Школьные травмы

Ю. Титова:

В эфире программа «Онлайн прием», которую веду я – Юлия Титова, а в гостях у меня врач, детский травматолог, ортопед Ринат Латыпов. Начнем обсуждать с вами начавшийся школьный сезон, и хочется услышать от вас: участились ли травмы у ребятишек школьного возраста? С чем к вам обращаются?

Р. Латыпов: 

В качестве эпиграфа к этой передаче я хотел бы процитировать Сергея Довлатова: «Возвращаюсь вечером с работы, вижу – в грязи играют дети. Присмотрелся - мои!»

Буквально, свежее событие, может быть, информация недостоверная: мэр Москвы Сергей Собянин распорядился всех детей, получивших травмы в школьных происшествиях, обязательно доставлять в травмпункт по скорой помощи, причем, в присутствии родителей. Действительно, всегда дошкольные и школьные учреждения старались родителей чтобы то ни стало вызвать в образовательные учреждения с работы, со службы, и ребенка с рук на руки передать. Но сейчас, по крайней мере, вчера двух детей доставила бригада скорой помощи, причем, появилась проблема в диагностике. Первого ребенка привезли в сопровождении папы, настолько быстро привезли, что еще не появилось никаких изменений на поврежденном мизинце. Я направил на рентген, там совершенно однозначно перелом, не опасный - детский, его называют метаэпифизеолиз. Когда у меня родители спрашивают: «У нас перелом или трещина?», я отвечаю: «У вас метаэпифизеолиз». На этом обычно вопросы прекращаются. По-русски называется перелом по типу зеленой веточки, официальное название такое, и кровотоки прекращаются. Правильно мэр распорядился, другое дело, настолько моментально доставили ребенка, буквально, как машина времени, он еще травму не успел получить, а его уже в травмпункт привезли.

С другим ребенком мне показалось, что ничего страшного нет, рентгенографию уже не проводил, но мне сказали, что на предыдущем дежурстве таких пациентов и бригад скорой помощи было пять. С одной стороны, конечно, хорошо, нельзя не порадоваться, что сейчас в отличие от того, что писал Сергей Довлатов, «Дети играют в грязи, оказывается это мои играют», возникает вопрос: почему детский травмпункт не круглосуточно? 

Ю. Титова:

В школах при каких обстоятельствах дети чаще всего получают те или иные травмы?

Р. Латыпов: 

Хороший вопрос, Юлия! Я давно наблюдаю, что именно при занятиях спортом, в организованной тренировке никаких переломов, тяжелых травм, требующих иммобилизации, освобождений от занятий не случается. Как я в шутку говорю, только когда вместо тренера по борьбе явится тренер по стрельбе на замену и скажет: «Ребята, я не знаю, чем с вами заняться, давайте, в регби поиграем». Это мой личный опыт, и я уже, как колдун; иногда при появлении пациентов с тренировки я это рассказываю, предваряю ситуацию, и слово в слово повторяют мои пациенты: приходит на замену тренер, занимаются дети не тем, чем положено, и они наши пациенты. Либо грубое нарушение правил, либо нарушение техники безопасности раздевалке. С физкультуры у нас постоянно являются дети с переломами пальцев верхних конечностей. Как я себе представляю, в течение 40 минут урока: первые десять минут их преподаватель пытается построить, в хорошем смысле этого слова, буквально, вторые десять минут они пытаются провести разминку, третьи десять минут они прыгают через козла, любимое упражнение в школе, и последние десять минут им дают мячик, и они баскетбольным мячом, например, играют в волейбол - коллективные игры с мячом. Как раз, тут они к нам и попадают.

Есть еще одно очень любопытное наблюдение. Каждые приблизительно полгода, не чаще, к нам поступает очаровательная старшеклассница, которая, будучи освобожденной от физкультуры, сидит на скамейке запасных, и в момент коллективных игр получает баскетбольным мячом травму головы. Настоящее сотрясение, причем, стабильно, из года в год. Не виноват преподаватель, как бы мы не относились. Здесь, мне кажется, сама постановка процесса, плюс, наверное, скученность. Опять же, я не коснулся того момента, что на тренировке дети, по крайней мере, или знают, зачем они пришли, или знают их родители, зачем их туда послали.

