О различном подходе в лечении заболеваний ЛОР-органов в России и в Израиле

Денис Хохлов: Здравствуйте, дорогие друзья. И снова мы в студии радиостанции «Медиаметрикс» программа «Профилактика заболеваний», как всегда с Вами ведущие я, Денис Хохлов...

Илья Акинфиев: И я, Илья Акинфиев. Сегодня мы отойдем от традиционного ведения нашей передачи, мы не будем говорить о профилактике одного конкретного заболевания, а поговорим на очень интересную тему. Мы обсудим разницу медицины Израиля и России, а также поговорим о заболеваниях ЛОР-органов, как лечат на Западе и у нас с прекрасным доктором Олегом Абрамовым, врачом-оториноларингологом, членом американской академии отоларингологов европейского общества энологов, израильской медицинской ассоциации. По специализации у него детская отоларингология, ринология и хирургия основания черепа, опыт работы у доктора 8 лет, 6 из которых он отработал в Израиле, а сейчас вернулся в Россию и работает в «GMS Clinic». Здравствуйте, Олег.

Олег Абрамов: Добрый вечер, Денис, добрый вечер, Илья.

 

Денис Хохлов: Олег, давайте тогда начнем с самого начала, с детства. Как Вы пришли в медицину, почему решили стать врачом?

Олег Абрамов: Интерес к медицине я стал проявлять в детстве, еще в школе. Помню, в классе восьмом, девятом взахлеб читал книги из маминой библиотеки, справочник практического врача, и меня очень интересовала медицина. И где-то к концу школы я уже точно решил, что буду поступать в медицинский университет. Во время своего обучения в институте я проявлял интерес к пластической хирургии, и на тот момент, когда заканчивал институт, у нас не было возможности поступить на прямую в ординатуру по пластической хирургии, и было 2 возможных пути – это либо через челюстно-лицевую хирургию, либо через ЛОР. И мне более импонировал ЛОР, поэтому я пошел в ординатуру по ЛОР. Сам того не подозревая, стал проявлять большой интерес к этой дисциплине. Почему? Во-первых, потому что там была очень большая хирургическая деятельность, каждый день приходилось работать с различными манипуляциями, то есть это пункции гайморовых пазух, вскрытие абсцессов, гематомы.

Я из тех докторов, которые считают, что хирургия имеет большое значение, то есть если мы что-то отрезаем, то доставляем тем самым выздоровление пациенту. И это огромный спектр операций. Но истинную любовь к ЛОР я стал выявлять на лекциях профессора Магомедова Магомеда Малаевича. Меня поражало, как помню, как красиво можно описывать основы патофизиологии острого и хронического риносинусита и как прекрасно можно применять эту уникальность на тот момент, и малоинвазивность хирургических вмешательств с помощью эндоскопа. Тем самым я впервые познакомился с принципами эндоскопической хирургии, и это стало моей маленькой медицинской мечтой.

 

Денис Хохлов: Это у нас даже тогда не было представлено?

Олег Абрамов: Да, минимально. В конце моей интернатуры мне предоставилась возможность поехать в Израиль на стажировку. И конечно, недолго думая, я согласился.

 

Илья Акинфиев: Стажировка продлилась?

Олег Абрамов: Да. Эта стажировка включала несколько вариантов развития, и один из вариантов была подготовка к курсу на сдачу экзамена для получения международной израильской медицинской лицензии.

 

Денис Хохлов: Вы можете рассказать нам более подробно, что из себя представляет медицина в Израиле?

Олег Абрамов: Мы будем это открывать по мере нашего интервью. Экзамен включал в себя подготовку по пяти основным направлениям – это хирургия, терапия, педиатрия, психиатрия и гинекология. На тот момент я уже отошел от общей медицины и занимался только ЛОР, и довольно трудно и упорно занимался, чтобы восстановить эти данные. Успешно сдав экзамен в марте 2011-го года, я получил право работать в Израиле, как врач. На первых этапах работы это был многопрофильный медицинский центр «Рамбам», который находился в городе Хайфа. Я столкнулся с большим количеством трудностей. В первую очередь, это языковой барьер.

