Кератоконус

И. Леббех:

Здравствуйте, это канал «Медиадоктор» и программа «Оптикум». Сегодня мы будем разговаривать про очень интересное заболевание глаз, о котором встречается разное мнение. Кто-то говорит, что это очень редкое заболевание, а кто-то ооворит, что у нас уже чуть ли не эпидемия. Сегодня мы будем разговаривать про кератоконус. в гостях у нас эксперт, ведущий в нашей стране человек, который занимается уже больше 40 лет этой темой, Тамара Давыдовна Абугова. Здравствуте. 

Т. Абугова:

Здравствуйте. 

И. Леббех:

Тамара Давыдовна – кандидат медицинских наук и главный врач известной сети оптик «Оптик Сити». И на базе этой оптики есть специальные условия, чтобы заниматься проблемой кератоконуса. Сначала узнаем, что такое кератоконус.

Т. Абугова:

Здравствуйте, уважаемые посетители. Название заболевания возникло от двух слов «керато» – это роговица, а конус – геометрическое понятие. То есть заболевание сопровождается изменением формы роговицы, её вытягиванием в виде конуса. Первые жалобы пациентов связаны именно с такой деформацией роговицы. 

Кератоконус – это заболевание, при котором роговица изменяется и принимает коническую форму

И. Леббех:

Больные это чувствуют?

Т. Абугова:

Нет, не чувствуют, но проблемы, которые возникают со зрением, связаны со своеобразным изменением формы глаза. В дальнейшем присоединяются помутнения роговицы, они тоже значительно снижают зрение.

Частота заболевания очень трудно определяется. Для этого нужны специальные исследования, они по-разному проводятся в разных странах. Но все специалисты, которые занимаются кератоконусом, отмечают увеличение частоты заболевания. Связывают это с разными причинами. С одной стороны, значительно улучшилась диагностика. Появились новые современные приборы, на которых поставить диагноз легко. Даже девочка, закончившая 10 класс, если ей показать признаки, может заподозрить диагноз. Но в тоже время сейчас очень трудные условия жизни. Очень большие перегрузки, очень большая нагрузка на зрение, на организм, нервное состояние у многих людей. Это всё приводит к состоянию, которое мы называем хронический стресс. Хронический стресс бьёт по всем слабым местам. И для человека, у которого начинается кератоконус, это является поводом для того, чтобы ухудшилось состояние глаз и начало прогрессировать заболевание. 

Причины кератонуса развивались вместе с наукой. Первое, что придумали о кератоконусе – что больные кератоконусом трут глаза, и они натирают себе кератоконус. Это юмор просто. Действительно, у больных с кератоконусом есть такой признак, потому что у них чаще встречаются аллергические изменения верхнего века, иногда даже катар – аллергическое заболевание. И у них есть зуд века, они действительно трут глаза. Но этим не приведешь к кератоконусу.

В двадцатых годах прошлого века очень много было всяких фактов в области эндокринологии. При кератоконусе стали находить заболевания щитовидной железы, даже сахарный диабет, изменение других желёз внутренней секреции. Потом нашли изменения практически всех эндокринных желез. Было сказано, что это не играет глобальной роли. По крайней мере, это не первопричина. Это может быть фактор, который ослабляет организм и способствует проявлению заболевания. Но эта теория была настолько запомнившейся всем, что до сих пор врачи поликлиник, которые даже не знают кератоконус, первым делом отправляют пациентов к эндокринологу.

В более поздние годы очень много внимания уделялось генетике. И кератоконус изучался в плане наследственности. Было довольно много описаний, когда выявлялись случаи кератоконуса в одной семье. Были работы, сколько кератоконуса было у однояйцевых близнецов. В какой-то мере это доказывает, что какую-то роль наследственность при кератоконусе играет. Но это совсем не означает, что нужно искать причину в семье и уделять этому много внимания. Потому что это бывает очень редко. Среди 4-5 тысяч пациентов на сегодняшний день есть 24 семьи, в которых кератоконус встретился в одной семье. Это мизерный процент. Вот детей смотреть в раннем возрасте не нужно, потому что кератоконус никогда не начинается рано. Когда начинаются признаки ухудшения зрения, в семьях выявляется близорукость. Если она появляется, можно посмотреть его на предмет кератоконуса, чтобы себя успокоить. 

