Лечение рака легкого. Новые горизонты

Илья Романов:  Передача «Современный подход к онкологии» и я, её ведущий, Романов Илья. Гость сегодняшней программы Валерий Владимирович Бредер - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения клинических биотехнологий Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина. Наша тема сегодня: «Лечение рака лёгкого, новые горизонты».

Валерий, расскажите вообще, рак легкого – какова, собственно говоря, эпидемиология? Насколько я понимаю, очень распространённое заболевание на сегодняшний день.

Валерий Бредер: Илья, вообще, тема разговора, действительно, очень интересная. Чтобы было понятно моё представление проблемы, я – химиотерапевт. Я в своё время учился хирургии, и мои коллеги, с которыми мы работаем бок о бок, хирурги и радиологи, поэтому наше отделение, которое было создано совсем недавно, 4 года ещё нет, было создано именно для того, чтобы заниматься проблемой рака лёгкого всесторонне, настолько, насколько это возможно в нынешних условиях. Если говорить о распространённости болезни в мире – да, это огромная проблема, второе место в мире, для мужчин в Соединённых Штатах Америки это первая причина смерти. То же самое для нас. Если в абсолютных цифрах, то в России ежегодно выявляется более 50 тысяч случаев, новых случаев рака лёгкого. Есть некоторый диссонанс. Например, в Соединённых Штатах ожидаемая диагностика в 2017 году — это более 220 тысяч случаев, при том, что население в Америке и России различается более чем вдвое, а количество случаев заболевания в Америке больше, чем в 4 раза. Можно предположить: либо у них больше болеют, либо у нас меньше видят. Я боюсь, что второе, это в общем, наша реальность, обыденность. Таких случаев много.

 

Илья Романов:  То есть действительно получается, что количество случаев рака лёгкого в России и в Соединённых Штатах Америки отличается почти в 4 раза.

Валерий Бредер: Да. Именно так по официальной статистике на настоящее время.

 

Илья Романов:  Скажите, причины, фактор риска каковы этого заболевания?

Валерий Бредер: История развития поисков причин рака лёгкого, кстати говоря, 70 лет назад и в Америке, в Соединённых Штатах, и в России была достаточно редкая нозология, прямо-таки скажем. Она оказалась достаточно простой. Первая, и самая важная – это курение. Причём, если обратиться к истории, то первым человеком, который обратил внимание на фактор курения, практически, все больные раком лёгкого были курильщики, это был молодой ординатор в Соединённых Штатах Америки, который впервые обратил на это внимание и проанализировал, представил. Над ним посмеялись, а потом, когда всё стало совершенно очевидным, американское правительство приняло достаточно серьёзную амбициозную программу, в которую вложило много денег. В результате этой именно программы, в отличие от нас, где заболеваемость раком лёгкого однозначно растёт, в Соединённых Штатах Америки последние 15-20 лет заболеваемость раком лёгкого снижается, и в первую очередь это объясняется именно борьбой с курением.

 

Илья Романов:  В каком году началась эта программа?

Валерий Бредер: Программа – это 1970-е годы. К сожалению, она мгновенного эффекта дать физически не может.

 

Илья Романов:  То есть она за почти за 47 лет выдала такой результат.

Валерий Бредер: Да, да. Наконец, оно дало такой результат.

 

Илья Романов:  На самом деле, у нас в России сейчас тоже идёт активная борьба с курением, я считаю, что, действительно, активная. Я стал замечать, что вокруг меня люди стали меньше курить. Раньше, например, я вспоминаю 1970-е годы, дома стояла пепельница и никто не стеснялся, придя домой или в гости закурить сигарету, сейчас даже представить себе трудно, как человек закурит в гостях, сидя в комнате.

Валерий Бредер: Я совершенно согласен с вами, но, к сожалению, ждать этого эффекта, полноценного эффекта нам придётся целое поколение. К сожалению, в том и проблема, что рассчитывать на ура-пропаганду, на молниеносную акцию, которая сразу приведёт к резкому снижению заболеваемости раком лёгкого при отказе от курения даже всех, практически, не приходится. Этого нужно дождаться, дожить до этого.

 

Илья Романов:  Какова в общем симптоматика?  Всегда это, конечно, сложный вопрос. Я понимаю, когда говорим о нашей специальности, рак головы шеи, там симптомов можно перечислять десятки. Как здесь, вообще, обстоит проблема?

