Правда о раке предстательной железы

Андрей Поляков: Добрый день, дорогие друзья, сегодня в передаче "Правда об онкологии" я, Андрей Поляков, и Николай Владимирович Воробьев, руководитель отделения онкоурологии Московского института онкологии имени Герцена. Добрый день.

Николай Воробьев: Доброе утро. 

Андрей Поляков: Сегодня мы поговорим о достаточно насущной теме, об опухолях предстательной железы, которые занимают достаточно большое место в заболеваемости злокачественными образованиями. Первый вопрос, Николай Владимирович, что такое предстательная железа, зачем она нужна? 

Николай Воробьев: Предстательная железа – это экзокринная железа, которая находится ниже мочевого пузыря, в ней проходит начальный отдел уретры, и в уретру открываются протоки предстательной железы, через которые попадает секрет предстательной железы в эякулят. Основная функция – именно обеспечение определенными веществами семенной жидкости, разжижение семенной жидкости. И барьерная функция во время эякуляции возникает выше семенного бугорка, предстательная железа в простатическом отделе уретры, возникает замыкание уретры, за счет этого эякулят попадает наружу. 

Андрей Поляков: То есть важный орган. 

Николай Воробьев: Очень важный. 

Андрей Поляков: Как часто встречаются опухоли доброкачественные, злокачественные? 

Николай Воробьев: Это очень сложно объединить, потому что есть доброкачественное заболевание, которое встречается очень часто, эта аденома предстательной железы или, как мы говорим, доброкачественная гиперплазия предстательной железы. С возрастом она встречается все чаще, и у пожилых людей больше, чем у половины, она присутствует. Основная проблема аденомы – это то, что она механически мешает мочеиспусканию, сжимает мочеиспускательный канал, потому что чаще всего развивается в центральных зонах предстательной железы. Рак предстательной железы возникает гораздо реже, он никак не связан с аденомой, это совершенно другое заболевание, которое встречается достаточно часто, если брать онкологическую заболеваемость мужчин, но реже, чем аденома. 

Рак предстательной железы никак не связан с аденомой. Это совершенно другое заболевание, которое встречается достаточно часто. Но реже, чем аденома
 

Андрей Поляков: У людей бытует мнение, что из аденомы может быть трансформация в злокачественную опухоль. 

Николай Воробьев: Нет, это совершенно два разных заболевания, они могут быть вместе, могут быть по отдельности.

Андрей Поляков: Что должен знать мужчина о проблеме доброкачественных или злокачественных образований предстательной железы? На что обращать внимание, что может являться поводом, чтобы пойти к врачу?

Николай Воробьев: Аденома имеет свою симптоматику. Это нарушение мочеиспускания, учащенное мочеиспускание, никтурия, ночные частые позывы к мочеиспусканию. И мужчина вынужден речи идти к врачу, хотя есть такие люди, которые не ходят, и у них достаточно большая аденома, которая приводит к хронической задержке мочи и большим проблемам, вплоть до почечной недостаточности. Поэтому чаще всего пациенты обращаются именно с этими жалобами.

Ранней стадии локализованный рак не имеет своей симптоматики, поэтому раньше мы не могли его никак выявить и выявляли, в основном, на уровне местнораспространенного либо уже метастатического процесса. Сейчас есть простатспецифический антиген, это специфический белок, который вырабатывается в предстательной железе. Его уровень повышается при раке предстательной железы. Поэтому когда мужчина проходит обследование, обычно мужчин старше 50 лет просят сдать этот маркер, и при его повышении проводят более детальную диагностику. 

 

Андрей Поляков: ПСА – это высоко специфический маркер, потому что мы знаем, что CA-125, который используется для мониторинга рака яичников, может быть и при серозитах, холециститах, холистазах и так далее. Какая специфичность, высокая?

Николай Воробьев: ПСА очень специфичен именно для простаты. Его повышение не бывает при заболеваниях других органов. Это органоспецифический маркер. Но он не опухолевоспецифический, поэтому его повышение бывает и при аденомах, при увеличении объема предстательной железы, и при воспалительных заболеваниях, и при раке. 

ПСА очень специфичен именно для простаты. Его повышения не бывает при заболеваниях других органов

Андрей Поляков: Его повышение говорит о том, что есть проблема в предстательной железе и надо разбираться, какого она рода? 

Николай Воробьев: Да, надо. 

Андрей Поляков: Есть ли смысл с 20 или 25 лет такого мониторинга? Или есть возраст, с которого надо обязательно сдавать?

