Острые стенозы
Оториноларингология
Г. Степанов:
Здравствуйте, уважаемые зрители и слушатели, в эфире канал Медиадоктор, программа «Ухо. Горло. Нос.» и её ведущий, Георгий Степанов. Сегодня мы с Вами поговорим о стенозах, как хронических, так и острых. В этой теме мне поможет разобраться кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог Боткинской больницы Курбанов Фарид Фирудинович. Здравствуйте.
Ф. Курбанов:
Здравствуйте, спасибо Вам за очередное приглашение, я очень рад присутствовать и общаться с Вами.
Г. Степанов:
Спасибо, что пришли. Давайте для начала сразу определимся, что такое, что из себя представляет стеноз, и сразу оговоримся, диагноз это или симптом.
Ф. Курбанов:
Я более склонен к тому, что это симптом, потому что он развивается на фоне определённых патологий, на фоне определённых изменений или каких-то воздействий извне. В плане, что представляет собой стеноз гортани либо трахеи, если мы разговариваем про эту тему, то это сужение просвета гортани либо трахеи, что нарушает, что приводит к нарушению поступления воздуха в дыхательные пути и в легкие.
Г. Степанов:
Хорошо, а, в принципе, скажем так, для многих это, скажем так, что-то, какая-то экзотика, очень многие не встречались, в частности, меня данная проблема, слава тебе, Господи, минула. В принципе, часто встречается стеноз гортани, трахеи. И я чуть продолжу. Что чаще встречается - стеноз гортани или стеноз трахеи, если взрослых касаться?
Ф. Курбанов:
Стенозы гортани и трахеи среди ЛОР, риноларингологических заболеваний встречаются примерно в 8 % случаев. Чаще всего у нас, как у врачей-оториноларингологов есть шанс увидеть, у меня, по крайней мере, так обычно бывает, чаще встречались стенозы гортани. Но некоторые отмечают этот момент и связывают с тем, что строение гортани, функциональные нагрузки на гортани намного важнее, сложнее, чем на трахею. Плюс кровоснабжение, естественно, лучше у гортани, нежели трахеи. Плюс слизистая оболочка, подслизистая основа тоже более развита в гортани. На мой взгляд, чаще встречаются стенозы гортани.
Г. Степанов:
Поэтому, соответственно, чаще, конечно, естественно, создает стеноз именно гортани. А для многих тех, кто встречался уже со стенозами, это, скажем так, достаточно большой ужас. В зависимости от степени, о которых мы позже поговорим, но определенный ужас. Возможно ли, скажем так, как-то заниматься профилактикой у лиц, которые, скажем так, склонны к самостенозированию?
Ф. Курбанов:
Профилактика лиц - это в основном, во-первых, по моим предположениям - это в зависимости от причины, которая вызывает стеноз. Наиболее часто встречаются пациенты, которые ранее переносили трахеостомию, трахеотомию, которые длительно находились на искусственной вентиляции лёгких. То есть за этими пациентами необходимо динамическое наблюдение. То есть раз в определённый период времени лучше показываться, соответствующие обследования делать, рентген исследования, КТ, эндоскопическое исследование. То есть это динамическое наблюдение вот этих пациентов. Также часто стенозы, допустим, происходят по причине инородных тел, что встречается у детей довольно часто. Соответственно, ограждать и детей от всяких мелких предметов, которые могут вдохнуть. В плане, в некоторых моментах аллергические реакции могут вызывать стенозирование, то есть сужение гортани, соответственно, люди, которые подвержены аллергическим реакциям, они должны под наблюдением и аллерголога, и ЛОР-врача.
Г. Степанов:
Ну и соответственно, избегать аллергенов.
Ф. Курбанов:
Естественно. Всё верно.
Г. Степанов:
Хорошо, а вот самая частая причина, по Вашему опыту, какая наиболее, самая частая причина возникновения стеноза? Всё-таки я конкретизирую, то есть это всё-таки те, кто пережил трахеостомию, у тех, у которых долго, что называется, трубка находилась, или это, всё-таки, чаще всего острые какие-то инфекционные заболевания, такие, как, допустим, корь, дифтерит сейчас уже практически не встречается. Или всё-таки это инфекционные заболевания. Что чаще?