Валерий Бредер: Как в онкологии всё обычно и коварно, практически, то же самое. Могу отметить, например, что структура по стадиям, 1-я, 2-я стадии, 3-я, 4-я стадия, что у нас, что в Соединённых Штатах Америки при всём их развитии медицины, одинаковая. То есть более половины случаев – это пациенты с 4-ой стадией заболевания. Соответственно, основные жалобы — либо это, собственно, опухоль специфические, то есть связанные с поражением основной опухолью структуры лёгкого. Беда в том, что в лёгком нет нервных окончаний, поэтому долго не болит, пока, если это центральная опухоль, не появятся признаки прорастания, то есть кровохарканье с одной стороны, либо не закроется просвет крупного бронха и тогда появляется одышка, либо, что самое плохое, не появятся признаки, симптомы именно отдалённых метастазов, метастазы в кости, где болевой синдром, метастазы в головной мозг, где появляется неврологическая в первую очередь симптоматика. В общем, выглядит всё довольно печально. Симптомный рак живёт, к сожалению, это проблема.

Рак лёгкого плохо выявляется. Более половины случаев впервые обнаруженного рака лёгкого имеют 4-ю стадию заболевания

Илья Романов:  Если мы начнём сейчас говорить, что можно ждать симптомов рака лёгкого, то это катастрофа полная, это 4-я стадия.

Валерий Бредер: Это катастрофа, абсолютно верно. Как правило, уже распространение, за редким исключением.

 

Илья Романов:  Перейдя от этого постулата, который вы установили, естественный интерес, основное – это скрининговые программы по выявлению ранних форм. Если, например, человек зашёл сделать рентген грудной клетки по какому-либо поводу, то шанс у него выявить ранний рак лёгкого, вообще, насколько велик?

Валерий Бредер: Очень небольшой, к сожалению. Понятно, что рак лёгкого распространённая болезнь, но завтра делать всем рентген лёгких или рассчитывать на то, что флюорография решит все проблемы, боюсь, не приходится. Этому есть много объяснений, но, пожалуй, попробуем обратиться к тому, что сделали наши американские коллеги на примере крупных скрининговых программ, которые они реализовали, что из этого получилось.

Прежде всего, надо искать в группе возможного риска, там, где есть вероятность развития рака лёгкого. Это курильщики, курильщики с большим стажем, и в общем-то, люди немолодые. Разные скрининговые программы включали пациентов 20 лет курения стаж, 30 лет курения стаж, 50 лет и старше, 60 лет и старше. В зависимости от этого есть определённая статистика. Вероятность выявления какой-либо патологии в лёгком проведении низкодозной компьютерной томографии, я подчёркиваю, речь не идёт ни в коем случае не о флюорографии и не о рентгенографии, даже высококачественной, речь идёт о низкодозной компьютерной томографии как методе скринингового поиска. В общем, это для специалистов достаточно понятная история. Так вот, 12 процентов случаев говорит о том, что есть какая-то патология в лёгком, мелкие узелки затемнения, уплотнения, а дальше надо разбираться. Так вот, по результатам одной, достаточно агрессивной программы, то есть взяли несколько тысяч пожилых пациентов, прообследовали, и у определённого количества больных нашли какие-то проявления. В 97,2% это не было раком вообще.

 

Илья Романов:  Всё-таки, были случайные находки?

Валерий Бредер: Это были разные заболевания, в лёгких может быть масса других проблем, вообще не имеющих никакого отношения к опухолям. В общем, эффективность скрининговых программ на сегодня, в общем-то, низка. Я боюсь, что подобную программу могут себе позволить только экономически очень развитые страны, типа Соединённых Штатов Америки, потому что реальная их эффективность с точки зрения потраченных денег и выявленных случаев раннего рака очень невысока, к сожалению.

 

Илья Романов:  То есть мы имеем возможность на сегодняшний день сказать, что в реальности скрининговой программы рака лёгкого глобально не существует.

Валерий Бредер: Они пока не для нас. Где-то они возможны, по американским национальным рекомендациям надо смотреть в группе многолетних курильщиков 30 лет, пожилого возраста, там надо смотреть. Мы, в свою очередь, тоже пытались предложить определённые алгоритмы по дифференциальной диагностике узловых образований в лёгких, и на сегодня, в общем, мы пришли к тому, что максимально активное внимание следует обращать внимание на узловое образование в лёгких более сантиметра, если они растут, если возможно сделать биопсию. В общем, такие программы есть, но это тема отдельного разговора для пульмонологов, даже не для онкологов, онкологи этим не занимаются.