Николай Воробьев: Это вопрос достаточно дискутабельный. Если раньше мы считали, что все мужчины старше 45, 50 лет должны сдавать постоянно, то сейчас по этому поводу ведутся множественные дискуссии. Есть много разных работ и исследований, посвященных именно специфичности ПСА, и как его повышение или измерение влияет на выживаемости онкологических пациентов. Это сложный вопрос, но в рекомендациях, которые мы сейчас имеем, мужчины старше 50 лет должны его сдавать раз в год. Если есть генетическая предрасположенность, то есть прямые родственники, которые болели раком предстательной железы, это отец, брат, дед, то надо сдавать с 45. 

 

Андрей Поляков: Есть ли разница, где сдавать, специализированные лаборатории или сетевые? 

Николай Воробьев: В принципе, разницы нет. 

 

Андрей Поляков: Любой человек с этого возраста может прийти в любую лабораторию, сдать, и если будет повышение, куда идти? Сразу к онкологу, урологу?

Николай Воробьев: Обычно обращаются к урологу, потому что ПСА – это не опухолеспецифический маркер, и у большинства пациентов, у которых есть повышение ПСА, рака не будет. Но если у уролога возникло сомнение, дальше надо направляться уже к онкологу. 

 

Андрей Поляков: Если человек уже получил заключение, что повышение ПСА есть, это не значит, что это рак?

Николай Воробьев: У подавляющего большинства мужчин не будет выявлено рака. 

 

Андрей Поляков: Какая клиническая картина, какие проявления, что надо пойти к врачу? 

Николай Воробьев: При ранних формах рака нет. При распространенном процессе ПСА будет достаточно высокий, и поэтому это будет однозначно говорить о том, что есть проблемы онкологического характера. Мы выделяем высокий уровень ПСА и серую зону. Чаще всего сейчас выявляется именно такое повышение ПСА, это до 10 нг на миллилитр. И тут надо разбираться, что это такое, рак или другие заболевания. 

 

Андрей Поляков: Есть ли группа риска, помимо наследственной предрасположенности для рака предстательной железы?

Николай Воробьев: Есть еще одна группа риска – этого афроамериканцы, люди негроидного типа. У них выявляется рак чаще, чем у белых мужчин, и достаточно агрессивно. Но к нашей стране это в меньшей степени относится, поэтому, в основном, это наследственность. 

 

Андрей Поляков: Какие есть скрининговые программы и есть ли вообще смысл скрининга? 

Николай Воробьев: Вопрос скрининговых программ очень сложный, так же, как и вопрос ПСА. Есть несколько больших исследований, два наиболее крупных – это американские и европейские исследования, в которые включались десятки тысяч человек и длительное наблюдение. В настоящий момент сложно говорить об однозначной пользе скрининга.

В американском исследовании не было получено улучшения выживаемости, снижения смертности в результате скрининга. В европейской несколько другая направленность, там были получены преимущества, но сейчас, после метаанализа этих двух больших исследований однозначных рекомендаций по скринингу нет. 

 

Андрей Поляков: Я задам заведомо сложный вопрос. Причины развития злокачественных образований? Мы знаем, если брать носоглотку – это вирус Эпштейн-Барра. Это вирус папилломы человека для развития рака ротоглотки. Есть ли такие факторы, которые предшествует появлению? 

Николай Воробьев: Нет, мы таких факторов не знаем. Были исследования, которые проводились в качестве изучения факторов, влияющих на развитие рака предстательной железы, на увеличение риска возникновения, на попытки профилактики рака. Но пока что это ничего не дало. Мы знаем, что каким-то образом влияет образ жизни человека, но это очень разнонаправленные вещи. Допустим, повышенный вес может играть роль, думали о сахарном диабете, однако потом эта гипотеза была отвергнута. Как-то влияет алкоголь, в малых дозах, вроде бы, не влияет, полный отказ влияет, высокое употребление тоже влияет. 

 

Андрей Поляков: Полный отказ в сторону улучшения, снижения частоты?

Николай Воробьев: Были разнонаправленные результаты, вроде как умеренное употребление алкоголя снижает риск возникновения рака. Но, на самом деле, сказать сложно.

 

Андрей Поляков: Как ставится диагноз и какой дифдиагноз между аденомой и злокачественной опухолью? 

Николай Воробьев: При повышении уровня ПСА, чаще всего локальной формы, мы так выявляем. Дальше проводятся самые простые исследования – это трансуретральное ультразвуковое исследование, можем провести пальцевое ректальное исследование. В зависимости от опыта врача, который делает пальцевое ректальное исследование, это может быть как неинформативное, так и очень информативным исследованием. И в последующем при наличии подозрения на опухоль, то есть при узловых образованиях в предстательной железе мы выполняем трансректальную биопсию предстательной железы. Это пока что является стандартом.