 

Денис Хохлов: А Вы общались на английском, на иврите не разговаривали?

Олег Абрамов: Я тогда изучал иврит, использовал в практике разговорный английский. Вся медицинская литература в Израиле представлена на английском языке, и причем изучать ее начинают еще с института, то есть практически вся литература используется на английском языке. Это так называемая проамериканская медицина. Помимо языкового барьера, также были трудности и с ментальностью, это немножко другая ментальность, тоска по родным местам. Но с развитием своей работы скучать мне приходилось все меньше и меньше.

Я помню, на первых этапах меня поражало практически все в отделении, возникало больше и больше вопросов, как, зачем и почему они лечат так? Ответы на них я стал получать от объяснений своих старших докторов, читая медицинскую литературу.

Вся медицинская литература в Израиле представлена на английском языке, и причем изучать ее начинают еще с института

Денис Хохлов: А среди них были выходцы из наших стран, бывших советских республик?

Олег Абрамов: Да, я хотел бы отметить, что во многом на становление моей зрелости, как врача, в Израиле повлиял доктор Дмитрий Островский. Это замечательный человек, прекрасный специалист, эксперт в области эндоскопической энологии, хирургии основания черепа. Под его началом я проводил большое количество операций и оттачивал мастерство в области эндоскопической энологии. В дальнейшем другие моменты меня поражали, полное отсутствие игл Куликовского, допустим. К концу своей интернатуры я сделал около 600 пункций.

 

Илья Акинфиев: Если у терапевтов неясный случай, значит нужно взять общий анализ крови, а у ЛОРов это пункция.

Денис Хохлов: Рентген сделали, затемнение…

Олег Абрамов: Мы об этом поговорим попозже, я очень хотел бы раскрыть эту тему. Но тут нужно отметить, какое удивление было у моих израильских коллег, когда я рассказывал, что на тот момент, то есть 2010-й год, это был один из основных методов лечения острых хронических гайморитов, и количество пункций их просто поражало.

Другой момент, что классификация и подход к диагностике болезней и выбора лечебной тактики был принципиально другим. Я очень много читал, после работы оставался в библиотеке. Меня поражал объем медицинской литературы, какое количество данных было написано и представлено в библиотеке. Я помню, что книга, которая рекомендована для прочтения во время резидентуры, это аналог ординатуры, которую проходят в России, была составлена экспертами из американской академии отоларингологов, она включала в себя 4 тома, 2400 страниц английского текста.

 

Денис Хохлов: У нас это раза в 4 меньше.

Олег Абрамов: Та литература, которая нам нужна была для сдачи экзаменов в интернатуре, была намного меньше.

 

Денис Хохлов: Там с младых ногтей, что называется, специалиста приучают к серьезной литературе, специализированной, изучать огромные объемы информации?

Олег Абрамов: Дело не в том, что объемы по заболеваниям ухо-горло-носа. Здесь мы подходим к вопросу о том, как называется или что входит в специальность ЛОР за границей. Дело в том, что спектр ЛОР-услуг и ЛОР-помощи включает очень много различных областей. И в этом есть большой логический смысл. В первую очередь, стоит отметить, что ЛОР-врач не делится на детского ЛОР-врача или взрослого ЛОР-врача. ЛОР-врач обязан лечить заболевания ЛОР-органов и диагностировать их с самого раннего возраста.

 

Денис Хохлов: С самого рождения?

Олег Абрамов: Да. На каждом возрастном контингенте есть свои специфические заболевания, но ухо-горло-нос остается одним и тем же. Нам еще это в интернатуре объясняли, что слуховые косточки претерпевают минимальные изменения в объеме и размере, начиная с рождения и до смерти. Вместе с тем следует отметить, что на первых моих дежурствах в больнице для меня было полное поражение и растерянность, когда ко мне приводили грудничков 5-6 месяцев с отитами.