 

Илья Романов:  То есть на самом деле основное внимание должно быть направлено на группу риска, это курильщики, или курильщики в прошлом с хорошим стажем.

Валерий Бредер: Я, пожалуй, здесь сделаю ремарку. Направленность на группу риска, к сожалению, отвлекает внимание и очень часто уводит от правильного ответа в, казалось бы, редких случаях. Я в своей практике видел рак лёгкого у мальчика 13-ти лет, у девочки 11-ти лет. Я думаю, что это во многом именно накопленный мутогенный потенциал, курение, может быть, родителей, окружающей среды. Так или иначе, у нас есть совершенно очевидные наблюдения: мы видим молодых больных раком лёгкого, которые не успели ни покурить, которые ничего не успели в этой жизни. Но, к сожалению, когда выявляется проблема в лёгком у молодого человека, находится масса причин объяснить это, а никто, в общем, даже не задумывается о том, что это может быть, действительно, и рак лёгкого. Это вторая, оборотная сторона медали, о которой нельзя забывать. Всё-таки, рак бывает в любом возрасте.

Рак лёгкого бывает в любом возрасте

Илья Романов:  Каково, вообще, соотношение курильщиков и некурильщиков?

Валерий Бредер: 1 к 10, по-разному, в основном, это курильщики, либо раньше курившие люди. В основном, курильщики. Вероятность заболеть раком лёгкого для молодого, по-моему, до 35 лет, 0,01%. Но она есть, и этих людей мы видим, молодые, здоровые. Ещё вчера всё было хорошо, а сегодня метастазы в мозг, метастазы в кости, причём часто манифестирует очень остро, именно потому, что никто даже не думает, что это какая-то онкология.

 

Илья Романов:  Какова, вообще, возрастная тенденция, например? Она всё время сохраняется на протяжении многих 10-летий? Заболевают люди в возрасте 50-60-ти лет, которые накопили мутации.

Валерий Бредер: В основном, пожилые. Я не могу сказать, растёт ли количество, это отдельный вопрос, надо посмотреть, насколько быстро возрастает именно доля молодых больных. За этим надо смотреть.

 

Илья Романов:  Валерий, у меня вопрос прогноза заболевания. Какова выживаемость пациентов в зависимости от стадии заболевания, то есть 1-я, 2-я, 3-я, 4-я?

Валерий Бредер: Попробуем упростить ситуацию. Самое важное – именно прогноз, когда мы встречаемся с пациентом, я должен именно определить прогноз, от чего он зависит. От стадии – правильно, от объективного состояния пациента – это, пожалуй, самые важные вещи. Если стадия, казалось бы, понятно, очевидно, можно всё посчитать, померить, уложить в определённые рамки, которые, созданы на основании статистических исследований, то есть вероятностных исследований. В этом кроется определённый сюрприз для людей, которые не знают. Казалось бы, первая стадия рака лёгкого, вылечить можно? – можно. Но, к сожалению, 5-летняя выживаемость для больных 1-ой стадии, 1А стадии, без метастазов, то есть один очажок, больше ничего – 5-летняя выживаемость 75%, из выявленных 25% умрут. Выживаемость неплохая, но, к сожалению, 1-я стадия выявляется меньше, чем в 10%. Очень немного.

 

Илья Романов:  То есть это случайная находка.

Валерий Бредер: Это, как правило, случайная находка, к сожалению. Это возможно, да, это здорово, но и 1-я стадия пациентов, к сожалению, быстро погибает. С чем это связано? Это связано с биологическими особенностями опухоли. Это третья сторона, от чего зависит. К сожалению, здесь мы пока находимся, наверное, только в начале довольно сложного пути, который позволит нам понять, какие опухоли из 10-ти прочих равных размеров, местоположения, всего остального, будет вести себя агрессивно, а какая совершенно благополучно, и удалив её, мы получим гарантированное выздоровление.

Сейчас есть определённые маркёры, биохимические маркёры, иммунно-гистохимические маркёры, даже молекулярные маркёры и сигнатуры, которые активно разрабатываются заинтересованными компаниями. Но, говорить о том, что завтра мы их можем внедрить в практику и нам это позволит сказать: вот, 1-я стадия – этого, наверное, не надо ожидать, потому что он, вероятнее всего, спрогрессирует. Есть маркёр TTF-1, тиреоид-транскрипционный фактор №1 (thyroid transcription factor 1), который можно иммуно-гистохимически посмотреть. Есть работа, довольно интересная, почти 800 больных посмотрели, при отсутствии экспрессии этого маркёра, это процентов 15, вероятность рецидива 40%. А при экспрессии этого маркёра, фактически, при подтверждении, этот маркёр, как правило, подтверждает, что опухоль из лёгкого, она близка по своему строению к основной лёгочной паренхиме, а вероятность прогрессирования в разы меньше. Но отказывать больному раком лёгкого на этом основании в оперативном лечении никто не сможет. Это не влияет на лечебную тактику.

