Беременность и хирургические болезни

К. Бахтияров:

В эфире авторская программа «Гинекология с доктором Бахтияровым». Я – доктор Бахтияров, мне помогает сегодня Юлия Титова, а в студии у нас гость, замечательный доктор-хирург Виталий Гербов.

Сегодня у нас очень интересная тема, которая посвящена беременности и хирургическим болезням, острым ситуациям во время беременности. Но для начала я хотел бы спросить о том, как вы пришли к этой профессии, как стали хирургом? 

 В. Гербов: 

Моя карьера начиналась с неотложной хирургии. Я довольно долго проработал в неотложной хирургии в больнице скорой медицинской помощи и в других учреждениях. Соответственно, та тема, о которой мы будем говорить, особенно мне близка. Там же я начал заниматься и эндоскопической хирургией применительно к неотложным состояниям. Это было в 1998 году, когда появились первые стойки, первое оборудование. Можно сказать, мы были пионерами, выполняли первые операции холецистэктомии, аппендэктомии, операции при прободной язве и так далее, и тому подобное, много диагностических лапароскопий. Кстати, тогда же мы стали заниматься эндоскопической хирургией при гинекологической патологии, потому что так вышло, встречалось.

К. Бахтияров:

Давайте вернёмся к нашей основной теме. Как беременность влияет на течение хирургических болезней? Что происходит во время беременности? Взгляд хирурга.

В. Гербов:

На самом деле, беременность, конечно, откладывает свои особенности на лечение хирургической патологии. Это связано с тем, что во время беременности увеличивающаяся матка смещает органы брюшной полости вверх, отдавливает, уменьшает пространство, что приводит к изменению анатомии, к изменению локализации и симптоматики. Следует отметить, что в результате происходящих различных гормональных изменений меняются многие физиологические показатели. К примеру, у беременных женщин мы очень часто встречаемся с увеличивающейся частотой пульса, с повышением температуры, с каким-то болями, с тошнотой и рвотой. Это всё встречается при нормальной беременности и, безусловно, маскирует течение хирургических болезней. Кроме того, следует отметить, что при беременности развивается так называемый компартмент-синдром.

К. Бахтияров:

Что это такое? Расскажите.

В. Гербов:

Происходит увеличение внутрибрюшного давления, и это располагает к развитию некоторых заболеваний. Например, достаточно даже вспомнить варикозную болезнь, различные геморрои, которые очень часто встречаются среди беременных. Это же накладывает отпечаток на клинику хирургических неотложных заболеваний. Клиника эта бывает разной в разные периоды беременности. Нет чего-то общего, симптоматика в первой половине беременности может не отличаться от симптоматики у небеременных женщин, а на поздних сроках это уже совершенно другие симптомы, совершенно другой порядок их появления и так далее.

Ю. Титова:

Состояние беременности влияет не только на течение заболеваний, но, видимо, ещё и провоцирует их возникновение?

В. Гербов:

Совершенно верно. Отмечено, что, например, частота острого аппендицита возрастает в 1,5 – 2 раза. Кроме того, острый аппендицит у беременных имеет свои особенности, такие как перфорация. У беременных в 2 раза чаще встречаются перфоративные скрытые формы. Перфорация – это когда возникает нарушение целостности органа, грубо говоря, дырочка. Соответственно, через это отверстие начинает поступать инфицированное кишечное содержимое, что способствует уже развитию гнойных осложнений, таких как абсцессы, разлитой перитонит. Следует сказать, что эти осложнения, как раз, чаще встречаются у беременных.

Если говорить о желчнокаменной болезни, то, безусловно, изменения гормонального фона приводит к тому, что снижается тонус желчного пузыря, изменяются обменные процессы.

Частота острого аппендицита у беременных женщин возрастает в 1,5 – 2 раза.

К. Бахтияров:

Желчные препараты, которые назначают коллеги акушеры-гинекологи, так или иначе влияют. Часто мы пользуемся гестагенами, чтобы снизить тонус матки. А это, соответственно, влияет на…

В. Гербов:

Да-да-да. Это влияет на проявления желчнокаменной болезни. За рубежом называют «синдром четырёх F» - female (женщина), fertile (женина, которая беременела), fat (полная), forty (сорокалетняя). Именно у таких женщин чаще всего встречается желчнокаменная болезнь. Связано это, в частности, с беременностями.

