Киста яичника

Здравствуйте, с Вами передача "В эфире гинекология" и ее ведущий Герман Грачёв. Передача будет посвящена кисте яичника. Если углубиться в медицинское сообщество, то такого диагноза, как киста яичника, предпочтительно не ставить. Но, тем не менее, все его ставят.

Что такое киста яичника

Давайте мы с Вами немножко углубимся и постараемся понять, что такое киста яичника, чем она опасна, какие методы диагностики, как сделать так, чтобы ее не было. Киста от латинского "циста", это пузырь с водой, с жидкостью. Предположим, ожог – это тоже киста. Киста печени – это пузырь с жидкостью. Киста молочной железы – это пузырь с жидкостью в молочной железе. То же самое происходит и с кистами яичников. Какие-то доктора видят эти жидкостные образования и ставят диагноз "киста яичников".

Как же получается этот пузырь с водой? Допустим, ожог – это воздействие физического фактора на кожу, ткань. Эпидермис отслаивается, и в промежутке между кожей и растущим слоем образуется жидкость, чтобы происходило лучшее заживление. Она содержит белки, питательные вещества. Киста в печени чаще всего образуется после воспалительных заболеваний либо это эхинококки, то есть это часть ткани печени, которая была разрушена, а учитывая то, что природа не терпит пустоты, она заполняется жидкостью. 

Что происходит в эндокринных органах

В эндокринных органах у нас происходит следующая вещь. Есть киста в щитовидной железе, есть в поджелудочной железе. Поджелудочная железа является экзокринным и эндокринным органом. Щитовидная железа, яичники являются эндокринными органами. Это значит, что поджелудочная железа вырабатывает фермент в просвет кишечника, то есть во вне организма. Она находится как бы внутри, но взаимодействует с внешней средой. А эндокринная система -  это та система, которая целиком и полностью завязана на внутреннем гомеостазе. То есть эти гормоны, так называемые регуляторы, попадают в общий кровоток и взаимодействуют со всеми остальными органами. Во всех органах эндокринной системы есть части, которые секретируют этот фермент, эту жидкость. Это некая составляющая часть крови, жидкость, содержащая наибольшую концентрацию данного гормона. Если его становится больше, секретирующая способность увеличивается, а проводящая система не справляется, то образуется полость, распираемая жидкостью. 

Блуждающая киста яичника

В яичниках ситуация несколько иная. Там есть фолликулы, которые сами по себе являются пузырьками с жидкостью. В этих фолликулах растет и созревает яйцеклетка, которая в результате должна совулировать, выйти в брюшную полость, и должно произойти оплодотворение. Соответственно, эти кисты, эти пузырьки с жидкостью в яичнике могут быть в норме. Это парадокс номер первый.

Номер второй. У нас есть киста яичника, есть фолликул, который растет и дорастает до того момента, когда должна произойти овуляция. Но овуляция по ряду причин не происходит: либо не произошел перепад гормонов, либо воспаленная стенка, плотная стенка, либо еще по любой другой причине, которую не всегда можно найти. Вырос фолликул, примерно 20 мм, овуляция не произошла, и что с этим фолликулом должно произойти? Он должен рассосаться, то есть должен произойти регресс, и та жидкость, которая находится внутри него, должна уйти в другие органы и системы по организму. Если он не рассасывается, то превращается в фолликулярную кисту. И эта первая киста, так называемая блуждающая, приходящая и уходящая, которую очень часто находят у женщин с нарушением менструального цикла, болевым синдромом, перепадами настроения, предменструальным синдромом. То есть это фолликул, который вырос, но не совулировал, вследствие чего эта жидкость сохранилась. Он может рассосаться сам по себе, без каких-либо мер, абсолютно никаких проблем не будет. Поэтому часто врач назначает ультразвуковое исследование, по его данным доктор пишет: фолликулярная киста одного из яичников. 

Если исследование проведено на 15-16-й день цикла до овуляции, то данное состояние абсолютно нормально. Именно поэтому для исключения кистозных образований необходимо проведение ультразвукового исследования на 5-6-7 день цикла, то есть после менструации. Но если длительная мазня, тут необходимо консультироваться со специалистом для того, чтобы он принимал верное решение.