 

Илья Романов:  Я однажды слышал выступление вашего руководителя, Константина Константиновича Лактионова, и он привёл пример, я насколько помню, шла речь о редкой, 1-ой стадии рака лёгкого, и определённом молекулярном маркёре. Тогда разгорелась дискуссия из-за того, что он привёл пример, практически, 100-процентной смертности этих больных в течение 5 лет. То есть нулевая 5-летняя выживаемость. Разгорелась дискуссия, что вообще, их не надо оперировать, что ли? Это действительно так существует на сегодняшний момент, возможность тиражирования этих пациентов? Я так понимаю, это не вошло до сих пор, ни в стадии, не во что-то ещё.

Валерий Бредер: Никоим образом. Поскольку профессор Лактионов – хирург, может быть, он знает, чего просто мне не известно, но, на данный момент ни в одной рекомендации, мы можем взять Американское общество торакальных хирургов, онкологического консорциума Соединённых Штатов, европейские, такие вещи там не прописаны по определению. Правильность определения стадии — это другая сторона вопроса. Как правильно провести дифференциальную диагностику, чтоб сказать уверенно: здесь 1-я стадия точно, а здесь 2-я стадия точно, и так далее? Это отдельный разговор.

Например, есть очень интересная поисковая работа, «Циркулирующие опухоли клетки»; разговоры об этом идут, наверное, уже 10-летия, и вопрос именно в чувствительности и специфичности метода, который вылавливает, который говорит, что вот там клетка в крови болтается и она, наверное, опухолевая, и количество их. Так вот, одна работа на нескольких сотнях пациентов показала, что при количестве негематологических, то есть эпителиоидной природы клетках, количество клеток в единице измерения крови, вероятность того, что 1-я стадия – уже не 1-я стадия, по сути, резко возрастает, понимаете? Это очень сложная работа, у нас таких методов нет, поэтому, никто пока с этим методом не заморачивается, все пытаются найти более простые методы разделения благоприятно /неблагоприятно оперируемых пациентов. Если можно сделать операцию и операция имеет вероятность, имеет шанс (мы говорим всё про 1-ю стадию, а есть 2-я стадия, 3-А стадия как 3-Б стадия, когда речь идёт о распространении опухоли достаточно значительном), и, возможно, те случаи, когда можно сделать операцию радикально и пациент выздоровеет. Такое тоже было.

 

Илья Романов:  Теперь я хотел бы перейти, конечно, к лечению, как наиболее интересной части. Хирургический метод лечения занимает своё место и продолжает быть; конечно, основная надежда больного до сих пор связана исключительно только с хирургическим методом. Хорошо, пациент попал к врачу, тот сказал, что он операбелен, выполнили операцию. Торакальная хирургия – это, всё-таки, высокий класс хирургии; в дальнейшем адъювантное лечение какое-то применяется на сегодняшний день?

Валерий Бредер: Да-да, конечно, да. Короткий ответ – да. Вопрос в том, зачем мы это делаем. Я не знаю, нужно ли это объяснять заинтересованным слушателям, потому что это, в общем, достаточно узкоспецифичный вопрос, который всегда обсуждается, да, в общем, уже не обсуждается – он всегда звучит при решении в консилиуме, относительно выбора плана лечения, в принципе. В настоящее время мы можем говорить о том, что пациенты, у которых есть высокая вероятность рецидива, это пациенты с метастазами в регионарные лимфатические узлы, то есть лимфатические узлы корня, или в средостение этой же стороны, они, в общем-то, являются значимой группой риска по рецидивам опухоли. Там тоже есть свои интересные работы. Это опять статистика, надо понимать статистические выкладки, они, всё-таки, имеют вероятностные категории. Если один лимфатический узел, то есть вероятность того, что пациент проживёт долго, высокая, медиана продолжительности жизни после операции 8 с чем-то лет. А если 8 лимфоузлов, то она сокращается, практически, в 4 раза. То есть количество лимфоузлов и факт имеет значение, и количество имеет значение. Идея адъювантного лечения – попытаться уничтожить оставшиеся опухолевые клетки. Если они есть где-то в организме, в лимфатических узлах, но их надо уничтожить.