К. Бахтияров:

Вернёмся к теме аппендицита. Достаточно серьёзная ситуация, которая угрожает не только самой беременности, но иногда и жизни женщины. Хотелось бы поподробнее про клинические проявления с точки зрения хирурга в первом триместре, во втором триместре, а также хотелось бы поговорить про тактику.

В. Гербов:

Может быть, нашим слушателям и зрителям будет интересно, если мы посмотрим на симптоматику аппендицита глазами пациента. Что должно нас прежде всего насторожить? Как я вам сказал, боли в животе бывают практически у всех. Что должно насторожить в плане боли? Если у беременной появились боли, которые длятся довольно-таки долго (скажем, больше двух часов), если они постоянны, если это сопровождается вначале недомоганием, нарушением общего состояния, то это уже повод для того, чтобы обратиться к врачу. Не надо в этом случае чего-то ждать, лучше лишний раз «перебдеть», потому что, как я вам сказал, осложнения острого аппендицита очень серьёзные и угрожают не только жизни и здоровью пациентки, но и жизни ребёнка. При осложнённом течении острого аппендицита количество преждевременных родов, выкидышей или смерти плода возрастает. Поэтому, конечно, стоит обратиться. Что ещё должно настораживать? Это появление рвоты. Причём, характерным для аппендицита является появление рвоты после появления боли. Это один из кардинальных симптомов, который мы учитываем в диагностике острого аппендицита.

К. Бахтияров:

Да, потому что это может быть рвота беременных, связанная с токсикозом. Нужно дифференцировать в этой ситуации.

В. Гербов:

Да. То есть постоянная и довольно-таки длительная боль, свыше двух часов, и последующее присоединение рвоты, однократной или повторяющейся, должна крайне настораживать. Что ещё важно? Важны, конечно, такие симптомы, как повышение температуры, лейкоцитоз. Но при беременности к этому нужно относиться очень осторожно, потому что для здоровых беременных характерно небольшое повышение температуры. Поэтому оценить это должен, безусловно, врач. Повышение лейкоцитов тоже встречается при беременности, и лейкоцитоз порядка 12 000 – это норма для беременных. Все симптомы должен, конечно, оценивать врач в совокупности.

Теперь о том, что касается инструментальной диагностики. В инструментальной диагностике мы можем использовать, к сожалению, не все методы. Наиболее часто используется ультразвуковой метод. Это безопасный метод, который может быть использован практически всегда. Следует сказать, что в диагностике острого аппендицита, всё-таки, он не всегда даёт нужную нам информацию, может и не дать. Есть лучевые методы диагностики. Раньше они категорически отрицались. Раньше считалось, что они абсолютно противопоказаны, но сейчас, в последнее время считается, что существует, так называемая, кумулятивная доза, то есть доза облучения, которую можно получить относительно безопасно беременной женщине. Она составляет порядка 100 миллигрей. Для примера, обычный снимок брюшной полости даёт дозу от 1 до 3 миллигрей в зависимости от аппарата. Другое дело, если есть необходимость в выполнении таких сложных исследований, как холицистопанкреатография, или же, допустим, компьютерная томография. Там дозы облучения, конечно, гораздо выше, и они уже подбираются к верхним границам.

Конечно, мы всегда стараемся этого избежать, но, к счастью, в последнее время у нас появились новые диагностические возможности. Это магнитно-резонансная томография, в частности, которая должна применяться по показаниям. Использование МРТ в диагностике острого аппендицита вполне оправданно, оно позволяет избежать, допустим, необходимости выполнять компьютерную томографию, которая возможна у небеременных. МРТ для беременных безопасно.

Сейчас считается допустимым лучевой метод диагностики беременных.

Ю. Титова:

Мне интересно по поводу УЗИ. Аппендикс находится в такой зоне, где, в общем-то, должен находиться плод. Каким образом туда достучаться, если, допустим, сроки уже достаточно большие?