Есть движение в пользу более прицельного выявления и биопсии конкретных образований, фьюжн-биопсии, то есть совмещенный ультразвук и биопсия с картинками МРТ. Но это сейчас только внедряется, поэтому, как рутина не используется. 

 

Андрей Поляков: Это обследование можно проводить в стационарах или в специализированном онкологическом стационаре? Или это может быть пилотное обследование и при выявлении опухоли направление пациента специалистам? 

Николай Воробьев: Правильное выполнение биопсии – очень важный аспект в выработке дальнейшей тактики лечения и определения прогноза. Мы при локальных формах опухоли часто не имеем вообще никаких образований в предстательной железе, ни по пальцевому ректальному исследованию, ни при УЗИ, ни при МРТ. И основываемся только на уровне ПСА. Если ПСА повышен, мы ничего не выявили, больного лечили от инфекционных заболеваний, и дальше мы делаем биопсию. Эта биопсия дает нам много разных прогностических факторов, которые мы используем для того, чтобы выработать тактику лечения.

Сейчас все больше центров, по крайней мере, в Москве, которые правильно выполняют биопсию. Еще некоторое время назад приезжали люди из регионов или из других больниц с достаточно неинформативными биопсиями, на основании которых мы могли сказать только, что есть рак или нет.  

Правильное выполнение биопсии – очень важный аспект в выработке дальнейшей тактики лечения и определения прогноза

Андрей Поляков: То есть лучше все-таки обращаться в специализированные стационары. Это должны быть именно онкоурологические? 

Николай Воробьев: Да. 

Андрей Поляков: А в чем заключается биопсия, как она проводится? Что для человека может быть в ней неприятного и чего ждать от манипуляции?

Николай Воробьев: Биопсия проводится следующим образом: выполняется трансректальное ультразвуковое исследование, дальше специальным биопсийным пистолетом выполняется от 8 до 12 заборов биоптатов через переднюю стенку прямой кишки по определенной схеме из разных зон предстательной железы. То есть такая картированная биопсия, и дальше отдается в патоморфологическую службу, где каждый биоптат описывают.

Андрей Поляков: Сколько точек нужно брать? 

Николай Воробьев: От 8 до 12, нормой является 12. 

 

Андрей Поляков: Что за волшебное понятие степень по Глисону?

Николай Воробьев: Все опухоли предстательной железы очень разнородны. И описать одним словом их невозможно. То есть сказать уверенно дифференцированный рак или высоко дифференцированный очень сложно, потому что в каждой опухоли есть то или иное количество разных фрагментов. Поэтому была придумана такая градация по Глисону, когда морфолог смотрел все биоптаты и говорил, какие наиболее часто встречающиеся фрагменты этой опухоли. Бралась самая встречаемая опухоль и вторая по встречаемости. Это был первый и второй балл, и сумма этих баллов более точно характеризует опухоль. Хотя уже было несколько пересмотров этой системы, недавно был еще один пересмотр. Есть много спорных вопросов и в области оценки злокачественности опухоли по Глисону.

 

Андрей Поляков: А сколько баллов?

Николай Воробьев: От 2 до 10. Но при последних пересмотрах был достигнут консенсус о том, что меньше 6 баллов ставить по биопсии нельзя. Потому что эти высоко дифференцированные формы, которые выявляются и которые оцениваются, как 2 и 3, 4, 5, не описывают опухоль. Поэтому сейчас минимально ставится 6 баллов.

 

Андрей Поляков: Получается, что в пользу онкологического стационара должен еще быть очень грамотный морфолог, потому что можно выполнить правильно биопсию, но специалист по морфологии может не так трактовать?

Николай Воробьев: Это один из самых важных вопросов. Поэтому мы всегда пересматриваем у себя стекла гистологических препаратов, и это очень сложный вопрос, как оценивать тот или иной компонент. Сейчас есть попытки к унифицированию этих вещей, но часто разнятся диагнозы в разных учреждениях. 

 

Андрей Поляков: Какие бывают морфологические формы рака и злокачественные опухоли простаты? 

Николай Воробьев: Чаще всего, это аденокарциномы. 

 

Андрей Поляков: Карциномы. Какие-то редкие бывают?

Николай Воробьев: Саркомы, есть уротелиальный рак, переходно-клеточный, нейроэндокринные опухоли, но они встречаются достаточно редко. 

 

Андрей Поляков: После морфологической верификации какое еще обследование требуется пациенту?