Иногда бывает, что одного ультразвукового исследования недостаточно. Чем больше мы делаем ультразвуков, тем лучше, потому что это необходимая информация, которая позволит нам в дальнейшем поставить правильный диагноз и сделать правильный прогноз, назначить адекватное лечение.

Так вот, у нас есть фолликул, который не совулировал. Доктор смотрит это в середине цикла, он говорит: ничего страшного, необходимо провести дополнительное исследование после менструации. Дальше параллельно с этим он решает какие-то Ваши проблемы, с которыми Вы пришли. Живот болит не от того, что там киста выросла. Яичник сам по себе безболезненный, как и печень, как и все остальные паренхиматозные органы. Болезненна капсула, которая растягивается вследствие отека и воспаления. Доктор снимает воспаление, лечит, боли проходят, Вы абсолютно радостные приходите после менструации и смотрите. На том же месте кистозное образование не ушло.  

Живот болит не от того, что там киста выросла. Яичник сам по себе безболезненный, как и печень, как и все остальные паренхиматозные органы

Идеальный вариант, если врач акушер-гинеколог проводит ультразвуковое исследование самостоятельно, тогда не получается разрыва шаблонов.  Ультразвуковой метод быстрый, эффективный, но очень субъективный. И исследование должно быть проведено желательно на одном и том же аппарате, одним и тем же специалистом, чтобы оценить адекватно картину и ее развитие в динамике. Возьмем ту ситуацию, которая нас чаще всего настигает. Один доктор делает ультразвук, другой доктор его интерпретирует, пациент находится между ними. В то же время ситуация не поменялась. Следующий момент – за ним можно понаблюдать, потому что когда говорят киста, подразумевают, что могут быть онкологические заболевания. Но если они там будут, то врач ультразвуковой диагностики обязан написать признаки, которые он видит. Если это просто пузырь с жидкостью, о котором мы сейчас говорим, это просто киста, то тогда мы имеем возможность и резерв времени на проведение консервативных манипуляций. 

УЗИ должно быть проведено желательно на одном и том же аппарате, одним и тем же специалистом, чтобы оценить адекватно картину и ее развитие в динамике

Лечение кисты яичника

Назначается для начала схема. Есть схемы с диуретиками, противовоспалительными, спазмолитиками, ферментами. Тут уже каждый проводит свою адскую карусель мероприятий. Но золотым стандартом на сегодняшний момент является назначение комбинированной оральной контрацепции, потому что мы должны помочь яичнику. Яичник находится в стрессе, то есть он вырос, но ему не хватило резерва для того, чтобы совулировать. Витамины тоже можно назначить на некоторое время, посмотреть, понаблюдать, что будет. Но решить проблему быстро и качественно можно только назначением комбинированной оральной контрацепции. Какой – это уже в зависимости от доктора, который Вас ведет. Вам назначают таблетки, яичники успокаиваются, перестают безумно секретировать гормоны, которые позволяют расти этим фолликулам, которые потом не могут совулировать. И белочная оболочка в течение трех месяцев может истончиться, потому что яичники не работают, отдыхают, внутренние системы не тратятся на функцию. Когда внутренние системы не тратятся на выполнение функции, они тратятся на восстановление, репарацию. В каждом органе есть мезенхимальные стволовые клетки, которые начинают заменять вышедшие из строя при попадании в благоприятную для них среду.

У оральной контрацепции минимальное количество побочных эффектов, и их пьют здоровые женщины со здоровым яичниками без всяких кист просто для того, чтобы регулировать фертильность. Потому что современная женщина имеет на это право, но я так не считаю. Мы используем некоторые эффекты комбинированной оральной контрацепции для того, чтобы помочь организму. На сегодняшний момент есть достаточно большое количество современных средств, и все говорят, что потолстею. Да, можно потолстеть, но не потолстеешь, если ты не ешь. Откуда браться полноте и расти жировым клеткам, если для них не поступают новые строительные вещества. Но любой гормон повышает аппетит, поскольку ускоряет метаболизм. Соответственно, это для здоровых женщин, поэтому препараты наносят наименьший вред, и по назначении данного контрацептива киста уходит. И потом, после отмены препарата, Вы начинаете свою обычную жизнь без всяких проблем, и киста может дальше не вырасти.

