Роботические технологии в урологии и онкологии

Д. Волянская:

- В эфире программа "Онлайн приём". В студии я, Дарья Волянская, и Юлия Титова. У нас сегодня врач-уролог, онколог Московского клинического научного центра имени Логинова департамента здравоохранения города Москвы, сертифицированный роботический хирург-уролог Михаил Газарян. 

У нас сегодня очень интересная тема о роботических технологиях в урологии и онкологии. К настоящему времени операции в онкоурологии с использованием роботической ассистенции приобретают огромную популярность во всем мире, и наша страна не исключение. Сегодня доступны данные о большей эффективности некоторых роботоассистированных манипуляций по сравнению с традиционными. Вообще, урология сейчас самая высокотехнологичная специальность, где используется активно все современные малоинвазивные методики. Мы можем уже говорить о том, Михаил, что в урологии произошла, так называемая, революция роботов, которую мы все давно ждали? 

М. Газарян: 

 -  Да, мы можем говорить о том, что революция и произошла, и происходит, и в принципе, медицина, она максимально высокотехнологична. Мы живём в эру технологий и их развития, и во время телемедицины. Если говорить о том, что мы давно используем эти технологии, нет, наверное, это не так, потому как эра роботической хирургии началась в двухтысячных годах, в начале двухтысячных годов, если говорить именно о полноценных роботических операциях. Технологии продолжают развиваться, за ними будущее, потому как эта технология, действительно, даёт больше возможностей и хирургу, и пациенту, больше качество, как в лечении, так и в качестве жизни. 

Ю. Титова:

 -  А что такое, вообще, роботическая хирургия? На первый взгляд кажется, что это робот, который полностью заменяет врача, полностью заменяет человека. Как на самом деле это все работает?

Д. Волянская:

 -  Неужели хирурги скоро будут не нужны?

М. Газарян:

 -  Да, это наиболее частое заблуждение, с которым мы сталкиваемся, когда к нам приходят пациенты. Конечно же, пациенты сейчас тоже информированы, они владеют информацией из интернета, из телевидения, из таких источников, как Ваш проект. Но они не информированы о том, что всё равно на первом месте – врач, хирург, уролог, гинеколог и т.д., который управляет роботом. Нет.

Роботическая система, это лишь способ выполнять операцию, роботом полностью руководит опытный хирург, который для этого учился, который умеет им управлять. Не каждый это может, но каждый может, я думаю, научиться. Не зря фирма, главный дистрибьютор робота Da Vinci, называется Intuitive Surgical, то есть «Интуитивная хирургия». Когда хирург начинает оперировать, работать за роботом Da Vinci, за консолью, он понимает, почему так его назвали. Потому что интуитивно, несмотря на то, что он не обладает интеллектом, он даёт большее качество, большие ощущения от операции, больше удовольствия. Тем не менее, он не выполняет ни одно движение, если им не управлять. Им нельзя управлять, если не знаешь анатомию и правила обычной хирургии. Обязательно надо знать открытую хирургию, ещё лучше – знать лапароскопическую хирургию, и в дальнейшем уже переходить к роботической. 

Д. Волянская:

 -  Михаил, Вы сертифицированный уролог, онкоуролог, хирург, который с такими роботами может работать. Долго надо учиться врачу сегодня в России, чтобы работать с такими высокотехнологичными устройствами? Сложно ли это, требует ли каких-то дополнительных навыков? Где учиться этому?

М. Газарян:

 -   На самом деле, всё индивидуально, всё зависит от каких-то стартовых навыков врача. Всё, наверное, исходит от базового образования, уже на них накладываются какие-то постоянные курсы, тренинги, которые каждый врач должен совершать.

Долго ли учились в нашем отделении этой технологии? У нас была поездка, которую организовывал департамент здравоохранения Москвы, стажировка. В 2013 году мы ездили в Центр обучения роботической хирургии, урологии. Это Бельгия, это город Алст, это достаточно большая клиника, где нам преподавал главный роботический уролог Европы, профессор Mottrie. Вернувшись с этой тренировки, с этого обучающего курса мы и начали нашу практику. Но при этом всё равно постоянно подкрепляем наши знания, постоянно ездим ежегодно или несколько раз в год. 

