Аритмия

Ю. Титова:

Здравствуйте! В эфире канал «МедиаДоктор» и в эфире программа «Кардиология с доктором Грачевым», которую веду сегодня я, Юлия Титова. Помогаю Сергею Грачеву – врачу кардиологу. Сергей, здравствуйте!

С. Грачев:

Здравствуйте!

Ю. Титова:

Сегодня поговорим об аритмии. Что такое аритмия?

С. Грачев:

Аритмия – это нарушение согласованной работы отделов сердца между собой, которое приводит к сердечной недостаточности, к нарушению общей насосной функции сердца. Сердце не просто сокращается одновременно. В сердце есть отделы: желудочки, предсердия, которые должны сокращаться не одновременно, а по очереди в определенной последовательности. И должны вовремя расслабляться. Этот процесс происходит не сам по себе. В сердечной мышце есть особый тип клеток, которые проводят электрический импульс через толщу сердечной мышцы. Этот импульс, проходя через сердце, возбуждает вокруг себя сокращения мышечных клеток. Импульс автоматически формируется в определенной точке, дальше по цепочке распространяется сначала по предсердиям, задерживается, и дальше распространяется на желудочки. Сокращение сердца – это сначала сокращение предсердий, маленькая пауза, затем сокращение желудочков. Это нормальная физиологическая работа, проводящей системы сердца.

Работу проводящей системы сердца можно зафиксировать с поверхности кожи. Электрокардиограмма – это работа проводящей системы сердца. По ней мы можем оценить, как работает сердце и что происходит при распространении электрического импульса по сердечной мышце. Проводящая система очень чувствительна к разным стимулам и факторам, внутренним и внешним. Заболевания самого сердца или анатомические изменения могут сказываться на проводящей системе сердца и образовании импульса. Внешние факторы тоже влияют. Проводящая система сердца в определенной мере обязана подчиняться нервной и эндокринной системе. Через нервную систему и гормональный статус реализуются очень многие физиологические реакции, которые приспосабливают сердце к определённым ситуациям: стрессы, нагрузки.

Проводящая система зависит от внутренних и от внешних факторов. Она сама по себе очень устойчива и обладает автоматизмом: в самых тяжелых случаях она умудряется формировать эти импульсы, даже если их пытаются заглушить. Аритмия – это чаще симптом сердечного или внешнего заболевания, которое характеризуется изменением неврологического или эндокринного статуса. Когда мы видим на кардиограмме аритмию или чувствуем её, это значит, что есть некое заболевание. А аритмия – только симптом.

Ю. Титова:

Что такое правильное, нормальное сердцебиение у взрослого человека, у ребенка, у младенца по частоте ударов?

С. Грачев:

По частоте ударов у взрослого человека примерно от 14 лет нормальная частота сердечного сокращения – от 60 до 90 в покое. При нагрузке все зависит от массы тела, от пола и от возраста. Когда говорим о норме частоты сердечных сокращений в покое, нужно 5 минут спокойно посидеть. И измерить пульс, делая поправку на курение или чашку кофе за полчаса до этого. В идеале никаких провоцирующих факторов не должно быть. Пульс должен быть регулярным, равномерным, постоянным. Но бывает и вариант нормы – синусовая аритмия. Чаще всего, это дыхательная аритмия. И норма это только тогда, когда это привычный феномен для человека, особенности его организма. Если дыхательной аритмии не было, и она появилась, это не очень хорошо. Нужно смотреть на нервную систему. Дыхательная аритмия – это когда пульс изменяется на вздохе, на выдохе ускоряется, на вздохе замедляется. Или наоборот.

Дыхательная аритмия считается нормой для маленьких детей. У некоторых людей она не проходит до конца жизни. Это нормально. Бывает дыхательная аритмия у спортсменов. Дыхательная аритмия бывает как часть симптомокомплекса вегетососудистой дистонии. Это заболевание из сферы неврологии, к сердцу это не относится.

Снижение пульса ниже 60 закономерно для спортсменов, которые качественно тренируются. Для человека, который систематически тренируется, это является критерием тренированности. Пульс должен быть чуть меньше 60. 50 – 55 – это критерий оптимальной тренированности. Если меньше 50, то человек перетренировался. Нужно отдохнуть, притормозить. Критическим значением является пульс 44 удара. Следует обратиться к врачу, потому что есть риск серьезных нарушений ритма.

