Травма стопы

Максим Бессараб: В эфире передача "Травмпункт". Сегодня мы поговорим с нашим гостем о такой важной, интересной проблеме, как травмы и заболевания стопы и голеностопного сустава. Сегодня у нас в гостях врач травматолог-ортопед, Вазиров Авсет Умарович.

Авсет Умарович, Вы, я знаю, врач городской клинической больницы, достаточно крупной. Эта больница оказывает помощь многим пострадавшим и с острой травмой, и с тяжёлой сочетанной травмой. По Вашему опыту какое количество людей с травмами стопы, голеностопного сустава из общего объёма всей травмы лечите Вы и Ваши коллеги? 

Авсет Вазиров: Я думаю, это процентов 30. То есть в больнице будет постоянно находиться какой-то больной с повреждением голеностопного сустава или стопы. Это может быть в любой сезон, зимний гололёд, летние травмы, спортивные травмы. Всесезонность этих травм диктует постоянство работы с данной патологией.

Максим Бессараб:  Наиболее частая травма, это переломы лодыжек, судя по всему? Конечно, они в большей степени, наверное, связаны с сезоном, зимой таких пациентов гораздо больше. Вообще, какие сложности в лечении таких пациентов? Что является основной проблемой, с чем сталкивается пациент, пережив травму на этапе лечения и реабилитации?

Авсет Вазиров: В основном, с проблемами тактики лечения. Им пытаются довести, что у них за перелом и выбрать определённую тактику: лечиться консервативно или делать операцию. Для больного это всегда стресс, они не знают, кому довериться и какой для них наиболее оптимальный вариант лечения. 

Максим Бессараб: Что это вообще за переломы, какие чаще всего бывают? Какие более сложные переломы, какие более лёгкие, какие можно лечить консервативно, при каких требуется обязательная операция?

Авсет Вазиров: Перелом лодыжек чаще всего происходит на уровне сустава. Эти переломы, определение на уровне синдесмоза, это уровень голеностопного сустава. По нашей травматологический классификации считается перелом средней сложности. Их можно лечить как консервативно, так и оперативно. Всё зависит от того, насколько хорошо встанут отломки в гипсе, скажем, с первой оказанной помощью. Но, если сохраняется смещение отломков, то в дальнейшем может происходить нестабильность в суставе, которая может приводить к подвывихам, подворачиванию стопы, поэтому здесь очень важно добиться хорошего сопоставления отломков. Попроще отломки будут ниже этого уровня, то есть отрывные переломы, когда подворачивается стопа и связка отрывает верхушку малой берцовой кости. Есть посложнее переломы, уже с разрывом мембраны и связки межкостной, который приводит к подвывиху стопы. Если мы лечим такие переломы консервативно, они всё равно дают неудовлетворительный результат. Поэтому, такие переломы мы в 100% случаев оперируем. 

Максим Бессараб: Вообще, по канонам современной травматологии все внутрисуставные переломы должны быть очень точно сопоставлены, зафиксированы. От этого зависит в будущем функция сустава и то, будут ли развиваться в нём дегенеративные изменения, такие как артроз, например, или не будут. Поэтому, действительно, большинство внутрисуставных переломов в современных условиях лечатся оперативно, кусочки ставятся на место очень ровно, чтобы не было никаких ступенек хряща. Когда такой перелом срастается, риск развития артроза у человека гораздо меньше.

Максим Бессараб: Хотелось бы у Вас спросить ещё о таком. Был врач в наполеоновской армии, который говорил, что открытый перелом лодыжек можно не лечить, больной всё равно через семь дней умрёт. Хотел бы спросить, как сейчас с этим дело обстоит? Открытый, всё-таки, в этом месте любой человек видит, что буквально кожа да кости. Видимо, вероятность открытого перелома данной локализации очень высока. Как сейчас оказывается помощь таким пациентам? Надо делать операцию сразу, ждать, гипс, спицы?