Д. Волянская:

 -  А в России этому где-то учат? 

М. Газарян:

 -  С недавних пор возможность обучаться, оперировать на роботе появилась и в России. Есть известный учебный центр в ГКБ имени Слободкина, где, в принципе, тоже можно потренироваться, но не на живой ткани пока что, насколько мне известно. Особым преимуществом обучения там, где мы проходили наш курс, была возможность оперировать на животных, на мини-пигах. Это очень важный момент. 

Д. Волянская:

 -  Как технологический прогресс, который пришёл в последнее время в медицину и в Вашу специализацию, Вам, врачам, помог? Что эти роботы позволяют оперировать в урологии? Может быть, проводить операции или вещи, которые раньше делать было невозможно или очень трудно. В чем преимущество этой технологии?

М. Газарян:

 -  На самом деле, преимущество этой технологии огромное, их много. Нельзя выделить какое-то одно преимущество. Вообще, впервые робот был применен не в урологии, а в кардиохирургии, впервые в 1999-м году. Ещё прототип Da Vinci был использован в Америке для аортокоронарного шунтирования, успешно использован, и лишь в 2001-м году была выполнена первая роботическая операция в урологии.

Особое преимущество роботической техники, поскольку небольшие манипуляторы, небольшие инструменты, особое преимущество эта техника даёт в малых пространствах. В организме человека есть так называемые анатомически узкие пространства. Это, в первую очередь, малый таз. Поэтому больше всего операций с использованием робота в настоящее время в мире выполнено именно при раке предстательной железы. Радикальная простатэктомия, удаление предстательной железы – наиболее популярная, можно так сказать, операция на роботе. Преимущество в том, что в узком пространстве идеальная визуализация, более точная прецизионная диссекция тканей. Всё это приводит к тому, что нивелируется травма, уменьшается кровопотеря. 

Главное преимущество роботической техники в урологии – возможность работать в малом пространстве

Д. Волянская:

 -  Правда ли, что шрамы практически не заметны, и заживление происходит быстрее в разы? Или это миф? 

М. Газарян:

 -  Откровенно говоря, это некоторый миф. В любом случае роботическая хирургия, это разновидность лапароскопической хирургии. Преимущество в том, что небольшие, рука робота, то есть порт для установки руки небольшой, но он соответствует лапароскопии. Шрамы могут быть незаметны и после открытой хирургии, зависит от того, как зашить эти шрамы, если использовать внутрикожной шов. Но, действительно, доступ небольшой, размером с карандаш, несколько разрезов на коже, как правило, это на животе, если речь идёт об абдоминальной хирургии. Да, их можно сделать незаметными. 

Д. Волянская:

 -  Мы уже столько говорили о роботах. Что он из себя представляет?

М. Газарян:

 -  Да, со слов можно подумать, что это какой-то хирург, типа Робокопа. На самом деле, это система, которая состоит из консоли. У него есть «руки» робота, робота DaVinci. Мы работаем на системе DaVinci Si. Это второе поколение, есть уже третье поколение роботов. Есть консоль хирурга, с помощью которой хирург управляет, он называется консольным хирургом. Он управляет, все действия «рук» управляются с помощью консоли. На консоли есть и джойстики для рук, и педали для ног, с помощью которых осуществляется коагуляция, резание, все движения. Используются инструменты, огромное их количество: и ножницы, и зажимы, и пинцеты, и конечно же, иглодержатель. 

Это ювелирное искусство; оно, скажем так, обеспечивается как раз-таки роботом. Особенность, самое главное преимущество роботической системы, именно в ушивании тканей, потому что главная сложность лапароскопической хирургии – это момент создания шва, внутреннего интракорпорального шва. Именно с помощью робота DaVinci и свободных движений, движения руки робота имеют даже больше плоскостей движения, чем человеческая кисть. Рука робота называется end-of-wrist, именно запястье. 

Д. Волянская:

 -  Сколько, вообще, операций с помощью робота делается в мире, сколько в нашей стране? Дорогое ли это удовольствие? Сколько у нас таких роботов, и сколько это всё стоит? Выглядит космически, просто как полёт в космос, может быть, такая операция. 