Слуховые косточки претерпевают минимальные изменения в объеме и размере начиная с рождения и до смерти

Денис Хохлов: После нашей интернатуры именно на взрослых пациентов.

Олег Абрамов: Да, то есть я позиционировал себя именно как взрослый ЛОР-врач. Видя меня, родители тоже особо не воодушевлялись. Другим принципиальным отличием является вовлечение очень большой области хирургии – это хирургия головы и шеи. Под пониманием хирургии головы и шеи включают хирургическое лечение различных заболеваний, в том числе и онкологических, которые могут возникнуть в различных участках головы и шеи, за исключением центральной нервной системы, глазного аппарата.

 

Денис Хохлов: Стоматология, наверное, еще.

Олег Абрамов: Стоматология, да, и шейного отдела позвоночника.

 

Денис Хохлов: Такой всеобъемлющий врач. Если есть патологии, то он входит в комиссии?

Олег Абрамов: Совершенно верно. Речь идет не о том, что ЛОР-врач занимается лечением всех областей и всех патологий, которые могут вовлекать несколько смежных областей. ЛОР-врач является лишь экспертом в мультидисциплинарной комиссии. Если мы рассматриваем опухоль, которая прорастает из полости носа в глазницу или в полость черепа, то помимо ЛОР-врача в эту комиссию входит нейрохирург, рентгенолог, офтальмолог, челюстно-лицевой хирург, если этого требует необходимость, онкорадиолог, потому что он тоже имеет свою значимость в таком мультидисциплинарном подходе, и, естественно, онколог и его разновидности, то есть лучевой терапевт и химиотерапевт.

 

Денис Хохлов: ЛОР-врач может сам удалить опухоль в Израиле или нет?

Олег Абрамов: В зависимости от того, где она располагается. Во время сбора этой комиссии возникает дискуссия, и во время этой дискуссии происходит обсуждение характера патологии, ее распространения. Учитывая эти данные, данные современных медицинских исследований, подбирается наиболее оптимальная тактика.

 

Денис Хохлов: Коллегиально решается вопрос, кто будет из специалистов заниматься хирургическим лечением?

Олег Абрамов: Да, и какой метод лечения мы можем применить. Это может быть радиология, химиотерапия либо только хирургический метод, если это какая-то определенная патология, или это комбинированный метод и хирургическое лечение и дополнительная химиотерапия, или же только химиолучевая терапия.

 

Денис Хохлов: Сразу возникает вопрос, неужели молодой человек за такое короткое время в резидентуре может овладеть всеми знаниями, практическими навыками или что-то потом добавляется постоянно?

Олег Абрамов: Дело в том, что здесь нужно понимать про сроки. Резидентура – это аналог ординатуры за границей, по ЛОР-дисциплине длится 6 лет.

Резидентура – это аналог ординатуры за границей - по ЛОР-дисциплине длится 6 лет

Денис Хохлов: Как наше основное обучение.

Олег Абрамов: Представьте себе, что после окончания института и прохождения стажа, это отдельная программа, которую должны пройти все студенты, которые закончили институт. Еще 6 лет резидентуры необходимо пройти, в процессе которой благодаря целенаправленной работе старших врачей у резидентов формируется сложный процесс клинического мышления.

Как это происходит? Есть академические занятия, во время которых один из резидентов делает минидоклад на какую-то патологию, которая была выбрана коллективом. Это занятие внутри отделения. И он представляет данные современной медицинской литературы, где происходит дискуссия, и молодые ЛОР-врачи знакомятся с этим, а старшие врачи повышают свою осведомленность. Не только младшие врачи обучаются, также старшие врачи подпитывают свои знания новыми актуальными знаниями.