Ф. Курбанов:
Если статистику взять, то у пациентов, которые перенесли трахеостому, операции трахеостомия, у них до 70% могут встречаться эти патологии. На мой взгляд - это контингент пациентов, которые должны находиться под пристальным вниманием ЛОР-врача. То есть на них обращать внимание. Естественно, таких пациентов не так много. Если общую массу людей больных взять, то чаще встречается инфекционная патология. Инфекционная патология очень частенько поражает гортань, что вызывает стенозирование, что там инфильтрационные ларингиты, абсцессы образуются, флегмонозный ларингит, что вызывает стенозы. То есть от инфекции мы не можем себя изолировать, инфекция всегда вокруг нас есть. То если общую массу взять населения, то это, скорее всего, инфекционная.
Г. Степанов:
То есть основная профилактика, если возвращаться к моему вопросу - это не болеть.
Ф. Курбанов:
Не болеть - это идеальный вариант.
Г. Степанов:
Хорошо. Ну, у меня тогда такой вопрос, есть ли какие-то заболевания, может быть, соматические, про которые, скажем, врач-оториноларинголог будет расспрашивать, соответственно, которые, скажем так, либо способствуют ухудшению симптоматики стенозирования гортани, трахеи. Или, скажем так, те, которые провоцируют дополнительно развитие стеноза. То есть то, что ухудшает симптоматику и то, что способствует развитию. Есть какие-то такие соматические заболевания?
Ф. Курбанов:
Соматическая патология, естественно.
Г. Степанов:
Вот Вы сказали иммунная система, да?
Ф. Курбанов:
Да, естественно, влияет на это состояние. Про иммунную систему, естественно, более подвержены, у кого иммунитет меньше, естественно, более вероятно, что разовьется стеноз.
Г. Степанов:
То есть снижение иммунитета.
Ф. Курбанов:
Да, соответственно, это люди, которые чаще могут страдать. В плане системных заболеваний. Допустим, некоторые системные заболевания, они частенько сопровождают некоторые инфекционные заболевания, частенько сопровождают стенозы.
Г. Степанов:
Ну вот я, в частности, слышал, эндокринологическая система может провоцировать.
Ф. Курбанов:
Эндокринологические, в основном, проблемы со щитовидной железой вызывают, операции на щитовидной железе, пересечение, допустим, возвратных нервов, которые не так часто, но встречается, что вызывает параличи, парезы изначально. Потом, в случае отсутствия помощи, адекватной медицинской помощи, которая дальше переходит на параличи, которые очень тяжело поддаются лечению.
Г. Степанов:
Ну, естественно, у взрослых это еще, наверное, онкология, да, достаточно часто лечатся.
Ф. Курбанов:
Онкология, да.
Г. Степанов:
Хорошо, а вот мы говорим, что стеноз, стеноз, кто-то говорит, что это тьфу, ерунда, кто-то говорит ай-яй-яй - это тяжело. Это все зависит от степеней. Вот какие степени, в принципе, стенозирования встречаются, и как они соотносятся между собой?
Ф. Курбанов:
Отмечается 4 стадии стеноза. Первая - это стадия компенсации. Далее - стадии субкомпенсации, декомпенсации, и терминальная стадия, в тот момент, когда начинается, появляется асфиксия. То есть человек перестаёт дышать. Если в двух словах.
Г. Степанов:
В двух, да, конечно.
Ф. Курбанов:
Рассказать про эти стадии. Стадия компенсации. У пациента появляется одышка, затруднённое дыхание, в основном, если это мы говорим о стенозе гортани. Это инспираторная одышка. То есть...
Г. Степанов:
При вдохе.
Ф. Курбанов:
Да, тяжело выдохнуть. Вот такие состояния появляются при физической нагрузке. При этом пациент дышит, конечно, шумновато, но в некоторых моментах, обычно если лежит пациент, при этом ему достаточно дыхания - это уже хорошо. В этом случае в стадии компенсации кожные покровы не реагируют, то есть они розовые, обычной окраски. При этом вероятность, возможность есть, что идёт западение подключичной области, то есть все равно там ощущается, что есть нехватка воздуха и, соответственно, пациент пытается вдохнуть. В этом случае у нас у пациентов голосовая щель сужается примерно до 6-8 миллиметров. Или же, если мы говорим о стенозе трахеи, где-то на 1/3 диаметр трахеи сужается. Следующая стадия, субкомпенсация. Тут у пациента появляется одышка даже в покое, тут у нас появляется бледно-синюшный окрас кожных покровов, тут у вас появляется учащение вдоха-выдоха, укорочение промежутков между дыхательными движениями. При этом давление, пульс увеличивается, давление снижается, пациент пытается определённую позу принять.