М. Газарян:

 -  Нет, это не так. Может быть, вначале это было так, сейчас это не полёт в космос, хотя, всё относительно. Какое количество операций сделано в мире, на данный момент рапортуют о более, около 4 миллионов роботических операций. 

Д. Волянская:

 -  Больше всего в США, наверное? 

М. Газарян:

 -  Больше всего роботических систем, да, конечно же, находится в США, на родине создания робота DaVinci. Но в Европе тоже очень большое их количество. Более 1500-1700 с лишним роботических систем установлено в более, чем в 1500 клиник по всему миру. Если говорить о нашей стране, в России на данный момент 26 роботических систем, большая часть из них сконцентрированы в столице, в Петербурге есть, в Краснодаре, в Ростове, на Урале есть. 

Ю. Титова:

 -  Кто может себе позволить такую операцию? 

Д. Волянская:

 -  Какой потолок, вообще, от низкой цифры до самой высокой? Я понимаю, что высшей границы, наверное, нет. 

М. Газарян:

 -  Операции в нашем центре проводятся по квоте департамента, таким образом можно сказать, что бесплатно для москвичей. Скажем так, самая низкая цифра, это ноль. При определённых условиях, при наличии показаний, при соответствующем обследовании пациент попадает к нам на операцию по квоте.

Если говорить о пациентах, которые не попадают под квоту, то для российских граждан существует возможность выполнить операцию в рамках, саму операцию, само лечение в рамках страховки, но при этом необходима доплата за расходный материал. Размер доплаты зависит от центров. В нашем центре доплата за роботическую технику, не квотируемую, пациентом около 400 000 руб. При этом существуют возможности операции не москвичей и в федеральных учреждениях, в которых тоже есть робот DaVinci. В Москве тоже есть такие учреждения. 

Д. Волянская:

 -  Получается, возможности есть?

М. Газарян:

 -  Да, в принципе. Спасибо в настоящий момент организации нашей медицины за такую возможность. Не во всех, кстати, странах она есть, у нас, спасибо, есть. Возвращаясь к Вашему вопросу о цифрах, о количестве операций, в России выполнено около 10 000 операций. В России роботические хирурги начали свой путь в 2007-м году и можно сказать, что этот год юбилейный. В октябре, 4 октября будет десятилетие с первого использования. Первая значительная дата, да, можно сказать о юбилее нашем. 

Д. Волянская:

 -  Россия – такая замечательная большая страна, где живёт очень талантливый народ, талантливое население. Мы можем рассчитывать, что в ближайшей перспективе у нас появится свой замечательная робот? Может быть, он будет называться не Da Vinci, а, я не знаю, Ломоносов. Есть перспективы какие-то для этого? Что происходит, вообще, в этой области?

М. Газарян:

 -  Вообще, развитие всей медицины происходит с развитием технологий. В настоящее время, мы уже говорили об этом в начале, медицина настолько высокотехнологична, как, наверное, и любые процессы, без этого невозможно развитие. Поэтому, насколько я знаю, насколько мы знаем из новостей, все это слышали, ведутся разработки по созданию, скажем так, российского аналога DaVinci. Они ведутся главным урологом России, главным, можно сказать, роботическим урологом России, Дмитрием Юревичем Пушкарём, под его эгидой, группой учёных. Он недавно демонстрировал, правда не в полном формате, уже то, что сделано. Есть надежда, что будет свой аналог, который, возможно, будет дешевле.

Д. Волянская:

- Сколько, кстати, такой стоит один робот, скажите, пожалуйста, чтобы купить и поставить? 

М. Газарян:

 -  Есть даже возможность покупки не нового, как б/у автомобиль. Новый, насколько мне известно, несколько миллионов не наших единиц денежных. Как сказал один известный, тоже роботический хирург-уролог: Da Vinci is the 3 million dollar needle holder, то есть это трехмиллионный иглодержатель. Потому что, как я и говорил, основная задача, основное преимущество робота именно в ушивании тканей и создании интракорпорального шва. 