И. Леббех:

В семьях, где наблюдается наследственный кератоконус, с какого возраста надо наблюдать ребёнка?

Т. Абугова:

Кератоконус обычно начинается в возрасте 12-15 лет. Самые ранние случаи, которые описаны в литературе, это восемь лет. Более поздний кератоконус тоже встречается, он бывает и в 25, и в 30, и позже. Но у него есть очень хорошее свойство. Чем позже кератоконус начинается, тем он легче протекает. Этот момент я всегда использую, чтобы успокоить пациента. Следующая теория, которая на сегодняшний день является более признанной – метаболическая – когда говорят о нарушении обмена в роговице. Есть даже зона в роговице, которая является начальным местом, с которого начинается кератоконус. Но мы проводили специальные исследования и нашли очень интересные данные: при кератоконусе не только роговица страдает, этот процесс не является чисто местным. В прогрессировании кератоконуса участвуют изменения в организме. И подтверждением этому является то, что мы исследовали кровь пациентов с кератоконусом, проводилось очень серьёзное исследование с институтом биомедицинской химии Ореховича.

Эту работу со своими сотрудниками выполнял теперешний член-корреспондент Российской академии наук Морозов Сергей Георгиевич на очень хорошем уровне по своей методике. Эта работа изучала антитела к антигенам аутоиммунных процессов, к соединительной ткани и к нервной ткани. И было обнаружено, что у пациентов с кератоконусом, когда идёт прогрессирование болезни, нарастают титры определённых антител. Когда организм умеет остановить прогрессирование самостоятельно. И вот когда это остановка происходит, то количество этих антител в крови не уменьшается. Но в крови обнаруживаются антагонисты этих антител. Эти антитела и тормозят процесс. Кератоконус замирает на любой стадии. Эти антитела есть в крови здоровых животных. Это дало возможность применить комплекс медикаментозных препаратов. 

И. Леббех:

Что чувствует человек, у которого начинает развиваться кератоконус, какие симптомы возникают?

Т. Абугова:

Обычно снижается зрение, выявляют близорукость. Ставится миопия и назначается повторный осмотр. Когда ребёнок приходит на повторный осмотр, то первое, что обнаруживается – нехарактерное увеличение близорукости. Может быть, первый раз было -0,5, а второй раз -3. А при прогрессировании близорукости одна диоптрия в год – это уже тревожно.

Второе – нехарактерно одинаковое начало, симметричное на 2 глазах. На одном глазу может нарастать процесс, а на другом – всё хорошо. Через какое-то время может и на втором глазу пойти увеличение минуса.

При кератоконусе снижается зрение, происходит нехарактерное увеличение близорукости

И. Леббех:

А они выравниваются? 

Т. Абугова:

Могут не выравниваться. На одном глазу может быть начальный, на другом глазу – выраженный. Это обычное дело для кератоконуса. Обычно на этой стадии не всегда врач заподозрит что-то не то. 

Следующей особенностью является появление астигматизма. Когда это обычная близорукость, то астигматизм – форма глаза, есть изначально, в 5, 7, 11 лет. А для кератоконуса характерно его отсутствие. И вдруг он начал появляться.

Врачи бывают смелые, когда они кератоконуса не знают, они выписывают очки. И потом он приходит. Приходит пациент через полгода или раньше, у него поменялась ось цилиндра. Это тоже не характерно для близорукости. Изменение оси цилиндра очень характерно. Можно было получить стопроцентное зрение. И вот он приходит, а с этими очками, которые раньше были подобраны, он плохо видит. Ему начинают подбирать всё заново, получают совсем другие цифры очков, и опять получается 100 %. Когда диагностика кератоконуса была сложной, такие пациенты годами и десятилетиями ходили. Был первый признак кератоконуса – трудности в подборе очков. 