 

Илья Романов:  Я так понимаю, конечно, речь идёт не о лучевой терапии, в основном, только о лекарственном лечении, о химиотерапии. Скажите, цели лечения, они вылечить пациента складываются, скажите мне. Вопрос допустим, той же самой адъювантной терапии.

Валерий Бредер: В чём-то провокационный вопрос. Конечно в онкологии не работают пессимисты, работают оптимисты. Безусловно, пытаемся каждому человеку помочь настолько, насколько это возможно. Здесь мы можем очень коротко коснуться ожидания того, что ждёт врач, для чего они работают, на этом строится тот или иной план лечения, и ожидания пациентов. Это очень непростая вещь. Во всяком случае, мы для пациентов, для которых есть адъювантное лечение, вероятность рецидива, мы должны уменьшить вероятность возврата болезни. Наши данные, данные крупных клинических исследований говорят о том, что химиотерапия, адъювантная химиотерапия терапия уменьшает вероятность возврата болезни. Но к сожалению, она уменьшает вероятность возврата болезни на несколько доказанных, статистических, но всего лишь на несколько процентов к 3-м годам. Это немного, это всё, что пока есть, что касается адъювантного лечения.

 

Илья Романов:  Адъювантное лечение представляет собой обычные стандартные цитотоксические препараты?

Валерий Бредер: Да, пока да, поскольку данные в онкологии, в медицине получают путём крупных рандомизированных клинических исследований, которые занимают годы. В общем на данный момент, сегодня, мы располагаем только данными по цитотоксической химиотерапии. Что является основой стандартным рекомендациям в Америке, в Европе, в Азии, в России – всё то же самое. Они очень унифицированные, не то, чтобы копируют, но реальные исследования говорят о том, что нужно делать профилактическую химиотерапию, обычно 3 – 4 курса лечения, и это приводит к уменьшению вероятности возврата болезни. Другое дело, что не все пациенты могут это перенести после большой, калечащей по сути, операции на лёгком. Это другая проблема, и совершенно очевидно, ослабленным пациентам адъювантная химиотерапия, как правило, не проводится.

 

Илья Романов:  Если ситуация складывается так, что мы должны применять химиотерапию уже, допустим, в запущенном случае. Насколько сегодняшние возможности лекарственного лечения для этих пациентов широки?

Мы всегда слышим о новых достижениях таргетных препаратов, которые воздействуют на белки, участвующие в канцерогенезе, препараты, которые перезагружают иммунитет и творят чудеса; мы каждый день смотрим новости о том, что новый препарат включен в использование в американской разрешительной системе, европейской. Давайте, поговорим об этом. Скажите, вы начинаете всё равно лечение со стандартной химиотерапии на сегодняшнем развитии? Вы, как специалист химиотерапевт, который занимается проблемой.

Валерий Бредер: Здесь я вижу два пути ответа. С одной стороны, я, как ведущий научный сотрудник научного подразделения наша задача, как раз, поиск нестандартного решения. Мы знаем, есть стандартные варианты химиотерапии. В настоящее время, за последние 10 – 15 лет, даже 10 лет, произошли качественные изменения в понимании опухолевого процесса рака лёгкого. Мы уже можем выделять группы пациентов в случае опухоли, где основным механизмом опухолевой прогрессии являются активирующие мутации, на которые у нас есть определённые лекарственные препараты. Это отдельная группа пациентов, как правило, как раз, некурящие, чаще женщины, но могут быть и мужчины. Их, точно совершенно, надо выделять из общей группы, их надо искать. Этим активно занимаются наши коллеги,  Российское общество клинических онкологов, которое сделало качественный шаг вперёд, организовав молекулярно-генетическое тестирование образцов опухоли вначале на одну, потом две, а сейчас уже и на три варианта молекулярно-генетических повреждений при раке лёгкого, которое влияет на выбор лечения: либо это цитотоксическая терапия, либо молекулярно направленная, так называемая, таргетная терапия.

 

Илья Романов:  То есть это в реальности, действительно, общественное деяние, которое было совершено этим обществом, продвинуло очень сильно.

Валерий Бредер: Очень сильно продвинуло, мы не отстаём, по крайней мере, мы, встречаясь с нашими западными коллегами, говорим с ними на одном языке. У нас одни и те же подходы, мы их можем реализовать. Как ни странно, государством это не очень поддерживается, по крайней мере, молекулярно-генетическое тестирование в настоящее время не внесено ни в какие стандарты ОМС и всё это делается именно на общественной основе.

