Рак лёгкого

Дарья Волянская. У нас сегодня в гостях Сергей Павлович Морозов, директор государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы», главный специалист по лучевой диагностике города Москвы, доктор медицинских наук, профессор.

Мы сегодня поговорим о раке лёгких, о том, как можно успешно лечить, об очень интересном методе диагностики - низкодозной компьютерной томографии грудной клетки. Сергей, скажите, вообще, статистика какая? Рак лёгких в Москве, в стране, что происходит, какая тенденция?

Сергей Морозов. Я даже хотел начать, может быть, с другой стороны, и чем-нибудь порадовать, сказать о том, что мы живём в такое уникальное время, когда меняются технологии с совершенно невероятной скоростью, и всё происходит очень быстро на наших глазах. Даже сами врачи не могут понять и успеть за всеми технологическими изменениями. Вообще, профессия врача достаточно консервативна. Врачи привыкают работать по определённым алгоритмам, сложившейся практике, и вдруг всё происходит совершенно по-другому. Врачи не всегда готовы начать направлять даже на другие исследования. Но рак лёгкого - это та ситуация, где подходить стандартным образом просто нельзя, потому что сейчас, вы спрашиваете о статистике, первая причина смертности – от онкологических заболеваний, самая первая, больше всех остальных.

Дарья Волянская.  Рак лёгких - самый распространённый вид на сегодняшний день?

Сергей Морозов. Нет, нет, немножко разные вещи. От рака лёгкого больше всего умирают, чем от других заболеваний. А по распространённости многих опухолей достаточно: рак предстательной железы, рак молочной железы. Но рак лёгкого в значительной степени смертельный. Статистика, опять-таки, говорит о том, что половина пациентов умирает даже на первом году, 75% всех случаев выявления - это третья и четвёртая стадии. Далеко не везде в мире именно так, но есть прямая связь между курением и раком лёгкого. Кажется, такая элементарная вещь: конечно, да, курение, естественно… Но это, действительно, то, что называется «управляемый фактор риска». Те пациенты, которые курят больше, критерием считается количество лет, в течение которых пациент выкуривает хотя бы одну пачку сигарет в день, это количество напрямую связано с вероятностью заболеть раком лёгкого. Это, действительно, значимый фактор риска. С ним можно бороться.

Дарья Волянская. Скажите, пожалуйста, до недавнего времени, до изобретения метода, о котором мы сегодня подробно поговорим, как можно было повысить выявляемость рака лёгких на ранних стадиях?

Сергей Морозов. Никак, абсолютно. Есть попытки разрабатывать онкомаркёр, есть попытки разрабатывать так называемую liquid biopsy - это выявление фрагментов опухоли в циркулирующей ДНК.

Дарья Волянская. А флюорография?

Сергей Морозов.  Даже речи об этом не может идти. Было очень много исследований, которые показали, что применение рентгенографии, или флюорографии (вообще, в мире такого метода нет - флюорография, есть рентгенография, надо правильно называть вещи своими именами), никак не влияет на выживаемость пациента. Почему? Потому что при рентгенографии все ткани, рёбра, всё накладывается на одно плоскостное изображение. Рак лёгкого - это очаг размером 1 см. Он может быть близко к плевре, к стенке, к грудной стенке, может быть близко к сердцу, может где-то за ребром прятаться. На рентгенограмме его, практически, невозможно найти на той стадии, когда его ещё можно вылечить. Поэтому мы говорим: 75% - это опухоли, которые выявляются на третьей и четвёртой стадиях.

Дарья Волянская. Как же тогда быть, раз у нас такая ситуация в стране сложилась, наши граждане раз в три года идут на диспансеризацию, где положена флюорография, и больше ничего? Получается, что миллионы, миллионы наших граждан, впустую, в общем-то, занимаются обследованиями? Потому что это ничего не выявляет, не показывает, и мы все - в зоне риска.

Сергей Морозов.  Не совсем впустую, потому что флюорография сейчас применяется, чтобы найти опасное излечимое заболевание, которое называется туберкулёз. Потому что, действительно, у нас высокая распространённость туберкулёза. Причины понятные, в том числе миграция. Как раз, благодаря рентгенологическим исследованиям в том числе, но не только, находят эти, собственно, участки, полости туберкулёза.

Дарья Волянская.  Получается, никакой государственной программы по выявлению рака лёгких на ранних стадиях на сегодняшний день нет.

Сергей Морозов.  Её не существует, да.

Дарья Волянская.  Но международная практика что нам говорит? Как там обстоит дело?