И. Леббех:

А снижение какое? На строчку-две? 

Т. Абугова:

Нет, очень существенное, вплоть до 10 % и меньше. Оно постепенно идёт. И та стадия, когда уже не подбираются очки, тогда появляются начальные помутнения. Но это ещё стадия, когда можно помочь с помощью контактных линз получить стопроцентное зрение. 

И. Леббех:

Как долго развивается кератоконус? 

Т. Абугова:

Это происходит не за месяц, такого резко развивающегося кератоконуса не бывает. Мы наблюдаем у врача два раза в год, этого вполне достаточно, чтобы оценить прогрессирование. Развитие заболевание происходит один-два раза в год. 

И. Леббех:

На базе «Оптик сити» организован специальный кабинет, где могут смотреть пациентов с таким заболеванием. Расскажите об этом подробнее.

Т. Абугова:

Кератоконусом у нас занимался большой коллектив специалистов, инженеров, оптиков, врачей в Институте глазных болезней имени Гельмгольца, где я проработала 20 лет. Мы сделали очень многое для контактной коррекции кератоконуса. Это была главная учебная база страны. За годы, пока мы там работали, мы подготовили специалистов, которые знали кератоконус, которые могли помочь при этом заболевании. Работали они практически во всех крупных городах России. К сожалению, девяностые годы внести в это очень серьезные коррективы. Я ушла из института, хотя там остались специалисты, которые продолжали работать. Но постепенно умирали наши лаборатории, в которых отставало оборудование, где специалисты становились старше, их осталось очень мало.

В стране появились стандартные контактные линзы, которые во многом решили проблему простых случаев. И эта сеть развилась очень широко по стране. Но специалисты не готовы работать со сложными случаями. Нет единой системы, то есть когда мы всех учили, они через пять лет приезжали, мы разработали что-то новое, могли им рассказать, и самых сложных пациентов они присылали нам. Раньше была единая система. Этой системы сегодня нет. В местах, где сегодня занимаются кератоконусом, каждый работает сам по себе. Кто-то взял старые наши методики, кто-то взял наши современные методики, кто-то взял зарубежные методики. А многие зарубежные методики на сегодняшний день по контактной коррекции очень сильно отстают от тех, которые сделали мы. Они сейчас распространяются, потому что возможности по распространению у зарубежных фирм больше, чем у нас.

И. Леббех:

Трудна ли диагностика кератоконуса?

 Т. Абугова:

Диагностика кератоконуса нетрудная. Существуют методы диагностики, которые есть практически у каждого врача-офтальмолога. Это авторефрактометры, которые сейчас очень широко распространены. На нем можно сразу увидеть искажения картинки. Есть щелевая лампа, традиционный прибор, в который тоже видны диагностические признаки кератоконуса. Есть специальные методы исследования во многих учреждениях, которые занимаются кератоконусом и операциями на роговице. Это кератотопографы, аберрометры. Есть очень тонкая диагностика, это оптические когерентные томографы, где можно увидеть детали и поставить точный диагноз. Заподозрить кератоконус можно и в обычной районной поликлинике.

И. Леббех:

Какое консервативное лечение при кератоконусе?

Т. Абугова:

На начальных стадиях кератоконуса можно улучшить зрение, если оно не прогрессирует даже очками. Но очки всё равно хуже, чем контактные линзы, потому что в них меньше корригируются оптические искажения, пациент больше устаёт. Если выбирать между очками и контактными линзами, то всё равно контактные линзы лучше. 

Иногда мы применяем даже обычные линзы, потому что они тонкие, кислородопроницаемыми. Если мы получаем высокое зрение, то мы можем даже с них начать. Иногда мы можем начать с мягких, торических контактных линз, это линзы для коррекции астигматизма, который при кератоконусе является его проявлением. Но главное – это специальные контактные линзы, которые разрабатывались много лет. Мы являемся авторами разработки хорошего метода подбора контактных линз, который очень упростил подбор.