Г. Степанов:
Вынужденное положение тела то, что мы говорим.
Ф. Курбанов:
Да, то есть по этой, даже по положению пациента можно определить примерно стадию. На этой стадии у пациента голосовая щель примерно сужается до 5 мм, трахея сужается наполовину, на 1/2 диаметра трахеи. Также это всё системно проявляется в виде тахикардии.
Г. Степанов:
Нарастающего цианоза.
Ф. Курбанов:
Сердцебиение большое, цианоз кожи на лице, изменения в плане кровоснабжения происходят. И нарастает вот эта инспираторная одышка. В стадии декомпенсации уже пациент сидя находится, старается опереться о что-нибудь.
Г. Степанов:
Как при бронхиальной астме, то есть вот это, широко расставив.
Ф. Курбанов:
Да, единственное, в одном моменте у нас вдох затруднённым, в другом моменте выдох. Тут у нас выдох затруднён, голосовая щель примерно миллиметра 3-4, трахея сужена до миллиметра-двух. В этом случае у нас в дыхательный процесс вовлекается вспомогательная мускулатура, то есть это межрёберные мышцы, подключичные области втягиваются. Частота дыхательных движений, естественно, нарастает, за минуту 19-20-21. И следующая считается самой неприятной стадией - это терминальная асфиксия, когда пациент практически не дышит. Он может остановить дыхание, он может, в этом случае остановиться сердечная деятельность, у нас могут быть проявления в виде того, что землистый цвет уже кожа приобретает, тут у нас может быть непроизвольное мочеиспускание, дефекация может быть. На этой стадии уже, как мы вынуждены быстро реагировать, уже никуда не деться, экстренная помощь.
Г. Степанов:
То есть если тут экстренную помощь не оказать, то человека можно потерять.
Ф. Курбанов:
Можно потерять, это несколько секунд, минут.
Г. Степанов:
Хорошо, давайте сейчас обобщим чуть-чуть и скажем, что в принципе, стенозы сопровождаются у нас чем, затруднением дыхания, что ещё, соответственно, шумное дыхание. В зависимости от стадии, может нарастать одышка, вынужденное положение тела, цианоз, кашель. Есть или нет, или может быть, может не быть.
Ф. Курбанов:
Кашель может быть.
Г. Степанов:
Может не быть, то есть это не показатель. То есть, в принципе, мы всё остальное перечислили.
Ф. Курбанов:
Вроде, да.
Г. Степанов:
Хорошо. Как-то скажем, можем мы провести какой-то дифференциальный диагноз, скажем так, на самом начальном уровне между стенозом трахеи и стенозом гортани, или они как-то принципиально не отличаются?
Ф. Курбанов:
Принципиальных отличий не так много. В основном, из-за того, что у нас голосовой аппарат - это гортань, соответственно, у нас проявления первые. Это дисфония, то есть изменения со стороны голоса, афония, пропасть может голос - это как бы основной момент. В плане стеноза трахеи такое маловероятно.
Г. Степанов:
Голос не пропадает.
Ф. Курбанов:
В плане ещё каких одышек, более часто по опыту при стенозах гортани всё-таки превалирует больше инспираторная одышка.
Г. Степанов:
Когда затруднён вдох.
Ф. Курбанов:
Да, вдох затруднён, если, допустим, у нас постинтубационный стеноз трахеи, больше тяжело выдохнуть человеку. Это ещё один момент, вроде, по-моему, основные критерии, по которым мы можем как-то сориентироваться, предположить или тот или этот стеноз.
Г. Степанов:
Ну хорошо, предположим, вот у человека развился стеноз, неважно, трахеи, гортани, какие методы? Скажем так, мы никуда пока не спешим, то есть мы пока ещё не в четвёртой стадии, но у человека отмечается стабильно, скажем, одышка. Какими методами дополнительной диагностики, помимо, естественно, консультации врача-оториноларинголога, проводятся с данными пациентам.
Ф. Курбанов:
Если нам позволяет, в первую очередь, время, то есть при этих патологиях наш враг - это время. Чем хуже состояние, естественно, у нас вариантов дообследовать пациента, сокращается количество вариантов. В плане каких обследований, естественно, это, как Вы сказали, осмотр, естественно, оториноларинголога - это самая первичная - это непрямая ларингоскопия, которая может производиться в любом кабинете.
Г. Степанов:
Я для пациентов поясню - есть прямая, есть непрямая. То есть осмотр при помощи зеркала.