Сергей Морозов.  Мы, формируя нашу московскую программу, как раз обратились к международной практике. Несколько лет назад в одном из ведущих журналов было опубликовано очень подробное исследование именно по раку лёгкого, в котором показали, что применение низкодозной компьютерной томографии - это один из вариантов. КТ - известная компьютерная томография. В этом исследовании было показано, что, применяя КТ, действительно, можно увеличить продолжительность жизни пациенту за счёт того, что найти опухоль на ранней стадии и своевременно провести или хирургическое лечение, или лучевую терапию.

Дарья Волянская.  Как это работает? Где можно на сегодняшний день сделать?

Сергей Морозов. Это современный, просто обычный компьютерный томограф, на котором настраиваются специальные режимы. На нём есть специальные тонкие срезы, полумиллиметровые срезы, или даже ещё меньше, и одно сканирование грудной клетки - это где-то 300-350 изображений, которые сохранились в памяти компьютера. Пространственное разрешение – меньше, чем 0,5х0,5 мм, то есть, очень мелкие детали можно найти. За счёт специальных программ анализа, это компьютерные программы шумоподавления, применяются алгоритмы, связанные с машинным обучением, как раз используются для оптимизации качества изображения, можно найти мелкие очаги и, соответственно, определить, что это - опухоль или нет.

Мы пошли по нескольким московским поликлиникам, пока мы взяли в пилотном проекте 10 поликлиник и один центр борьбы с туберкулёзом, чтобы сравнить точность методик, настроили там все протоколы, настроили специальные программы, собрали все изображения в одну информационную сеть, сделали специальные правильные шаблоны описания, обучили 224 специалиста - это врачи, лаборанты, инженеры, как правильно проводить исследования. Очень важно, что мы это сделали в рамках существующей программы ОМС, то есть программа не потребовала дополнительного финансирования. Это только работа специалистов, которых мы собрали в правильную группу людей, которым это интересно, которые хотят этим заниматься, которым небезразлично здоровье пациентов, которых волнует правильная и ранняя диагностика, и, собственно, начали всё организационно реализовывать. Пошли постепенно пациенты. Пациенты начали получать приглашения, в том числе, через портал Госуслуг, по электронной почте, начали собирать пациентов с других методов диагностик. Приходят люди на флюорографию, а им предлагают: «Давайте лучше на компьютерную томографию. Это более современный метод».

Дарья Волянская.  Ещё раз скажите, где это можно сделать сегодня?

Сергей Морозов.  На сайте www.ndkt.ru представлена вся информация, есть специальный опросник, по которому можно определить индивидуальный риск развития какой-либо опухоли лёгкого. Дальше там подсказывается, где находятся эти поликлиники. Мы собрали первые данные, у нас прошло уже более 1000 пациентов, мы сейчас подключаем ещё дополнительные поликлиники, чтобы можно было расширить эту программу. Самое главное, что этот новый метод-то уже нам знакомый - компьютерной томографии, но мы не привыкли думать о том, что его можно применить ещё и для скрининга. Что такое скрининг? Скрининг - это не обследование пациентов уже с жалобами, то есть, если у человека есть жалобы, пациент кашляет, например, есть боли в грудной клетке, то человек идёт на обычную компьютерную томографию, а скрининг - это применение метода очень безопасного, очень недорогого, доступного, информативного, для ранней диагностики.

Обследование лёгких с помощью низкодозной компьютерной томографии можно выполнить по полису ОМС

Дарья Волянская. Сколько стоит такое удовольствие?

Сергей Морозов.  Сейчас это нисколько не стоит, потому что это ОМС. Любой житель Москвы, который прикреплён к поликлинике, может это сделать через портал Госуслуг, пойти в свою поликлинику. На сайте www.ndkt.ru указано, какие именно поликлиники делают исследования, пациенту это ничего не стоит. Всё по ОМС.

Дарья Волянская.  Как можно сделать, если у человека нет московской прописки?

Сергей Морозов.  Компьютерной томографии в Москве много, можно, где угодно. Вы правильно спрашиваете. Можно где угодно сделать. Есть отделения, которые знают. Просто не везде врачи знакомы с низкодозными протоколами.

Дарья Волянская.  Вообще, процесс обучения врача работе с этой техникой, с этим методом - это долгая история, сложная?

Сергей Морозов.  Сейчас эта история занимает около 2 лет. Это называется ординатура по выучиванию диагностики, по рентгенологии, правильно. Мы применяем очень широко современные методы обучения, например, у нас есть цикловебинар, который за 5 месяцев прослушали более 10200 врачей из 20 регионов России. На каждый вебинар - где-то 250 специалистов, которые подключаются и смотрят правильные методы лечения и диагностики. У нас одна информационная система, которая объединяет московские компьютерные магнитно-резонансные томографы, все данные собираются в один объём, который анализируют эксперты, находят возможные расхождения в описаниях, какие-то неточности диагностики или какие-то неправильно проведённые исследования, формируют весь набор расхождений и обратно обучают специалистов через эти программы. Соответственно, вебинары, или система СДО, дистанционное образование, задействуем как раз, чтобы очень широко обучить специалистов современным технологиям.