Ю. Титова:

 -  Помимо того, что этот робот умеет очень хорошо шить, что ещё он делает, какие функции выполняет, и в каких операциях преимущественно он используется? Какие это могут быть диагнозы? 

М. Газарян:

 -  На первом месте это урология, гинекология, то есть операции в узких анатомических пространствах. Это рак предстательной железы, рак мочевого пузыря, рак гинекологических женских органов. На самом деле, в первую очередь, робот нам помогает лечить онкологические заболевания. Но при этом можно использовать его практически, с каждым годом расширяется возможности и используется все чаще и чаще. В нашем центре с помощью опыта робота DaVinci оперируют хирурги-колопроктологи, удаление онкологии прямой кишки. Хирурги-маммологии, казалось бы, такой орган, который на поверхности. Вроде можно обойтись, но при этом косметически более хороший эффект, то есть радикальная мастэктомия. Недавно в нашем центре впервые в России выполнена роботассистированное удаление щитовидной железы. Это тоже возможно, и в принципе, имеет место быть. Панкреатодуоденальная резекция, одна из самых сложных операций в хирургии, которые наш директор, главный онколог Москвы выполнял лапароскопически первый в России. Сейчас мы в центре делаем то же на роботе DaVinci, в принципе, с сопоставимыми результатами.

Какие преимущества даёт робот DaVinci, в принципе? Идеальная визуализация, то есть это трёхмерное изображение, максимально приближённое, HD качество изображения, и мы ориентируемся в операционном поле, можно сказать, идеально. Это в свою очередь приводит к тому, что можно более деликатно выделять ткани более качественно видеть хирургический край резекции, сохранять те структуры, которые в дальнейшем позволят пациенту обладать большим качеством жизни. Например, в урологии, это удержание мочи или эректильная даже функция. Раньше об этом, как правило, не было речи. 

Робот DaVinci даёт идеальную визуализацию, трёхмерное изображение, HD качество изображения

Д. Волянская:

 -  То есть она могла быть утрачена вообще, а сейчас позволяет сохранить. 

М. Газарян:

 -  Достаточно недавно, несколько десятилетий назад рак предстательной железы был приговором для пациента по недержанию мочи, если говорить об операции, и по эректильной дисфункции 100%. В настоящее время при определённой стадии, не запущенной, мы научились оперировать рак предстательной железы, сохраняя и континенцию, удержание мочи, и эректильную функцию – практически, то же качество жизни.

Ю. Титова:

- Если во время операции на роботе DaVinci происходит какая-то непредвиденная ситуация, допустим, сильное кровотечение, может ли робот справиться с такой проблемой, или обязательно нужно включаться врачам и делать все руками? Бывают разной степени осложнения и форс-мажоры.

М. Газарян:

 -   То, о чём Вы говорите, это так называемая конверсия, конверсия в открытую операцию. За более, чем около 300 операций, что мы выполнили, у нас была лишь одна конверсия на этапе начала нашего пути. Практически, со всеми осложнениями, сложностями можно справиться не раздокиваясь, то есть, не отключая робота. Потому что, помимо консольного хирурга, всегда рядом с пациентом находится ассистент, который тоже помогает: меняет манипуляторов, руки, работает отсосом.

Д. Волянская:

 -   То есть, в случае чего, хирург всё равно на месте.

М. Газарян:

 -  Изначально робот DaVinci, эта система создавалась, как военный проект, чтобы хирург находился в тылу, а раненого, например, солдата в военном госпитале рядом с местом действия оперировали дистанционно. Даже была осуществлена операция дистанционно. Пациент находился по Франции, хирург находился в Америке и по оптоволокну с небольшой разницей по времени 200 мс осуществлялась операция, холецистэктомия была. То есть это телемедицина. Но в данном случае, если мы говорим о классике, консоль хирурга находится в операционной, хирург находится в операционной, рядом с пациентом ассистент, анестезиолог, медсестра, в любой момент можно перейти. Полная страховка, перейти на лапароскопию, перейти на открытую операцию, если необходимо. Но бывает редко. 