Ф. Курбанов:
Да, где всё перевёрнутое показывается. Это самый банальный, простой метод. Дальше в основном не везде оборудованы стационары, амбулатории, поликлиники достаточно хорошо.
Г. Степанов:
Но Боткинская оборудована как надо, что делаете Вы?
Ф. Курбанов:
Да, КТ, про это попозже ещё скажу, есть основными методы. Допустим, то же рентгенологическое исследование, в принципе, везде сейчас рентген аппарат есть. В большинстве стационаров, естественно, есть эндоскопическое исследование, есть возможность проводить. То есть это исследования, которые доступны, достаточно доступные исследования. Если про Боткинскую больницу сказать, у нас можно пациенту успеть сделать компьютерную томографию, потому что это достаточно быстро происходит, можно успеть сделать исследование функции внешнего дыхания, можно сделать то же эндоскопическое исследование. Даже эндоскопическое исследование, сейчас технология продвигается, есть эндоскопия в NBI режиме, где при определённых лучах, при определённом свете отличаются ткани более кровоснабженные.
Г. Степанов:
С подсветкой то, что называется.
Ф. Курбанов:
С подсветкой, да. Соответственно, где-то мы можем, допустим, где у нас есть сомнения, допустим, образование какое-то развивается у нас, бывает, по складкам развилось образование, которое мы так не видим, при прямой ларингоскопии. Есть начальные этапы этого образования, соответственно, там уже другое, сосудистое другое питание, там другие изменения со стороны слизистой, подслизистой основы. То есть это участки, они другим цветом окрашиваться и всё это можно определить.
Г. Степанов:
Помогает диагностике.
Ф. Курбанов:
В плане КТ, КТ сейчас ещё возможно виртуальные моделирование гортани, трахеи, если у нас аппарат достаточно хороший, с небольшими шагами срезов, с небольшими промежутками срезов. При этом есть определённая программа, которая это всё дело нам изображает на компьютере.
Г. Степанов:
Можно покрутить, что называется.
Ф. Курбанов:
Можно даже предположительно даже определённые операции делать на этих моделях. То есть тут, где удобнее, допустим, ту же трахеостомию сделать или же, допустим, в этом случае стентирование сделать или резекции каких-то участков, то есть это упрощает нам жизнь.
Г. Степанов:
Это помимо того, что мы берём кровь, скажем, на pH, я уже не говорю, просто Вы сказали, для многих это опять-таки откровение. А вот можно такой маленький вопрос, именно конкретно по Бботкинской больнице. Потому что раньше, в принципе, эндоскопы были только жёсткие, эндоскопия гортани, в частности, проводилась через рот, я просто для наших зрителей. У Вас какие эндоскопы, то есть это всё-таки гибкие эндоскопы?
Ф. Курбанов:
У нас и гибкие, и жёсткие эндоскопы, у нас есть и при ЛОР отделении, у нас есть при эндоскопическом, в эндоскопическом отделении всё это оборудование. То есть можно использовать то, что удобно в конкретном случае.
Г. Степанов:
То есть все, скажем так.
Ф. Курбанов:
Лучше гибкие, естественно.
Г. Степанов:
Да. Всё, хорошо. Мы с Вами проговорили все стадии, а вот какие есть, у нас сейчас довольно часто, по крайней мере, Москва этим славится, пациенты любят отказываться от госпитализации при стенозе. Скажем так, вот Вы, как врач, как ответственный человек скажите, когда не надо брыкаться от госпитализации, надо ехать. Вот показания и госпитализация какие?
Ф. Курбанов:
Показания, просто тема такая, достаточно широкая, тяжело сориентироваться.
Г. Степанов:
Но если брать острые.
Ф. Курбанов:
Острый воспалительный стеноз. Если, допустим, первым делом, что пациенты делают, вызвали скорую помощь, неотложную помощь вызвали. Те подъехали, попытались в зависимости от того, что вызвало этот процесс, аллергический процесс, воспалительный процесс.
Г. Степанов:
Подкололи, съингалировались, помогло.
Ф. Курбанов:
Не помогло, если в течение, если у нас стеноз компенсированной стадии, то есть мы можем попытаться, вот эта служба наша экстренная может попытаться помочь. Если вот это мероприятие, которое они оказывают, оказывает содействие, то, в принципе.
Г. Степанов:
Лучше не отказываться от госпитализации.