Дарья Волянская.  По времени сколько эта процедура занимает?

Сергей Морозов.  3-5 минут, это очень быстро. Само сканирование занимает 10 секунд.

Дарья Волянская.  Моментально анализ, да? То есть на руки, получается, или как?

Сергей Морозов.  Когда у нас, действительно, хорошо заработает машина обучения искусственного интеллекта, это будет ещё быстрее. Но пока что это занимает, скажем, 1-2 часа, потому что врач, который работает, у него есть и другие исследования для анализа. Сам анализ достаточно быстрый, но таких пациентов много. Представьте себе, вы - врач-рентгенолог, пришли на работу, у вас идут пациенты на исследования, у каждого пациента от 300 до 1500-2000 изображений, которые вам все надо просмотреть. Надо ещё посмотреть, что с пациентом, на что он жалуется, почему он пришёл на исследование, чем раньше лечили. Надо применить навык интеграции различной информации, чтобы сделать правильное заключение. Это занимает определённое количество времени. Обычно описание одной томограммы, одного КТ-исследования, в среднем, 30 минут.

Дарья Волянская.  Сергей, скажите, пожалуйста, а как часто такое исследование нужно делать и можно делать? Насколько оно безопасно? Всё-таки, это лучевая нагрузка.

Сергей Морозов.  В том-то и дело, что лучевая нагрузка при низкодозной КТ очень низкая, она соответствует, фактически, рентгенологическим исследованиям. В России установлен порог, эта единица называется миллизиверт. В России 1 миллизиверт - это верхний порог для профилактических исследований. Поэтому рекомендации – проходить исследования не каждый год, а раз в 2-3 года, для курильщиков - более частый интервал, раз в год. Начало регулярного обследования в российской популяции лучше с 50 лет, общие рекомендации - с 55 лет. Особенно, в первую очередь, мужчины, которые являются курильщиками, но и к женщинам тоже относится.

Дарья Волянская. В рамках вашего пилотного проекта сколько уже пациентов сделали такие исследования? Какая статистика выявляемости рака лёгких, какие цифры? Что это помогло выявить и установить?

Сергей Морозов. На сегодняшний день обследовано уже более 1000 пациентов. Это 10 московских центров. Где-то больше, где-то меньше, не у всех получается сразу работать правильно и одинаково, идёт процесс обучения. Почему, собственно, мы и говорим о том, что это проект пилотный? Мы уже сейчас планируем подключать следующие поликлиники. Каждый день где-то по 25 новых человек приходит на исследования. Мы делали анализ на 900 пациентов, было выявлено около 60 очагов, которые могут быть опухолями, и из них 19 - это очаги, которые являются именно раковыми или предраковыми, то есть они с высокой вероятностью содержат в себе, как раз, именно злокачественные клетки. Это достаточно большая цифра. Дальше мы этих пациентов направляем к онкологам, отслеживаем, к кому они попадут. В Москве есть и методы лечения - есть минимальная инвазивная хирургия, так называемая торакоскопическая хирургия, когда через маленький разрез можно убрать, например, небольшую часть лёгкого именно с опухолью. Есть радиотерапия, очень правильно сфокусированная, которая тоже позволяет вылечить опухоль. Это важно, потому что нет смысла проводить скрининг, если дальше пациентов нечем лечить. Вот здесь как раз и важна точная диагностика. Я очень надеюсь на наш пример, у нас и федеральные центры, и другие регионы просят просто копии приказов.

Дарья Волянская. В регионах, как я понимаю, этого вообще нет, или как? Или где-то есть? Или, в России только у вас?

Сергей Морозов. Нет, есть регионы, где это обсуждают, но так массово программа не работает нигде. Есть, например, в Тюмени такая программа, она тоже имеет определённое развитие. Но в Москве, мне кажется, она получила большой масштаб, потому что сразу 10 учреждений, это, действительно, много.

Дарья Волянская.  Сергей, вы наверняка столкнулись с какими-то сложностями при реализации этой программы, этого проекта. Расскажите.

Сергей Морозов.  Сложностей масса на любом этапе, с самого начала, с любого обсуждения. Это же обычная история. Всегда внедрение инноваций - непростой процесс. Все ведь по-разному относятся к инновациям. Но, есть много людей, которые понимают ценность, понимают значимость. Когда мы понимаем, что можно, действительно, повлиять на здоровье людей, на здоровье наших коллег, родственников, знакомых за счёт применения более современных методов диагностики, вовремя находить опухоль – это цель, которая нами движет, потому что это правильная, хорошая, большая задача.