В 1974 году, когда я начала заниматься кератоконусом, подбор линз больного с кератоконусом длился от одного до шести месяцев. Пациент у нас жил просто в наших коридорах все рабочие дни. Сейчас мы это делаем за две встречи с пациентом. Один день мы подбираем, потом заказываем в другом городе. Я считаю, что это моя главная работа – вклад в подбор линз при кератоконусе. Но линзы применяются разные: жёсткие, газопроницаемые линзы дают большую остроту зрения. Есть мягкие специальные контактные линзы для кератоконуса, это тоже наша разработка. Мягкие линзы примерно в 40 % случаев дают приличную остроту зрения, они лучше держатся на глазу, но пропускают меньше кислорода. Поэтому выбор индивидуальный для каждого пациента.

Иногда бывает, что мягкие линзы дают маленькое, небольшое зрение, а жёсткие линзы плохо переносятся или их трудно подобрать. Тогда мы используем современные стандартные линзы, подложив под жёсткую линзу, линзу-подушечку, тогда удаётся получить высокое зрение и хорошую переносимость. Мы используем все варианты. Именно поэтому в первый день мы так долго занимаемся с пациентом. Мы это изучим, запишем, и у нас есть план дальнейшей работы с человеком. Есть случаи, когда совсем не удаётся подобрать контактные линзы. Таких больных стало больше, потому что к нам идут осложнения операций на роговице, там бывают очень сложные формы. Мне кажется, что это привело к развитию очень старого направления на новой основе.

Когда появились первые контактные линзы, они были склеральные: большие, опирающиеся на склеру, а не только на роговицу. Сейчас их начали делать из газопроницаемых материалов, появились новые методики, которые позволяют их легче подбирать. У нас есть два учреждения, которым я доверяю, я могу направить к ним, но они могут направить ко мне, если случаи несложные.

Контактная коррекция подбирается почти всем. В начальных стадиях она помогает, в средних стадиях она тоже помогает, в выраженных стадиях, когда мы получаем достаточно высокую остроту зрения, пациенты не всегда бегут на операцию. Они иногда держатся за то, чтобы не идти, тоже подбираются контактные линзы. А после сквозной кератопластики, основной из операций, которая нужна примерно в 10-15 % случаев, нередко приходится корригировать пациентов контактными линзами. Не потому, что остаётся кератоконус, но есть сложная форма, которая бывает после операции. Эта форма тоже с большим астигматизмом и требует коррекции контактной линзой.

И. Леббех:

Что такое кросслинкинг, делают ли это у нас?

Т. Абугова:

Конечно, делают. У нас делают всё, делают хорошо. Какая есть хирургия при кератоконусе? Обоснованная операция, которая делается в тяжёлых стадиях кератоконуса, даёт возможность получить стопроцентное зрение с разными средствами коррекции. Однажды я видела, когда было 100 % без всякой коррекции, и такое возможно. Но это сквозная кератопластика.

Сейчас есть послойная, есть другие хирургические техники, это решает хирург по тому, какие помутнения, где они расположены, какой интенсивности, как лучше применить технику. Есть много операций, с помощью которых можно избежать контактных линз, получить высокую остроту зрения. Также мы можем задержать прогрессирование. Сейчас остались две такие микрооперации. Это кросслинкинг и кераринг.

Кросслинкинг – это очень простая операция, поэтому её активно применяют. Её основа в том, что мы хотим задержать прогрессирование кератоконуса. Но это совсем не означает, что это можно сделать. Идея операции состоит в том, чтобы сделать роговицу толще. При кератоконусе есть уменьшение толщины роговицы. Хотя ни я, ни хирурги, ни в литературе никто не писал, что видел разрыв роговицы от кератоконуса. 

В ходе операции толщина роговицы увеличивается, но никто не доказал, что есть задержка прогрессирования. К сожалению, острота зрения не увеличивается. Если бы можно было получить стопроцентную остроту зрения, тогда это оправдано. Потому что человек проживёт свои 10 лет с высоким зрением, а потом будет решать проблемы по-другому, ему это может быть важно. Роговица – это уникальная прозрачная ткань. И не бывает возврата такой ткани к норме. Бывает образование третьей ткани. Эта ткань образуется, а раз она не такая, она всё равно даёт развитие помутнений роговицы. Сначала она прозрачная, никаких проблем нет. Но помутнение всё равно разовьется.