В. Гербов:

Дело в том, что для ультразвука преградой является газ. Беременная матка имеет плотную структуру, там есть какое-то количество околоплодных вод и через неё ультразвуковые лучи очень хорошо проникают. Другой вопрос, что сама визуализация аппендикса не всегда возможна.

К. Бахтияров:

Затруднена в большинстве случаев.

В. Гербов:

Если опытный врач УЗИ, опытный именно в плане диагностики острого аппендицита, тот, который уже много раз встречался с этой патологией, то он может помочь выявить 50-60% случаев. В остальных случаях могут быть выявлены какие-то косвенные признаки, например, свободная жидкость в брюшной полости, которая заставит нас подумать о том, что, может быть, здесь есть аппендицит. Но это косвенный признак, он не всегда свидетельствует о том, что это аппендицит. Поэтому, в диагностике острого аппендицита до сих пор этот анализ остаётся очень важным, анализ клинической симптоматики, анализ клинико-лабораторных данных, комплексный подход. Здесь, как ни крути, приходится исходить из этого: опрос, анализ, осмотр и так далее. Тщательно собранный анамнез и тщательно проведённый осмотр.

Конечно, нужно сказать, что часто врач может лишь предполагать с определённой долей вероятности.  Я хочу, чтобы наши слушатели знали о том, что, к сожалению, медицина – наука не очень точная, не всегда мы можем со стопроцентной уверенностью говорить о диагнозе. В этом случае приходится взвешивать все риски, все «за» и «против» и с определённой долей вероятности планировать лечение. Что касается УЗИ – примерно в 50-60% случаев оно нам поможет при диагностике.

К. Бахтияров:

Теперь о лечении, хирургическое лечение аппендицита. Очень интересная тема, очень скользкая тема. Всегда существовали трения между хирургами и акушерами-гинекологам, особенно, в отношении доступа. Хотелось бы, чтобы вы расставили точки над «i» и сказали своё авторитетное мнение.

В. Гербов:

Во-первых, я хочу обратить ваше внимание на тот момент, что в лечении беременной всегда будут участвовать два человека. Только так, а не иначе. Хирург – это понятно, обязательно также будет участвовать гинеколог. Потому что у нас ставится две задачи: первая задача – решить вопрос и помочь матери, а второй вопрос – что делать с беременностью? Как нам сохранить жизнь плода и можем ли мы это сделать? Такие вопросы тоже могут вставать. Поэтому, безусловно, участие гинеколога обязательно. В отношении доступов сейчас лечение в основном хирургическое, мы консервативно не лечим аппендициты. Используют два метода - традиционная открытая хирургия, хирургия разреза, и лапароскопическая хирургия. До последнего времени к лапароскопической хирургии было очень настороженное отношение, особенно, со стороны акушеров-гинекологов. Здесь доходило вплоть до драк, скажем так, в кулуарах.

Но, я хочу сказать, что лапароскопическая хирургия возможна при беременности. Единственное, на поздних сроках возможность проведения лапароскопической операции должна быть очень чётко определена, можно или нельзя. Потому что сама по себе беременность, к сожалению, уменьшает наши возможности в этом плане, так как сокращается, операционное поле, оно занимается огромной беременной маткой. Соответственно, полость небольшая, и в ней чисто технически бывает очень сложно что-то сделать. Второй момент, который следует учитывать – это компартмент-синдром, о котором мы с вами уже говорили, то есть синдром, связанный с повышением внутрибрюшного давления у беременных. Если мы ещё поддуваем туда газ, чтобы создать пространство для операции (иначе мы ничего не увидим!), то это излишнее давление может очень плачевно сказаться на состоянии плода.