Ю. Титова:

Аритмия не всегда дает о себе знать, пока мы не окажемся у врача. Существует ли симптоматика, говорящая, что у данного человека аритмия?

С. Грачев:

Большая часть аритмии бессимптомная, она выявляется при объективном осмотре врачебном или при снятии электрокардиограммы. Чаще всего, человек ощущает аритмию, причем ощущения могут быть самые разные. Это могут быть ощущения усиленного сердцебиения, как будто сердце сейчас выпрыгнет. Бывает ощущение не усиленного сердцебиения, а замирания сердца. Нерегулярное сердцебиение, паузы, пропуски, потом ускоренное сердцебиение. Иногда аритмия ощущается как кратковременный, неустойчивый эпизод учащенного пульса без особой потребности. Никаких эмоциональных моментов, нагрузки, и вдруг – учащение пульса.

Настоящая аритмия – пароксизмальная. В бессимптомных вариантах человек может не ощущать ничего. А бывает, что человек ощущает следствия уже длительно существующей аритмии – это нарастающий симптом сердечной недостаточности. Непереносимость физической нагрузки, отдышка, отеки на нижних конечностях. Бывают изменения давления: понижение и повышение давления. Симптомы в основном не специфичны. При таких симптомах можно подозревать самые разные заболевания – сердечные, несердечные. Специфичный для аритмии симптом – человек непосредственно ощущает, что сердце бьется не ритмично, с пропусками.

Ю. Титова:

Ощущение, что сердце выпрыгнет сейчас из груди – достаточно распространённое явление. Поднялись по лестнице на третий этаж, драма в жизни произошла, сердце выпрыгивает из груди. Это плохой показатель?

С. Грачев:

Здесь не может быть однозначного ответа. В норме у человека в зависимости от внешних запросов изменяется частота пульса. Она может доходить до высоких значений при физической нагрузке до 180 и больше, что уже опасно. Когда есть очевидный провоцирующий фактор, в этом ничего странного нет. Но бывают случаи, что на фоне физической нагрузки может возникнуть аритмия. В большинстве случаев учащенное сердцебиение при подъеме на 7 этаж совершенно нормально, при стрессовых эмоциональных ситуациях тоже нормально. А если эти же симптомы возникают без связи с нагрузкой, то стоит обратить на это внимание, обследоваться.

Ю. Титова:

Есть ли способы самостоятельного определения аритмии?

С. Грачев:

Нужно хотя бы раз пощупать пульс, когда ничего не беспокоит или иметь представление о том, что такое норма. Принцип простой – нужно понимать, если пульс не регулярный, между соседними сокращениями неравные промежутки времени, то это аритмия. Больше таких методов диагностики нет. Кардиолог и то не всегда разбирается.

 

Ю. Титова:

Человеку, у которого нет внешних факторов для появления аритмии, как часто ходить к кардиологу и проверяться?

С. Грачев:

Аритмия – это симптом. Это не самостоятельное заболевание, а часть симптомокомплекса заболевания. Аритмия бывает при заболевании щитовидной железы, при заболевании нервной системы, надпочечников, при изменениях гормонального статуса. Если есть риск или наследственность по сердечно-сосудистым делам или по заболеванию щитовидной железы, то не стоит дожидаться аритмии, а сходить к кардиологу заранее. Проверить гормоны щитовидной железы, надпочечников, пообщаться с доктором, чтобы он определил стратегию. Применительно к сердечно-сосудистым заболеваниям: если есть подозрения, наследственность или факторы риска - курение, ожирение, повышенное давление или сахар, то вы должны оказаться у кардиолога. Риск аритмии он оценивает уже без вашего желания.

Ю. Титова:

Сердце может биться слишком сильно, слишком медленно, беспорядочно. Давайте разберем причины всех этих случаев, чем они могут быть вызваны?