Но проблема, которая спровоцировала рост кисты, может быть не всегда решена. Она может быть аутоиммунного, воспалительного, хронического характера, за которым надо наблюдать. То время, пока Вы принимаете комбинированную оральную контрацепцию, необходимо потратить на назначение и телодвижение, чтобы яичники восстановить. Это могут быть ферменты, физиотерапевтические мероприятия.

Мы обратили внимание только на фолликулярную, блуждающая кисту, которая может пройти в течение полугода, даже трех месяцев самостоятельно, без назначения. 

Развитие опухоли в яичнике

Давайте рассмотрим такую ситуацию. Понаблюдали, посмотрели, назначили препараты, витамины, в течение трех-четырех месяцев мы наблюдаем данное новообразование. Но оно не уходит, оно остается на месте. И все наши таблетки, свечки и физиотерапевтические мероприятия не эффективны. То есть мы уже подходим к моменту, что это образование, что это уже может быть опухоль. А откуда опухоль, если это пузырь с жидкостью? Что же это, где этот волшебный переход? А волшебный переход в эпителии. Потому что если у эпителия сохранена способность реабсорбции жидкости, то тогда это функциональное образование. Оно функционирует вместе со всем остальными органам. Но если у него выстлался плоский эпителий уже на границе жидкости и самой по себе капсулы кисты, то тогда это уже опухоль. Мы уже переходим в совсем другую категорию диагноза. И не всегда возможно решение вопроса консервативным путем. Кистозное образование, которое не реагирует и никак не изменяется в течение полугода, не поддается лечению при помощи консервативных методов, это уже показание к оперативному лечению. 

Кистозное образование, которое не поддается лечению при помощи консервативных методов - это уже показание к оперативному лечению 

Не стоит так сильно боятся этих операций. Это малоинвазивные процедуры, если, конечно, киста не выросла до угрожающих размеров. Чтобы не запустить, надо просто ходить к врачу время от времени. Но не забывайте, что профилактика целиком и полностью лежит на Ваших плечах. Страховая компания ее не покрывает, страховая только лечит те факты, которые имеют место быть.

Мы имеем в течение полугода находящееся образование, кисту. Это может быть истинная киста – опухоль, то есть цистаденома, опухоль яичника. Но не стоит отчаиваться, не стоит переживать. Действительно, киста яичника может быть опухолью, злокачественной в том числе.

Мы можем сдавать штук 5-6 онкомаркеров одновременно, тогда, может, и получим какой-то достоверный результат. Но если сдавать один, это абсолютно не репрезентативно, то есть абсолютно не информативно для дальнейших прогнозов. Каждый маркер стоит 1500-2000 рублей, это же десятку выкиньте. За рак не жалко десятку выкинуть. Не вопрос, пойдите лучше мазки сдайте, сдайте биохимический анализ крови, наблюдайте сахар, что намного более точно и информативно, чем исследования на онкомаркеры.

Онкомаркеры наиболее эффективны для наблюдения рецидива. Есть такие люди, которым установили рак, отрезали пол тела, назначили 353 курса химиотерапии, человек живет. И для того, чтобы оценить и спрогнозировать его возможные перспективы, мы ему рекомендуем для оценки состояния онкомаркеры для того, чтобы не пропустить начало нового рецидива. Если рецидив будет, то борьба с ним более интересная и тяжелая.

Оперативное лечение кистозного образования

Пациенту при обнаружении кистозного образования рекомендуют ряд обследований перед операцией, потому что бывает, что так выглядят и метастазы в яичнике из желудка. Вот какой парадокс. Поэтому при нахождении кисты яичника Вам рекомендуют проведение гастроскопии, колоноскопии, всех этих рентгенов, консультаций, терапевтов, онкомаркеров. Перед операцией Вы проходите полное обследование. 

