Тики у детей

Е. Крюкова:

Здравствуйте, дорогие друзья. Сегодня мы в «Онлайн приеме» обсуждаем тики у детей. Со мной Степанищев Игорь Львович – врач-невролог, эпилептолог, кандидат медицинских наук и врач высшей квалификационной категории.

Здравствуйте, Игорь Львович.

И. Степанищев:

Здравствуйте, Катя.

Е. Крюкова:

Скажите, насколько нам понятно происхождение детских тиков на сегодняшний момент?

И. Степанищев:

Надо сказать, что тики в настоящее время проблема довольно актуальная, и не потому, что тики приводят к потере здоровья, к уменьшению продолжительности жизни. Я бы сказал, тики больше имеют косметический характер, но качество жизни пациента они очень сильно нарушают. Потому что ребенок, и не только ребенок, и взрослый человек, у которого есть тики, чувствует себя менее уверенно, имеет больше комплексов неполноценности, тем более, если ребенок посещает школу, дошкольное учреждение, то, как правило, подвергается насмешкам со стороны сверстников, дети - народ жестокий в этом плане. Конечно, он начинает комплексовать, отказываться посещать либо садик, либо школу, внешкольные учреждения дополнительного образования. Это составляет основную тревогу родителей, и больше по этому поводу они обращаются к неврологу, чтобы помочь, чтобы ребенок чувствовал себя уверенно в жизни.

Тики больше имеют косметический характер, но качество жизни пациента они очень сильно нарушают

Е. Крюкова:

Вы сказали, что есть более тяжелые последствия, ухудшения качества жизни, развивается склонность к некоторым другим заболеваниям?

И. Степанищев:

Склонность к другим заболеваниям нет, но тики могут быть одним из первых симптомов других заболеваний нервной системы. В этом случае мы тики называем коморбидным состоянием, коморбидным заболеванием, то есть заболеванием, которое сопровождает другие более серьезные проблемы, чаще всего относящиеся к разряду поведенческой неврологии. В частности, мы с Вами до эфира говорили о синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, вот тики - одно из коморбидных состояний, которое очень часто этот синдром сопровождает. Просто в этом плане тики являются маркером повешенной возбудимости, нервно-рефлекторной возбудимости, повышенной возбудимости нервной системы и определенного склада в высшей нервной деятельности у ребенка.

Е. Крюкова:

Когда примерно начнется дебют заболеваний у ребенка и чем оно будет спровоцировано? Опять же в каком-то легком варианте, если это не сопровождено коморбидными состояниями, о которых мы говорим.

И. Степанищев:

Очень часто обращаются родители с детьми в возрасте от 3-х до 4-х лет. У некоторых детей, не могу сказать точно по процентам, но из моей клинической практики, не так уж и редко это бывает, в этом возрастном интервале появляются тики. Внезапно. Тики часто локальные, они локализуются только в области лица, мимических мышц. Тики — это гиперкинез, который напоминает естественные человеческие движения, моргание, шмыганье носом, приоткрывание рта, нахмуривание, потирание носа рукой. И вот в этом возрасте внезапно среди полного здоровья, ребеночек до этого развивался беспроблемно, появляются тики,ет, родители начинают бегать по докторам, делают кучу всяких не нужных обследований, которые им назначают, вплоть до МРТ. И, как правило, патологии никакой не находится. И спустя несколько недель, иногда месяцев, тики у таких детей проходят самостоятельно, зачастую даже без всякого лечения. Вот такие тики мы называем транзиторные тики, то есть, временные, приходящие тики.

Тут единого мнения у специалистов – почему они возникают, – нет, но, вероятно, это связано с неравномерностью созревания различных структур нервной системы, в частности головного мозга. Потому что тики — это подкорковый гиперкинез, он выходит из подкорковых образований головного мозга, подкорка находится в подчиненном состоянии, субординаторных связях, в подчиненном состоянии коре головного мозга. Кора головного мозга подавляет активность подкорки. И, видимо, в этом возрастном интервале от 3-х до 4-х лет подкорковые образования делают скачок в созревании, быстрее созревают, чем остальные отделы головного мозга, в том числе и кора, и на непродолжительное время как бы выходит из-под контроля коры. Появляются тики. Потом в течение нескольких недель кора по темпам своего созревания догоняет, опять берет под полный контроль подкорковые образования, подкорковые ганглии, как мы их называем, и тики уходят, проходят самостоятельно.