Мы, кстати, в «GMS Clinic» тоже проводим такие занятия 2 раза в месяц, если у нас получается. Просто иногда это требует дополнительного времени, и его не всегда хватает, и за границей тоже. Поэтому не все врачи могут присутствовать на таких занятиях. Но даже если они не присутствуют, в конце этих занятий вводится небольшое заключение, то есть что каждый врач в этом отделении, вне зависимости от того, к кому придет этот пациент, применит тот же самый диагностический ряд и то же самое лечение, как любой врач в этом отделении.

 

Денис Хохлов: Да, это интересный опыт. Но 6 лет – большой срок. И этот доктор, который учится, получает зарплату меньше, чем врач?

Олег Абрамов: Да, ставка старших врачей, которые закончили резидентуру, и ставка молодых врачей отличается тем, что молодые врачи, резиденты делают дежурства. У старших врачей не делают дежурства.

Но за время резидентуры нужно еще сдать 2 экзамена, чтобы получить сертификат специалиста. Но и этого тоже недостаточно. Чтобы стать первоклассным экспертом в своей области, необходимо после резидентуры еще поехать на клиническую аспирантуру в какой-то узкой области. У ЛОР здесь есть несколько направлений. Я, например, проходил свою клиническую аспирантуру в области эндоскопической энологии и хирургии основания черепа, то есть завершил свою мечту.

 

Денис Хохлов: Полностью.

Олег Абрамов: Да, сейчас считаюсь экспертом в этой области.

18:44

Денис Хохлов: Какие еще факторы формируют зрелого врача в Израиле?

Олег Абрамов: Во всех заграничных учреждениях основной момент формирования врача – это постоянное обучение. Даже если ты завершил резидентуру и стал специалистом, это не значит, что ты знаешь все. Ежедневно происходит огромное количество исследований, докладов и публикаций. Современная медицина не стоит на месте, она продолжает развиваться. И анализируя эту литературу, врач может использовать ее при консультации с пациентом, вовлекая его в лечебный процесс и информируя о том, что есть различные методы лечения его заболевания. Разные методы лечения обладают разной эффективностью и безопасностью, что немаловажно. Тем самым это повышает осведомленность пациента, качество помощи и конечный результат.

Даже если ты завершил резидентуру и стал специалистом, это не значит, что ты знаешь все. Ежедневно происходит огромное количество исследований, докладов и публикаций

Денис Хохлов: То есть контакт с пациентом есть, это не такой патроналистический метод, когда ты говоришь: «Все, назначение есть, можете идти». Нет, нужно объяснить, поговорить с человеком, нарисовать простейшие схемы, чтобы он понял.

Олег Абрамов: Да, мы обычно применяем плакаты, потому что анатомия наших органов довольно сложная. Особенно когда речь идет о консультации родителей и мамы, которая пытается пристально уловить каждый момент, ей нужно понять каждый момент, потому что очень часто бывает так, что даже после тщательно проведенной консультации родители все равно остаются в недоумении, как же быть дальше.

 

Денис Хохлов: И пойдут в Интернет, а в Интернете найдут много чего интересного.

Илья Акинфиев: Только в России или в Израиле тоже люди читают Интернет, не доверяя врачам?

Олег Абрамов: Интернет не ограничен нигде, Интернет используется везде. Читают и активно используют Интернет-литературу.

 

Илья Акинфиев: Именно Интернет-литературу либо какие-то общественные форумы?

Олег Абрамов: В Америке очень большое внимание уделяется информированию пациентов. И это даже не относится к каким-то медицинским источникам. Это относится именно к порталам для пациентов или для родителей, которые создаются экспертами из американской академии.

 

Денис Хохлов: Под контролем и с подписью эксперта.

Илья Акинфиев: Сейчас у нас начинается мода среди врачей: «Я использую доказательную медицину. И я могу доказать, что я использую доказательную медицину». И доказывают.