Дарья Волянская.  Я – москвичка, прихожу в поликлинику, прихожу к врачу, курю, знаете, кашляю периодически, и хочу направление на данное исследование. Меня врач отправляет на флюорографию. Как мне к вам-то попасть? Ещё говорят: "Нет, курите, ничего страшного", а не "Нет, курить нельзя". Мы страшную ситуацию сейчас смоделировали. Что мне делать? Как попасть к вам? Нет направления на ваши исследования.

Сергей Морозов.  Сейчас вся информация, которая представлена на сайте www.ndkt.ru, говорит о том, что при наличии у пациента фактора риска, а это возраст старше 55 лет и курение, по приказу Московского департамента здравоохранения необходимо выдать направление на скрининг. Поэтому, если есть какие-то жалобы, то можно пойти на рентгеновское исследование. Хорошее рентгеновское исследование для диагностики воспаления, например, или диагностики пневмонии или каких-то других лёгочных заболеваний никто не отменял, оно прекрасное. Но, именно чтобы найти маленькие-маленькие опухоли, нужна точная низкодозная компьютерная томография. Поэтому, приходя к врачу в любую поликлинику, необходимо спросить о компьютерной томографии, потому что сейчас КТ в Москве широко доступно. Конечно, если пациенты об этом знают, то намного проще, продвигайтесь правильным методом.

Поймите правильно, у врачей есть определённый консерватизм, который говорит о том, что зачем что-то делать новое, когда и старое работает хорошо. Но прогресс идёт вперёд, каждый год сейчас в Москве плюс 20-25% компьютерной томографии к предыдущему году. Каждый год увеличивается количество КТ-исследований очень существенно, идёт замена. Например, сейчас продолжают делать много, рентгеновских снимков височной кости, когда есть какие-то нарушения слуха. Уже доказано и известно, что нет смысла, что компьютерная томография отлично решает эти вопросы. Почему же их назначают ещё в большом количестве? Тоже определённая сложившаяся привычка. Я обычно говорю: "При любой проблеме с ушами должны назначать именно компьютерную томографию, а не рентгеновское исследование".

Если есть проблемы, гайморит, воспаление пазух - компьютерная томография. Если возникают какие-то проблемы, связанные с почкой, бывает мочекаменная болезнь, камни в почках - компьютерная томография. Уже неправильно делать урографию, рентгенографию, и даже ультразвуковое исследование уже так не информативно, как именно компьютерная томография. Всевозможные переломы, повреждения - там и рентгеновские методы, и компьютерная томография. Вот где надо применять. При лёгочной патологии - базовое рентгеновское исследование, хорошее, современное, потом компьютерная томография. Если скрининг, и есть фактор риска, то сразу – на низкодозную КТ. Многие врачи ещё к этому не готовы и продолжают по привычке направлять на то же рентгеновское исследование, ультразвуковое исследование. Они хорошие, они неплохие, но...

У нас только что закончилось исследование, была апробация диссертации одного из московских специалистов, который отлично показал. У пациентов с желчекаменной болезнью, когда в желчных протоках образуются камни, при госпитализации сразу применяется МРТ - магнитно-резонансная томография. Или другой вариант: применяются несколько методов, как обычно, делают рентген, ультразвук, потом, если надо, МРТ и так далее. В первом случае средняя продолжительность госпитализации - это 10 дней. Во втором случае - уже 18 дней. С применением в самом начале современной технологии МРТ длительность госпитализации уменьшается. Зачем пациенту находиться в больнице почти 3 недели - 18 дней, если можно сразу сделать МРТ и решить все вопросы? Вот о чём важно думать - о том, что, применив современные методы диагностики, мы не просто потратили на это исследование больше денег, мы сэкономили, потому что пациент не занимает палату. Вы знаете, что больничные стены ведь не помогают, они не лечат? Лечат как раз домашние стены. Вот основной смысл.

Применение современных методов диагностики дает возможность поставить точный диагноз и сокращает время пребывания пациента в стационаре

Дарья Волянская. Сергей, а метод исследования насколько позволяет снизить смертность от рака лёгкого? Здесь данные какие?