Е. Крюкова:

Получается, пойдет тик в глаз или в ногу, это совершенно не важно, оно должно встать на место?

И. Степанищев:

Должно встать на место.

Е. Крюкова:

Локализация тика.

И. Степанищев:

В типичных случаях тики локализуются в мимической мускулатуре. Когда тики выходят за пределы одной части тела, за пределы лица, мы уже считаем, что это тики распространенные. Это прогностически уже не так хорошо, это говорит о том, чтобы помочь этому ребенку, нам придется попотеть.

Е. Крюкова:

Там требуется больше, чем движение одной мускулатуры, ребенок должен был запомнить движение, его повторять. Если ты просто моргнул глазом, от тебя усилие воли не требовалось, а здесь…

И. Степанищев:

Вообще тики мы называем гиперкинезами, это избыточные, навязчивые движения. Они вообще не контролируются человеком, маленьким ребенком точно. Со временем часть тиков человек и растущий ребенок может отчасти контролировать, сдерживать их определенное время. Кстати, на этом построены некоторые методики, которыми владеют медицинские психологи, которые очень активно занимаются такими детьми, нам очень сильно помогают в плане лечения тиков и их методики. Они построены на том, что учат пациентов контролировать эти тики усилием воли.

Е. Крюкова:

Но ругать, бить ребенка точно бессмысленно?

И. Степанищев:

Бессмысленно, это точно. Почему? Потому что ребенок не понимает сам, что с ним происходит. И когда взрослые его ругают, он начинает думать, что он что-то делает крамольное, не очень хорошее, и начнет в присутствии родителей пытаться, насколько это возможно, сдерживаться, а потом, когда родителей нет, когда он остается один, тут оторвется по полной программе.

Е. Крюкова:

Если сверстники, которые увидели тик, обозвали его, может ли обострится состояние, могут быть спровоцированы тики в сложной психологической ситуации? Какой процент таких случаев?

И. Степанищев:

Такие дети становятся менее уверенными в себе, они начинают задаваться вопросом – почему это именно со мной происходит, почему у других детей этого нет, а есть только у меня, почему я не такой, как все. Он начинает замыкаться, становится более закрытым, это приводит к определенным психосоматическим нарушением.

Е. Крюкова:

Возникновение тиков вследствие психологической травмы возможно?

И. Степанищев:

Психогенные, наверное, могут. Но для психогенных гиперкинезы характерны. Тиков, пожалуй, нет.

Е. Крюкова:

А такая штука, как вокальные тики? У них такие же механизмы, как Вы описывали?

И. Степанищев:

Да.

Е. Крюкова:

Какие могут быть ситуации, что ребенок повторяет?

И. Степанищев:

Он не повторяет, просто эти вокальные тики образуются вследствие возникновения гиперкинеза в мышцах, формирующих звуки, в мышцах глотки, гортани, там, где находятся голосовые связки, это гортань. И непроизвольное сокращение этих мышц приводит к тому, что ребенок может произносить какие-то звуки. Часто это по типу похмыкивания, в виде покашливания, у меня были случаи в виде лая собаки. Один раз, когда я заведовал отделением в Тушинской больнице, захожу утром на работу, а в отделении лай. Я думаю, собака что ли забежала, непонятно, а потом выясняется, что дежурный врач ночью госпитализировал к нам ребенка с такими генерализованными тиками, в том числе и с вокализмами. И вот он так лаял, всю ночь не спал, и другие дети с трудом спали из-за этого.

Е. Крюкова:

Если немножко оторваться от тиков, представить, что у нас ребенок повторяет часто одну фразу, может быть, у кого-то подсмотрел, заучил, повторяет то, что ты ему сказал, или то, что он думает. Это нарушение тех же подкорковых зон или это совершенно другая симптоматика, и к неврологу не стоит обращаться?