Ф. Курбанов:
Да. А так, идеальный вариант, естественно, если у нас есть вопрос о затруднении дыхания, лучше во всех ситуациях ехать в больницу, хотя бы для дообследования, не то что, чтобы их положили, полечили, хотя бы показаться специалисту.
Г. Степанов:
Ну и выяснить причину, если это не острый процесс. Хорошо, но берём другую ситуацию, когда, что называется, по экстренному требуется оперативное лечение, то есть Вы говорили трахеостомия. Кстати, давайте всё-таки, мы то с Вами знаем, будет не совсем культурно не объяснить нашим уважаемым зрителям, что такое трахеостомия.
Ф. Курбанов:
Трахеостомия - это вскрытие трахеи для обеспечения воздуха.
Г. Степанов:
Для нормализации проходимости воздуха.
Ф. Курбанов:
Для, нормализация воздушной проходимости, чтобы дыхательные пути имели доступ к воздуху. Если в двух словах.
Г. Степанов:
Если в двух словах. Но опять-таки, если есть трахеотомия, трахеостомия.
Ф. Курбанов:
Тут, по известной мне информации, на Всесоюзном съезде хирургов в 76-м году вот это понятие как-то распределили, объяснили. Трахеотомия - это та операция, при которой мы выполняем разово вскрытие трахеи для чего, для осмотра, для извлечения инородного тела, для биопсии, если необходимо, если у нас доступа нет. Соответственно, после выполненной на нашем этапе манипуляции, то, что мы добились того, чего хотели, мы наглухо ушиваем трахею и, соответственно, дефектов никаких не остаётся. При трахеостомии же также вскрывается трахея, но при этом формируется отверстие на какое-то время, в зависимости от того, почему мы эту операцию выполнили. В некоторых случаях - это опять-таки ненадолго, в некоторых случаях даже бывает на очень длительный срок.
Г. Степанов:
В зависимости от причины.
Ф. Курбанов:
От причины всё зависит.
Г. Степанов:
Замечательно. Уважаемы зрители, слушатели, мы с Вами прервемся на короткую рекламу и продолжим наш разговор о стенозах через минуту.
Г. Степанов:
И снова здравствуйте, с Вами снова «Ухо. Горло. Нос.», мы продолжаем наш разговор о стенозах. У меня в гостях кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог Боткинской больницы, Курбанов Фарид. Фарид, слушайте, но вот такой вопрос, опять-таки, всё-таки операция, для любой операции есть показания, но есть и противопоказания. Какие есть показания к трахеостомии или -стомии, и какие есть противопоказания к данным видам оперативного вмешательства?
Ф. Курбанов:
Показания к обеспечению прохождения воздуха в дыхательные пути, в лёгкие - это могут быть как врождённые пороки гортани, трахеи, мембраны, могут быть какие-то гемангиомы в детском возрасте. Также инфекционно-воспалительные процессы, которые вызывают стенозирование гортани - это ларингиты, что инфильтрационные, то есть отёчные ларингиты, что абсцедирующие ларингиты, которые перекрывают доступ воздуха, соответственно, тоже являются показанием. Показанием могут быть опухоли, которые перекрывают, просвет гортани перекрывают, не дают прохождение воздуху в достаточном количестве. Инородные тела, то, что мы с Вами говорили - это в основном больше у детей встречается. Травмы шеи, потому что, в принципе, травма шеи.
Г. Степанов:
Но они также сопровождаются отёком, кстати.
Ф. Курбанов:
Да.
Г. Степанов:
А иногда и нарушением структуры самой гортани.
Ф. Курбанов:
Да, иногда структуры, там хрящи повреждаются. Также у нас, мы разговаривали про операции на шее, на щитовидной железе, операции на сосудах, которые тоже могут приводить к повреждению того же возвратного нерва. Вызывается стеноз, который в зависимости от степени может нам быть показанием для хирургического вмешательства. Это в плане патологии. В плане как этап медицинской помощи - это длительное нахождение на искусственной вентиляции лёгких, потому что на данный момент во Всемирной Организации Здравоохранения рекомендует где-то на четвёртые-пятые сутки, если у нас есть предположение, что длительность будет продолжаться на искусственной вентиляции лёгких, то тоже является показаниям.
Г. Степанов:
При тех же опухолях.
Ф. Курбанов:
При опухолях, да. В принципе, показаний достаточно много.
Г. Степанов:
Хорошо, а противопоказания, противопоказания есть?
Ф. Курбанов:
Противопоказания, если только у человека есть стеноз и он не жив, так скажем, то есть в таких прямых противопоказаниях, потому что это операция, которая выполняется по жизненным показаниям.