К. Бахтияров:

Наверное, и сама технология проведения лапароскопической операции…

В. Гербов:

Вы знаете, да. У меня есть опыт проведения лапароскопических операций у беременных, как диагностических, так и операционных.  Честно говоря, когда я первый раз делал лапароскопию у беременной женщины, были уже поздние сроки, третий триместр, то был вначале дезориентирован, потому что всё смещено, очень маленькое пространство, и мне потребовалось определённое время, чтобы освоиться. Потом уже было немного попроще, конечно.  Очень сложен вход, допустим, в брюшную полость, потому что ты всегда натыкаешься на опасность пробить матку. Проткнуть, повредить смещённые сосуды, кишечник и так далее. Поэтому, конечно, здесь есть очень много технических особенностей, с которыми может справиться, скажем, опытный хирург. Поэтому, всегда нужно оценить: а стоит ли этим заниматься? При ранних сроках беременности это возможно, это правда.

На поздних сроках беременности надо очень тщательно подходить к выбору лапароскопического метода лечения

К. Бахтияров:

Акушеры-гинекологи вообще категорически против поздних сроков!

В. Гербов:

Да. Поэтому, стоит ли проводить такие эксперименты? Должен учитываться ещё такой немаловажный момент, как общее состояние. Если мы встречаемся с перитонитом в токсической фазе, когда нарушен сердечный выброс, снижено давление и так далее, то здесь даже у здорового человека стоит подумать, а стоит ли делать лапароскопию, не говоря о беременных. Поэтому, возможности лапароскопической хирургии должны быть очень чётко взвешены, обдуманы, обсуждены с гинекологом, только тогда должно приниматься решение. Часто так бывает, что пациент говорит: «Я хочу, чтобы мне сделали вот это». Это неправильный подход. Конечно же, в этот момент нужно прислушиваться и принимать во внимание решение доктора. Медицина – это такая вещь, где слово «хочу» должно быть не на первом месте, может и не на втором.  

Мы же с вами не обсудили очень важный вопрос! Мы с вами говорили о том, чтобы спасти жизнь и здоровье пациентки, постараться спасти здоровье и жизнь будущего ребёнка, но бывают и случаи, когда операции заканчиваются удалением матки. В этом случае вопрос о беременности в будущем просто не стоит. Такие случаи, между прочим, встречаются, и не так редко, к сожалению.

Ю. Титова:

Что провоцирует удаление матки, очень интересно? Какие это вмешательства?

В. Гербов:

Тяжёлые осложнения, например, разлитой перитонит. Аппендицит, перфорация, вначале инфицируется брюшная полость, вначале, локально, а потом, если это не отграничится, а у беременных, кстати, возможности отграничения тоже снижены.

К. Бахтияров:

Во-первых, иммунная система по-другому работает!

В. Гербов:

Совершенно верно! Кроме того, анатомически смещается сальник, который прикрывает наличие гнойника. Здесь он смещён, подвижность его снижена и, соответственно, прикрыть место перфорации он может не всегда. Разлитой перитонит – очень тяжёлое осложнение, которое и может привести к удалению матки и гибели плода. При разлитом перитоните гибель плода наблюдается в 50% случаев, а по некоторым авторам, и до 90% гибель доходит. Смертность увеличивается значительно. Даже если сделано кесарево сечение, ребёнка можно спасти в некоторых случаях, то сокращения токсической воспалённой матки, возрастает риск кровотечения. Матка начинает кровить и приводит к тому, что возникает необходимость её удалить. Поэтому, острый аппендицит может закончиться весьма серьёзно.

Ю. Титова:

Какая следующая проблема, с которой сталкиваются беременные и что требует хирургического вмешательства?

В. Гербов:

Я назвал бы желчнокаменную болезнь. Она довольно-таки часто встречается, и среди острых хирургических заболеваний она по частоте стоит на втором месте после аппендицита. Беременность, вообще, располагает к появлению камней в силу определённого гормонального фона, снижения общего тонуса желчного пузыря и так далее. Желчнокаменная болезнь также может встречаться у беременных. Но здесь у нас подходы несколько иные, чем при аппендиците, не такие радикальные. Во-первых, очень часто возникают бессимптомные. То есть ходили-ходили, потом сделали и УЗИ и нашлись камни! Что в этом случае делать? Ничего, кроме соблюдения диеты и наблюдения. Кто осведомлён, тот вооружён, да? Бессимптомная желчнокаменная болезнь и у небеременных, и у беременных не подлежит хирургическому лечению.