И. Степанищев:

Это немножко другая симптоматика, другая история, но к неврологу все равно стоит обращаться. Чаще всего такая эхололия, частое повторение одной и той же фразы, одного и того же вопроса, одного и того же предложения с перестановкой слов может быть уже симптомом повреждения, поражения коры головного мозга, речевых зон коры головного мозга, которые отвечают за речь.

Е. Крюкова:

Сложных обследований здесь тоже не нужно, достаточно будет тестов, психолога, невролога?

И. Степанищев:

Я всегда родителям говорю о том, что диагноз ставит врач, МРТ диагноза не ставит, энцефалограмма диагноза не ставит. Все эти исследования врач назначает в помощь себе, чтобы правильно понять, что происходит с ребенком, правильно сформулировать диагноз, соответственно, и лечение. Поэтому сначала правильнее прийти на консультацию к неврологу, и невролог уже объем обследования определит сам. Потому что если у ребенка хороший неврологический статус, нет никаких симптомов повреждения, как видит врач, нет никаких очаговых симптомов, повреждений нервной системы, то может быть сложные, высокотехнологичные методы обследования не понадобятся. Во всяком случае, на данном этапе.

Диагноз ставит врач, МРТ диагноза не ставит, энцефалограмма диагноза не ставит. Все эти исследования врач назначает в помощь себе, чтобы правильно понять, что происходит с ребенком

Е. Крюкова:

Часто читаешь на форумах, что один невролог не помог, второй не помог, эти таблетки плохие, вторые тоже не подошли, мы не знаем, куда обращаться, тики продолжаются. И это достаточно системно в этой области, что с детьми всегда есть сложности, сложно подобрать своего врача, который прислушивался бы и смог найти оптимальное лечение.

И. Степанищев:

Здесь я с Вами полностью соглашусь, это касается не только тиков, у нас вообще педиатрическая неврология в стране в таком состоянии, что мало квалифицированных кадров, мало готовят их. И система подготовки, прежде всего, страдает. У нас очень часто оказание медицинской помощи детям с неврологической патологией зиждется на каких-то штампах. Всем назначают «Диакарбы», «Глицины», «Пантогамы», причем неважно, чем ребенок болеет. Тики – вот на тебе это пей. Другая патология, нарушение мышечного тонуса, двигательные нарушения – вот тебе то же самое. Вяленький ребенок – вот тебе это же.

Е. Крюкова:

Как следовало бы подходить к лечению?

И. Степанищев:

К пациенту нужно подходить индивидуально. Так же, как нет двух одинаковых взрослых людей, так нет двух одинаковых детей.

Е. Крюкова:

То есть золотого стандарта по лечению нервных тиков у нас нет. У каждого ребенка будет свой анамнез, и Вы можете совершенно разными препаратами лечить?

И. Степанищев:

Конечно, не существует идеального лекарства, которое лечит в 100% случаев, помогает при тиках, нет идеального противосудорожного препарата, который помогает в 100% случаев эпилепсии. Это понятие эфемерное. Идеальный противосудорожный препарат, например. Многие компании придумали идеальный противосудорожный препарат, который бы помогал при всех видах приступов, принимался как можно реже, один раз в день, который не имеет никаких побочных эффектов. Вот это идеальный препарат. И многие фирмы, которые занимаются разработкой лекарств, стремятся к этим стандартам, но когда они буду достигнуты...

Не существует идеального лекарства, которое лечит в 100% случаев, помогает при тиках, нет идеального противосудорожного препарата, который помогает в 100% случаев эпилепсии

Е. Крюкова:

Хороший врач, детский невролог, что должен спросить о Вашем ребенке, чтобы грамотно распутать этот узел с тиками, подобрать оптимальное решение, какие вопросы будут резонными?