Николай Воробьев: Сейчас мы выполняем МРТ для уточнения локального статуса и сканирование костей скелета, особенно если это не начальное заболевание, потому что это самое частое место, куда метастазирует рак предстательной железы. 

 

Андрей Поляков: Насколько агрессивно в плане лимфогенного метастазирования? 

Николай Воробьев: Часто встречается лимфогенное метастазирование, поражение даже региональных лимфатических узлов, это четвертая стадия. Раньше этих пациентов вели лекарственно, иногда проводили лучевую терапию, но не оперировали. Сейчас это мнение меняется, и тенденция несколько другая. Тем не менее, диагностика лимфогенного метастазирования достаточно сложна. МРТ не обладает абсолютной специфичностью и чувствительностью, и бывает так, что до 20-30 % метастазов в лимфатические узлы мы не выявляем до операции. 

МРТ не обладает абсолютной специфичностью и чувствительностью, и бывает так, что до 20-30 % метастазов в лимфатические узлы мы не выявляем до операции 

Андрей Поляков: В каком возрасте у мужчин наиболее часто встречается эта патология?

Николай Воробьев: Наш контингент пациентов – это 60-70 лет. 

 

Андрей Поляков: Возраст, в котором выявили или возникла злокачественная опухоль предстательной железы, влияет на тактику лечения?

Николай Воробьев: Рак предстательной железы – это торпидное текущее заболевание, поэтому мы всегда ориентируемся на ожидаемую продолжительность жизни, когда выбираем тактику. Сейчас все больше, за рубежом уже давно, у нас внедряется такой вид ведения пациентов, как тщательное динамическое наблюдение. Мы ничего не предпринимаем, просто наблюдаем, что будет происходить. 

 

Андрей Поляков: Это зависит от стадии?

Николай Воробьев: Да, при начальных стадиях. Даже когда мы диагностируем ранние стадии заболевания, у некоторых пациентов признаем опухоли клинически незначимыми или индолентными, которые вообще не требует никакого лечения и, вероятнее всего, они никаким образом не проявят себя в течение жизни человека. 

 

Андрей Поляков: Получается парадоксальная вещь. Приходит человек, у него выявляется рак предстательной железы, ему специалист по онкоурологии говорит: Вас не надо лечить. Как ему воспринимать? Ведь мы знаем по собственному опыту, есть формы папиллярного рака щитовидной железы. Есть такие данные, уже серьезные, когда можно не трогать, если эта опухоль меньше сантиметра и определенный возраст. И выходит пациент от специалиста высокого класса, который ему говорит, что его оперировать или лечить не нужно. Он заходит в ближайшее урологическое отделение поликлиники или больницы, ему говорят: Вас надо срочно оперировать, спасать. Как этому пациенту себя вести в такой ситуации?

Николай Воробьев: Многие пациенты, которым предлагают динамическое наблюдение, продолжают волноваться и хотят лечение. Мы знаем, что это лечение принесет только проблемы, осложнения или хирургическое лечение, лучевую терапию, а преимуществ они не получат. Но иногда приходится идти на поводу у пациентов, соглашаться и в какой-то момент их лечить.

Практически с каждым пациентом у нас в клинике мы проводим беседу. Мы им говорим о том, что не отказываемся Вас лечить, мы Вас будем лечить, но пока что это не требуется. Мы будем наблюдать, и в случае, если опухоль будет проявлять себя не так, она будет развиваться и будет клинически значимой, то мы начнем активно Вас лечить. Есть такая когорта больных, которые на это идут. В России их меньше, чем за рубежом. 

 

Андрей Поляков: Если в учреждении экспертного класса пациенту говорят, что не стоит беспокоиться, надо доверять и быть в контакте с доктором до возможного изменения. Как часто встречается в нашей стране, в мире эта патология, какое место она занимает?

Николай Воробьев: Первое, второе место в структуре мужской онкологической заболеваемости. В России в год регистрируют 35 тысяч новых случаев рака предстательной железы, наблюдаются более 200 тысяч. 

В России в год регистрируют 35 тысяч новых случаев рака предстательной железы, наблюдаются более 200 тысяч 

Андрей Поляков: Насколько злокачественная эта опухоль, насколько угрожаемая для жизни человека?

Николай Воробьев: Это сложно сказать, потому что нет разных форм, как есть при раке щитовидной железы. Смертность достаточно высокая от рака предстательной железы. Другой вопрос, какие люди будут страдать от этого рака, а какие нет, и именно разграничить. 

  

Андрей Поляков: То есть мы пока не знаем, как агрессивно в конкретном случае она будет себя вести? 