Сергей Морозов. Всё зависит, естественно, от того, насколько точно, правильно проводится дальше лечение, но обычно считается, что примерно в 2 раза снижается смертность, и увеличиваются, улучшаются показатели, метод продлевает жизнь. Есть знакомые, есть пациенты, которые заболевают раком лёгкого. Но, пройдя правильное лечение, они живут ещё многие годы. Я вспоминаю всегда одного своего очень-очень хорошего коллегу, который был совершенно невероятным человеком, был очень прогрессивным человеком, он создавал новые производства в России. Он заболел раком лёгкого. Ему предложили сразу сделать тяжёлую хирургическую операцию. Он подумал, посоветовался и пошёл на то, что сегодня называется таргетное лечение, на правильную химиотерапию. Он прожил ещё почти 5 лет. Я в начале сказал, что половина пациентов на первом году умирает при распространённом раке лёгкого. Он создал новое производство в России. Никто из его коллег вообще не знал, что он болеет раком лёгкого, никто, только родственники знали. Он отжимался на кулаках, катался на лыжах, у него медленно-медленно болезнь прогрессировала, но он за эти 5 лет успел ещё очень много сделать. Его вспоминают, конечно, по достижениям, по тем прорывным проектам, которые он создавал. Понимаете? Такие люди - они, конечно, пример, для такого человека любой дополнительный даже не год, а дополнительный месяц жизни - это огромный вклад в развитие всего общества. Поэтому, чем раньше нашли, тем дольше человек может жить.

Дарья Волянская.  Ваша программа, этот пилотный проект, включает в себя какие процессы? Один раз исследование по ОМС бесплатно сделали, и на этом всё? Или как?

Сергей Морозов. Есть много процессов, которые не очень видны. Мы хотим, чтобы эта диагностика была максимально качественной. Соответственно, идёт учебная программа со специалистами, мы готовим дополнительные информационные материалы: как прийти на исследование, как, где разместиться в кабинете, как сделать это максимально быстро и оперативно. Мы собираем данные о том, какие случаи выявлены, отслеживаем, кто куда попадает, для этого работает наш коллектив научно-практического центра. Мы собираем все исследования в одну информационную систему и пересматриваем. Сейчас мы пересматриваем 70% проведённых исследований, то есть, эксперты дополнительно проверяют изображения. Если мы находим какие-то расхождения - что-то неправильно описано, что-то не досмотрели, что-то лишнего врач подумал, включил в описание, то мы связываемся с врачом, если необходимо, с пациентом, чтобы всё откорректировать. Таким образом, мы обеспечиваем качество на самом начальном этапе, чтобы дальше правильно ещё раз обучить специалистов и обеспечить правильное проведение исследования. Это очень важно, это реальный мониторинг качества. Плюс, из тех изображений, которые формируются, мы создаём через так называемую деперсонализацию, или анонимизацию, просто изображения, в которых уже нет никаких данных самого пациента, на которых можно тренировать компьютерные алгоритмы анализа. К нам обращаются коллеги из различных исследовательских групп, чтобы создавать алгоритмы машинного обучения или искусственного интеллекта на этих данных. Потому что есть конкретная клиническая задача: найти очаг или сказать, что у этих пациентов ничего нет, значит, не надо тратить много времени на анализ всех изображений. Таким образом, сокращаются временные затраты на постановку диагноза.

Дарья Волянская. Такой вопрос, чтобы разобраться. Человек пришёл, получил у терапевта направление, пришёл к вам, сделал исследование, но врач не уверен в его качестве и требуется, например, повторное. Такая бывает, наверное, ситуация?

Сергей Морозов.  Нет. Редко бывает. Врач может отправить исследование к нам на консультацию, если не уверен, вообще, что на этом исследовании. У нас есть онлайн-консультанты, и внутри информационной системы, не по электронной почте, а именно в защищённой информационной системе идёт отправка экспертам, которые оценивают изменения.

Дарья Волянская. Но, бывает же, наверное, когда нужно повторное исследование?

Сергей Морозов.  Нет. Не требуется повторное исследование. Повторное исследование может потребоваться через какой-то период времени, если, например, мы нашли очаг небольшой, 6-8 мм. В приказе по программе описаны все этапы движения пациента. Лечение также указано в приказе - куда направлять пациентов.

Дарья Волянская.  Расскажете поподробнее, чтобы люди поняли для себя, как и что?

Сергей Морозов. Если вдруг у пациента что-то выявляется, есть какой-то очаг в лёгком, во-первых, сначала разбирается рентгенология, что это может быть. Если есть подозрения на воспалительный процесс, пациент в любом случае идёт к своему лечащему врачу, к терапевту, или врачу общей практики; дальше его направляют на дополнительные исследования, в том числе, например, на позитронно-эмиссионную томографию, или на консультацию онколога. Онкологи работают совершенно в разных учреждениях. Если необходимо, они назначают дополнительные анализы крови, дополнительные исследования и направляют в центры, где уже занимаются лечением. Сейчас самые активные центры по раннему лечению малых опухолей лёгких - это центр, который находится в Институте Склифософского, там работает главный специалист; это центр, который находится в больнице №62 в Красногорске, там этим занимается очень известный специалист Павел Канонец. Есть другие ещё центры, но эти - два основных, они полностью участвуют в программе, готовы принимать пациентов, если необходимо.