Авсет Вазиров: Да, данная область подвержена травматизации не только костей, но ещё и мягких тканей. Так как объём их в этой области достаточно снижен и отдалён от тела, то есть дистальная её часть, за счёт чего кровоснабжение бывает изначально нарушено в этой области, особенно, у пожилых людей. Открытые переломы с травматизацией мягких тканей приводят к тяжёлым последствиям; вообще, сами по себе тяжело лечить такие переломы. Первая помощь оказывается не в гипсовой повязке, чтобы следить за кожными покровами, и в дальнейшем заживить рану и срастить кость. Проводится временная фиксация перелома в стержневом аппарате, чтобы наблюдать за мягкими тканями. Саму рану адекватно очищают, проводят хирургическую обработку и вакуумирование раны. Это современный способ лечения ран на сегодняшний день, которые могут быть условно инфицированы. После заживления ран уже планируются вторичные реконструктивные операции, которые в дальнейшем приводят к лучшему результату. Такое этапное лечение открытых переломов на сегодняшний день становится золотым стандартом в нашей больнице. 

Максим Бессараб: Расскажите поподробнее про лечение отрицательным давлением. Во всех странах мира это далеко не новость, но иногда встречаются коллеги из других регионов, более маленьких городов, травматологи-ортопеды, не гнойные хирурги, не абдоминальные хирурги, которые вообще не в курсе, что это за метод. Какие его плюсы, недостатки, что можно им лечить, и вообще, какие преимущества по сравнению с другими способами лечения открытых ран и переломов. 

Авсет Вазиров: Основное преимущество, что таким способом в ране не будут скопления экссудата, то есть жидкость, которую выделяет рана, и которая чаще всего приводит к инфицированию открытых переломов, остеомиелиту так далее. Когда губку укладывают в саму рану, всё, что выделяет рана, сразу всасывается в губку и отсосом выводится наружу. Плюс, рана сдавливается отрицательным давлением, губка прижимается к ране и создаёт давление на саму рану, которое приводит к гемостазу.  Кровь сворачивается и образуется грануляция. Самовакуумирование приводит к ускорению заживления ран, к быстрому появлению грануляции и даёт возможность в ранние сроки, до недели, наложить вторичные швы и заживить рану первичным натяжением. 

Лечение отрицательным давлением – современный метод лечения открытых переломов и гнойных осложнений

Максим Бессараб: Хотелось бы сказать проще, по-бытовому. Если у человека, например, открытый перелом или очень крупная рана в области конечности, в любой части тела, то, может казаться, что надо её помыть, обработать и зашить. Но, на самом деле, такой подход несёт очень большие риски, так как внутри такой раны всегда есть бактерии, есть инфекции, которые при закрытии раны начнут там распространяться и может произойти нагноение. Поэтому, в современных условиях считается более целесообразным, если мы говорим об открытых переломах, что мы рану, действительно, обрабатываем как можно лучше, проводим первичную хирургическую обработку раны и не закрываем её. Или, как иногда бывает, ведут её открыто, накладывают мазевые повязки всем известным левомеколем и другими мазями, и кладут туда специальную впитывающую губку, а сверху рану изолируют специальной плёнкой. То есть полость раны абсолютно отделена от внешнего пространства. К заклеенной сверху плёнкой губке подводится специальный прибор, который создаёт внутри раны вакуум, отрицательное давление, и вся жидкость, которая отделяется внутри раны, через трубку попадает в отсос. На данный момент существуют специальные виды отсосов. Учёные заметили, что если, например, этот вакуум будет пульсирующий, то стенки раны будут определённым образом смещаться и образовываться грануляты, то есть заживление раны будет происходить быстрее. Таким образом, скорость заживления раны, в отличие, например, от открытого ведения раны, значительно увеличивается. Поэтому, в принципе, во всём мире лечение таких ран или гнойных осложнений после операций лечится большинстве случаев таким способом.

К сожалению, метод требует определённых финансовых вложений, определённого оснащения: должны быть специальные отсосы, специальные губки, специальные приборы. На данный момент в Москве таких проблем особо не видится, поэтому, всех таких пациентов мы лечим таким способом и получаем достаточно хорошие результаты. То есть не нужно, как XIX веке ампутировать ему всю конечность, чтобы вылечить человека от открытого перелома, чтобы не произошло нагноения и остальных осложнений.