 

Илья Романов:  Это достаточно дорогое мероприятие? Именно в отношении рака лёгкого.

Валерий Бредер: Всё познаётся в сравнении, в сравнении с ценой лекарственных препаратов и ценой жизни, и ценой качества жизни. Это совсем небольшие деньги. Да, ноу-хау, новые препараты, в общем, штука достаточно дорогая, хотя, время идёт и у нас появляются в ближайшее время будут генерики каких-то препаратов. Ситуация меняется очень быстро.

 

Илья Романов:  Кстати, насколько возможность проведения молекулярно-генетического тестирования позволит какую часть пациентов отфильтровать, которые будут подходить именно для таргетной терапии, которую вы на сегодняшний день используете?

Валерий Бредер: В идеале, если мы рассчитываем на всю популяцию впервые выявленного рака легкого, 50 с чем-то тысяч, где-то 20% могут иметь молекулярно-генетическое нарушение. Может быть, меньше, 16-17%. Молекулярно-генетические нарушения можно и нужно лечить с использованием этих препаратов. Если я правильно помню, года 3 назад у нас было зарегистрировано всего около 300-400 пациентов по России, получавших это направленное лечение, то есть сущие проценты. Сейчас количество этих больных уже превышает 1000, но, в любом случае задел вперёд ещё очень огромный. К сожалению, опять же, формат общественного тестирования: хочешь – делаешь, не хочешь - не делаешь, это никак не влияет ни на твою зарплату, ни на что. Это только заинтересованность врача в результате того, что он делает, с привлечением совершенно неофициальных вещей, хотя их никто не запрещает. Никто.

С другой стороны, есть ещё одна история. Поскольку мы этим активно занимались, вообще, реально достать материал для молекулярно-генетического тестирования в условиях, когда у тебя временной цейтнот, надо делать это быстро, человек болеет здесь и сейчас, его надо лечить. Для того чтобы достать опухоль, мы иногда делаем по 3 – 4 захода. Сложно найти очаг, первичный очаг может быть глубоко. Чаще всего, это адемокарцинома, периферические, с метастазами регионарные лимфоузлы. Либо большую операцию городить, а это дорого, это сложно, это отложит, в любом случае, лекарственное лечение, либо как-то малоинвазивно попытаться достать. Эта сфера у нас не очень развита. Хорошо – Петербург, Москва, некоторые крупные региональные города готовы это делать и делают. В любом случае, 4 года активных усилий привели к тому, что мы можем, процентов 90 случаев опухоли, достать достаточное количество материала для проведения молекулярно-генетического тестирования.  Это нетривиальная задача, потом это надо отправить, надо получить результат, причём, это делается на дорогостоящем оборудовании классными специалистами, в общем, всё очень непросто.

 

Илья Романов:  Скажите, насколько, вообще, сейчас широк спектр таргетных препаратов именно для лечения рака лёгкого? У нас на слуху всегда будет тот же самый кризотиниб, но это мы на этом ограничиваемся, или, всё-таки, у нас есть арсенал?

Валерий Бредер: Мировая фармацевтика активно над этим работает. Мы понимаем, мы очень хорошо знаем, что количество молекулярно-генетических нарушений, которое определяет, влияет на опухолевую прогрессию, огромно. Мы, в общем, можем выделить лишь какие-то определённые, на которые мы можем воздействовать.

Причём ещё, на мой взгляд, важно учитывать такую вещь. Молекулярно-генетическое повреждение – это повреждение гена. Оно приводит к синтезу патологического белка и этот патологический белок приводит к патологической, то есть безотносительно внешних стимулов, активной стимуляции именно роста опухоли, её прогрессии. Давая препарат, мы выключаем белок, мы не исправляем ген. Таким образом, мы, фактически, привязаны и должны давать столько, сколько будет действовать блокада этого белка, и всё. Вылечить даже самым крутым таргетным препаратом, по большому счёту, нельзя. Мы не можем изменить структуру, уже повреждённую структуру гена. Причём, опять надо учитывать, что любая опухолевая прогрессия живёт и развивается, как всё живое, борется за жизнь и постоянно совершенствуется в борьбе с окружающим его агрессивным организмом. Поэтому, появляются резистентные клоны. Вроде бы, эффективная таргетная терапия, а кончается это всё безотносительно, обязательно кончается, у кого-то через 4 месяца, у кого-то через 4 года, кончается опухолевой прогрессией, потому что появляются новые опухолевые клоны, несущие немножко другую структуру белка, который мы пытались заблокировать. Для этого сделаны лекарственные препараты и мы должны найти модифицированный ген, который даёт другой белок, мы должны подобрать под него активную молекулу, которая может заблокировать этот рост.