В какой-то степени, физкультура – это принудиловка; если ребенок вообще неадекватный в какой-то степени, то он мало того, что себя покалечит – еще и своих одноклассников. Как мне рассказали преподаватели, сейчас очень строго у педагогов: если две травмы, перелом или любая другая травма на уроке, то уже неполное служебное несоответствие и ставят вопрос об увольнении преподавателя, и наших детей, похоже, учить будет некому. Поэтому, как в шутку мы называем, «детские» месяцы в травмпункте – это май и сентябрь. В школе может быть и душно, в очередной раз москвичам не повезло с погодой, а нам, детским травматологам, повезло в очередной раз. А если тепло, если бабье лето, если душно, они носятся, и то же самое возобновляется в мае. Уже, практически, учеба сходит на нет, чемоданное настроение, опять духота в классах, они носятся. Они сразу же после уроков носятся на улице.

Кстати, интересная тенденция. Когда-то, в 1996 году пытались собрать статистику о количестве переломов после катания на роликах. Причем, официально проводилось, потом, как я понимаю, все заглохло. Ролики, действительно, имеют место быть, когда-то они существовали в 1960-е годы, потом технологии изменились, потом они опять появились в 1990-х годах, сейчас это и индустрия, и спорт. А перелом лучевой кости регулярно случается так же, как на обычных коньках. Как говорил наш Вахтанг Богданович Михсацзе, «Дети залезают на деревья и падают с них – так что теперь, срубить все деревья?» Филатовская больница сама инспирировала сбор статистики по поводу травм на роликовых коньках.

Ю. Титова:

Есть такая мысль, что современные дети не так активны, как, например, мое поколение, те, что росли в 1990-х, начало 2000-х. Что сейчас они больше сидят за компьютерами, или ведут более пассивный образ жизни. Все-таки, по частоте обращений с теми же переломами что можно сказать? Чаще обращаются, или на спад тенденция идет?

Р. Латыпов: 

Я, как раз, хотел в сегодняшней беседе об этом поговорить, причем, в таком ключе, что многим даже не понравится. Хорошо, что вы сами этот вопрос подняли. По поводу роликов, единственное, хотел ремарку сделать. Конечно, с травмой от спиннера еще никто не обращался, хотя, наверное, скоро произойдет. Опять же, возвращаясь к теме загадок в медицине, гироскутеры. Когда мимо меня проезжает человек на гироскутере, я сразу вспоминаю фильм «Назад в будущее». Я понимаю, как человек третьего тысячелетия, это так красиво, но сколько их ко мне обращается! Недавно один папа сказал, что, катался на гироскутере дочери, теперь не вылезает из взрослого травмпункта, после чего он сказал: как только силы к нему вернутся, он уничтожит гироскутер. Достаточно часто приходят с травмами, полученными на батуте, но там, в основном, растяжение. Сейчас уже пора батутов миновала, сам мечтаю попрыгать.

Работая какое-то время, я от родителей регулярно получал вопрос: почему мой ребенок – ваш постоянный клиент? Причем, в одной и той же семье один ребенок никогда не попадает в травмпункт, другой постоянно у нас. «Что, у нас кости хрупкие?» Немного комичная ситуация, потому что проблема хрупкости костей, в основном, людей преклонного возраста, но родители спрашивают: «Доктор, может, нам не хватает кальция? Может, что-то пропить?» Тут полярные точки зрения, у меня нет научных данных. Есть мнение, что детям кальций не помешает, другое мнение что препараты кальция, какие бы не были современные, грубо говоря, засоряют почки. В этом плане мне очень нравился у фирмы «Тева», у них прилагалась таблица, в которой перечислялись продукты, богатые кальцием; это, в первую очередь, молочные продукты, особенно сыр, как я знаю из других источников, потому что там белки, связанные с кальцием, участвующие с организмом. Сейчас молочные продукты, хотите – с черной икрой, хотите – с клубникой, хотите – как в «Гарри Поттере», с козявками, на любой искушенный вкус. Второй по наличию кальция, из зерновых – это кунжут. Причем, кто-то считает, что кунжутные семечки есть горько, а, пожалуйста – тахинная халва и козинаки кунжутные. Из растительных -  сельдерей.

Ю. Титова:

Ребенка сельдереем кормить и поить тоже не получится.

Р. Латыпов: 

Действительно, продукт не самый любимый, опять же, при поедании сельдерея мы тратим калорий больше чем получаем. Четвертая группа в списке фирмы «Тева» была вяленая рыба, причем, мне очень понравилось, в скобках было написано: «С костями». Но, я не представляю себе русского человека, который ест воблу с костями, не знаю, в каком состоянии надо быть. Опять же, некоторые родители заставляют ребенка есть холодец; есть точка зрения, что белок коллаген, эластин, действительно полезный для суставных поверхностей костей. Некоторые родители даже пытаются кормить детей хашем, я сам никогда не пробовал. Родители заставляют детей так же, как в нашем детстве рыбий жир заставляли пить.