Другое дело, если возникают осложнения желчнокаменной болезни, а их бывает несколько. Это может быть печёночная колика, может быть хронический холецистит, острый холецистит, механическая желтуха, когда возникает закупорка камнем желчных протоков.

Желчнокаменная болезнь по частоте встречаемости стоит на втором месте после аппендицита среди острых хирургических заболеваний.

К. Бахтияров:

Это показания к оперативному лечению?

В. Гербов:

Да, но не всегда, кстати, тоже. К примеру, калькулёзный холецистит проявляется болями, вроде болит, болит, могут быть изменения на УЗИ, но хронический холецистит, как правило, не показание для операции. Его можно полечить консервативно. То же самое печёночная колика. Это резко возникшие боли, как правило, в правом подреберье, связанные со спазмом или вклинением камня в проток.

К. Бахтияров:

От сроков как-то зависит тактика? Первый триместр, второй триместр, третий триместр?

В. Гербов:

Нет. В любом случае, при этих осложнениях предпочтительна консервативная терапия. Но это обязательная госпитализация, безусловно, диагностика. В диагностике здесь решающее значение имеет УЗИ и консервативное лечение. В большинстве случаев удаётся перевести всё в безопасную фазу и оперативное лечение показано уже после родов. Конечно, в дальнейшем нужно будет придерживаться специальной диеты и следить за симптоматикой; если она будет повторяться, то нужно повторно обращаться. Другой вопрос с острым холециститом. Тут тоже возможна консервативная тактика. Если не удаётся решить консервативно, то, безусловно, операция. Операция лапароскопичская или же открытая. Самые сложные вопросы возникают, если развивается механическая желтуха или желчнокаменный панкреатит. Это очень серьёзное осложнение.

К. Бахтияров:

Угрожающее жизни состояние!

В. Гербов:

Это, практически, прерывание беременности, потому что желтуха с высокими показателями билирубина – это токсическое воздействие на головной мозг плода, и, к сожалению, здесь ничего хорошего не будет. Но это уже, Камиль Рафаэльевич, ваша стезя, здесь, безусловно, должен определять гинеколог. Кроме того, само лечение при механической желтухе довольно-таки сложное. Это не просто удаление желчного пузыря, а обязательная ревизия желчевыводящих путей; отрытая, когда во время операции вскрываются желчевыводящие протоки со стороны живота, либо эндоскопическая, когда выполняется ретроградная холицестопанкреатомия и, по возможности, экстракция этих камней.

Самое опасное, конечно, это желчнокаменный панкреатит, который может трансформироваться в панкреонекроз. Следует сказать, что смертность при этом осложнении, при тяжёлых панкреонекрозах, превышает смертность при холере. Лечение очень сложное! Это, пожалуй, единственное заболевание, которое очень плохо поддаётся какой-то терапии, как консервативной, так и оперативной. Говорить по этому поводу можно довольно-таки долго, это, пожалуй, тема для отдельной передачи.

К. Бахтияров:

В связи с чем у меня вопрос: как можно избежать этого во время беременности? Какие, на ваш взгляд, профилактические мероприятия можно провести до беременности, чтобы постараться уйти от этой проблемы?

Ю. Титова:

Неужели, всё идти проверять?  С ног до головы? Как быть?

В. Гербов:

Нет, нужно проверяться до беременности!

Есть определённые рекомендации по лечению желчнокаменной болезни, там сказано, что хирургическому лечению подлежит только симптомный калькулёзный холецистит. Когда появляются симптомы, появились боли и так далее. Если нет симптомов, то можно просто вести спортивный образ жизни, соблюдать диету, так сказать, правильный образ жизни и этого достаточно.  Как только появились симптомы острого холецистита – это могут быть боли, печёночная колика, острый холецистит и так далее, то это уже показание для операции. Сейчас отдельно выделяют показания для операции тех, кто планирует беременность. Кстати, я обсуждал это с гинекологами, и они первые мне об этом сказали. Особенно, если планируется экстракорпоральное оплодотворение. Если обнаруживаются даже бессимптомные камни в желчном пузыре, их лучше убрать, да. Потому что в этом случае угроза продолжению беременности совершенно однозначна.