Г. Степанов:
То есть она изначально по жизненным показаниям.
Ф. Курбанов:
Да, изначально по жизненным показаниям, поэтому только агональное состояние, наверное.
Г. Степанов:
Хорошо, сейчас я хочу спросить отдельно, есть такая операция, есть несколько операций, которые должен делать любой врач. Это у нас принять роды, вырезать аппендицит и третье - коникотомия. Объясните разницу между трахеостомией и коникотомией, и в каких случаях проводится коникотомия.
Ф. Курбанов:
Коникотомия у нас, показанием к коникотомии является молниеносное наступление стеноза, резкое затруднение дыхания. Это операция, которая не требует поиска каких-либо операционных, инструментов и так далее. То есть эту операцию должен делать каждый специалист, который вообще находится в стационаре в данном случае. Естественно, в поликлиниках тоже встречаются случаи, что частенько на фоне даже той же аллергической реакции может человек очень быстро, очень быстро у пациента может стеноз возникнуть, что заставит сделать коникотомию. Коникотомия - это что - это рассечение, так называемой конической связки, поэтому и называем коникотомия. А так это рассечение, по-другому, щитовидной престневидной связки. Почему там делается - это наиболее близкое расположение гортани. И при коникотомии мы вскрываем гортань. Гортань вскрыли - это если брать технику, это, в принципе, 2-3 инструмента, которые в каждом кабинете врача, по идее, должны быть. Это скальпель, это ранорасширители по типу Труссо, даже обычный зажим подойдёт, некоторые типом Киллиана, то есть удлинённым носорасширителем это делают. То есть какой-либо инструмент, чтобы открыть просвет гортани, то есть после того, как разрезали скальпелем. То есть это манипуляция, которую необходимо сделать.
Г. Степанов:
Чтобы спасти человеку жизнь.
Ф. Курбанов:
Чтобы спасти человеку жизнь, да. Но это является промежуточным этапом. То есть в дальнейшем по любому, как только обеспечили дыхание, спасли человека, дальше выполняется опять также вскрытие трахеи, трахеостомия, трахеотомия, в зависимости от причины данной проблемы. И вот это изначально отверстие, которое создано посредством коникотомии, оно закрывается.
Г. Степанов:
Хорошо. Мы обсудили, в принципе, как можно обеспечить доступ кислорода, но у любой операции возможно и не всегда это, естественно, по вине врачей, возможны осложнения. Какие могут быть, чего стоит бояться, чего боятся врачи?
Ф. Курбанов:
Врачи, если так посмотреть, боятся даже вот этого состояния. То есть я не знаю ни одного отоларинголога точно, кто не боится стеноза. Кто не боится асфиксии. В плане самих осложнений, они бывают во время операции, интраоперационные. Это что? Это кровотечения, естественно, потому что там, где выполняется трахеостомия или трахеотомия, находится щитовидная железа, которая достаточно хорошо, обильно кровоснабжена сосудами и при небольшой даже травме создаёт достаточно сильное кровотечение. Это один момент. И тоже кровотечение при вскрытии уже трахеи может, после этого кровотечения может быть попадание крови в дыхательные пути, что вызывает опять аспирационную асфиксию, то есть закупорку бронхиол, закупорку альвеол.
Г. Степанов:
То есть, наоборот, боролись за доступ кислорода, а получилось.
Ф. Курбанов:
Да, капала кровь туда и всё опять не так хорошо. Какие осложнения могут быть во время операции? Это эмфиземы подкожные - подпадает под кожу, в подкожную клетчатку воздух, и начинают раздаваться мягкие ткани. Какие осложнения ещё во время операции? При той же установке трубки тоже могут быть сложности, в чём? К примеру, мы должны представлять себе диаметр трахеи, мы должны иметь определённый набор трахеостомических трубок, потому что для каждой трахеи, для каждого выполненного разреза.
Г. Степанов:
В зависимости от конституции человека.
Ф. Курбанов:
Да, естественно - это зависит от конституции, в зависимости от конституции, у каждого разная потребность в кислороде, соответственно, мы разные трубочки, разные отверстия создаем для обеспечения кислородом. У нас должны подбираться трубочки, в больнице у нас есть несколько моделей, вариантов.
Г. Степанов:
На любой вид и цвет.