Олег Абрамов: Вы действительно правы, это в некоторых ситуациях позиционируется именно так, то есть «Я – доказательный доктор». Это в некоторых ситуациях интерпретируется не так, как это на самом деле представляется собой. И здесь я хотел бы отметить ряд важных отличий. В первую очередь, доказательная медицина не должна вводить врачей в заблуждение. Первое и самое главное заблуждение, которым мотивируют себя врачи, которые противники доказательной медицины – это то, что доказательная медицина ограничивает врача в принятии решения. Она якобы навязывает алгоритм, по которому нужно диагностировать и лечить, как по кулинарной книге, как написано.

 

Денис Хохлов: У нас многие врачи говорят, что на Западе люди сидят, забивают в компьютер, и им сразу все выскакивает, а у нас творчество, мы сидим без всяких подсказок.

Илья Акинфиев: С кистью. И творим диагноз.

Олег Абрамов: Это, конечно же, заблуждение. Доказательная медицина ни в коем случае не призывает лечить так, как она просит. Она лишь должна помогать информировать врача о том, какие методы лечения существуют на данный момент и какие из них более эффективны, а какие менее эффективны, и он должен именно этим руководствоваться в принятии решения.

 

Денис Хохлов: Быть на острие того, что сейчас наука разрабатывает, а не то, что было 50 лет назад.

Олег Абрамов: Доказательная медицина – это сложно сконструированный процесс, который некоторые основоположники представляют, как довольно простую модель – стул, состоящий из трех ног. Каждая из этих ног является опорной, и это три критерия, которые составляют доказательную медицину. Первое – это осведомленность в современных медицинских данных. Второе – это клинический опыт врача. И третье – это ожидания и приоритеты пациента.

Здесь идет речь о том, что если вдруг стул из двух ножек, то мы, естественно, упадем. И удаление какого-либо из этих критериев приведет к заведомо провальному результату, и это никакая доказательная медицина не будет.

Второй момент, который часто слышу от своего окружения, это неправильное интерпретирование результатов исследования. Есть различные исследования с различной степенью доказательности, много эффективных методов, которые еще не до конца изучены или не изучены систематически, и это должно занять некоторое время, то есть должно появиться достаточное количество исследований, из которых будут выводиться систематические обзоры, которые уже будут точно утверждать, что этот метод более эффективный, чем другой.

 

Денис Хохлов: Но использовать его можно?

Олег Абрамов: Да, можно, в том-то и дело, что если нет данных об эффективности, то никто не говорит, что он неэффективен.

И третий момент, который хотел бы отметить, это и преимущество, которое часто врачи интерпретируют, как заблуждение. О чем идет речь? Врачи, которые используют доказательную медицину, – это врачи, которые практикуют постоянно обновляемую медицину. Современные исследования уже становятся старыми, когда они выходят. Очень часто бывает такое, что те привычные методы лечения, которые используют врачи, учитывая обновления этих современных данных, уже становятся не такими эффективными, а в некоторых ситуациях даже и пагубными. Допустим, пример из гинекологии, даже не связанный с ЛОР.

Привычные методы лечения, которые используют врачи, учитывая обновления современных данных, уже становятся не такими эффективными, а в некоторых ситуациях даже и пагубными

Денис Хохлов: Как интересно, Вы сразу с верхнего этажа в нижний.

Олег Абрамов: Очень долго считалось, что гормонозаместительная терапия, которая используется у женщин в менопаузе, очень благоприятно влияла на их здоровье. Но современные данные показали, что именно эта гормонотерапия в несколько раз повышает риски инсульта. И такие данные позволили радикально изменить показания к этой гормональной терапии.

 

Денис Хохлов: Хочешь остаться молодой, а тебя ждет инсульт.