Дарья Волянская.  В России, или за границей, какие последние клинические исследования точно могут доказать, что 80% курильщиков, как у вас на сайте написано, автоматически получают рак лёгких?

Сергей Морозов.  Автоматически - это не совсем правильно. Курение напрямую связано, да. Первые исследования на эту тему были проведены сразу после Второй мировой войны.  

Исследования связи между курением и раком лёгкого начались ещё в середине XX века. Самое большое исследование проводилось в известном для всех врачей городе Фрамингем. Фрамингем находится в штате Массачусетс, недалеко от Бостона. В Бостоне находится несколько самых известных клинических центров - это Massachusetts General Hospital, это Harvard Medical School и так далее, несколько центров. В городе Фрамингем со многими поколениями пациентов проводили исследования факторов риска, связанных не только с лёгкими. Туда же попали и факторы риска повышения артериального давления, гиперхолестеринемии, факторы риска ожирения. Туда попали факторы воздействия, которые позволяют снизить, наоборот, риски - как уменьшить вероятность ишемического инсульта и так далее. В этом городе много поколений людей, жителей наблюдали, потом эта наблюдения стали расширяться, стали больше – то, что сейчас называется популяционное исследование. Курение, как фактор риска рака лёгкого, был доказан ещё, собственно, в те периоды. Это аксиома, которая не требует подтверждения. Известно, что основным, самым частым фактором риска плоского клеточного рака лёгкого является именно курение. Все данные уже давно известны. Другое дело, что, если пациент бросает курить, то должно пройти 15 лет, сейчас считается правильный период - всё, риск возвращается на свой обычный уровень.

Дарья Волянская.  На сегодняшний день уже можно констатировать, что ваш проект успешно прошёл, реализован. Как дальше вы планируете его расширять, что в планах? Что нас ещё ждёт, какие перспективы?

Сергей Морозов. Мы, на самом деле, в самом начале пути, потому что очень важно, чтобы эта практика пошла широко, многие начали на ней учиться.

Дарья Волянская.  Вы планируете масштабировать, больше поликлиник подключать?

Сергей Морозов.  Даже не совсем так. Кажется, это отдельная проблема, отдельный вопрос - рак лёгкого, скрининг. На самом деле, когда мы запустили программу, огромное внимание специалистов оказалось приковано к тому, как правильно обучить лаборантов, какие методы обучения, как реально обучить большое количество лаборантов, как применить вебинары, как применить СДО, как на постоянной основе собирать лаборантов и проводить их методическую подготовку. Отсюда появились вопросы, связанные с компьютерным анализом изображений, как с помощью компьютера найти эти очаги, как применить искусственный интеллект, чтобы сократить работу рентгенолога по поиску очагов.

Сейчас к нам обращаются другие специалисты, которые говорят: "У вас есть поток пациентов, есть постоянно приходящие пациенты на исследования. Давайте, будем изучать ещё другие факторы риска и методы ранней диагностики". Проект дал очень хорошее подспорье для развития сразу нескольких областей. Благодаря проекту, мы обучаем инженеров, как настроить низкодозный протокол. К нам обращаются, как правильно сформулировать, например, в других регионах тарифы на ОМС специально для раннего скрининга. Это правильная, хорошая идея, которая даёт запуск и старт многим другим, связанным с ней, проектам. Нам сейчас необходимо расшириться на все поликлиники, чтобы любой житель Москвы мог прийти в свою поликлинику и пройти это исследование. Благо, в Москве компьютерной томографии хватает.

Дарья Волянская.  Для этого нужны специальные новые томографы, нового какого-то поколения? Их нужно опять ставить, во всех поликлиниках, больницах?

Сергей Морозов.  Мы делаем на всех томографах, которые уже установлены. В нашем проекте вообще нет никаких дополнительных инвестиций.

Дарья Волянская.  А что нужно тогда? Просто обученный человек?

Сергей Морозов.  Поменять людям сознание. Поменять людям сознание и объяснить, что и куда. Это самое действенное, потому что просто установкой оборудования проблемы не решаются. Может казаться, что, появился новый аппарат - и всё заработало. Нет. Обучить людей, найти - вообще огромная тема. Это инноваторы, это те, кто могут поменять сознание других людей, научить, те, кто, действительно, вдохновляются новыми идеями, и те, кто умеют довести проекты до конца. Вы, наверное, представляете, как много у нас людей, которые могут предложить идею, что-то немножко поделать и бросить её, не работать. Огромное количество.