С. Грачев:

Есть разветвлённая классификация аритмии. В основном есть несколько типов. Может быть чрезмерно низкий пульс, чем ниже пульс, тем больше риск тахиаритмии, которая характеризуется высокой частотой. Приближение к частоте 30-40 ударов в минуту чревато фибрилляцией предсердий или другими нарушениями ритма, которые характеризуются высокой частотой. Чем реже пульс, тем больше риск нарушений ритма.

Бывает учащенный пульс. Синусовая тахикардия формально считается нарушением ритма, но есть более грозное нарушение ритма, которое характеризуется высокой частотой. Может быть повышение частоты с регулярным пульсом или с нерегулярным, но объединяет их чрезмерная нагрузка на сердце. Гормоны щитовидной железы чрезмерно разгоняют ритм. Сердце и так, например, с атеросклеротическими изменениями, ресурсов ненадолго хватит. Такой приступ может привести к серьезным симптомам сердечной недостаточности. Бывают нарушения ритма, которые характеризуются крайней несогласованностью сокращений в отделах сердца. Связано это обычно с блокадами, это разобщения работы сокращений отделов сердца. Одна часть сердца сокращается в одном ритме, другая – в другом. Или электрический импульс не проходит через сердце. Это тоже можно отнести к нарушению ритма. Нарушения бывают самые разные, и все это приводит к неэффективной работе сердца. Сердце не эффективно качает кровь, страдают другие органы, страдает сердце, и возникают симптомы сердечной недостаточности.

Ю. Титова:

Какие осложнения существуют при аритмии?

С. Грачев:

Бывают острые осложнения, бывают хронические или развивающиеся незаметно. И те, и другие коварны. Постепенно развивающиеся осложнения коварны тем, что человек успевает к ним привыкнуть и доводит себя до запущенной стадии. Человек не ощущает нарушений ритма или не находит серьезными свои симптомы, не обращается вовремя к врачу. Постепенно доводя заболевание до необратимых стадий. А от работы сердца зависит работа мозга и других органов. Чаще всего это симптомы сердечной недостаточности, непереносимость нагрузки, одышка, отеки. Но бывают острые осложнения, они самые опасные. Когда на фоне абсолютно нормального самочувствия происходят серьезные нарушения ритма, фибрилляция желудочков или предсердий, пароксизм или приступ. Возникает острая сердечно-сосудистая недостаточность. Иногда это выражается в резком приступе головокружения. Иногда это потеря сознания или обморок. Бывает шоковое состояние с резким снижением давления, с нарушением сознания, с резкой отдышкой – дыхательной недостаточностью. Такие острые нарушения могут привести к фатальным последствиям. Бывают осложнения, которые посредственно связаны с нарушением ритма: при мерцательной аритмии, при несогласованной работе отделов сердца. В сердце возникает турбулентность кровотока, нарушение гемодинамики, что создает условия для образования тромба прямо в сердце. Этот процесс бессимптомный. Тромб может формироваться и существовать долго. Но тромб может оторваться, и чаще всего он летит по току крови, в аорту, потом в артерию шеи и вызывает закупорку сосудов головы, головного мозга – инсульт. Инсульт – это уже совсем плохо, это заболевание характеризуется высокой летальностью. Это непосредственно не связано с нарушением ритма, но без нарушения ритма такого обычно не бывает.

Ю. Титова:

Каковы факторы риска возникновения аритмии? Генетический фактор, наличие проблем с щитовидной железой, люди специфических профессий, люди особого возраста?

С. Грачев:

Здоровый человек может организовать себе аритмию, если будет злоупотреблять нагрузками или злоупотреблять веществами, которые влияют на сердце. И то, и другое вызывает изменения в сердечной мышце, которые затрагивают и клетки, проводящей системы сердца, они начинают сходить с ума. Например, одна клетка проводящей системы начинает лупить свой ритм независимо ни от кого, идет против сердечно-сосудистой системы. Такое часто происходит у спортсменов, которые перетренировываются, при гипертрофии сердечной мышцы, это связано с постоянными чрезмерными физическими нагрузками. Бывает нарушение ритма при воспалении сердечной мышцы, бывает нарушение ритма при воздействии токсических факторов на сердце – ядов, алкоголя. Бывает нарушение ритма как вариант ишемической болезни сердца. Все знают, что ишемическая болезнь сердца – это боль в сердце – стенокардия. Но стенокардия – это наиболее распространенная форма ишемической болезни сердца. Бывают и другие формы. Например, аритмическая, ее можно выделить отдельно. Это форма ишемической болезни сердца с характеризующимися нарушениями ритма. Нарушения ритма бывают на фоне стенокардии, инфаркта, но бывает и собственно форма ишемической болезни сердца. Если стенокардия – это боли, которые сигнализируют об ишемии в сердечной мышце, сердце плохо переносит гипоксию и сигнализирует нам болью. В основном сердечная мышца, но у некоторых людей проводящая система сердца тоже чувствительная. Она начинает реагировать на ишемию при ишемической болезни сердца раньше. Поэтому у таких людей заболевание начинается не с болей, а с нарушения ритма.

Ю. Титова:

Есть ли такое понятие, как острый приступ аритмии?

С. Грачев:

Да. Острый приступ бывает, но нет такого диагноза. Если ставится вопрос о существовании в жизни человека приступов, то ставится расплывчатый диагноз неверифицированное пароксизмальное расстройство ритма. Неизвестно что происходит, когда, неизвестно длительности. Стараются ставить основной диагноз, и как осложнение давать название аритмии. Все это нужно проводить по специальным стандартам, есть определенные исследования. Обязательно холтеровское мониторирование, нужно стандартизировать нарушение ритма. Посмотреть сколько нарушений ритма происходит за сутки. Если это доброкачественные нарушения ритма, группируются ли они в опасные последовательности, возникают ли более серьезные расстройства ритма.

Ю. Титова:

Можно ли себе помочь, если столкнулся с аритмией, с безумно учащенным сердцебиением вплоть до болей в грудной клетке?

С. Грачев:

Есть меры, которые можно применить, чтобы остановить приступ аритмии. Есть категории функциональные нарушения ритма, которые могут купироваться, лечиться простыми способами, в основе которых лежит активация тонического рефлекса. Самый первый прием – это надавливание на глаза. Нужно основанием большого пальца, где мягкое место, ладонью надавливать на глаза до появления болей. Надавливать нужно мягко, но до появления болей. Считается, что эта мера может снимать некоторые приступы, но не все. Такой же рефлекс активируется при опускании рук или лица в холодную воду. Тоже эффективная мера, важен именно контраст, холодная вода на 5-10 секунд. Есть еще пробы, но их лучше доверять только врачам: массаж определенных сосудистых точек. Но так можно спровоцировать ухудшение.

Ю. Титова:

Эффективен ли метод искусственного вызывания рвоты?

С. Грачев:

Это слишком жесткое. Можно заменить этот прием натуживанием. Натуживание: нужно вдохнуть воздух, сделать попытку выдоха, но не выпускать воздух, можно даже присесть, повысить давление грудной клетки. Это один из приемов, но он малоприменим, когда у человека настоящее нарушение ритма. Ему это неудобно будет делать.

Ю. Титова:

В чем проявляются виды аритмии мерцание и трепетание?

С. Грачев:

Это одни из самых распространённых видов аритмии. Чем они отличаются? Они родственные, это пароксизмальные расстройства, приступообразные. Они имеют четкое начало и конец, могут затягиваться и бывают постоянные формы.

Мерцательная аритмия – это фибрилляция предсердий чуть получше, чем трепетание. Трепетание – это устойчивое учащение пульса. Настолько устойчивое, что даже сердце говорит: «Мне не хватает кислорода!». Но пульс все равно держится на определенной частоте и быстро расходует сердечные ресурсы. При мерцательной аритмии, при фибрилляции бывают сильные учащения, но этот вариант нарушения ритма более благоприятный в плане частоты сокращений. Он может быть с небольшой, средней, высокой частотой. Но это проще подается контролю.

Ю. Титова:

Как лечат аритмию?

С. Грачев:

Ищут сначала заболевание, которое привело к аритмии. Иногда это целая совокупность факторов. Работают по всем направлениям. Но если само нарушение ритма вызывает последствия, сердечную недостаточность, то лечат аритмию. Нашли заболевание щитовидной железы или нервной системы, лечат соответствующее заболевание, а аритмия сама проходит.