Николай Воробьев: Да, и разграничить эти группы очень важно. Поэтому была выделена группа индолентного рака, клинически незначимого, потому что мы знаем, что в течение жизни эти люди не будут никак страдать от рака предстательной железы. С другой стороны, есть агрессивная форма опухоли, это низкодифференцированные опухоли, которые даже когда мы выявляем на ранней стадии, с большой долей вероятности будут прогрессировать и развиваться дальше. Выделить однозначно какую-то группу сложно, хотя есть разные группы прогноза. 

 

Андрей Поляков: Есть прогностические группы?

Николай Воробьев: Да, есть группы прогноза. Есть низкий риск прогрессирования – это низкий уровень ПСА, меньше 10, это высокодифференцированные опухоли, и клиническая стадия достаточно небольшая. И вот у этих пациентов вероятность того, что опухоль будет прогрессировать, достаточно мала, их можно лечить щадящими способами, можно наблюдать. Вероятности того, что они будут бурно прогрессировать, практически нет.

 

Андрей Поляков: А группа высокого риска прогрессии? 

Николай Воробьев: Это низкодифференцированная опухоль, высокий уровень ПСА, это местнораспространенные опухоли или которые занимают большую часть предстательной железы. Вот эти опухоли будут, скорее всего, агрессивно себя вести, они требуют лечения и мультимодального подхода. 

 

Андрей Поляков: Теперь один из главных вопросов: какие методы лечения? Насколько я знаю, достаточно много вариантов. 

Николай Воробьев: Вариантов очень много, обо всех рассказать сложно за короткое время. Для локализованных форм этих вариантов, если мы возьмем группу низкого риска, это и внутритканевая лучевая терапия, и брахитерапия, и дистанционная лучевая терапия, CyberKnife, варианты лучевой терапии, хирургические воздействия, простатэктомия с нервосбережением, если это необходимо для сохранения эректильной функции. Это и фокальные методы воздействия, такие как HIFU, это высоко сфокусированный ультразвук, криоабляция, так что вариантов очень много. И пациентам бывает трудно сделать выбор.

 

Андрей Поляков: Это локальные методы воздействия, включая хирургию. Гормонотерапия – что это?

Николай Воробьев: Гормонотерапия не применяется при локализованных формах, а только в качестве уменьшения объема предстательной железы перед лучевой терапией или в комбинации с лучевой терапией, как компонент лечения. То есть самостоятельно не проводится. В основном, гормонотерапия является способом лечения пациентов с метастазами.

 

Андрей Поляков: Роль химиотерапии.

Николай Воробьев: Если раньше мы всегда начинали лечение распространенных форм рака предстательной железы именно с гормонотерапии, и это давало хороший эффект, то в последнее время мы все большую роль отводим другим вариантам лекарственного лечения, в частности, комбинации химиотерапии с гормонотерапией. И мы получили недавно данные о международных исследованиях, которые говорят о том, что это улучшает прогнозы заболевания выживаемости пациентов. 

 

Андрей Поляков: Можно ли сказать, что самый надежный метод локального лечения – это хирургический? 

Николай Воробьев: Нет, мы так сказать однозначно не можем. При локализованных формах сравнимые результаты хирургического лечения и лучевой терапии. 

 

Андрей Поляков: Но это страшное слово – простатэктомия, в чем заключается операция и насколько она сложна для пациента?

Николай Воробьев: Одним словом описывается довольно большое количество вмешательств, которые похожи, но не идентичны. Если при низком риске прогрессирования мы можем удалить только предстательную железу с семенными пузырьками и сохранить окружающие ткани, не удалять лимфатические узлы, сохранить максимально функции, эректильную функцию, функцию удержание мочи, то при высоком риске мы выполняем более агрессивное вмешательство. Мы удаляем предстательную железу, окружающие ткани. Пациент теряет эректильную функцию, и удаляем лимфатические узлы. Лимфаденэктомия – это один из компонентов лечения. И границы лимфаденэктомии сейчас пересматриваются. 

 

Андрей Поляков: В сторону расширения или...

Николай Воробьев: В сторону расширения при высоком риске и в сторону отказа при низком риске. 

Андрей Поляков: Какие наиболее неприятные осложнения могут быть после простатэктомии?

Николай Воробьев: Это обычные хирургические осложнения. Специфические – это эректильная дисфункция и временное недержание мочи.

 

Андрей Поляков: Это может являться ограничивающим фактором для человека в выборе другого метода лечения при начальных стадиях?

Николай Воробьев: Конечно. 

 

Андрей Поляков: В связи с этим и развиваются более щадящие методики?