Что мы делаем? Мы наших сотрудников, которые проходят, участвуют в проекте, обучаем на курсах проектного управления. Берём курсы замечательные, например, от МФТИ по проектному управлению, потому что это, действительно, позволяет структурировать мышление, понять, как достигнуть цели, что надо делать. Тема обучения не только навыкам врача, знаниям врача, но ещё и обучение навыкам лидерства, огромным навыкам управления. У нас уже 4 года проходит большой конгресс, называется "Менеджмент в радиологии". Как построить, действительно, программу скрининга, как организовать работу отделения, как использовать телерадиологию, чтобы соединить вместе несколько отделений в вашей клинике. Я, например, на этих программах веду мастер-класс, который называется "Управление изменениями". Как начать изменения? Я даю обычно задачки тем, кто приходит учиться из разных - из государственных клиник, из частных клиник. Вы хотите открыть новое отделение МРТ. Вы хотите обосновать приобретение нового аппарата. Как вы это обоснуете? Или: вы хотите построить телерадиологическую сеть. Как вы предложите? Хотите запустить программу скрининга рака лёгкого. Что для этого надо сделать? Тут очень важно понимать цель, которой мы хотим достичь, какие нужны действия, что надо предпринять, и как направить коллег?

Дарья Волянская.  Сергей, я вас слушаю и понимаю, что мне запала фраза "переобучение медицинских работников". Я представила: если переобучить работе на новом оборудовании весь медперсонал поликлиник Москвы, это ж колоссальная цифра! Бюджет городской это потянет? У вас же, наверное, посчитано всё, просто интересны цифры. Сколько надо, чтобы переобучить 2000 людей?

Сергей Морозов. В Москве работают 1500 врачей-рентгенологов. Это те, кто работает в учреждениях Департамента здравоохранения. Что значит - сколько надо? В Москве огромное количество учебных центров. Вопрос: чему они учат? Я никого не удивлю, если скажу, что есть программы, продолжительностью, например, 72 часа, 144 часа. Очень часто на эти программы люди записываются, а потом не ходят, потому что не могут тратить своё время.

Что делаем мы? Мы используем пятница - суббота, то есть очень быстрый, оперативный формат, удобный формат, когда люди, наши коллеги, врачи могут прийти на обучение в выходные дни. Второе: вебинары, СДО - система дистанционного образования, скажем, курсы для врачей. Отлично! Это всё - способы быстрого получения информации, актуальной, значимой, которую можно тут же применять. Преподаватель уже есть, просто надо направить действия уже имеющихся преподавателей в правильное русло. Третье. У нас есть Московское общество рентгенорадиологов. Мы используем коллектив, просто используем специалистов, которым предлагаем учить своих же коллег. Люди очень хотят это делать. Просто, опять-таки, надо создавать для этого правильные возможности и учить не шаблонно тому, что уже давно мы знаем, повторять одни и те же лекции, а делать обучение более предметным, более практичным.

У нас, например, очень много курсов, которые проходят непосредственно в кабинетах диагностики. Или другой пример приведу. Вы спрашиваете: какой нужен дополнительный бюджет? Не нужен бюджет, потому что до прошлого года медсёстры, которые учатся в колледжах, 4 курс, учились только по своей стандартной программе. Нас поддержал Департамент здравоохранения, и мы ввели у них электив, когда на 4 курсе они ещё изучают навыки рентген-лаборанта, работы с томографом. Они довольны. Сформировалась группа в 50 человек, которые на 4 курсе колледжа пошли работать, изучать, как работать с томографом. Получили сертификаты, и на выходе из колледжа они уже и медсёстры, и рентген-лаборанты, умеющие работать с томографией. Отлично! Важно, поставив правильные цели, дальше туда направлять все необходимые действия. Собственно, система "Давайте, просто купим оборудование" или "Просто дайте денег", не работает, потому что очень легко это всё потратить без результата.

Дарья Волянская. Мы знаем такие примеры, да, уже историей доказано. Сергей, скажите, всё-таки, уточнить хочется: врач-терапевт или хирург на сегодняшний день субъективно определяет, нужно человеку это исследование, или нет?

Сергей Морозов.  Есть объективные критерии, как вы знаете, факторы риска, группы риска, да.

Дарья Волянская.  Если я, или человек не входит в группу риска, но он следит за своим здоровьем, хочет пройти обследование, а врач ему говорит в поликлинике: "Нет, у вас нет оснований, вы не курите, и возраст у вас не подходит, вообще – всё, нет". Что тут делать?