Вообще, тема переломов лодыжек волновала людей многие годы, даже многие столетия. Ещё Гиппократ лечил такие заболевания. Долго не могли понять механизм, как же ломаются эти кости, по какому принципу, какой механизм травмы. Были очень известны опыты, в основном французы в этом преуспели, они проводили. Брали конечности у трупов, в специальных аппаратах скручивали и смотрели переломы, потом разрезали кожу и смотрели, какие переломы получаются. Таким образом, французские учёные поняли, каков механизм этих травм. Соответственно, когда мы знаем механизм травмы, как смещаются отломки, мы можем в обратном порядке произвести те же движения и поставить эти отломки обратно на место. Знание биомеханики, действительно, даёт нам очень большие преимущества в лечении подобных повреждений.

Максим Бессараб:   Авсет Умарович, существует такое понятие, как перелом пилона. 

Авсет Вазиров: Да, есть, это наиболее тяжёлые переломы в плане хирургии голеностопного сустава, так как они чаще всего происходят от удара по оси, то есть при падении человека с высоты. Происходит вколачивание таранной кости в опору большой берцовой кости и разрушается всё суставное плато большой берцовой кости. Эти переломы плохи тем, что после такой травмы остаётся дефект костной ткани, который при реконструкции, при восстановлении нужно возмещать. Нужно выводить суставную поверхность обратно, и образуется полость, которую нужно заполнить какой-нибудь костной тканью, чтобы она обратно не проседала. Такие переломы чаще всего бывают оскольчатые, их нужно собирать по крупицам, нужно иметь достаточно хороший опыт, чтобы лечить такие переломы оперативным путём. Чаще всего, операцию выполняет заведующий отделением, самый опытный врач. 

Максим Бессараб: Действительно, в этих переломах, наверное, играет очень большую роль таранная кость, она, всё-таки, гораздо прочнее, чем большая берцовая. 

Авсет Вазиров: Да, таранная кость, как прослойка, прокладка находится между пяточной и большой берцовой костью. Во время удара она вколачивается между двумя костями. Между лодыжками, пробивает суставную площадку и, в основном, образуется два крупных осколка, один спереди, один сзади. Чтобы их собрать которые нужно сделать достаточно большую хирургическую операцию. 

Максим Бессараб:  Практически, это всё равно, что собрать разбитый стакан, который нужно склеить по кусочкам, чтобы попробовать восстановить суставную площадку. 

Авсет Вазиров: Технические сложности, практически, такие бывают. 

Максим Бессараб: Такие переломы действительно имеют место, к счастью, не настолько распространены, как, например, переломы лодыжек. Всё-таки, это достаточно нечастая травма. Но, действительно, при таких переломах у людей чаще всего развивается посттравматический артроз, который инвалидизирует пациента, возникает тугоподвижность в суставе, если, например, было произведено неадекватное хирургическое лечение подобных переломов. Некоторых пациентов до сих пор ещё где-то лечат консервативно с такими переломами, накладывают гипсовые повязки. Они так ходят, что-то у них там срастается всё в один конгломерат, возникает тугоподвижность. Но тугоподвижность – не самое страшное; подобное нарушение суставных площадок в голеностопном суставе очень часто приводит к развитию очень сильного болевого синдрома. 

Авсет Вазиров:  Достаточно длительного, не проходят эти боли. В дальнейшем, как вариант выбора для больных становится либо замкнуть сустав, срастить таранную кость с большой берцовой, или провести эндопротезирование, что более сложно и имеет определённые риски. В отличие от коленного сустава или тазобедренного, где протезы используются достаточно давно и имеется хороший опыт, протезы живут около 25 лет, в голеностопном суставе не так много ставят эндопротезов, поэтому результаты ещё сомнительны.  Поэтому, большинство хирургов чаще склоняются к артродезу этого сустава, то есть замыкают, и движение в суставе уже не происходит. 