Если Вы планируете беременность и у вас есть бессимптомные камни в желчном пузыре – их лучше удалить.

К. Бахтияров:

Идёт очень мощная гормональная поддержка во время данной процедуры, и это может…

В. Гербов:

Количество осложнений, к сожалению, увеличивается в разы.

Ю. Титова:

Камиль, у меня к вам вопрос. На вашей практике как часто беременным приходится ложиться на операционный стол? Какой это процент?

К. Бахтияров:

Всё зависит от того, что это за учреждение, в которое поступают больные. Конечно, в скоропомощные учреждения поступает очень много больных, в том числе и беременных, но благо, что процентное соотношение в сторону небеременных. Когда такая пациентка поступает в отделение, это всегда большая головная боль для заведующего отделением. Такие пациенты всегда требуют особого внимания, фактически, круглосуточного.

Ю. Титова:

Как любой будущей беременной женщине, мне интересно пообщаться по поводу анестезии. Я понимаю, что это не совсем ваша специализация, но, всё-таки, любое хирургическое вмешательство подразумевает анестезию.

К. Бахтияров:

Как она влияет на плод?  Принимается ли решение об анестезии в зависимости от срока?

В. Гербов:

Да, безусловно, это, конечно, обязательно взвешивается. Я должен сказать, что современные методы, применяемые для наркоза, а чаще всего это будет именно наркоз, иногда спинно-мозговая анестезия в ряде заболеваний может быть использована, довольно-таки щадящие. Безусловно, конечно, лучше обойтись.

К. Бахтияров:

Сказать, что совсем не влияет на плод, мы не можем.

В. Гербов:

Да, не можем. Но, что такое медицина? Это всегда весы. С одной стороны, на одной чаше весов жизнь, а на другой – что нам делать? Мы всегда должны взвесить возможные риски и принять правильное решение. Анестезиологу, хирургу и гинекологу приходится проплывать между Сциллой и Харибдой. Конечно, лучше избежать операции и наркоза по возможности, но я очень хочу попросить наших слушателей понять, что, всё-таки, риск операции при острых хирургических заболеваниях гораздо ниже, чем риск осложнений. Поэтому, безусловно, вопрос всегда решается в сторону операции. Меня всегда очень беспокоит страусиная политика, когда человек говорит, что он приедет, ляжет в больницу и его там обязательно прооперируют. Нет, это не так! Это совершенно не так! Поверьте мне, никто не горит желанием оперировать беременную женщину. Вообще никто!

К. Бахтияров:

Потому что никто не знает, чем это может закончиться, говоря откровенно.

В. Гербов:

Да. Безусловно, решение будет приниматься самое взвешенное, участвовать в этом решении будут наиболее опытные врачи.  Поверьте мне, если не будет показаний для операции, вам скажут, обязательно скажут: «Дорогая моя беременная! Идите, спокойно живите! Всего вам хорошего!» и отпустят. Но, если всё же окажется хирургическая патология, требующая оперативного лечения, лучше, конечно, прооперироваться. Потому что иначе всё всегда заканчивается очень печально, промедление недопустимо! Слишком большая цена, потому что это и здоровье плода, к сожалению, и возможность в дальнейшем забеременеть.

К. Бахтияров:

Хотелось бы ещё одну тему затронуть: геморрой и беременность. Достаточно частая проблема. Вкратце расскажите нам: какие подходы, стоит ли оперировать, на каких сроках?

В. Гербов:

Геморрой – это не исключительная патология, она встречается у огромного количества беременных женщин. Я сейчас побоюсь называть цифры, но, практически, у каждой, да? Раньше это считалось и до сих пор кодируется венозной патологией. На самом деле, как оказалось, это не венозная, а артериальная патология. Артериальный приток превышает возможности оттока и геморроидальные узлы, как шарики, надуваются. Что происходит во время беременности?  Опять же, гормональные влияния, повышается приток крови к органам малого таза, и, соответственно, приток к прямой кишке и геморроидальным узлам. Кроме того, ухудшается венозный отток в силу анатомических особенностей. Во время родов, в потужной период это ещё более усугубляется, поэтому очень часто встречается эта патология!