Николай Воробьев: Конечно, потому что мы знаем, что при низком риске прогрессирования хирургическое лечение не имеет значимых преимуществ перед другими способами лечения.  

При низком риске прогрессирования хирургическое лечение не имеет значимых преимуществ перед другими способами лечения.

 

Андрей Поляков: В мире широко развивается робот-ассистированная хирургия предстательной железы. Ваше мнение, необходимо это для лечения злокачественных образований? Есть преимущества у этого метода?

Николай Воробьев: Насколько я знаю, роботизированная хирургия внедряется не только в урологии, а также и Вашей области.

 

Андрей Поляков: Там место достаточно ограничено. 

Николай Воробьев: Вы считаете, что щитовидную железу надо оперировать роботом?

 

Андрей Поляков: Лично я считаю, что нет. 

Николай Воробьев: Я так резко не скажу, потому что робот дал наибольшее преимущество именно урологам и гинекологам, и для хирурга это здорово. Но надо понимать, что робот – это просто инструмент. Результат Вашего лечения зависит не от того, роботом Вас оперировали или нет, а от того, кто управлял этим роботом или кто оперировал. Те исследования, которые есть по этому поводу, и лапароскопические вмешательства, и роботизированные сравниваются с открытой хирургией. Пока что нет значимых принципиальных различий в результатах между хирургическим вмешательством при помощи робота, лапароскопией или открытой хирургией. 

Пока что нет значимых принципиальных различий в результатах между хирургическим вмешательством при помощи робота, лапароскопией или открытой хирургией

Андрей Поляков: Количество осложнений это не снижает?

Николай Воробьев: Есть и небольшие преимущества в пользу сокращения койко-дня, небольшие преимущества в медикаментозных пособиях, но они настолько небольшие, что глобально это никак не влияет на здоровье человека. То же самое касается эректильной функции, удержания мочи.

Те исследования, которые проводились, говорят о том, что нужно выбирать не доступ, а хирурга. Если хирург, который оперирует лучше открыто, чем лапароскопически, надо, чтобы он оперировал открыто, потому что от этого зависит результат, в том числе, онкологический результат. Если он оперирует хорошо роботизированного способом, то надо так оперироваться. 

 

Андрей Поляков: То есть существуют доступы не только открытые при простатэктомии, но и эндоскопические технологии?

Николай Воробьев: Лапароскопическая, бывает внебрюшинная эндоскопическая операция, когда мы не вскрываем брюшную полость, и чрезбрюшинная простатэктомия. 

 

Андрей Поляков: Технически сложнее для хирурга оперировать эндоскопически? 

Николай Воробьев: Малый таз – не очень удобная область, потому что нет некоторых степеней свободы лапароскопии, которую предоставляет роботизированная хирургия. Поэтому роботизированная хирургия так востребована именно при хирургии малого таза. 

 

Андрей Поляков: В чем преимущество брахитерапии и кому она показана? Потому что метод технологически достаточно сложный.

Николай Воробьев: Для персонала это не настолько сложно. Это методика, которая может использоваться при низком риске прогрессирования, при опухолях низкого риска. Да, это хорошая методика, которую можно использовать. Там есть некоторые ограничения по объему предстательной железы, по функции мочеиспускания. Есть разные варианты брахитерапии. Это высокодозная брахитерапия, брахитерапия при помощи I-125, где постоянные источники остаются в предстательной железе, и разные показания. Есть сочетанная, брахитерапия плюс лучевая терапия, дистанционная. В принципе, это хороший метод. 

 

Андрей Поляков: Но в нашем центре, в институте онкологии имени Герцена существуют все технологии для лечения рака предстательной железы, в том числе брахитерапия.

Николай Воробьев: У нас нет HIFU. 

 

Андрей Поляков: Как часто у нас используется брахитерапия?

Николай Воробьев: Достаточно большая группа. У нас есть объединенный опыт, который объединяет наше отделение плюс отделение в Обнинске, плюс институт урологии, у нас три брахитерапевтические службы, которые обладают большим опытом. Сейчас внедряются новые отечественные зерна.

 

Андрей Поляков: Эта процедура проводится под местным обезболиванием?

Николай Воробьев: Это эпидуральная анестезия, пациент располагается на операционном столе, при помощи ультразвука либо компьютерной томографии производится планирование. После чего зерна помещаются в специальные иглы, которыми доставляются в предстательную железу, и по определенной схеме их доставляют точечно в те места, которые спланированы. 

 

Андрей Поляков: Для пациента достаточно легко переносится? 

Николай Воробьев: Это где-то час-полтора, может быть, два. Процедура происходит однократно. После этого через 2-3 дня пациент оправляется домой. 