Вы знаете, я сначала думал, что есть «шустрики» и есть «мямлики»; «шустрики» попадают к нам, а «мямлики» сидят дома. Оказывается, ничего подобного! Ребенок может быть очень активный и в травмпункт не попадает, а бывает домосед, из одной и той же семьи, и регулярно оказывается у нас. У меня в какой-то момент возникла идея, может быть, она вам покажется совершенно бредовой, но специалисты, с которыми я обсуждал эту идею, сказали, что имеет место быть.

Однажды я разговаривал с одним очень хорошим коллегой, блестящий детский врач-нейрохирург, он сказал, что часть неврологии, за которую не хотят браться специалисты – это эпилептология. Действительно, такая отдельная отрасль. Дело в том, что, я могу ошибаться, но порядка сорока эквивалентов у грандмали, у большого эпилептического приступа, в том числе абсанции, птималь – так называемая, малая болезнь. У человека на доли секунды происходит как бы сбой бортового компьютера. Может быть, со мной неврологи не согласятся, но, по сути дела, работу центральной и периферической нервной системы можно уподобить работе компьютера. Я понимаю связь эпилептологии и травматологии в том, как вам не покажется парадоксально, что мы все представляем собой, так сказать, открытую систему. Мы не те, кто были вчера, наши ткани обновляются постоянно. Вроде бы наш внешний вид соответствует тому, что в паспорте, на самом деле, идет замена наших составляющих, наша биохимия. Также и человек, не болеющий эпилепсией, на фоне переутомлений, на фоне особенностей действия нервной системы может в какой-то момент испытывать подобное явление. Происходит, грубо говоря, микро-отключка. Человек теряет управление автомобилем, человек впадает в ярость, может совершить противоправное действие, а на самом деле причина в том, что он переутомился, магнитная буря, или человек на фоне приема алкогольных напитков. Когда я разговаривал с эпилептологами, они говорят: «Знаешь, с твоей идеей мы готовы согласиться».

Получение травмы, на мой взгляд, это микро-отключка и сбой бортового компьютера.  Я, например, в свое время подвернул ногу. Будучи футбольным болельщиком, не смог не посмотреть в три часа ночи матч Германия-Испания; утром скачу по лестнице, и в это время я думаю: как-то интересно я ставлю ногу, через три ступеньки. Понимаю, что думать об этом нельзя, поскольку это автоматическое действие. Надо бы остановиться, но я дальше скачу по лестничному пролёту – проворачиваю ногу благополучно.

Опять же, в качестве утешения и примера: я на консультации у одного из выдающихся московских эпилептологов услышал про интересные симптомы. Она интересуется у пациента: «А не бывает ли у тебя, что ты как будто все видишь в замедленном сне, в замедленной съемке?» То, что называется техника repeat, как бы пленку прокручивают медленно, а снято было с обычной скоростью. Пациент это отрицает. Я вспоминаю своего знакомого, который рассказывал: «Недавно читаю рыцарский роман, происходит поединок, и главный герой, который всех побеждает, видит все, как в замедленном кино. А у меня такое тоже бывает!» Говорит с гордостью! Оказывается, это такая крайняя степень работы мозга, это уже пациент эпилептолога. Поэтому, если ребенок, грубо говоря, «тюфяк» – это не значит, что на нем надо ставить крест, считать, что по сравнению с «живчиком» из соседнего подъезда он неудачник. Как раз-таки ваш ребенок ближе к норме, чем тот, кто на лету все схватывает; у него идет гениальность, помешательство, это такие грани. Вот такая точка зрения. Эпилептологи, с которыми я беседовал, соглашались – может быть, из вежливости.   