 И. Степанищев:

Здесь имеет значение анамнез болезни. Выяснить историю болезни, когда тики появились, в каком возрасте, какие именно тики появились, если они прогрессировали, как именно они прогрессировали, распространялись они или не распространялись, были локальными, как ребенок рос, развивался до начала тикозного гиперкинеза, может быть, были проблемы перинатального характера, в родах. Даже очень часто спрашиваем у мамы, как беременность протекала, что акушеры находили внутриутробно на ультразвуке. Леченые тики, не леченые, если лечили, то чем, помогали ли эти препараты, не помогали. Затем переходим к неврологическому осмотру ребенка и потом уже составляем план до обследования, как его в дальнейшем планируем дообследовать, и уже думаем о терапии.

Е. Крюкова:

Но это будет исключительно лекарственная терапия или подключаете другие методы?

И. Степанищев:

Терапия должна быть комплексная, и медикаментозная терапия одна из составных частей этого комплексного лечения. Не всегда, может быть, основная, но немаловажная.

Е. Крюкова:

Какие еще могут быть варианты? Физиотерапия?

И. Степанищев:

Иногда может быть и физиотерапия, хотя с физиотерапией нужно подумать, что именно, потому что электрометоды лечения мы не приветствуем.

Е. Крюкова:

Я прочитала про электросон.

И. Степанищев:

Его лечебные действия уже давно дезавуированы. Здесь мы ориентируемся на те страны, которые работают по принципам доказательной медицины. Мы пока только переходим на эти принципы. Но во многих странах уже методы лечения, их положительное влияние на течение того или иного заболевания дезавуированы, развеяны. Не доказано положительного влияния этого препарата при этом заболевании. Если оно не доказано, значит никто за рубежом не будет рекомендовать этот препарат для лечения заболевания.

Е. Крюкова:

А доказана ли польза психотерапии, психологического консультирования при нервных тиках в 5-7 лет?

И. Степанищев:

Да, конечно.

Е. Крюкова:

12-14 – такие в основном промежутки?

И. Степанищев:

Конечно. Пик дебюта приходится на 6-7 лет. Кстати, синдром СДВГ мы тоже ставим по всем канонам, синдром дефицита внимания с гиперактивностью ставим только после 7-летнего возраста. Видимо, 7 лет такой кардинальный возраст, когда происходит определенная степень зрелости нервной системы.

7 лет такой кардинальный возраст, когда происходит определенная степень зрелости нервной системы

Е. Крюкова:

СДВГ можно пропустить у своего ребенка?

И. Степанищев:

Можно.

21-14

Екатерина Крюкова: Они могут просто считать ребенка хулиганом, злодеем, но не больным?

И. Степанищев:

Даже многие мои коллеги, детские неврологи, не признают существования, это, говорят, америкосы все понапридумывали. Они там четырем детям из пяти ставят этот СДВГ, всем психостимуляторы назначают, психостимуляторы очень часто используются для лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. У них быстрый эффект, хороший эффект, но там есть одна побочная черта – они могут вызывать суицидальные мысли у детей. И это ограничивает их применение, сейчас стараются от них отходить, придумать препараты на основе психостимуляторов, где этот эффект уменьшен.

В России доступна «Страттера», я очень люблю этот препарат, «Атомоксетин», это американский препарат, но он не психостимулятор. Вот он используется для лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Там есть разные клинические варианты синдрома, поэтому тут надо выяснять, смотреть какой вариант течения синдрома у конкретного ребенка.

Е. Крюкова:

Если возвращаться к тикам. Сколько времени потребуется на лечение в хорошем оптимистическом сценарии и в плохом? Почему тики не проходят?

И. Степанищев:

Когда мы начинаем заниматься тиками, я говорю: «Вы знаете, от тиков еще никто не умер, но лечить их бывает очень и очень трудно». Не могу сказать, какая средняя продолжительность лечения. По-разному бывает. Очень часто тики до конца вылечить невозможно. Можно добиться ремиссии, иногда даже многолетней, но бывают ситуации, когда они могут уже во взрослом состоянии рецидивировать. Поэтому тут сказать очень трудно. Все равно основная задача невролога контролировать, даже несмотря на то, что если не удается до конца подавить сам гиперкинез, сами тики, чтобы ребенок от этого страдал минимально, и чтобы он формировался, как личность, развивался полноценно и гармонично.