В общем, где-то получается, как в случае с EGFR-мутацией, мутация ALK, транслокации ROS1. Фактически, мы идём этим путём, всё замечательно, появляется новый белок, мы его блокируем. Химики совершенно замечательно научились считывать, понимать 3-хмерную пространственную ориентацию той самой активной зоны белка, который можно заблокировать, и они быстро это дело синтезируют. А, например, с такими мутациями, как k-ras мутация, процентов 15-20 адемокарцинома, хотя может быть, в разных популяциях может и различаться, это универсальная мутация, которая есть во многих опухолях, мы ничего с ней сделать не можем. Всё, вот не можем, и всё.

Таргетные препараты не могут вылечить. Они изменяют структуру гена и блокируют рост белка

Илья Романов:  Это активирующая мутация?

Валерий Бредер: Да, это активирующая мутация. К сожалению, настолько важная для организма, что препарат, который пытается блокировать этот мутированный белок, очень токсичен. Что самое важное, опухоль совершенно замечательно находит обходные пути для того, чтобы себя по новой стимулировать – самоиндукция, фактически, и все наши усилия сводятся на нет.

 

Илья Романов:  Это часть вашей работы, я так понимаю. Это именно всё большее построение возможностей молекулярно-генетического тестирования и подбора различных препаратов.

Валерий Бредер: Абсолютно верно. Причём, максимально раннее, мы можем отслеживать, мы должны отслеживать. Совсем недавно появились методы мутации, искомой мутации в плазме. Неинвазивно, быстро, легко воспроизводимый вариант тестирования, который, совершенно очевидно, может быть весьма эффективен в поиске, в том числе и мутации резистентности.

 

Илья Романов:  То есть нам уже не нужен будет хирург, который должен будет брать биопсию, должна быть только процедурная сестра.

Валерий Бредер: Да, абсолютно верно. Я помню, 2 или 3 года назад у нас было совещание за рубежом, где обсуждали коллеги, несколько госпиталей было из Европы: «Что делать, если будет прогрессировать?». Я говорю: «Давайте делать повторную биопсию». Всё говорят: «Но это же так сложно!» 2 года назад это реально было сложно, а теперь, вы правы абсолютно, мы идём к тому методу диагностики, которые, вероятнее всего, выведут нас на возможность тестирования по образцам плазмы. Потому что опухоль разрушается, мы видим обломки ДНК, её можно поймать и можно утверждать, что это работает. В плазме можно поймать, в моче можно поймать, в жидкости в любой патологической и в самой опухоли. Там масса специфических нюансов, но в общем, это решаемая задача. Да, технологически мы отрабатываем, мы ищем возможности, мы находим этих пациентов. Если у нас есть возможность провести клиническое исследование, мы ищем туда этих пациентов. Все препараты, с которыми я сегодня работаю и многие мои коллеги, все прошли фазу клинических исследований. Все, без исключения.

 

Илья Романов:  Я помню, как создавалось ваше отделение, и на самом деле, я просто смотрю, какой большой путь проделали, как мне кажется, и насколько растёт профессионализм ваших сотрудников.

Валерий Бредер: Не только наших, что приятно видеть. Усилия общества Русского, все усилия ассоциации онкологов России на местах, усилия фармацевтических компаний, которые продвигают и знания, и понимание, в жизни оно, в общем, привело к тому, что мы, практически, со всеми коллегами разговариваем реально на одном языке. Вопрос лишь в том, какие возможности есть у них и у нас. Да, очевидно, у нас они больше, именно, из-за активного доступа к клиническим исследованиям, возможно. Хотя, бюджет, например, региональных московских городских клиник, на мой взгляд, лучше с точки зрения лекарственного обеспечения, чем онкологических центров. К сожалению, вот такая история для нас.

 

Илья Романов:  Конечно, на сегодняшний момент изучение лечения возможностей рака лёгкого без клинических исследований вообще нулевое.

 

Валерий Бредер: Абсолютно верно. Без этого мы не можем. И главное, это такой ресурс, я являюсь его ярым пропагандистом. Это в чистом виде импорт технологии, препаратов, денег, знаний и ещё нам реально за это платят. Мы ничего не отдаём, кроме информации о том, что реально мы сделали. По-моему, это эффективнее, чем экспорт нефти, на мой взгляд.