Узлы эти невозможно вылечить лекарствами, их нужно удалять. Если они появились, то они уже никуда не денутся. Их можно удалять, либо лечить осложнения геморроя. Лечить можно только осложнения геморроя; консервативные методы, которые позволили бы уменьшить или избавиться от геморроидальных узлов, просто отсутствуют! Мы лечим осложнения геморроя, и, конечно же, у беременных мы это делаем. Самое неприятное осложнение – тромбоз воспаления геморроидальных узлов. Этому тоже способствуют частые запоры у беременных женщин. Лечим мы их следующим образом: назначаем всевозможные свечи, мази.

К. Бахтияров:

От срока как-то зависит лечение? Методики лечения?

В. Гербов:

Нет, от срока не зависит, это зависит от степени воспаления. Если возник тромбоз, узел большой и очень сильно беспокоит, то здесь возможно сделать небольшой разрез и удалить тромб под местной анестезией. О радикальной операции речь, безусловно, идти не будет. После удаления тромба сразу же уменьшается болезненность, узел спадает и довольно-таки быстро заживает. Следует обратить также внимание на питание, попытаться нормализовать дефекацию, опорожнение кишечника. Для этого существуют определённые диетические методы, есть медикаментозные средства, и нужно постараться довести беременную до родов, а потом уже в послеродовом периоде, когда закончится кормление грудью, решать уже, может быть, оперативно, чтобы в последующем это не возникло.

К. Бахтияров:

Какие хирургические методики вы рекомендуете использовать?

В. Гербов:

Их довольно много сейчас здесь, как и в большой хирургии. Появились возможности для минимальной инвазивной хирургии. Используется метод лигирования геморроидальных артерий. Очень широко используется малотравматичная методика лазерной деструкции узлов, есть возможности для латексного лигирования – это то, что касается малоинвазивных методик.

К. Бахтияров:

Сколько послеоперационный период занимает? Сколько обычно в стационаре?

В. Гербов:

В зависимости от того, какая метода была использована. В стационаре от суток, бывает и больше, зависит от болевого синдрома, в общем-то. Если выполнено минимальное вмешательство, допустим, был тромбоз геморроидальных узлов у беременной, ей был сделан небольшой разрезик и убран тромб, то мы отпускаем в тот же день, сразу же, как правило, этого хватает. Если речь идёт о геморроидэктомии, об удалении всех узлов, то здесь, конечно, немножко побольше. Но у беременных редко бывает, что возникает необходимость в удалении.

К. Бахтияров:

На ваш взгляд, операцию у беременных стоит делать под местным обезболиванием?

В. Гербов:

Опять же, какую операцию?  Если речь о геморроидэктомии, то, наверное, что-то из спинальных анестезий будет оправдано, а удаление тромба из геморроидального узла делается совершенно легко под местной анестезией.

К. Бахтияров:

У меня к вам провокационный вопрос. У вас есть мечта?

Ю. Титова:

Может, профессиональная?

К. Бахтияров:

А может быть, и житейская?

В. Гербов:

Я вам должен сказать, может быть, как раз в тему нашей передачи. Дело в том, что у меня есть 2 сына, уже достаточно взрослые. Мы с женой рожали их вместе, я присутствовал на родах. Для меня это было очень волнительно, когда появляется твой ребёнок, это такое ощущение волнения, ты переживаешь, думаешь, что вот сейчас, прорезается головка… Потом, когда он рождается, ты слышишь его первый крик, принимаешь его раньше, чем мама, обрабатываешь пуповину – это совершенно непередаваемые ощущения для меня, были! Для меня жена в этот момент была богиней! Я бы хотел пожелать своим мальчишкам, чтобы мои будущие невестки подарили им эту возможность.

К. Бахтияров:

Виталий, большое вам спасибо за столь содержательную беседу! Мы с вами прощаемся, до новых встреч!