Максим Бессараб: Многие считают, что операция артродеза – это инвалидизирующая операция, когда убирают суставные площадки и таранную кость сращивают с большой берцовой. Через какое-то время артродез состоится, кости не будут двигаться относительно друг друга, нога будет находиться в среднефизиологическом положении, в котором человеку будет удобно передвигаться. Но, я бы сказал пациентам, что многие пытаются сохранить сустав путём неимоверных усилий, сильнейших болей, которые происходят по ночам, люди спать не могут, теряют в весе. Нарушается полностью их жизнь, действительно, лучше в их жизни, действительно, сделать артродез. Причём, про этих пациентов нельзя сказать, что они инвалиды, ограничены; они могут играть в теннис, заниматься какими-то видами спорта. То есть эта операция – не приговор. Действительно, в больнице Иноземцева производились операции по замене голеностопного сустава и были неплохие результаты, но, всё-таки, эти операции ещё не стоят на потоке и требуют, наверное, усовершенствования конструкции самих эндопротезов и техники операции. В общем, есть различные хирургические сложности.

Максим Бессараб: Ещё хотелось бы, Авсет Умарович, у Вас спросить. Некоторые пациенты говорят: сломали лодыжку, сняли гипс, а там как будто ожог – пузыри, волдыри, чёрная кожа, операция откладывается. Что тут за причина? Практически, все пациенты задают вопрос, кто имел такой перелом. 

Авсет Вазиров: Это, опять же, сама область такая, нежная. Представьте себе кость, плотный материал, скажем, взять в руки стекло и попытаться его сломать, на излом – Вы почувствуете такое сотрясение в руках, можете повредить сами руки. Примерно такое же происходит в глубине мягких тканей, когда происходит перелом. Сотрясение, острые края, которые образуют кости при переломе, повреждают мягкие ткани вокруг. Повреждения бывают достаточно серьёзные, даже если у человека, скажем, произошёл не открытый перелом, изнутри не перфорировала кожу кость, то внутри, в глубине мягкие ткани бывают достаточно серьёзно повреждены. В дальнейшем происходит посттравматический отёк, который приводит к фликтенам, если человека лечили в гипсе. Пузыри, которые в виде ожогов больные наблюдают у себя на этапе замены гипсовой повязки, это фликтены, межклеточная жидкость просочилась в кожу и образовала эти пузыри. Но, при адекватной обработке, правильном лечении, они достаточно быстро эпителизируются. Главное, правильно оценить сам перелом, его тяжесть и смотреть не только на кости, но и на мягкие ткани. Фактически, получается, что кожа, верхний слой умирает при таком воздействии.

Максим Бессараб: Она отслаивается и под ней, под этим струпом образуется новая кожа.

Хотелось бы, Авсет Умарович, попросить Вас дать совет. Многие люди, особенно сейчас, где-то на даче находятся за 200 км от Москвы, мы часто в понедельник видим таких пациентов, которые с дачи приезжают с подобным переломами. Например, действительно, шёл пациент, подвернул ногу, заподозрил перелом, деформацию ноги. Какую первую помощь может он сам себе оказать, или в порядке взаимопомощи его родственники и друзья? Чтобы не навредить, главное. 

Авсет Вазиров: Первая помощь – это не пытаться что-то сделать, какую-то врачебную манипуляцию. Нужно просто зафиксировать эту область, шинировать чем-нибудь, подручными средствами. У меня, как у доктора, всегда под рукой бывает пара бинтов пластикового гипса, а больным можно посоветовать, например, картонку, чаще всего из-под бытовых средств, обмотать её скотчем или ещё чем-то. То есть ногу поместить в картон, завернуть её в картон, и обмотать скотчем. Надо создать стабильную среду для перелома, чтобы не было лишних движений в этой области и дополнительной травматизм мягких тканей. Не пытаться встать на эту область. Природа сама чаще всего диктует действия в виде боли, когда не даёт возможность двинуть, наступить или как-то себе навредить. Это как защитный механизм при травмах, при переломах конечностей. По необходимости, если есть обезболивающие препараты, обязательно принять. Обратиться в ближайший травмпункт за медицинской помощью. 

При повреждении ноги, стопы, подозрении на перелом не пытайтесь ничего вправлять. Конечность надо зафиксировать подручными средствами

Максим Бессараб: Или в больницу районную. Желательно, наверное, ещё посоветовать, что должно быть возвышенное положение этой ноги, чтобы, не было отёка, катастрофически нарастающего. 