Есть ещё один минус. Если человеку сделали эту операцию, и у него не было прогрессирования, то она и не очень была нужна, а полгода мы не можем подобрать контактные линзы. Он не может ни работать, мы не можем дать высокое зрение, потому что роговица очень ранима после операции.

Вторая операция – это кольцо, которое вставляется в роговицу. Очень благородная цель этой операции – сделать роговицу более правильной, задержать прогрессирование и добиться высокой остроты зрения.

И. Леббех:

Стоит ли расстраиваться людям, которые пошли на рефракционную операцию, но им отказали? 

Т. Абугова:

Не стоит расстраиваться. Должно было пройти очень много времени, пока действительно обнаружили, что есть такие изменения, которые можно выявить на раннем этапе и не получить тяжёлых осложнений после операции в виде вторичного кератоконуса. Человек, у которого были очки с -5, вынужден корригироваться сложными контактными линзами, получать массу проблем, которых ему не хотелось бы получить.

Есть такая форма – субклинический кератоконус. Это промежуточная форма между нормой и кератоконусом. И с этой формой, если её не трогать, человек может прожить всю жизнь. А если её вовремя не диагностировать и прооперировать, то можно получить осложнения. Поэтому сегодня хирурги так внимательны, они используют самое современное оборудование для выявления этих форм.

И. Леббех:

Я захожу в Google и вижу: за 12 минут можно вылечить Кератоконус. И плюс ещё народные рецепты. Народная медицина как-то помогает?

Т. Абугова:

Я, к сожалению, не видела кератоконуса, который вылечили. Хотя я очень хочу это увидеть. Если кто-то мне расскажет о таком случае, я вместе с ними порадуюсь. Пока мы можем только помочь, и кератоконус – не самое худшее заболевание, потому что при нём всегда можно помочь. Близорукость бывает такой высокой степени и с такими тяжёлыми осложнениями, что люди становятся инвалидами, и сделать ничего нельзя. Такой ситуации при кератоконусе нет.

Можно в самой тяжёлой стадии получить стопроцентное зрение, с которым человек будет всю жизнь работать и даже летать на самолёте. В Америке это разрешается. У нас нет, но водить автомобиль и оперировать на сердце можно, у меня есть такой пациент, который делает операции на сердце в контактных линзах с кератоконусом. Я это всегда рассказываю пациентам, потому что их нужно поддержать. Эта поддержка даёт силы и уменьшает прогрессирование кератоконуса.

Что касается всяких витаминов, примочек. При любом заболевании очень полезна гимнастика, гулять на улице, меньше работать, ходить в лес, даже делать примочки с ромашкой, которые к плохому не приведут. Но это не вылечит кератоконус. Поэтому можно делать всё, но нужно не забыть, что неплохо было бы показаться специалисту. 

При кератоконусе пациенту всегда можно помочь и восстановить зрение

И. Леббех:

Гулять – это самая лучшая профилактика, поменьше компьютера, делать перерывы, пить витаминки и вовремя приходить на проверку зрения к врачам. Тамара Давыдовна, где можно приобрести Вашу книжечку для специалистов?

Т. Абугова:

Она издана очень хорошим издательством в Санкт-Петербурге, «Веко», там она продаётся. У меня есть страничка в Интернете, это моя фамилия – www.abugova.ru. Туда можно войти, если книга дорогая (500 рублей), можно просто скачать работы мои научные и прочитать их. Там же есть телефон, где можно заказать книгу. Там есть все наши координаты: когда мы принимаем, где, по какому телефону, адресу, на каком метро доехать, в какую дверь войти.

И. Леббех:

Спасибо Вам большое за такую интересную беседу. У нас в гостях была врач-офтальмолог, кандидат медицинских наук, главный врач «Оптик Сити», Тамара Давыдовна Абугова. Это была программа «Оптикум» и я, её ведущая, Инесса Леббех.