Ф. Курбанов:
Да, есть из чего выбирать. То есть могут не совпадать вот эти моменты. То есть во время установки, вроде операция закончилась, а у нас тут осложнение. Осложнения могут быть сразу, через некоторое время после операции, при санации могут быть повреждения задней стенки трахеи. Даже бывали случаи, что устанавливали трахеостомическую трубу мимо трахеи устанавливали, такие случаи описаны. Возможно повреждение пищевода, что вызывает такие серьёзные проблемы, как сообщение между трахеей и пищеводом.
Г. Степанов:
Трахеопищеводный свищ.
Ф. Курбанов:
Который очень тяжело поддаётся лечению, то есть ещё одно осложнение, как и во время операции появляется, так и после операции может быть.
Г. Степанов:
При уходе.
Ф. Курбанов:
Да, при начальных этапах. В более поздних этапах осложнения, чаще всего это воспалительного-гнойные процессы - это накопление мокроты - это застойные пневмонии. Это, опять-таки - это зависит от ухода, как всё это дело очищается, как санация происходит. И плюс один момент есть такой, что изначально мы не созданы таким образом, чтобы напрямую в трахею дышали, то есть есть определённые моменты, которые…
Г. Степанов:
Ну да, не происходит согревание воздуха.
Ф. Курбанов:
Да, раздражается и, соответственно, дополнительные проблемы создаются - это всё после дальнейшего, как отдалённые осложнения после операции могут возникать.
Г. Степанов:
Действительно, трубка, которая вставляется, я уже буду немножко более человеческим языком говорить, она не из тех материалов, не из совсем естественных. Она вызывает определённую, скажем так, аллергическую может реакцию опять-таки вызвать. И потом, в любом случае - это инородное тело. Как сделать так, чтобы, скажем так, она несла свою функцию, выполняла, то есть дыхательную настолько, насколько нам это нужно. Как за ней правильно ухаживать и при этом, скажем так, не период, чтобы опять не повредить, как Вы сказали, не сформировать, допустим, дырку, не сделать между пищеводом и трахеей.
Ф. Курбанов:
Дополнительные дефекты.
Г. Степанов:
Дополнительный дефект. То есть, как правильно ухаживать, скажем так, чтобы она выполняла свою функцию и при этом всё чтобы очищалось. Потому что очень важна санация трубки. Вот как это всё правильно делать? Я просто извиняюсь, перебью, хорошо, когда в стационаре, когда есть врач. Но Вы сами знаете, что у нас есть пациенты, которые ходят с трахеостомой. Вот как. Проинструктируйте.
Ф. Курбанов:
В плане, опять-таки, и пациенты встречаются разные.
Г. Степанов:
Ответственные и безответственные.
Ф. Курбанов:
Да, ответственные и безответственные, потому что у нас так изначально принято, что первые, допустим, ту же трахеостомию делаем и оставляем трубку на некоторое время, которое не 1-2 дня будет длиться. Обучаем на вторые, на третьи, на четвёртые сутки, показываем, как это делать. То есть просто банально человек встаёт перед зеркалом через некоторое время, сначала мы несколько раз показываем, он смотрит на себя, как это происходит. Объясняем, что, в принципе, тут ничего такого страшного, ужасного нет. У нас дефект один, то есть отверстие одно, то есть мимо промахнуться крайне тяжело. То есть у нас обычно пациент уходит, если пациент ответственный, уже обученный. То есть мы даже последние дни до того, как выпишем, при нас пациенты меняют.
Г. Степанов:
Хорошо, для тех, кто проспал.
Ф. Курбанов:
Для тех, кто проспал в плане, всё-таки зависит от трубки. Трубки изначально те же силиконовые, сейчас стали делать более улучшенные модели с покрытиями, менее раздражающими. Но всё равно вот этот даже тот же силикон, который в основном используется, даже в европейских стандартах, он должен, эти трубки должны меняться раз в месяц, раз в два. То есть полностью трубку брал.
Г. Степанов:
Чтобы не было контаминации бактериями.
Ф. Курбанов:
Да, да. Трубку поменял, установил новую. В плане смена трубки - это дело зависит опять-таки от трубки. У нас бывают, помимо трахеостомической, Т-образные трубки, они более сложные в уходе. Бывает раньше, допустим, имею в виду в плане того, что раз в месяц трубку менять, хотя бы раз в неделю надо поменять, почистить, обработать вокруг.
Г. Степанов:
У детей ещё чаще.
Ф. Курбанов:
Да, реакция там совсем бурная, там раз в 2 дня это делается.
Г. Степанов:
А то и раз в день.