 

Илья Романов:  Скажите, насколько сейчас широк доступ к информации клинических исследований, допустим, пациентов, когда они ищут подбор возможности участия.

Валерий Бредер: Это беда. У меня нет ответа на этот вопрос. Недавно мне пришло письмо с просьбой помочь и просто интереса ради попробовал найти информацию, чтобы помочь пациенту включиться в исследования. Зная, в общем, эту сферу, я не смог этого сделать. Висят старые исследования, никому не нужные, забытые на сайте Росминздрава, висит информация о том, что может быть будет, и, пожалуй, самая достоверная информация была о том, что есть в России центр, который занимается конкретно этой проблемой, конкретно этой клинической ситуацией. Я видел это дело на сайте NCI (National Cancer Institute), национального института рака Соединённых Штатов Америки. Там достоверная информация, которая постоянно обновляется, и Россию они туда тоже включают, вот собственно, и всё.

 

Илья Романов:  То есть создано, скорее, для обращения за рубеж опять, для подсматривания иностранной информации.

Валерий Бредер: Я боюсь, что мы просто физически не понимаем важности этого ресурса. Пока к сожалению, это вопрос частных инициатив, но государственной поддержки клинических исследований, в общем, нет. Мы говорим огромное спасибо Минздраву, что они, по крайней мере, нам принципиально не мешают, это уже здорово. Сейчас у нас в нашем отделении идёт одновременно несколько молекул совершенно другого поколения, то, чего вы коснулись, это иммунотерапия. Это самое интересное, самое увлекательное, и, пожалуй, та самая надежда, за которой может быть глобальное решение проблемы рака лёгкого, и не только рака лёгкого.

 

Илья Романов:  Валерий, каковы успехи иммунотерапии? Той самой перезагрузки иммунитета, как говорят.

 

Валерий Бредер: Если сравнивать с цитотоксической химиотерапией, 15 лет назад и сейчас, мы уже можем говорить о том, что в ряде случаев лекарственное лечение, в частности, иммунотерапия, позволяет переводить острые состояния, рак лёгкого прогрессирующий и угрожающий жизни, в хроническое состояние. Есть препараты, которые продлевают жизнь больных, и мы уже имеем 5-летнее выживаемость 15%, то есть 1 из 6-ти больных переживает 5 лет из тех, кто получал иммунотерапию.

Сейчас иммунотерапия позволяет переводить острый рак лёгкого, прогрессирующий и угрожающий жизни, в хроническое состояние

Илья Романов:  То есть это намного более увлекательные, интересные результаты, чем результаты той же таргетной терапии.

Валерий Бредер: Да. Возможности иммунитета реально огромные, мы их до конца не знаем, не понимаем. Здесь очень много сложностей, к этому нам надо ещё идти, идти и идти. Но препараты есть, спектр этих препаратов постоянно расширяется, очень радует конкуренция со стороны фармацевтических компаний. Мы имеем препараты, которые реально увеличивают продолжительность жизни больных, и у нас в отделении есть несколько пациентов, которые живут без признаков болезни после иммунотерапии, потому что они реально они не должны были жить. Они живы сейчас без признаков болезни. Ну, разве это не чудо?

 

Илья Романов:  Чудо. Я с вами согласен!

Валерий Бредер: Поэтому, мы энтузиасты, но мы очень осторожные энтузиасты. Иммунотерапия, игры с иммунитетом – это, всё-таки, прерогатива высококвалифицированных специалистов. Потому что осложнения иммунотерапии они бывают редко, но они бывают фатальными. Фактически, речь идёт о запуске аутоиммунной атаки организма, которому сняли тормоза и он может легко расправиться с организмом, гораздо быстрее, чем со злокачественной опухолью какого-либо органа.

 

Илья Романов:  На сегодняшний день иммунотерапия – это только клинические исследования? Разрешён ли сейчас препарат именно для этой патологии?

Валерий Бредер: В России зарегистрировано 2 препарата из области иммунотерапии, это кейтруда и апдива, и это не реклама. 2 лекарственных препарата, которые зарегистрированы и разрешены к использованию в повседневной клинической практике. Минздрав дал разрешение, на очереди другие исследования и препараты.

 

Мы очень надеемся. Вопрос перспектив создания отечественной молекулы – честно скажу, я был бы рад. Сейчас идёт первая фаза исследования. Будет ли вторая? Поживём – увидим.

 

Илья Романов:  Валерий, огромное спасибо вам за встречу! Спасибо вам!