Олег Абрамов: Да, такова твоя цена. В хирургии такие примеры могу привести. Допустим, активно используемая ранее открытая хирургия на сосудах сейчас активно заместилась эндоваскулярным минимально инвазивным доступом, когда не нужно делать разрез, и осложнения, и эффективность повышаются в разы. В ЛОР-хирургии тоже могу привести такие примеры. В частности, ранее активно проводились операции на околоносовых пазухах открытым доступом, когда под губой делался разрез.

 

Денис Хохлов: Это я помню еще с институтской скамьи.

Олег Абрамов: Радикальная операция, которую очень много проводила лицевая интернатура. Сейчас это активно сместилось в минимально инвазивную эндоскопическую хирургию, которая направлена на устранение блока соустья пазух и восстановление нормального дренажа, то есть не создание дополнительного отверстия, а именно восстановление естественных путей. И это тоже произошло благодаря исследованиям.

 

Денис Хохлов: Это более физиологично и требует большего навыка, лучшей аппаратуры?

Олег Абрамов: Это во многом ограничивается в некоторых местах тем, что это оборудование дорогостоящее, оно стоит больших денег.

 

Денис Хохлов: Современная наука, современная медицина требует больших вложений.

Олег Абрамов: Да.

 

Илья Акинфиев: Но чтобы работать с доказательной медициной, нужно уметь с ней работать. Во время обучения есть какие-то предметы типа доказательной медицины, статистики?

Олег Абрамов: К сожалению, никто эту медицину на блюдечке преподнести не может, то есть каждый врач сам для себя формирует понятие доказательной медицины. Я уже говорил ранее, это может создаваться с помощью целенаправленной работы врачей, с помощью академических занятий, которые проводятся внутри отделения, и формирование своего собственного мышления, то есть поиск литературы в Интернет-ресурсах или рассмотрение своих личных клинических исследований.

 

Илья Акинфиев: Знание ресурсов по мед – это совсем мало?

Олег Абрамов: Как раз по мед – это один из основных источников, где можно черпать знания. Это не единственный источник, их существует около 10, если я не ошибаюсь, и каждый имеет свою значимость. Допустим, для ЛОР-дисциплины по мед является одним из основных. И второй источник, который также очень рекомендован, – это клиникал кей. Он немножко грубоватый и своим заключением иногда отсекает те надежды, которые мы ждем от их систематических обзоров.

В принципе, этапы доказательного мышления представлены четырьмя моментами. В первую очередь, это формирование правильного вопроса. Допустим, к нам приходит пациент, возьмем банальный насморк. «Доктор, заболел неделю назад, не могу выздороветь, заложен нос, головные боли, выделения, подкашливаю по утрам, иногда уши закладывает». Как нам быть? Здесь обычно чем руководствуется ЛОР-врач? Необходимо сделать дополнительные диагностические исследования – рентгенография носоглотки.

Что должен заподозрить ЛОР-врач? Острый бактериальный риносинусит. Почему? Потому что если мы рассматриваем доказательную медицину, то в первую очередь, необходимо сформировать вопрос, то есть принципы диагностики острого риносинусита. И когда мы правильно забиваем вопрос, то в источниках нам выдаются соответствующие данные. И при поиске наиболее актуально выскакивает руководство по клинической практике от американской академии отоларингологов, которая обновилась в 2015 году. Там указывается, что острый бактериальный риносинусит следует заподозрить, если у пациента клиническая картина развивается по одному из трех сценариев. И один из сценариев – это длительность симптомов ОРВИ, которые не проходят больше 7 дней. Обычно неосложненная ОРВИ, и это доказано огромным количеством исследований, пациенты выздоравливают самостоятельно от этих симптомов в течение 7-14 дней. В настоящий момент не существует лекарств, которые способны сократить длительность ОРВИ, пациенты выздоравливают самостоятельно, потому что собственные иммунные механизмы восстанавливаются к этому периоду.

 

Илья Акинфиев: Таблеточки существуют для того, чтобы чем-то занять себя.

Денис Хохлов: Разные антигистаминные препараты тоже ведь могут снижать выделения?