Ф. Курбанов:
Да. Это в плане смены. В плане, как поступить этим людям. Эти пациенты частенько обращаются через скорую помощь. Честно говоря, я бы такую идею бы свою, то, что, я думаю, то, что я считаю, надо бы не только ЛОР-врачей, терапевтов и обычных педиатров.
Г. Степанов:
Врачей общей практики.
Ф. Курбанов:
Да, врачей общей практики, которые сейчас у нас появятся, обучить этим процессам. То есть это дело если не удаётся, лучше всё-таки пойти в стационар, лучше трубку самостоятельно не извлекать. Потому что при отсутствии навыков трахеостомическое отверстие очень, имеет свойство очень быстро закрываться, суживаться, потом уже установить невозможно. То есть если пару попыток не получилось, лучше по скорой и поехать в стационар. В плане обработки - это личная гигиена. Естественно, я бы этим пациентам посоветовал, как зубы чистим, раз в пару дней обрабатывать вокруг трубочки, чтобы там флора никакая, микробы никакие не накапливались, естественно, которые будут воспалительные.
Г. Степанов:
Каким-нибудь антисептиком.
Ф. Курбанов:
Антисептиком. Фурацилин, хлоргексидин, любые антисептики, что имеются дома. Хотя бы обработкой занимались.
Г. Степанов:
Вот это основное.
Ф. Курбанов:
Так считаем.
Г. Степанов:
Хорошо, как ухаживать, а вот, в принципе, кто решает, понятно, что врач решает, а когда убирают трубку, мы берём самые тяжёлые или есть какие-то стадии. Вот Вы сказали, что трубку меняют - это как происходит, вытащили или всё.
Ф. Курбанов:
Это у нас тоже зависит от процесса, который вызвал стеноз. Допустим, если, как пример, возьмём абсцедирующий ларингит. Это воспаление гортани, которое нагнаивается. Вот этот гнойник надо вскрыть, гнойник вскрыли. В течение определённого времени противовоспалительное, противобактериальное, физиолечение получает. Стеноз гортани уходит, после контрольной, допустим, эндоскопического контрольного исследования. Если достаточно широко всё в трахее, широко в гортани, есть возможность пациента несколько дней понаблюдать, лучше сразу же удалять эту трубку. То есть достали трубку, сразу это, естественно, не достаётся - это в зависимости от размеров. Лучше сначала уменьшить размеры трубок, чтобы постепенно, организм привыкал, плюс отверстие сужалась, плюс у нас есть какие-то, какая-то страховка в случае, если что-то опять разовьется, у нас трубочка есть, стоит и обеспечит дыханием. До минимальных размеров, минимальных диаметров трахеостомической трубки устанавливаем, потом закрываем дырочку. Если дыхание компенсировано, если пациент хорошо дышит, хорошо разговаривает, достаём и несколько дней ещё наблюдаем, можем отпускать. Обычно вот эти трахеостомические отверстия, они сами закрываются, заживают. Если же у нас, допустим, возьмём опухолевые процессы, у онкологических больных часто встречаются стенозы гортани. В этом случае у нас трахеостома может быть как этапом, который дальше будет этап общего вот этого лечения, этой патологии. То есть дальше будут или убирать образование, или облучением, химиотерапией заниматься. И все будет зависеть от того, как будет вот этот образование уходить. Если, в принципе, убрали образование, при этом у нас дыхательные пути достаточно широкие, даже в этих случаях пациенты могут избавиться. В принципе, практически таким же способом, как и первый, но через более длительное время. Сразу не избавляются. Если, допустим - это всё дело связано с инородным телом, убрали, сразу всё это дело закрывается.
Г. Степанов:
Всё зависит от заболевания.
Ф. Курбанов:
Всё зависит от заболевания.
Г. Степанов:
Фарид, но я хочу сказать, что Вы проспорили мне спор, мы в одну передачу не уложились. Поэтому я надеюсь, что, во-первых, мы с Вами ещё раз поспорим, я Вас ещё раз увижу. А пока я хочу поблагодарить моего гостя, кандидата медицинских наук, врача-оториноларинголога Боткинской больницы, Курбанова Фарида Фирудиновича за великолепный эфир. Надеюсь, что Вы к нам придёте, и не будет такой промежуток длительный. Добьём эту тему в ближайшее время. А мне остаётся пожелать Вам быть здоровыми, и следите за нашими эфирами. До свидания.
Ф. Курбанов:
Спасибо.