Авсет Вазиров: Да, чтобы отёк уменьшить, его последствия, вообще, травмы, желательно возвышенное положение. 

Максим Бессараб: На всех этапах лечения подобных переломов, не только голеностопного сустава, но и стопы, данная область очень чувствительна к развитию отёка. Не имеет значения, это первая помощь, до операции, после операции, в гипсе человек лечится. Поэтому, какое-то время, до четырёх-пяти недель человеку нужно держать ногу в возвышенном положении, или хотя бы в горизонтальном положении, тогда отек уменьшается. Если была операция – рана, соответственно, заживает быстрее, если лечение консервативное – гипс не сдавливает конечность, и вообще, прогноз от лечения, когда нет отека, гораздо лучше.

Максим Бессараб: Авсет Умарович, давайте, перейдём к стопе поближе. Это очень важный орган опорно-двигательного аппарата человека. Расскажите, вообще, функцию, трёхмерную структуру, чем вообще уникальна стопа, и что бывает, если стопа работает плохо у человека. 

Авсет Вазиров: Да, стопа сама по себе уже, как хирургия кисти, переходит в отдельную специальность, в более узкую. Понимание стопы на сегодняшний день становится более обширным, а вместе с ней – её проблемы, проблема лечения, патологии и так далее. Стопа сформировалась в процессе эволюции, как сложная структура из множества косточек, которые формируют своды, необходимые нам для распределения динамических нагрузок человека.

Основной свод – это продольный свод стопы, который формируется от точек опоры. Его у детей в школе проверяют на плоскостопие. В стопе три точки опоры: это бугристость пяточной кости, бугристость головки, то есть суставная поверхность головки первой и пятой плюсневой кости, и первой плюсневой кости. Между ними образуются три дуги, которые и формируют своды стопы. Продольная дуга формирует продольный свод стопы, поперечная дуга от головки пятой к первой формирует поперечный свод стопы. Что происходит, когда своды стопы нарушаются? Свод опускается вниз, выпрямляется, все динамические нагрузки бьют уже по голеностопному суставу. То есть они не амортизируются, что в дальнейшем приводит к различным болям, даже может привести к болям в поясничной области. Поэтому, плоскостопие очень важный момент, скажем, в армию даже не берут парней с этой патологией, потому что в дальнейшем это может привести к более серьёзным последствиям. Чаще всего и приводит. 

Максим Бессараб: Какие самые частые, вообще, травмы стопы, что Вы встречаете в своей практике? 

Авсет Вазиров: Самые частые травмы, пожалуй, перелом пяточных костей, плюсневых костей и фаланг пальцев, вывихи фаланг пальцев. 

Максим Бессараб: Почему происходят переломы пяточных костей? 

Авсет Вазиров: Чаще всего это падение с высоты на выпрямленные конечности, осевой удар разрушает пяточную кость. Как правило, он её вколачивает туда, прямо до лодыжек осколки с двух сторон огибают голеностопный, таранную кость. Эти переломы тоже имеют свою классификацию и деление по сложности. Так как область плохо кровоснабжаемая, чаще всего эти переломы лечат консервативно, по возможности. Но, если перелом внутрисуставной, оскольчатый, в дальнейшем, чтобы не развился посттравматический артроз, нужно такие переломы восстанавливать зубец в зубец. Должно быть идеальное восстановление суставной поверхности. Или, как вариант, при консервативном лечении в дальнейшем уже артродез, замыкается таранная кость. В этой области всё равно движения не очень большие, поэтому, как вариант выбора, в дальнейшем замыкают таранный сустав, что потом приводит к достаточно хорошему функциональному результату у нас в клинике. Поэтому, чаще всего склоняемся к консервативному лечению, чтобы в дальнейшем произвести, по необходимости, подтаранный артродез, учитывая, что в первые сутки после травм, первое время бывает очень выраженный отёк за счёт тяжёлой травмы, да и область сама по себе специфичная. Так как хирургическая травма может приводить к всяким осложнениям, или бывает, что нет возможности сделать операцию из-за отека, образовались фликтены в области хирургической операции, а к тому моменту, когда заживили все раны, уже перелом, бывает, сросся. 