Яичник при наличии образования находится в гипермобильном состоянии. И при физической нагрузке возможен перекрут яичника. Перекрутился яичник, пережались сосуды, у Вас резко заболел живот, Вы в экстренном порядке вызываете скорую помощь. Скорая помощь везет в больницу, там с этим моментом разбираются и проводят операцию, в принципе, ни на что особо не поглядев, для того, чтобы просто спасти Вашу жизнь. Потому что это может вызвать внутри некроз, гангрену, воспаление, перитонит.

Мы поближе к плановой операции. Предположим, мы увидели цистаденому. По ультразвуку жидкость без взвеси, без перетяжек. Киста, тем не менее, сохраняется и не поддается лечению, даже никак не играет, даже со днем цикла и со всеми остальными делами. Вам показана лапароскопическая операция по удалению, резекции яичника. Идеальный вариант, если получится удалить весь пузырек целиком. Потом яичник зашивают, все у Вас нормально. Дальше наблюдение, и на четвертые сутки Вы выписываетесь из больницы. 

Но есть еще результат гистологии. Этот результат гистологии очень важен, потому что в этой стенке могут содержаться разные клетки. Чтобы провести лапароскопию и не разорвать кисту, чтобы все не разлилось по животу, надо обладать нормальным хирургическим навыком. На сегодняшний день достаточно большое количество хирургов, которые это могут сделать, у которых никаких проблем не возникает. Но есть хирурги, которые помоложе, плюс ко всему, возраст не всегда соответствует. Молодой хирург не всегда может быть неопытным, и не всегда пожилой хирург может обладать всеми необходимыми навыками современной медицины. Но, тем не менее, Вы найдете того, кого надо, он сделает все, что необходимо, абластично удалит новообразование, и все у Вас будет хорошо. 

Молодой хирург не всегда может быть неопытным, и не всегда пожилой хирург может обладать всеми необходимыми навыками современной медицины

Но если на гистологии врач-патологоанатом в стенке этой кисты находит злокачественные клетки. Что же делать? Если операция произведена нормально, абластично, никаких проблем не возникает. А если операция была проведена не совсем подобающим образом и произошло излитие жидкости в брюшную полость, то из первой А стадии она переходит сразу в 3 Б, и тут уже курсы химиотерапии в обязательном порядке. Такие ситуации были, и они повторяются. Поэтому надо быть внимательными, прежде всего, к себе. Со всеми проблемами можно справиться. Страшных историй могу рассказать массу, но зачем, если мы идем в русле позитива.

Мы решили вопрос с кистой и забыли об этом. Дальше вероятность того, что она будет возникать заново, стремится к нулю. После получения результатов гистологического исследования доктор может назначить все те же комбинированные оральные контрацептивы на полгода для того, чтобы немножко успокоить яичники, чтобы они зажили нормально. И дальше, если Вы находитесь в репродуктивном периоде, в возрасте, который наиболее оптимален к деторождению, то Вы беременеете, рожаете и дальше живете счастливой жизнью. Как Вы захотите, так и будет складываться жизнь. Но наблюдать необходимо. 

Эндометриоидная киста

Дальше следующий момент, который тоже очень интересен. Это может быть эндометриоидная киста, то есть проявление наружно-генитального эндометриоза. Вопрос эндометриоза очень важен. Многие специалисты у нас им занимаются. Я как-то раз был на конференции в Питере, и там два зала. В одном хирурги рассказывали о своем, в другом терапевты, гинекологи-консервативщики рассказывали о своем. И хорошо, что они были разнесены, потому что хирурги говорили: «Резать к чертовой матери, пока ничего не получится». У терапевтов менее агрессивная позиция, но всегда рекомендовали назначение препаратов и наблюдение.

Наружно-генитальный эндометриоз – это доброкачественное хроническое заболевание со злокачественным течением. Там и репродукция участвует очень плотно, и хирургическое направление, и консервативное. В Австралии есть целый институт, посвященный эндометриозу.