Д. Волянская:

 -  Михаил, Вы работаете с такими роботами. Недостатки у них какие-то есть с медицинской точки зрения? А то знаете, всё так идеально. Может быть, что-то в них не доработано, какие-то будут новые виды роботов, которые это учтут? Я даже переформулирую: чтобы в них можно было доработать Вам, как хирургу. У Вас есть своё видение, чтобы они были вообще идеальные. Что них пока не достаёт? 

М. Газарян:

 -  Главный недостаток этой системы в том, что нет обратной связи тактильной, то, о чём часто говорят противники таких способов хирургии. Мы не чувствуем ткань рукой, мы ориентируемся только на наши знания, на наш опыт и на то, что мы видим. Но как правило, этого вполне достаточно. Это главный недостаток. Я думаю, что других особых недостатков нет.

При этом ведутся разработки, сейчас, насколько я слышал, в Японии есть разработки роботических рук, которые будут передавать тактильность.  Хирург будет надевать перчатки, не джойстики будут, а перчатки, и с помощью перчаток делать те же движения, но при этом перчатки будут передавать с помощью электродов тактильные ощущения, чувство жидкости, чувство жара и так далее. Что ещё можно было бы доработать? Наверное, будет улучшаться качество изображения. Уже создан робот, который оперирует не из нескольких проколов, а из одного прокола, используются более мелкие инструменты. Вероятней всего, будет развитие в сторону уменьшения даже этих небольших инструментов.

Д. Волянская:

Итак, возвращаясь непосредственно к урологии. Можете ещё раз сказать, Михаил, какие операции конкретно с помощью робота на сегодняшний день делаются, и какие наиболее эффективны, благодаря ему? 

М. Газарян:

 -  На сегодняшний день конкретно в урологии, в онкоурологии самая популярная операция – это роботическая простатэктомия, радикальная. Она выполняется в разных модификациях, с нервосбережением, как я говорил, без нервосбережения, с лимфаденэктомией, удаление лимфоузлов. Всё зависит от стадии заболевания. Операция по времени длится в среднем около 2-3 часов. Это зависит от опыта хирурга, от количества выполненных операций, существует кривая обучаемости. Но, 2-3 часа – уже хороший уровень операции. 

Д. Волянская:

 -  Подготовка пациента для роботической операции, и послеоперационный период как-то отличается от стандартной операции?

М. Газарян:

 -  Конечно, отличается. Послеоперационный период отличается, подготовка, в принципе, стандартная. Послеоперационный период в разы протекает легче, потому что операция сопряжена с меньшей кровопотерей, с тем, что у пациента после операции больше сил. Мы активизируем пациента, буквально, через несколько часов после операции, заставляем его встать, ходить, питаться. Практически, жить полной жизнью. 

В некоторых центрах роботическая простатэктомия даже выполняется, так сказать, полуамбулаторно. Но не в нашей пока стране, но я думаю, что мы к тому придём. Сокращается послеоперационный период, благодаря более быстрому заживлению уретровезикального анастомоза. То есть мы сшиваем мочевой пузырь с уретрой и он быстрее заживает, потому что лучше шить с помощью робота. Если раньше 10 дней, две недели пациенты ходили с катетером и привязаны были к врачу и к стационару, то сейчас эти сроки меньше недели, бывает, и на третий, на пятый день удаляем катетер, когда видим, что анастомоз зажил. Плюс, боль, главная проблема операции - это боль. Мы заметили, что в послеоперационном периоде пациенты, практически, не требуют анальгетиков, вообще, может быть, один-два укола попросят в течение суток и всё, они не нуждаются в обезболивающих. Меньше количество антибиотиков, потому что меньше разрез, меньше риск раневой инфекции.

Ю. Титова:

 -  А какие-то были, наоборот, осложнения после роботической операции, может быть, в Вашей практике? 

М. Газарян:

 -  Вы знаете, многие хирурги не любят говорить об осложнениях, но это не в нашем центре. Мы считаем, что любая процедура, любое медицинское движение, в принципе, сопряжено с риском осложнения. Да, и при роботической хирургии тоже бывают осложнения. Редко, гораздо реже, чем при открытой хирургии, но бывают. Это кровотечение в постоперационном периоде, чаще всего это возникает в случае необходимости в лимфаденэктомии, удалении лимфоузлов. Они очень тесно прилежат к сосудам, и иногда, даже после коагуляции сосуда, казалось бы, уходим сухо, но бывают кровотечения. Процент осложнений не больше 2%. Воспалительные, все-таки, бывают процессы в малом тазу. Так называемые лимфоцеле, но это уже медицинские подробности, не знаю, насколько интересно. Встречаются, но гораздо реже, чем в открытой хирургии. 