Олег Абрамов: Все препараты, которые используются для лечения ОРВИ, способны облегчить состояние, то есть тяжесть носовых симптомов или головную боль с разной степенью эффективности. То есть каждый пациент для себя самостоятельно выбирает. Но если используя эти препараты, он не выздоравливает самостоятельно на седьмой, восьмой день, то мы должны заподозрить острый бактериальный риносинусит.

Второй сценарий – это когда мы начинаем выздоравливать на пятый, шестой день, и потом вдруг возникает вторичное ухудшение. И это тоже один из классических признаков вторичной бактериальной инфекции.

И третий вариант встречается гораздо реже во взрослой практике, он чаще бывает у детей, это когда температура не спадает на третий, четвертый день болезни и сопровождается обильным насморком, это тоже признаки бактериального риносинусита. Что обычно происходит в таких ситуациях? Назначается рентген, можно взять посев из носа, анализ крови, чтобы определить, вирусная это инфекция или бактериальная. Теперь вопрос: что из этого необходимо, чтобы поставить диагноз острый бактериальный риносинусит с точки зрения доказательной медицины? Ответ – ничего. Ничего не нужно, ни рентгена, ни посева из носа, ни анализа крови, чтобы поставить диагноз острый риносинусит.

 

Илья Акинфиев: Нужна только клиника?

Денис Хохлов: Только голова доктора и его знания?

Олег Абрамов: Нет, это только одна из ног…

 

Денис Хохлов: Одна из ножек стула.

Олег Абрамов: Да, не стоит забывать это. И далее продолжая изучать тот гайдлайн, вторым утверждением звучит то, что рентген не позволяет ни исключить, ни поставить диагноз риносинусита. Огромное количество исследований не смогло установить положительную корреляцию, взаимосвязь между признаками риносинусита на рентгене и выраженностью жалоб пациента.

Бывают такие ситуации, что когда есть затемнения в пазухах, но у пациента нет жалоб. И напротив, есть минимальные изменения на рентгене, но при этом очень сильно выражены жалобы пациента. Другой момент, когда с первых дней ОРВИ до трех, четырех недель изменения на рентгене могут присутствовать. У пациента уже нет жалоб. Ему доктор говорит: «У Вас синусит, Вам нужно сделать пункцию». Это не доказательная медицина, это медицина по стандартам. Также отмечается отсутствие необходимости делать анализ крови, потому что он не специфичен для данного заболевания. Посев из носа эффективен, но если его берут из средненосового входа, потому что если они не смогли установить точную взаимосвязь бактерий, которые находятся в средненосовом ходу, и тех бактерий, которые находятся в пазухах.

 

Илья Акинфиев: То есть важно не просто взять, а правильно взять?

Олег Абрамов: Да, можно взять все что угодно. Полость носа – это один из самых загрязненных участков в теле, там огромное количество бактерий.

Полость носа – это один из самых загрязненных участков в теле, там огромное количество бактерий

Как правильно брать посев со средненосового входа? Это под контролем эндоскопа. Самое интересное – это какое лечение мы предложим пациенту в данной ситуации. В данной ситуации раскрывается вся краса доказательной медицины, совместное принятие решений. Как известно, риносинусит можно лечить с помощью антибиотиков и еще тысяча и один способ лечения синусита, которые мы сейчас не будем обсуждать. В медикаментозном лечении синусита есть очень высокий уровень доказательности, потому что здесь можно использовать рандомизированные исследования и можно разделить пациентов на 3 группы, одна из которых будет плацебо контролированной. И вот такие исследования показали, что выздоровление пациентов без антибиотиков наступает в очень большом проценте случаев, то есть в 77%, если быть точным.

 

Денис Хохлов: Как интересно, хоть и бактериальная инфекция, а все равно можно и без антибиотиков.