Наружно-генитальный эндометриоз – это доброкачественное хроническое заболевание со злокачественным течением

Эндометриоидные кисты ставятся намного раньше, потому что при современном развитии ультразвуковой диагностики проблем с этим нет. У эндометриоидной кисты есть характерные эхографические признаки. Это взвесь, то есть жидкость непрозрачная, мутная, это четкая капсула, болевой синдром. Она более ярко выражена, потому что капсула съедает, и это одновременно находится и может быть спаяно и с брюшиной, и с кишечником, с петлями кишечника, и с маткой.

Если у женщины есть интенсивный болевой синдром, новообразования, и мы видим по ультразвуку, что это эндометриоидная киста с вероятностью 80-90 %, плюс ко всему, она стремится реализовать репродуктивную функцию, то есть хочет забеременеть, тогда мы применяем агрессивные методы для того, чтобы уточнить диагноз, вылечить, провести необходимые  манипуляции по удалению очагов наружно-генитального эндометриоза, в том числе кисты самой по себе, назначить лечение, и, вполне возможно, подготовить ее к протоколу экстракорпорального оплодотворения. Действовать тут нужно четко, слаженно, делать медленные движения без промежутков между ними.

Проведение данной операции имеет свои нюансы, особенности, ничего в этом криминального нет, просто надо знать. Есть некие моменты в послеоперационном периоде и в назначении противорецидивной терапии. Мы все ратуем за преемственность, но как-то не можем ее до конца соблюсти. У нас получается, что человек приходит в поликлинику по месту жительства, ему ставят диагноз киста, образование, опухоль яичника. Доктор про себя в поликлинике примерно думает, но напрягать мозг он, скорее всего, не будет, какой дальнейший прогноз. Он дает направление на оперативное лечение в стационар. В стационаре рекомендуют обследования, подготавливают к операции, проводят операцию, и потом обратно возвращают ее к консервативному доктору, который должен ее наблюдать. В выписках чаще всего пишется, что все нормально. И никаких нюансов операции не отражается, даже время операции не всегда пишется. Потому что если она длилась 20 минут – это один момент, если она длилась 2 часа при эндометриозе, то я буду предполагать, что там что-то у ребят случилось. Это номер первый. Номер второй: есть же молодежь, которая работает в поликлинике, которой тяжело представить всю ситуацию течения, сопоставить операцию и дальнейший прогноз. А за прогнозом-то приходят уже в поликлиническое амбулаторное звено. И здесь происходит разрыв шаблонов. Мы должны решить и назначить то лечение, которое мы считаем нужным, потому что нам его наблюдать. Иногда человек приходит с выпиской из стационара и говорит: «Мне доктор в стационаре порекомендовал вот это». Но он же не наблюдает тебя, как нам дальше потом говорить, посылать обратно, тут получается суета, непонятная круговерть. Поэтому как-то тяжеловато, но ничего, справляемся.

После операции по резекции яичника, эндометриоидной кисты назначаются препараты по вызыванию искусственного климакса, которые действуют на центральную нервную систему. Для реализации репродуктивной функции они получаются наиболее эффективны, но для профилактики дальнейшего развития эндометриоидной кисты получаются достаточно агрессивны. Поэтому здесь мы должны исходить из желания, надо спросить у человека, хочет ли она беременеть дальше.

На сегодняшний момент киста яичников – это не страшно. Если подходить к вопросу своевременно, сознательно и качественно, то все можно решить. Никаких проблем и сложностей в этом нет. Надо не торопиться, не поддаваться ажиотажу и чувствовать себя человеком, ставить перед собой какие-то цели. Потому что цель перед доктором, перед хирургом – отрезать, перед терапевтом – чтобы Вы ушли от него здоровым, и ушли, желательно, сейчас здоровым, потому что дальше, когда Вы ходить не сможете, Вы к нему уже не придете. Надо ставить перед собой цель здоровья, находить помощников в этом, и в дальнейшем двигаться вперед к той цели, для которой Вам это здоровье необходимо. Это иногда бывает самое сложное.

Поэтому я желаю Вам здоровья, куража и сознательности. До свидания, до новых встреч в эфире.