Ю. Титова:

 -  А машина может из строя выйти?

Д. Волянская:

 -  Например, отключили электричество.

М. Газарян:

 -  Как говорит производитель, всё возможно, это бывает крайне редко, но именно для этого хирург должен уметь оперировать открыто, лапароскопически.  Машина может остановиться, у нас такого не было. Конечно, есть резервный генератор, предусмотрено, может остановиться робот, но при этом он не может не дать нам возможность его отключить. Там механическая связь рук с инструментами, легко всё можно достать и перейти на лапароскопическую операцию, который мы тоже владеем. 

Д. Волянская:

 -  Михаил, я читала, что ещё успешно выполняется резекция почки, если говорить об урологии. Можете поподробнее рассказать? 

М. Газарян:

 -  Резекция почки – тоже достаточно интересная операция. Раньше её выполняли только открытым способом, потом стали лапароскопически. Сейчас мы выполняем роботическую резекцию почки; у нас ведётся исследование по сравнению роботической и лапароскопической резекции почки в нашем центре. Мы видим, что преимущество за роботом, за роботической резекцией. Это связано с тем, что, благодаря скорости ушивания почки, мы в дальнейшем видим её лучшую функцию.

Что такое резекция почки, это удаление рака почки с сохранением органа. Это органосохраняющая операция. Раньше, опять же, речи о таком не было при раке почки. Рак почки - удаление почки. Сейчас мы делаем резекцию с такой же эффективностью, как и нефрэктомия, но при этом сохраняем орган. Преимущество в том, что пережатие почечной артерии по времени гораздо меньше, чем при лапароскопии. Это обусловлено более быстрым ушиванием зоны дефекта, зоны резекции почки. Вот основное преимущество. 

Д. Волянская:

 -  Если возвратиться к теме онкоурологии поговорить о других видах рака. Об одном Вы уже поговорили, о самом страшном, распространённом. Например, рак мочевого пузыря. Как тут данная технология позволяет оперировать?

М. Газарян:

 -  Рак мочевого пузыря тоже достаточно распространённая онкология, мы с ней встречаемся часто. Чаще всего стараемся побороться с ней тоже органосохраняющим способом, так называемая, трансуретральная резекция эндоскопическая, через мочеиспускательный канал удаляем опухоль. Но, в случае запущенного рака, когда опухоль проросла в мышечную стенку мочевого пузыря, когда есть распространение в лимфатическую клетчатку или за пределами мочевого пузыря, необходима цистэктомия. Это одна из самых больших онкологических, вообще, онкоурологических операций. Мы не сразу пришли к этой операции с помощью робота DaVinci. Тем не менее, можем похвастаться: мы одни из первых, наша роботическая команда одна из первых в России выполнила такую операцию при раке мочевого пузыря с использованием робота DaVinci. Тоже заметили значительное преимущество в постоперационном периоде: быстрый период выздоровления.

Основная сложность удаления мочевого пузыря, это даже не столько в его удалении, а в отведении мочи. Нужно мочеточники, трубочки, которые идут из почек, нужно их куда-то пересадить. Как правило, это делается в изолированный сегмент кишки. Мы выполнили полностью интракорпоральную цистэктомию с формированием вот этого кондуита, куда присоединили мочеточники, всё с помощью робота, из небольшого разреза. Раньше это была, практически, тотальная лапаротомия, извиняюсь, весь живот. 

Д. Волянская:

 -  Некоторые виды рака в онкоурологии часто имеют склонность к рецидивам, в том числе, поверхностный рак мочевого пузыря. Тут есть какие-то отличия стандартных операций, если о рецидивах говорить, и операций, может быть, статистика есть, выполненных с помощью робота, робототехники так называемой. Рецидивы не уменьшаются? Или нет такой статистики? 