Максим Бессараб: Есть распространённое мнение, особенно в англосаксонских странах, что такие переломы нельзя оперировать людям, которые курят. В чем здесь противопоказания, почему так происходит?

Авсет Вазиров: Да, есть. Это область, отдалённая от сердца, а курение вызывает спазм сосудов.  Они провели много работ, связанных с лечением этой области и сделали заключение, что это очень важно соблюдать, учитывать анамнез больного, курильщик ли он, в плане выбора тактики лечения. Если курит, то есть определённый риск, как и при сахарном диабете и других сопутствующих патологиях, которые уменьшают кровоснабжение в этой области и могут приводить к различным инфекционным осложнениям, длительному заживлению ран, и вообще, самого перелома. Поэтому, для них, наверное, наиболее оптимальным будет консервативное лечение. Но всё индивидуально, всё нужно обсуждать с больным. Если он может отказаться от курения – почему бы нет, да. 

Максим Бессараб: Да, переломы пяточной кости были в XIX, в XX веке, когда физический труд было более распространён среди населения, в основном, и был физический труд. Считалось, если человек получил перелом пяточной кости, то он полностью выкинут из экономики, он уже инвалид и работать не сможет. Таких пациентов мучают сильные боли, если это внутрисуставной перелом и задействован подтаранный сустав, то, действительно, пациенты испытывают очень сильный болевой синдром после травмы.

Есть определённые сложности: так как пяточный бугор может смещаться по горизонту, то могут быть проблемы с подбором обуви вследствие таких переломов. Стопа становится распластанной, деформированной, возникают различные нарушения оси самой конечности. Соответственно, опосредованно повреждаются уже другие, вышележащие суставы стопы, вообще, суставы нижней конечности. Такие переломы, если они внутрисуставные, стараются лечить оперативно, если пациент не злоупотребляет алкоголем, самое главное, и никотином, что чаще всего бывает вместе. Пациенту после операции предписан определённый ортопедический режим, который не все пациенты могут, к сожалению, выдержать. Человек не может, фактически, наступать на эту ногу, не должен наступать ногу в течение нескольких месяцев, 3-4-х месяцев, не каждый может это выдержать. Бывают и отрывные переломы в этой области, когда тяга ахиллова сухожилия может отрываться. 

Авсет Вазиров: Да, есть такие переломы, они наиболее неприятные. С таким переломом нужно оказывать экстренную помощь, нужно сразу восстанавливать анатомическую структуру, так как отрывной перелом чаще всего происходит в месте прикрепления ахиллового сухожилия к пяточному бугру, и по тракции мышцы происходит сильное давление в мягкие ткани, что в дальнейшем вызывает некроз в этой области. Поэтому важно отрывные переломы оперировать, по возможности, в первые часы. 

Максим Бессараб: Хотелось бы, конечно, ещё рассказать про пяточный перелом.

На данный момент вся травматология, да и медицина, идёт к очень точной диагностике и точному лечению даже самых небольших травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Один из таких переломов, которому, может быть, раньше вообще особо не придавали большого значения врачи-травматологи, это отрывной перелом в области пяточно-кубовидного сустава. Очень часто там при тракции некоторых сухожилий может происходить перелом в области сустава. Пациенты приходят в травмпункт, делают рентген; давно уже известно, что рентген стопы не очень информативен. Стопа, мало того, что содержит более 20 костей, она ещё и трёхмерная, и единственный способ точно диагностировать какие-либо травмы, особенно, костные травмы стопы, это провести компьютерную томографию, где мы можем построить трёхмерную модель, буквально, разглядеть каждый сустав и каждую косточку, понять, есть ли там перелом, перелом без смещения, повреждение сустава, и точно диагностировать проблему. Такие проблемы бывают в области пяточно-кубовидного сустава, где может ломаться суставная поверхность. Врачи делают рентген, вроде, на вид нет никаких переломов, такого пациента выписывают домой с растяжением. Пациент многие месяцы ходит, у него там болит, потом начинает развиваться артроз, и дальше человека мучают очень сильные боли в данной области. Иногда исходом бывает, если консервативные методы лечения, инъекционная терапия, введение глюкокортикоидов, не приносит облегчение. Пациенту даже приходится такие суставы замыкать, делать их артродез, чтобы человека избавить от боли.