Очень часто тики до конца вылечить невозможно. Можно добиться ремиссии, иногда даже многолетней, но бывают ситуации, когда они могут уже во взрослом состоянии рецидивировать

Е. Крюкова:

Однозначно эти тики причиняют стресс?

И. Степанищев:

Конечно.

Е. Крюкова:

Всплеск энергии?

И. Степанищев:

А родители порой так раздражаются. Они смотрят на это, потом либо папа, либо мама начинают довольно агрессивно по отношению к ребенку себя вести, кричать на него. Это еще больше усугубляет ситуацию, именно психологическую.

Е. Крюкова:

Нужно в домашний режим ребенка вносить какие-то ограничения? Телевизор, компьютер, планшет – это все оттуда, вся эта гадость и весь такой нервный?

И. Степанищев:

Бывают ситуации, когда пациенты приходят и говорят: «Мы были у невролога по месту жительства, он нам сказал – все запретить. Из детского сада ребенка забрать, и желательно его куда-нибудь в Саратов, в глушь отвезти, в деревню, чтобы он никого не видел. Вот так жить».

Что касается гаджетов, я с Вами согласен. Здесь надо жестко себя вести и ограничивать.

Е. Крюкова:

А что конкретно Вы имеете в виду? Что считается самым вредным?

И. Степанищев:

Вообще все. Излишняя фотостимуляция вредна, причем что касается гаджетов, то тут есть такая закономерность, что чем меньше экран гаджета, тем хуже. Поэтому телефон хуже, чем планшет, планшет хуже, чем полноценный нормальный монитор. Если уж ребенку приходится по жизни пользоваться компьютером, например, в школе, сейчас очень много бывает заданий, и дневники электронные, то пусть он тогда уже пользуется полноценным монитором, но никак не смартфоном и не планшетом.

Но и резко ограничивать продолжительность нельзя, здесь надо с ребенком договариваться. Например, договориться, что ты ежедневно 20 или 30 минут на компьютере работаешь или играешь, на выходные можно немного продлить. Но контролировать по времени нужно очень жестко, потому что все это дополнительная стимуляция. У таких детей есть склонность к генерализации процессов в мозге. То есть стимулируем центр зрения, это генерализуется на подкорковое образование, и тики могут усиливаться, хотя у некоторых детей, должен сказать, наоборот, когда они на чем-то сосредоточены, смотрят телевизор, тики уменьшаются.

Излишняя фотостимуляция вредна, причем, что касается гаджетов, то тут есть такая закономерность, что чем меньше экран гаджета, тем хуже

Е. Крюкова:

Я прочитала такую информацию, что у детей начинается нервный тик, когда они чувствуют себя растерянными, ни на чем не сфокусированы, у них потерялось внимание, они растерялись, им стало скучно. Может, они так борются с тиками, что играют на планшете?

И. Степанищев:

Может быть. Но я так думаю, что эта информация наиболее ценна, полезна для тех психологов, кто с данным ребенком занимается, чтобы составить план психотерапии.

Е. Крюкова:

Какие есть эффективные методики конкретно против тиков?

И. Степанищев:

Я не большой специалист в этом вопросе, Вам психологи лучше на это ответят, но принцип такой, что психологи стимулируют именно реакции самоконтроля. Они с помощью своих методик позволяют ребенку лучше контролировать свои избыточные движения, эти навязчивости, как их по-другому называют. Психологи их называют привычные патологические действия, у них там есть целая система этих тренировок, занятий.

В моей клинической практике были случаи, когда даже без медикаментозной терапии, только на психотерапевтических методиках удавалось добиться хорошей ремиссии по тикам.

 Е. Крюкова:

Может, и гипноз тут?

И. Степанищев:

Насчет гипноза не знаю, потому что есть определенные возрастные ограничения у гипнотерапии.

Е. Крюкова:

Что касается ритуальных тиков, это к какой области ближе?