Сергей Морозов. Вообще, есть такая проблема людей, которые любят говорить "нет", говорить "нет, нельзя", потому что надо, тем не менее, что-то предложить. Естественно, для любого человека есть какие-то рекомендации. Когда мы с вами молодые, у нас поводов для беспокойства меньше. По мере того, как мы становимся старше, риски развития разных заболеваний возрастают. Поэтому, в каждой возрастной группе есть свои методы скрининга или диспансеризации, как её называют. Если не надо делать конкретно это исследование, есть другие действия, которые надо предпринять, например, надо измерить артериальное давление или надо оценивать сетчатку глаза, посещать офтальмолога. Всему своё время. Потому что, многие знания множат страдания. Можно пациента обследовать в любом возрасте с помощью компьютерной томографии - всего тела, всё просканировать, но эта методика приводит лишь к тому, что всегда у кого-то что-то найдётся. Но это будет совершенно не значимая находка. Поэтому, когда начали применять, например, КТ всего тела для скрининга, такой вариант работает не очень хорошо, потому что находят что-то незначимое, а потом надо делать дополнительные исследования за деньги, пациенты куда-то ещё идут, обследуются. Поэтому, назначение методов диагностики по желанию пациента - это не совсем правильно. Когда врач может подсказать, что вам нужно сделать, в каком возрасте, как заниматься профилактикой – это оптимальный вариант.

Дарья Волянская. Очень интересно ваше мнение по следующему поводу. Например, в Израиле есть государственная программа, что после 40 лет обязательна диспансеризация раз в год, а по некоторым видам, в том числе, и онкологических каких-то угроз, раз в полгода. У нас в стране такой программы нет, хотя давно уже говорят, что необходимо, возможно, вернуть какие-то стандарты, которые были в Советском Союзе. На сегодняшний день у нас раз в 3 года положена диспансеризация. Мы с вами понимаем, что это очень минимальный шанс что-то выявить и не пропустить. Как вы считаете, может быть, онкологическая программа раннего выявления каких-то вещей на первоначальных стадиях необходима на уровне государственной программы, в рамках страны? Не только рака лёгкого – вообще, онкологии. Почему, на ваш взгляд, так не делается?

Сергей Морозов. Я не могу согласиться, что не делается. Вчера вышла замечательная статья, можете посмотреть на lenta.ru. Замечательная статья, интервью с Антоном Барчуком, который очень подробно и правильно рассказывает, объясняет, как работает современная диспансеризация, в том числе, в России.

Диспансеризация, которая сейчас есть в России, она, вообще, очень правильная. Тот новый приказ, который вышел, он ещё и убрал из диспансеризации методы, которые были просто бессмысленны. Приведу пример. Вам кажется хорошо, что делают, например, пациентам на диспансеризации ультразвук. Это же хорошо - внимательно посмотреть почки и так далее! Но, когда мы берём статистику, мы понимаем, что совершенно бесполезное исследование - ультразвук всех-всех-всех-всех органов, чтобы что-нибудь увидеть. Это исследования, которые ничего не дают. Есть правильный алгоритм диспансеризации. Сейчас то, что заложено в новый приказ Минздрава, это очень-очень рациональный и правильный выбор. Важно, чтобы пациент ходил.

Я вам приведу сравнение. Вы говорите, в Израиле ходят много. Есть известный метод диспансеризации, скрининга - маммография. Как вы думаете, в Японии и в Голландии сколько пациентов приходят на это исследование? Процент?

Сейчас государство думает, как сделать диспансеризацию населения привлекательной, как мотивировать людей на прохождение осмотров

Дарья Волянская.  Сравнить Японию и Голландию? Мне кажется, в Японии меньше, а в Голландии больше.

Сергей Морозов. Логично. Да. А сколько? Процент женщин, которые приходят на маммографию. Давайте, в Голландии возьмём.

Дарья Волянская.  В Голландии? Не знаю, 60%.

Сергей Морозов.  70%. Вы почти угадали, вообще, отлично! В Японии - только 30%. Понимаете? Нельзя сказать, что это проблема отдельно взятой страны, которая её неправильно решает. Да, действительно, люди очень по-разному в разных странах соглашаются на то, чтобы идти на диспансеризацию. Даже в Голландии, 70% - это далеко не все. Сейчас есть такая концепция, называется "принцип страуса", когда люди не хотят знать негативную информацию. Люди не хотят слышать какие-то негативные сообщения.

Государственная система здравоохранения думает, как сформулировать приглашение на скрининг, на диспансеризацию, чтоб человек не испугался, а, наоборот, пришёл, наоборот, хотел пройти и обследоваться. Как это преподнести в позитивном ключе, не пугая? Есть другие принципы, когда мотивируют монетарно. Если вы, например, не прошли скрининг, и развилась какая-то болезнь, то тогда это, например, уже то, что называется купейным, то есть государство целиком не оплачивает лечение. Такие методы тоже существуют. Это комплекс, направленный на привлечение. То, что сейчас делает Минздрав в России по диспансеризации, это правильное направление.

Дарья Волянская. Дорогие друзья, у нас сегодня в гостях был Сергей Павлович Морозов, директор "Научно-практического центра медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы" и главный специалист по лучевой диагностике города Москвы. Мы сегодня говорили о замечательном методе исследования - низкодозной компьютерной томографии грудной клетки.