 

Андрей Поляков: Какое-то ограничение по режиму с учетом радиоактивности вводимых зерен существуют, как при лечении радиоактивным йодом рака щитовидной железы? 

Николай Воробьев: Нет, это буквально 2-3 дня, после этого дозиметристы замеряют уровень радиоактивности, и он отправляется домой. 

 

Андрей Поляков: Но он находится в стационаре. 

Николай Воробьев: 2-3 дня. 

 

Андрей Поляков: Эффективность сопоставима с локальным? 

Николай Воробьев: При начальных формах. При распространенных формах мы это не используем, либо при местнораспространенных, только при локальных. 

 

Андрей Поляков: Есть ли преимущества у киберножа перед другими методами? 

Николай Воробьев: Глобальных преимуществ нет, но кибернож – это высокоточная лучевая терапия. При локальных формах, когда мы хотим минимизировать осложнения со стороны прямой кишки, шейки мочевого пузыря либо уретры, можем проводить кибернож. 

 

Андрей Поляков: Вот пришел пациент, провели обследование, выявили локальную начальную форму рака предстательной железы, и мы с ним проводим беседы, рассказывая о всех существующих методах. Насколько выбор тактики лечения зависит от самого пациента? Мы предлагаем ему 2-3 альтернативных метода лечения при ранних стадиях. Он сам выбирает или должен больше полагаться на мнение специалиста?

Николай Воробьев: Многие пациенты не готовы делать выбор, они хотят именно то, чтобы врач дал конкретную рекомендацию. Тем не менее, каждый метод имеет свои плюсы и минусы. И свои осложнения, которые потом будут не у врача, а у пациента. Поэтому нужно объяснять очень четко это пациенту и проводить даже не одну, а две, три беседы для того, чтобы каким-то образом понять, какой метод оптимален для этого больного. Поскольку мы имеем дело с пожилыми людьми, у них много сопутствующих патологий, мы должны понять, насколько риски лечения выше рисков самого заболевания. И выбрать тот метод, который наименее рискован для пациента. 

 

Андрей Поляков: В начале нашей беседы Вы сказали, что достаточно торпидны текущие опухоли, тем не менее, смертность достаточно высока. Это связано с определенным процентом уже либо распространенных опухолей, либо с большим числом низкодифференцированных новообразований. А можно сказать, что они преобладают в структуре заболеваемости? Это не визуальная локализация, даже у нас в патологии опухолей головы и шеи 70 % приходят, имея рак четвертой стадии. К Вам обращаются чаще пациенты запущенных стадий или локальных?

Николай Воробьев: Сейчас все больше локализованных форм. Если раньше были местнораспространенные формы, выявленные случайно, то сейчас есть какая-то схема. Пациент приходит к урологу, он его смотрит, назначает анализ, и часто мы выявляем локализованную формы.

Если брать статистику по России за последний год, где-то 56 % – это локализованы формы. И только 17-18 % – генерализованные формы у больных, которых обследовали впервые. Эта цифра за последние годы достаточно сильно выросла. Я думаю, лет за 10 на 20-25 % увеличилось количество локальных форм. 

 

Андрей Поляков: Это связано с развитием ультразвуковой диагностики и других видов обследования?

Николай Воробьев: Я думаю, скорее даже с настороженностью и информированностью врачей и пациентов. 

 

Андрей Поляков: Какие основные принципы лечения распространенных форм рака предстательной железы?  

Николай Воробьев: Раньше мы начинали лечение только с гормонотерапии, гормонотерапия была эффективна в течение 2-3 лет. После этого развивалась простат-резистентная форма заболевания, после чего мы переходили на химиотерапию, и у нас не было других вариантов. Варианты химиотерапии были тоже ограничены. Одна линия, после чего мы отправляли пациентов на симптоматику.

За последние 5-10 лет у нас появилось достаточно много новых опций. Это вторая линия гормональной терапии, такие препараты, как абиратерон и энзалутамид. Сейчас мы можем долго вести пациента, и достаточно в хорошем состоянии, с хорошими результатами. Кроме того, за последнее время появились новые опции химиогормонотерапии как начало лечения метастатического рака предстательной железы, что также улучшает прогноз у этой группы пациентов.

 

Андрей Поляков: Хирургическое лечение уже не является преобладающим в лечении распространенных форм? Роль его снижается?

Николай Воробьев: Генерализованные формы вообще не оперируют. Сейчас есть некоторые пилотные работы, которые пытаются каким-то образом комбинировать хирургическое лечение с лекарственным лечением у больных с метастазами в лимфоузлы нерегионарных зон или в костях. Но пока что результатов мы не знаем. В нашем отделении мы проводим такие исследования, но пока что мало времени наблюдения. 