И. Степанищев:

Это неврология больше поведенческая, и ритуалы имеют пограничное значение, на границе с психиатрией. Здесь нужно разбираться, если кроме ритуалов ничего патологического у ребеночка не находим в поведении, тогда вполне достаточно психотерапевтического воздействия. И все это уходит. Если кроме ритуалов отмечаются и другие нарушения психики, поведения, то тут надо уже подключать наших коллег психиатров к терапии.

Е. Крюкова:

Опять же коморбидные расстройства, совместные вещи?

И. Степанищев:

Да.

Е. Крюкова:

Что касается эпилепсии, которой Вы занимаетесь, синдром Туретта если вспомнить?

И. Степанищев:

А синдром Туретта это не эпилепсия.

Е. Крюкова:

Да, конечно. Давайте с эпилепсии начнем. Какая ее роль в нервных тиках, могут ли они совместно идти, нужно ли родителям беспокоиться о такой вещи, как эпилепсия?

И. Степанищев:

Прямой, непосредственной связи между тиками и эпилепсией нет, ее не отмечено. Это две разные вещи, хотя есть концепция, что эпилептическая активность проявляет себя в мозге через подкорковые образования и распространяется, генерализуется на весь мозг. Вот общий момент в тиках и эпилепсии на этом и заканчивается.

Прямой связи между тиками и эпилепсией нет, ее не отмечено

Е. Крюкова:

Вы так интересно сказали – эпилептическая активность, как будто темная энергия.

И. Степанищев:

Эпилепсия – это корковый гиперкинез, то есть эпилептический, эпилептическая активность исходит из клеток коры головного мозга, из нейронов коры головного мозга. А тики, как мы уже с Вами выяснили, это подкорковый гиперкинез. Тут немного разные источники. Я так думаю, что у детей, страдающих эпилепсией, процент тиков больше, чем в популяции детей, которые не страдают эпилепсией. Я думаю, что примерно одинаковое будет соотношение.

Е. Крюкова:

Что нужно знать об эпилепсии молодым родителям, всегда ли она выглядит так ярко, как в литературных произведениях?

И. Степанищев:

Нет, конечно.

Е. Крюкова:

Какие могут быть первые звоночки?

И. Степанищев:

Сейчас и у нас в стране, и во всем мире какой-то эпилептологический бум идет. Почему это происходит? Это происходит потому, что эпилепсия потенциально излечиваемое заболевание, с одной стороны, и очень многие фармацевтические компании долгие годы прицельно занимаются разработкой новых противосудорожных препаратов, антиконвульсантов. Им это выгодно, потому что препараты пьются ежедневно, да еще и не один раз в день, и многие, многие месяцы и годы. И в то же время постоянно открываются новые варианты эпилепсии, новые эпилептические синдромы, находятся новые мутации в генах, которые могут сопровождаться судорогами, эпилептическими приступами.

Постоянно открываются новые варианты эпилепсии, новые эпилептические синдромы, находятся новые мутации в генах, которые могут сопровождаться судорогами, эпилептическими приступами.

Е. Крюкова:

У меня была знакомая, у ребенка после прививки, как аллергическая реакция, возник эпилептический припадок, единократный был или несколько месяцев, потом прошло. Эпилепсия всегда с тобой или может быть пунктирная штука?

И. Степанищев:

Здесь тоже до конца нет полной ясности. Еще несколько лет назад нас учили, что эпилепсию мы ставим только после повторных эпилептических приступов, как минимум их должно быть два. Сейчас мы имеем право ставить эпилепсию и после одного единственного эпилептического приступа и соответствующих определенных изменений на электроэнцефалограмме.

Я вернусь к тому вопросу, что нужно знать молодым родителям. Никто не учит нас быть родителями, мы все по наитию и по советам родственников, бабушек, дедушек все это делаем, но знать нужно однозначно. Если вдруг у ребенка, неважно первый год жизни или более старший ребенок, возникают пароксизмальные состояния, то есть состояния, внезапно возникающие, которые могут сопровождаться изменениями сознания, ребенок вдруг становится вяленьким, обмякает, до него трудно дозваться, плохо реагирует на родителей в этот момент, лучше лишний раз прийти на прием к доктору, убедиться, если есть такая возможность, подобное состояние зафиксировать.