Рентгенография малоинформативна для диагностики перелома костей стопы

Максим Бессараб: Авсет Умарович, расскажите нам про таранную кость, такая особенная кость, которая плохо заживает. Какие сейчас современные тенденции в лечении этих переломов и травм?

Авсет Вазиров: Таранная кость – это одна из косточек, в организме у человека есть таких три, которые плохо заживают за счёт того, что имеет обратный ток кровоснабжения. То есть кровоснабжение происходит через капсулу. При травматизации капсулы, самой косточки, большая часть кости остаётся за пределом кровоснабжения. Чем дольше она находится в таком положении, тем больше риск его аваскулярного некроза. Кость может в дальнейшем рассосаться, умереть, и организм ее рассасывает, как чужеродно ткань. Этот процесс очень долгий и болезненный. Поэтому, переломы таранной кости чаще всего лечат в первые сутки. Нужно идеально сопоставить их и зафиксировать жёстко, чтобы дать раннюю нагрузку, движение в этой области, чтобы восстановить микроциркуляцию этой области и надеяться на сращение. Большинство таких переломов, которые мы прооперировали, получили хорошие результаты, так как операции были выполнены в достаточно ранние сроки. Но, всё равно, риск развития некроза в данной области крайне большой. С больным всегда проводится беседа, объясняется, что есть определённые риски, какая бы ни была методика, большая часть зависит от самой травмы и того, насколько повреждены вокруг мягкие ткани и сосуды. 

Не может не радовать только одно, что такие травмы крайне редки. Такие травмы мы видим несколько раз в месяц всего лишь, действительно, это не частая травма, но приводит к катастрофическим явлениям.

Максим Бессараб: Может быть, Авсет Умарович нам расскажет, он имеет некоторый опыт, когда происходил асептический некроз кости, то есть кость разрушалась. В момент разрушения кость, получается, не несёт свою функцию. Она начинает уплощаться, как бы раздавливаться, если смотреть эволюцию её распада по рентгену, доставляет очень большие болезненные ощущения пациенту, нарушает его походку, инвалидизирует его. Есть методика, когда делается компьютерная томография другой ноги, мы можем построить 3D модель этой косточки и изготовить зеркальный специальный протез. Расскажите поподробнее об этой технике, какие результаты. 

Авсет Вазиров: Когда происходит аваскулярный некроз в этой области, все ткани, сама косточка задействована, боли достаточно выраженные за счёт того, что воспалительный процесс не купируется. Эта кость сама по себе достаточно крупная, и процесс её лизиса очень долгий, рассасывание длится очень длительно. За счёт этого боли сохраняются длительный период. Поэтому, чтобы максимально помочь больному, здесь также, как вариант выбора, в первую очередь стоит артродез. Но на сегодняшний день есть метод лечения – эндопротезирование, замена косточки самой целиком. Так как она находится, как прослойка между большой берцовой костью и таранной, её сканируют на здоровой стороне, производят КТ скан здоровой стопы. Есть определённые лаборатории, где делают 3D реконструкцию по этому скану и изготавливают пластиковую модель. Так же мы можем получить зеркальную модель. На сегодняшний день не только из пластика, но и из более прочных материалов печатают, изготавливают на 3D принтерах таранную кость. То есть она в идеале такая же, как на здоровой ноге, только зеркально подходит для другой стопы. Пока что эти работы экспериментального характера, о результатах пока что сказать никто не сможет. 

Максим Бессараб: То есть далее хирургически убирается старая кость, повреждённая и разрушенная, а на её место внедряется трансплантат. К таранной кости не так много связок прикрепляется...

Авсет Вазиров: Да, её основная беда в том, что нет связок прикрепления, она, как мыло, находится между двумя суставными поверхностями пятки и большой берцовой кости, не имеет точек прикрепления ни связок, ни мышц. За счёт этого у неё плохое кровоснабжение. Такая же ситуация с ладьевидной костью в кисти, с шейкой бедра – травма чаще всего бывает у пожилых людей. 

Максим Бессараб: Спасибо, Авсет Умарович, за очень интересный разговор.