М. Газарян:

 -  Вопрос, если честно, не совсем, скажем так, в структуре поверхностного рака мочевого пузыря, если деликатно выразиться. Поверхностный рак мочевого пузыря не нуждается в использовании роботических технологий. Мы выполняем операцию при поверхностном раке мочевого пузыря трансуретрально – через мочеиспускательный телеканал, эндоскопически. То есть петлёй срезаем. 

Робот нужен не всегда. Иногда приходит пациент с каким-то стандартным заболеванием: «Пожалуйста, я хочу именно на роботе, я слышал, у Вас есть робот». Нет, это не нужно не только в силу экономических соображений, но и технологических соображений.  Рецидивы рака мочевого пузыря достаточно частые, эти пациенты нуждаются в постоянном контроле в течение нескольких лет, каждые три месяца скопия, это тоже всё зависит от степени злокачественности опухоли. Всё индивидуально. Поверхностный рак не требует цистэктомии, только инвазивные, мышечно-инвазивные и более сложные стадии. 

Применение робототехники показано не всегда

Д. Волянская:

 -  Михаил, раз Вы коснулись этой темы, Вы можете рассказать о том, при каких диагнозах в онкоурологии высокоэффективно, необходимо, может быть, использование роботов, а в каких не надо? Потому что удовольствие дорогое, как мы выяснили, и сложное. Когда можно обойтись, а когда лучше не обходиться без этого? 

М. Газарян:

 -  Рак предстательной железы, когда показана радикальная простатэктомия, самый лучший способ – это роботическое, первое. Второе, инвазивный рак мочевого пузыря, когда показана радикальная цистэктомия. Третье, рак почки органосохраняющий, когда показана органосохраняющая операция, когда начальная стадия до, максимум, Т2А, тоже роботическая резекция почки. Если при раке почки необходима нефрэктомия, её можно выполнить с помощью системы робот Da Vinci. Но, большой необходимости мы в этом не видим, мы выполняем эту операцию лапароскопически из тех же самых разрезов. Необходимости в этом нет, почему, потому что, в первую очередь, нет необходимости интракорпорального шва, ничего не нужно шить внутри, перебиваются с помощью специальных клипартов почечные артерии, вены и почка удаляется.

Множество ещё операций, когда нужен робот, и не только онкологические. Например, пластическая операция при стриктуре мочеточника, при стриктуре лоханочного мочеточника сегмента; её можно выполнить и лапароскопически, и с помощью робота, результаты сопоставимы. Может быть, кто-то прооперирует лучше на роботе, кто-то лапароскопически, но окончательный выбор за хирургом и за пациентом, скажу так, за ними вместе. В результате диалога с пациентом мы приходим к какому-то выбору. При доброкачественной аденоме предстательной железы нужен ли робот? На мой взгляд, нет.  Сейчас существуют технологии, которые позволяют оперировать через мочеиспускательный канал даже самые большие железы по объёму. 

Ю. Титова:

В очень деликатном вопросе, в частности, для мужчин, при таком страшном заболевании, как рак полового члена, или яичек, используют ли робототехнику и насколько это эффективно?

М. Газарян:

 -  Это редкая патология, мы редко встречаемся с этими заболеваниями, но достаточно агрессивная. Для удаления первичного очага, если мы говорим о раке яичка, раке полового члена – нет, робот не нужен, потому что эти органы находятся, по сути, на поверхности. Но существуют метастазы этого рака в органы, отдалённые метастазы; можно применять роботов для удаления этих метастазов. Чаще всего метастазрует рак яичка в забрюшинные лимфоузлы, медиастинальные лимфоузлы, рак полового члена – в тазовые лимфоузлы. Да, можно с целью удаления метастатических очагов использовать робот Da Vinci, но не для первичного очага, это нецелесообразно ни экономически, ни чисто технически. 

Д. Волянская:

 -  У пациента должны особые показания быть для проведения таких операций? Какие-то сложности, особенно, или это по желанию пациента?