Е. Крюкова:

На камеру?

И. Степанищев:

На смартфон. Доктору проще один раз этот пароксизм увидеть, чем сто раз мама ему об этом расскажет. А когда он его увидит, уже многое становится понятно, в каком направлении вести дальнейший диагностический поиск. Потому что не всегда судороги у ребенка отмечаются только при эпилепсии. Судороги могут быть при массе других заболеваний чисто педиатрических, а не неврологических. В частности, при том же рахите. Сейчас рахита стало очень много, и почему-то первый врач, который дает молодым мамам рекомендации о том, что надо ребеночку витамин D давать, особенно на первом году жизни, – это невролог. Я не знаю, что сейчас с нашими педиатрами происходит. Раньше, в старые добрые советские времена, все было очень четко – до двух лет всем детям, независимо от того, где они родились и где взрослели, обязательно проводили профилактику рахита. Если помните, знаменитый рыбий жир всем давали в детских садах, потом рыбы не стало, перешли просто на капельки, сначала спиртовые были, потом масляные растворы.

В советские времена все было очень четко – до двух лет всем детям, независимо от того, где они родились и где взрослели, обязательно проводили профилактику рахита

Е. Крюкова:

И в Анапе, и в Краснодаре?

И. Степанищев:

Да, везде. Я всегда говорю, в Африке солнце вообще круглый год, но там дети болеют рахитом очень много, потому что под влиянием солнца, под влиянием ультрафиолета ребенка, да и вообще у любого человека, в коже небольшое количество витамина D3 образуется, но он суточную потребность никак не покрывает. Все равно надо дополнительно маленьким детям вводить витамин D извне, потому что они еще мало едят продуктов, которые богаты витамином D.

Е. Крюкова:

Кроме вялости что еще может возникнуть?

И. Степанищев:

Обязательно нужно обращать внимание на те ситуации, когда какое-то время ребенок развивался абсолютно обычно, и в плане моторики, все вовремя начинал делать, и в плане своего психоречевого развития, и вдруг наступает момент, когда родители начинают замечать, что ребеночек начал регрессировать. Сначала остановился в своем развитии, а потом начал терять приобретенные до этого как двигательные, так и психические навыки. Вот это тоже очень грозный момент, необходимо срочно идти на консультацию к неврологу. Это может быть дебют наследственно-дегенеративного заболевания нервной системы. Но это может быть и вариант так называемой эпилептической энцефалопатии, когда у ребенка нет видимых приступов, но у него есть очень выраженная эпилептическая активность на электроэнцефалограмме, которая усиливается во время сна. Сон вообще мощный провокатор эпилептической активности. И вот такое длительное персистирование, многие недели, месяцы, этой эпилептической активности на электроэнцефалограмме приводит к тому, что ребенок начинает деградировать. У него начинают страдать когнитивные функции, познавательные функции – это речь, память, внимание, поведение вообще.

Е. Крюкова:

Но у нас многие дети сползают по учебе вниз, и неужели у некоторых из них можно пропустить такие серьезные заболевания?

И. Степанищев:

По учебе тут надо тоже смотреть. Может быть, какой-то процент этих детей тоже имеет подобные заболевания, но там не только учеба имеется в виду. Там именно когнитивные функции. Для этого был придуман специальный термин – когнитивная эпилептиформная дезинтеграция. Это дети, которые никогда не имели видимых приступов, но имели выраженную эпилептическую активность на электроэнцефалограмме, и во время сна, особенно медленного, у них эпилептическая активность занимает практически 100% всей записи ЭГ, когда мы записываем электроэнцефалограмму во время сна, значит такой ребенок 100% будет иметь проблемы с поведением, с когнитивными функциями.

Е. Крюкова:

А как такого ребенка можно вычислить? Как врачу понять, что нужна ночная энцефалограмма?