Олег Абрамов: Да, но, естественно, используя конкретные лекарства. Если мы будем использовать антибиотики, то выздоровление наступает в 97%. 100% не бывает в медицине никогда. Поэтому обсуждая с пациентом варианты лечения, я должен рассказать ему, что есть такой вариант, а есть такой вариант. И вот по-разному бывает. Есть пациенты, для которых антибиотики – это смерть, то есть они очень плохо на них влияют. Мы сейчас не рассматриваем аллергию, мы рассматриваем именно неблагоприятные эффекты, усталость, головные боли, боли в животе.

 

Денис Хохлов: Кишечные расстройства.

Олег Абрамов: И они могут сказать доктору: «Давайте попробуем без антибиотиков».

 

Денис Хохлов: Олег, у нас заканчивается наша программа, нужно обязательно спросить про аденоиды.

Олег Абрамов: Да, к сожалению, на такую тему оставили такой маленький промежуток. Дело в том, что аденоиды – это центральная позиция во всей детской отоларингологии. На тему аденоидов можно разговаривать очень долго.

 

Денис Хохлов: Олег у нас активный пользователь Инстаграма. На его странице в Инстаграме есть очень подробная статья по поводу аденоидов.

Олег Абрамов: Она несет очень большую информацию, то есть очень много публикаций посвящены теме аденоидов. Но все равно, как бы ни была осведомлена современная медицина, нет единого мнения в лечении аденоидов. Первое, что хотелось бы сказать, и последнее, что я скажу, что степень увеличения аденоидов не несет большой клинической значимости в выборе лечебной тактики.

Гораздо важнее именно проявление аденоидов, которых огромный спектр, нежели чем их размер, потому что исследованиям не удалось установить, почему у одних детей с большим размером аденоидов нет никаких проявлений или очень минимальные, а у других сильные проявления, а степень увеличения минимальная.

 

Денис Хохлов: Тактика лечения зависит именно от проявлений?

Олег Абрамов: От проявлений.

 

Денис Хохлов: И это хирургическое лечение?

Олег Абрамов: Не всегда. К сожалению, эффективного консервативного лечения аденоидов нет. Есть тысяча и один способ лечения аденоидов.

К сожалению, эффективного консервативного лечения аденоидов нет

Илья Акинфиев: А в Израиле сколько, тоже тысяча?

Олег Абрамов: Нет, в Израиле только 2 способа.

 

Илья Акинфиев: Вы говорили, есть даже сообщества среди состоявшихся врачей о доказательной медицине.

Олег Абрамов: Да, мне очень приятно это отмечать, что доказательная медицина набирает обороты в Российской Федерации. В частности, есть группы в Фейсбуке, в которых врачи обсуждают клинические примеры, основываясь на данных и стандартах доказательной медицины. В Инстаграме очень много врачей начинают создавать такие блоги, позиционируют себя, как доказательные врачи.

 

Илья Акинфиев: Мы хотели бы услышать нашу традиционную рубрику – пожелания от Вас.

Олег Абрамов: Прежде всего, здоровья. Я убедился в том, что в России можно в очень дорогой клинике попасть на не очень хорошего специалиста и в обычной поликлинике попасть на хорошего специалиста. К сожалению, пациент не может определить, где хороший специалист, а где нехороший специалист.

 

Илья Акинфиев: На доказательном уровне нет никаких исследований, где больше хороших специалистов?

Олег Абрамов: Уверен, что есть. Доказательные исследования есть даже на прыжки с парашютом.

 

Денис Хохлов: Удачи в поиске хорошего доктора, как Вы.

Олег Абрамов: Да, особенно в детской практике.

 

Денис Хохлов: Спасибо Вам огромное. С нами сегодня был Олег Абрамов – врач-оториноларинголог, член американской академии отоларингологов, европейского общества ринологов, израильской медицинской ассоциации, работающий в специализации детская и взрослая оториноларингология, GMS Clinic. Спасибо, до свидания.

Олег Абрамов: Спасибо, Денис, спасибо, Илья, до свидания.