  

Андрей Поляков: При поражении костей используются радиоизотопные методы?

Николай Воробьев: Безусловно, используются, есть несколько новых препаратов. Есть ряд старых препаратов, большой опыт в Обнинске, это один из филиалов нашего центра, где занимаются лечением этих больных.

 

Андрей Поляков: Таргетная терапия имеет место?

Николай Воробьев: Пока что разработки, в настоящий момент это все клинические исследования. 

 

Андрей Поляков: Но они проводятся, и препараты появляются. Теперь наиболее важный вопрос: можем ли мы сказать, что рак предстательной железы – это все-таки не приговор, и это патология, которая лечится? 

Николай Воробьев: Это, безусловно, так. 

 

Андрей Поляков: И прогноз положительный, и мы можем ожидать хорошую продолжительность жизни? 

Николай Воробьев: Безусловно, так. Больные практически любыми стадиями рака предстательной железы наблюдаются годами. Если мы не можем их вылечить полностью, то можем длительное время контролировать заболевание, контролировать осложнения, которые возникают, и сохранять при этом достаточно хорошее качество жизни. Это активные пациенты, они продолжают работать, трудиться.  

Больные практически любыми стадиями рака предстательной железы наблюдаются годами. Мы можем длительное время контролировать заболевание, контролировать осложнения и сохранять хорошее качество жизни пациента

Андрей Поляков: Надо ли пациенту наблюдаться регулярно? Как часто, где, что нужно делать после лечения? 

Николай Воробьев: Мы во многом опираемся на простатспецифический антиген, по уровню которого мы можем судить о прогрессе или стабилизации процесса.

 

Андрей Поляков: Как часто его нужно сдавать, контролировать?

Николай Воробьев: После лечения обычно раз в 3 месяца мы сдаем. Если нет признаков прогрессии, то раз в полгода, раз в год. 

 

Андрей Поляков: Как долго – 3 года, 5, 10 лет? 

Николай Воробьев: До 5 лет мы раз в полгода просим сдавать пациентов, а дальше раз в год. 

 

Андрей Поляков: Необходимо выполнять контрольное ультразвуковое исследование или можно ориентироваться только на ПСА?

Николай Воробьев: Не так часто, как ПСА, но мы проводим. 

 

Андрей Поляков: Наблюдение должно быть, достаточно жестко соблюдать интервалы и лучше делать в специализированном стационаре, где проходило лечение, чтобы контролировали специалисты, которые постоянно смотрят человека, знают его изменения в динамике, оценивают. 

Николай Воробьев: Тут может быть менее жестко, чем при других локализациях, потому что мы опираемся на объективный показатель – это уровень ПСА. Мы можем сказать пациенту: ты можешь сдавать ПСА где-то, и если уровень ПСА будет такой-то, надо срочно приезжать или обращаться к врачу. Мы можем не контролировать каждое значение. С другой стороны, обращение к врачу дисциплинирует пациента, хотя многие не очень хотят. 

 

Андрей Поляков: Николай Владимирович, какие ближайшие перспективы? Куда может меняться вектор в лечении злокачественных новообразований?

Николай Воробьев: Мне сложно сказать, я думаю, что хирургическое лечение будет превалировать все равно, как сейчас происходит. Может быть, будет комбинированное больше лечение, именно местнораспространенных форм, не генерализованных. Что касается начальных форм, применяется все больше фокальных методов, хотя пока это не очень понятно, насколько это будет эффективно. И, конечно, таргетные препараты при генерализованных формах. 

 

Андрей Поляков: Мы можем сказать, что очень важно своевременно обратиться к специалистам. Это должны быть специалисты онкологического профиля, онкоурологи, чтобы как можно в наиболее ранней стадии выявить заболевание и провести правильную диагностику. 

Николай Воробьев: Да. 

 

Андрей Поляков: От этого будет зависеть лечение, выживаемость и прогноз.

Николай Воробьев: Конечно. 

 

Андрей Поляков: Поэтому в завершении нашей программы скажем, что рак предстательной железы – не приговор. И что любой человек может обратиться в специализированные центры, в наш институт онкологии имени Герцена, где он получит полноценную профессиональную помощь?

Николай Воробьев: Конечно, да. 

 

Андрей Поляков: Спасибо, с Вами был Андрей Поляков и Николай Воробьев, руководитель отделения онкоурологии института онкологии имени Герцена. До свидания. 

Николай Воробьев: До свидания.