Если аритмия – проявление ишемической болезни сердца, то в дополнение к обычным лекарствам, которые принимает пациент, идут противоаритмические препараты, или проводятся манипуляции для лечения аритмии. Практически все нарушения ритма сейчас лечатся. Самое главное – вовремя обращаться. Потому что в некоторых случаях сроки имеют значения. Есть эффективные новые средства, проверенные старые, есть золотые стандарты – они иногда не помогают. Чем раньше их использовать, тем более эффективными они будут. Если сроки пропущены, то нужно использовать другие методы лечения. В тяжелых случаях используют электроимпульсную терапию, когда ритм восстанавливают разрядом электрического тока. Многие видели в кино, как в скорой помощи работает дефибриллятор. Делают то же самое, но планово, человека вводят в наркоз и дают разряд током. Это очень эффективная мера лечения, которая помогает в большинстве случаев. При определённых видах аритмии используют внутрисердечные манипуляции через кожу. Заводится маленький катетер под местной анестезией через сосуд в сердце, ищут ту самую сошедшую с ума клетку, которая дает собственный ритм и замораживают. Это радиочастотная абляция. Тогда восстанавливается собственный ритм.

Бывает, что устанавливают кардиостимулятор, до этого редко доходит. Под кожу вшивается маленький аппарат, который автоматически берет функцию проводящей системы сердца на себя. Он может частично брать на себя эту функцию, контролировать работу сердца и вовремя подключаться. Или мы совершенно доверяем сердце этому маленькому аппарату. Многие боятся доверять аппарату сердце. Но эти манипуляции надежно осуществляют. Прежде, чем выйти из строя, она будет сигналить. Пациент раз в полгода появляется и проверяет у доктора, как работает аппарат. Бывает, компактный дефибриллятор подшивается под кожу и ждет момента, когда произойдет серьезное нарушение ритма, чтоб дать разряд. Человек не знает, что у него произошла катастрофа, но тут же сработал стимулятор и вылечил нарушение ритма. Практически любое нарушение ритма лечится.

Ю. Титова:

Существуют ли методы профилактики неправильного сердцебиения?

С. Грачев:

Методы профилактики аритмии – это методы профилактики основных видов заболеваний, которые их вызывают. Вы должны знать о факторах риска. Помнить о курении, об ожирении, о наследственности, о повышенном холестерине, нужно правильно питаться, тогда риск будет минимальный. Профилактика заболеваний, не относящихся к сердечно-сосудистой системе: нужно иногда ходить к эндокринологу, появляться у невролога. Бывают нарушения, связанные с пороками сердца. Очень распространен пролапс спектрального клапана, который теоретически может давать нарушение ритма после 60-70 лет. Чтобы снизить риск, нужно осуществлять профилактику асептических осложнений, нужно помнить, что у таких пациентов больше получить риск осложнений от ангины или от бактериальных, острых хронических заболеваний, что потом может иметь отдаленные последствия в качестве аритмии. Нужно носить шапку и шарф, не болеть, закаляться. А если заболели, то нужно придерживаться рекомендаций врачей и не давать нагрузки на сердце. Это рекомендации для всех, особенно для пациентов с пролапсом центрального клапана и для пациентов с пороками.

Аритмия в большинстве оказывается доброкачественной, а ее причины легко лечатся. Для этого нужно своевременно посетить кардиолога

Ю. Титова:

Сергей, спасибо большое. Какие еще мысли Вы хотели бы донести до наших слушателей?

С. Грачев:

Не нужно бояться аритмии. Чаще всего, оказывается, что это мелочи. Большинство аритмии доброкачественной, но нужно всегда начинать с кардиограммы, не накручивать, а приходить к доктору. Доктор говорит, если нужно – успокаивает. Я своих пациентов с аритмией чаще всего успокаиваю после первой кардиограммы. Записывайтесь ко мне на прием, приходите, добавляйтесь в Facebook.

Ю. Титова:

Я рекомендую Сергея Грачева, врача-кардиолога, с которым мы вели сегодня программу «Кардиология с доктором Грачевым». Будьте здоровы, следите за здоровьем своих близких. Всего доброго!