Я хотел коснуться очень любопытного факта. Мы с вами в прошлый раз расстались на теме, когда обращался ребенок с укусом змеи, и что делать – неизвестно. Действительно, какая-то мистика. Буквально, после нашей встречи приходит ребенок с укусом змеи за большой палец стопы. Какая змея – он не мог сказать, родители тоже, они прибежали, когда это уже случилось. Причем, я первый раз видел укус – просто два пятнышка, не было ран. Родители вызывают скорую помощь. Приехала машина, как в Москве, тут же ребенку была введена сыворотка от укуса гадюки, но, как всегда, мои коллеги не дали маме никакой выписки. Но мама – человек грамотный, спросила, что она в Москве должна сказать. Они ответили, что ввели сыворотку от укуса гадюки, а выписку могут привезти на следующий день. Такое может быть с бумагами. Ребенок приезжает ко мне, чувствует себя великолепно, я соответственно, объясняю, что столкнулся с этим первый раз, и звоню в скорую помощь. У скорой помощи, помимо диспетчеров, есть дежурный врач – теперь знаю, что их, оказывается, несколько. Я описываю ситуацию, сначала они настойчиво рекомендовали мне прислать в травмпункт бригаду скорой помощи, но я объяснил, что ребенок чувствует себя хорошо и родители не считают нужным обременять. В результате сошлись на Филатовской больнице, там есть замечательное отделение токсикологии, куда поступают дети с отравлениями. Причем, доктора у нас уникальные, они говорят: «Пожалуйста, родители, не нужно устраивать промывание, глотать активированный уголь. Приезжайте скорее к нам, мы сами во всем разберемся». У скорой помощи свой алгоритм действия, обязаны организовать промывание, от них я не раз слышал такую рекомендацию. Ребенку сказали обратиться в Филатовскую больницу. Оказывается, наша подмосковная медицина оснащена сывороткой от укусов гадюки; поэтому, если вас в Москве укусит кобра – бегите за пределы кольцевой автодороги, вас там спасут.

Любопытный момент, к которому хотелось бы перейти. Порой, за городом, летом, во время дачного отдыха и в других регионах России нашим детям оказывают помощь лучше, чем в Москве. Например, нужно репонировать смещенные костные отломки; в Москве часто используют местную анестезию, а за городом будут делать под общей анестезией, это более эффектно. Судя по достигнутым результатам, видишь, что доктора – знатоки своего дела, превосходят меня, не говоря уже о моих коллегах, которые опытнее меня.

Один только нюанс. Очень многие родители говорят, что раньше, чем вы оказали помощь, общались с местными полицейскими. В качестве иллюстрации расскажу. У меня наблюдался ребенок; девочка-подросток делала селфи с ёжиком, ёжик терпел, но потом тяпнул её, и убежал. Все пять положенных прививок в течение месяца ребенок получил на даче, а ко мне приехал уже на 90-ый день, в октябре. Мама со смехом говорит, что ей прислали письмо, в котором сказано, что уголовное дело в отношении меня не будет возбуждено за отсутствием состава преступления. Это стало системой. Я, как человек заинтересованный, у своих руководителей пытался найти эту окончательную бумажку, с какой целью? Иногда родители ведут себя таким образом, как будто это я изувечил их ребенка. В этом случае, имея такую бумагу, я всегда мог бы их привести в чувство, что надо за ребенком лучше смотреть. Мне чуть ли не официально сказали, что такой бумаги в Москве нет.

Я всегда думал, что за городом и в других регионах может быть тенденция «избавиться» от богатых москвичей, которые здесь «понаехали в нашу глухомань», иногда так говорят. А это, оказывается, официально. Даже не знаю, стоит ли знать это родителям, потому что лишний раз ведь к травматологу не пойдут. Что касается случая с укусом змеи, то хотелось бы, как говорили древнеримские легионеры: «Желающего судьба ведёт, нежелающего — тащит». Причем, в оригинале это звучит еще лучше: Ducunt Volentem Fata, Nolentem Trahunt.

Ю. Титова:

Так алгоритм действия какой? Мала вероятность, что змея укусит, все-таки, но – что? Вызывать скорую?

Р. Латыпов: 

Уже мы проговаривали: не надо мудрить! Я, казалось бы, ответственный в данном случае человек, который должен что-то сделать, «пошаманить». Главное, что я должен сделать, это первым делом позвонить, набрать заветные цифры 03, 103. Родителям в первую очередь нужно вызывать скорую, спасателей.

Ю. Титова:

Отсасывать яд можно не пробовать?

Р. Латыпов: 

Там уже подключат специалиста, который даст рекомендации.

Так же, как закон парных случаев, возникает ситуация, когда редкая проблема, редкое заболевание не встречалось 10 лет, но в один день придут два человека – такая полная мистики история. Что я говорил по эпилептологии, по частоте травм – считаю, все-таки, что это никак не связано с хрупкостью костей, просто мы все разные.