М. Газарян:

 -  Показания – наличие заболевания, которое можно вылечить более качественно, используя роботическую систему. Это первое показание. Или желание пациента оперироваться именно с помощью робота, если хирург видит это целесообразным. Более логичнее, наверное, говорить о противопоказаниях к роботической операции.

С каждым годом мы все более и более расширяем спектр операций, которые проводим с помощью робота DaVinci, но существуют противопоказания. Мы не можем удалить орган, делать операцию без анестезиолога, без анестезиологической о помощи. Всегда общая анестезия, пациент должен быть соматически сохранным, у него должна быть здоровая сердечно-сосудистая система, он должен пройти анестезиолога. У нас сильная анестезиологическая служба, в принципе, в стране. Но, например, операция по удалению предстательной железы, пациент находится в позиции Тренделенбург, глубокий Тренделенбург. Это очень низкое положение, максимально низкое положение головы и максимально высокое положение ног, в таком положении. Это соответствующая нагрузка на органы, на головной мозг, том числе. Поэтому, противопоказания – это тяжёлая сопутствующая соматическая патология, например, у пациента было несколько инфарктов, низкая фракция выброса, сердце плохо работает, или инсульты, или ряд совокупных заболеваний. Либо огромное количество на органах брюшной полости, спаечный процесс брюшной полости, редко, но иногда тоже это бывает, вызывает сложности. 

Д. Волянская:

 -  Михаил, а хочется немножко пофантазировать об идеальной медицине будущего, которая нас с Вами ждёт? На прошлой неделе был принят закон по телемедицине в третьем чтении, Вы уже упомянули, что такие операции, в общем-то, тоже относятся к телемедицине в полной мере. Возможно ли проведение некой высокосложной технологической операции в урологии, если один хирург находится, допустим, в Москве непосредственно с роботом, или не в Москве, а другой консультирует по телемедицинскому мосту, и таким образом в консилиуме проводится операция. Или это нереально?

М. Газарян:

 -  Это реально, я думаю, что это уже есть. Но при этом всё равно рядом с пациентом должен находиться врач или должна находиться бригада, которая способна взять в руки ситуацию в любой момент. Да, это возможно. Это настоящее, это уже произошло. 

Д. Волянская:

 -  Как Вы вообще к телемедицине относитесь? Не секрет, что медицинское сообщество достаточно консервативное, и мнения здесь, в нашей студии, чаще разделялись. Одни врачи говорили о том, что «не понимаем, мы против, нельзя вообще, не можем не видеть пациента, какие-то вещи допускаем, но, скорее всего, нет». Другие говорили: «Если был первичный приём и не ставим диагноз, то мы можем какие-то вещи подсказывать, анализы по Skype смотреть, по электронной почте что-то подсказывать». Вообще, как-то используете телемедицину, не в онкоурологии – понятно, онкология, наверное, отдельная тема. Часто по телефону консультируете? 

М. Газарян:

 -  На самом деле, даже те, которые против, сейчас мы живём в эру гаджетов, мы постоянно в телефонах, даже в пробке обернёшься, все вокруг в телефонах. Скоро автомобили будут ездить за нас, это уже происходит, а мы будем в телефонах. Настоящий, современный, адекватный человек не может не осуществлять дистанционную помощь. Первичная консультация для меня – нет, разве что, какая-то супер-классическая история, готовые анализы, пациент скажет: «У меня это уже было, то же самое, посоветуйте». Но, как правило – нет, первично нет. Но пациенты, которых уже видел, которых знаешь, которых лечил, которые у тебя; есть такое понятие "семейный врач", даже когда ты всю семью знаешь. Да, я вижу в этом не то, что будущее, а то, что это будет иметь определённую нишу в помощи людям. Может быть, это снизит нагрузку на поликлиники и тем самым облегчит труд нашим товарищам, нашим коллегам в поликлиниках амбулаторного звена, которым нелегко, как я знаю. 

Д. Волянская:

 -  Михаил, спасибо Вам огромное за интереснейший рассказ, замечательное интервью. У нас сегодня в студии был Михаил Газарян, врач-уролог, онколог Московского клинического научного центра имени Логинова департамента здравоохранения города Москвы, сертифицированный роботический хирург-уролог. В студии были я, Дарья Волянская, и Юлия Титова.