И. Степанищев:

Поэтому сейчас в протокол, как мы называем обследование детей, у которых есть какие-то варианты психических задержек, речевых задержек, особенно если мама указывает, что до определенного времени, до 1,5, до 2 лет вообще все прекрасно было, начал уже предложениями, фразами говорить, потом вдруг раз – и все, и даже то, что знал, перестал употреблять потихоньку, ходит только мычит, пальчиком иногда показывает. Обязательно в протокол обследования таких детей мы включаем проведение видео ЭГ-мониторинга с записью сна.

Е. Крюкова:

Наверное, в каждой семье подобные истории тоже сохранились. Это возвращаясь к началу нашей беседы, что нужно проверять родителям. И на слово сложно поверить неврологу, поэтому идут на МРТ, другие сложные процедуры, чтобы попытаться извлечь незыблемые факты нарушения развития ребенка. Как найти здесь стандарт?

И. Степанищев:

Нужно найти врача, которому Вы будете верить, как родительница, как мама. Вот Вы пришли, с доктором поговорили, и Вы чувствуете, да вот этому доктору я верю. А если Вы доктору не верите, тогда идете к другому доктору, чтобы узнать второе, иногда и третье мнение. Это практика не только у нас в России, и за рубежом так же. Там такими же болезнями болеют дети и взрослые, и не всегда мама готова с первого раза поверить, для нее это шок, что ей объявляют серьезный диагноз, что у ребенка есть вот такое заболевание. Конечно, она подсознательно ищет доктора, который скажет, что все хорошо, ребеночек здоров, сейчас мы ему таблеточки выпишем, он курс пропьет, и все у него восстановится. Она подсознательно ищет такого доктора, поэтому очень часто и за рубежом родители идут, чтобы узнать второе, третье мнение. Если второй и третий доктор говорят: «Вы знаете, мама, вероятнее всего вот этот диагноз первый доктор правильно поставил». Тогда уже, конечно, она вынуждена смирится.

Е. Крюкова:

Гомеопатия, отправка в деревню ребенка может сработать в таких случаях?

И. Степанищев:

Вы знаете, думаю, да.

Е. Крюкова:

Смена обстановки?

И. Степанищев:

Смена обстановки, там, где нет для данного ребенка психотравмирующих ситуаций, которые он испытывает, живя в большом городе.

Е. Крюкова:

Родители ругаются дома…

И. Степанищев:

Даже порой отрыв, когда родители неправильно строят свои взаимоотношения с ребеночком в семье, от этой семейной среды, привычной для ребенка, привычной в плохом смысле слова, уже благотворно будет на него влиять. В таких случаях даже иногда бывает, что сам факт госпитализации ребенка в больницу, а сейчас это происходит крайне редко, а уж с тиками никто не положит, это 100%, но в свое время очень благотворно сказывался на психологическом состоянии ребенка.

Е. Крюкова:

Если тик задерживается с ребенком приблизительно на год, то останется на всю последующую жизнь?

И. Степанищев:

Бывает, что тики имеют волнообразные течения. Описывается, что есть весенне-осенняя сезонность, но сейчас почему-то больше зимняя стала, зимне-весенняя. Но не могу сказать, я вообще предпочитаю огульно таких выводов не делать. Лучше всегда индивидуально, что касается каждого конкретного ребенка. Потому что бывает так: мама приходит, доктор выставляет диагноз, намечают план обследования, план лечения, но мама особо рекомендации доктора не выполняет. Она, конечно, придет через полгода и через год и скажет: «Доктор, а у нас все по-прежнему». У нее спрашивают: «Мама, Вы что делали год? Мы договаривались, что Вы это сделаете, это будете принимать». «Нет, мы ничего не делали. Мы решили, что ничего не будем делать».

Е. Крюкова:

Все надеются всегда на лучшее. Я благодарю Вас за беседу. Это был Игорь Львович Степанищев – невролог, эпилептолог, кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории. Я, Екатерина Крюкова, это был «Онлайн прием». Спасибо. До свидания.

И. Степанищев:

До свидания.