Недавно мне мои коллеги рассказали случай, но, опять же, катамнез не собирали, не знаю, чем дело кончилось. Событие лет, наверное, двадцати тому назад. Ребенок - домосед, подросток, родители буквально пинками его заставили пойти в хорошую погоду погулять. Что делает этот товарищ? Он находит грузовик, причем, не брошенный грузовик, и поджигает ему бензобак. Он является в травмункт, идет такой черный человек. В то время тот район был еще не обжитой, телефонов там не было, как-то удалось связаться с родителями. Они рассказали, что он тише воды, ниже травы, из дома никуда не выходит, и они его отправили. Тут нет связи между активностью; в физкультуре – да, просматривается, что чаще, чем при занятиях спортом. Занятия спортом – вообще нонсенс, чтобы человек получил серьезное повреждение в виде перелома. Поэтому, я не знаю, на что грешить – может, на особенности работы нашего мозга.

Ю. Титова:

Ребенка всегда можно контролировать. Допустим, в школе контролируют учителя, у как мы надеемся, так должно быть. А в свободное время? Допустим, мама с папой на работе, ребенок после школы вернулся домой, сделал уроки или не сделал, и отправился гулять. Какие слова ему нужно сказать заранее? Как его подготовить? Конечно, это кажется очень сложно, а может быть, и невозможно. Но, как предостеречь?

Р. Латыпов: 

Дело в том, что, к счастью с одной стороны, о чем писал Довлатов, сейчас, мне кажется, встречается все реже и реже. Сейчас никто не стоит под окном, не кричит: «Вася! Выходи» – «А меня мама не пускает!»

Нет этого сейчас, дети сейчас более занятые. Некоторые просто рвутся в школу, а причиной может быть то, что ребенку дома смертельно скучно, или просто нехорошо, потому что там нетрезвые родители. Замечаю тенденцию, что нет такого разгула, как было в нашем детстве.

Недавно смеялись с коллегой, что к нам со всякой ерундой обращаются. То ли дело было в нашем детстве – придешь домой, маме ничего и не скажешь про травму, потому что травму на стройке получил, ещё от мамы влетит. Сейчас такого нет, чтоб на стройку можно было, все контролируется. Как бы мы не относились к таким чрезмерным мерам, но, как говорят немцы: «Ordnung muss sein» – «Порядок должен быть», стало более спокойно.

Очень забавно выглядит сбор паспортной части для оформления карты. Приходит 17-летний юноша, он даже не может сказать свою фамилию, вы не поверите, но да, это так! Все начинают хихикать, а я говорю: а вы спросите у него его «позывной» в компьютерной игре, он скажет, наверное. Современные дети не то что телефон родителей или адрес, они, порой, даже день рождения не могут сформулировать, хотя, некоторые говорят по-американски: называют сначала месяц, а потом число, это нужно самому сообразить.

Ребенок должен знать свои паспортные данные и как связаться с родителями. Это, действительно, я наблюдал – слабое место. Я обычно делаю так, когда ко мне приходит пациент без родителей, и нужно их вызвать. Я даю ребенку телефон либо его, либо свой, либо городской, прошу набрать, и говорю: «Ты сначала сам первый поговори, чтоб родители, по крайней мере, знали, что ты жив». Бывает, конечно, что нет телефона, сейчас стало проще в этом плане.

Сам недавно стал попадать в следующие ситуации. Я вхожу в подъезд и следом за мной входит мужчина. Но, самое главное, войдя вместе со мной, он не стал меня грязно домогаться. Я так понял, что он не просто пришел, а ему нужно здесь что-то натворить. То же самое случается и с детьми. Недавно я прихожу к своему знакомому, и хозяйка спрашивает: «Кто там?». Я называю свое имя, причём, как вежливый человек, обращаюсь к ней по имени и отчеству. За моей спиной стоит какой-то парень, он теперь знает номер квартиры, как зовут хозяйку, и кто может прийти. Я растерялся. Когда-то я объяснял детям, не только своим, что, если ты один дома, звонок по телефону либо в дверь – ни в коем случае не говори, что ты один! Объясни приблизительно так: папа сейчас сослуживцами ВДВ на кухне выпивает, мама бьет боксерскую грушу, а дедушка режет поросенка. Сейчас все заняты, подождите, пожалуйста, сейчас подойти не могут. То есть создать разбойничью обстановку, потому что мы теряемся, как показал собственный опыт. Инструкции я не читал, но ситуации такие были.

Ю. Титова:

Рекомендации потрясающие! Ринат, спасибо большое! У нас в студии был Ринат Латыпов, детский врач-травматолог, ортопед.