Критерии и методы терапии рецидива рака простаты после проведённого лечения
Онкология
Д. Рощин:
Передача «Разговор с онкоурологом». Сегодня мы поговорим про грустную тему, беспокоящую многих пациентов, которые уже получили специальное лечение по поводу онкоурологического заболевания рак предстательной железы. Мы поговорим про рецидивы после специального лечения, рецидивы рака простаты. Поможет нам сегодня доктор Петровский Николай Валерьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии Первого медицинского института клиники им. И.М.Сеченова.
Николай Валерьевич! Давайте, что называется, начнем от печки. Что, на Ваш взгляд, входит в понятие радикальности хирургической операции в онкологии?
Н. Петровский:
Это придумано не мною, это пишется во всех учебниках. Радикальная операция – это операция, выполненная удалением (частичное или полное удаление) органа в пределах миофасциальных футляров, в пределах неизмененной здоровой ткани, которая характеризуется, в первую очередь, перевязкой кровоснабжающих сосудов этого органа, дабы снизить риск возможных дальнейших метастазов и, соответственно, удаление этого органа.
Д. Рощин:
Больные, интересующиеся своим здоровьем, просматривают кучу информации. Многие клиники предоставляют определенные дайджесты в Интернете, в печатных изданиях о том, что они делают. Подчас, пациенты идут на поводу, в хорошем или в плохом смысле, у этой информации и приходят за определенным видом лечения. Тяжело ли Вам объяснить пациентам, что тот метод лечения, за которым они пришли, ведет к большей частоте рецидивов? Возможно, нужно выбрать другой метод лечения, нежели тот за которым они пришли, с мыслями о котором они пришли? Тяжело ли переломить мнение пациента, когда он приходит в клинику?
Н. Петровский:
Да, конечно, Вы совершенно правы! Люди приходят, сознавая происходящую ситуацию. Еще 15 лет назад людям, зачастую, вообще не говорили, что у них рак. Отсюда и сложился стереотип, что, если некое злокачественное поражение, то 100% значит моя скорейшая гибель. Конечно, когда ты видишь перед собой человека с грустью в глазах, пришёл к тебе в упадническом настроении и говорит: «Можете мне сделать роботическую Операцию, она же самая лучшая, я везде это прочитал. Вы знаете, у меня нет совершенно денег, я уже думаю, где бы мне найти некий кусок сухой земли. Что же мне делать дальше?» Я уверен, что вы с этим сталкиваетесь. В прямом смысле слова: слезы на глазах, которые у взрослого, с виду здорового мужика. Конечно, очень тяжело взять на себя всю ответственность и сказать, что нет, вам нужно именно это, именно это или что-то другое. Тогда как тебе человек может совершенно ответственно, со знанием даже цифр, возразить: «А выживаемость совершенно лучше при фокальном воздействии, я прочитал, и даже эрекция не страдает!»
Конечно, очень важно донести до пациента предполагаемую тобой тактику лечения, чтобы, в первую очередь, он этого хотел и понимал, что это лучший для него выбор. Несомненно, это проблема, с которой ты сталкиваешься, практически, каждый день. Еще сложнее, когда спустя месяц, год, 5 лет к тебе приходит человек, который тебе уже абсолютно доверяет. Он уверен, что ты его вылечил, а он тебе говорит: «Николай Валерьевич, Вы говорили, что надо за ПСА следить, а у меня он 7». Или 10, или 140, или, у меня так было, 1400. Ты сталкиваешься с этой проблемой, которая, в том числе, морально достаточно серьезно на тебя воздействует: что же делать дальше? Поэтому, несмотря на, казалось бы, достаточно узкую веху, рецидив – этот то, с чем нам, врачам онконаправленности, приходится сталкиваться очень часто.
Д. Рощин:
Медицина сейчас во многом коммерциализирована; определенные клиники предлагают своим пациентам определенный набор операций, которые, соответственно, продвигаются в плане маркетинга маркетинговыми службами или отдельными специалистами этих клиник. Подчас, как Вы правильно говорите, клиники предлагают высокотехнологичные методы лечения. Но пациент-то наш, который прочитал эту информацию в Интернете, подчас, думает, что вообще операцию выполняет робот Вертер, совершенно вовсе не человек, а, собственного говоря, холодная машина, которая уж точно ошибиться не может. Услуга эта стоит достаточно дорого для клиники и для пациента иногда, и, конечно, ожидания иногда не оправдываются. Тем более, тяжело разуверить человека или, наоборот, вселить в него надежду после того, как он пришел после окончания специального высокотехнологичного лечения, что рецидивы-то бывают после каждого метода лечения. Собственно говоря, в этом и есть одна из темных граней работы онкологов – при любом выполненном лечении в любой группе прогнозов, все равно, мы можем встретить рецидивы.
Хотелось бы, чтобы вы сейчас для людей, которые уже в теме, которые оперированы, которые просто интересуются своим здоровьем, пояснили, что, вообще, происходит в тканях предстательной железы, или не происходит в тканях, а происходит удаление, что позволяет нам говорить о том, что лечение закончено и оно радикально?
Н. Петровский:
Здесь, наверное, надо начать с того, что, как Вы уже упомянули, есть совершенно различные методы лечения. Есть радикальное удаление органа, которое в каких-то случаях бывает единственным законченным лечением, и, спустя 5, иногда 10 лет, мы говорим, что мы, к счастью, смогли Вас вылечить. Есть, да, местная лучевая терапия, есть дистанционная лучевая терапия, есть иные фокальные и, как Вы сказали, в том числе, невероятно коммерциализированные методы лечения. Бывает, клиника – особенно, коммерческое некое учреждение – купила себе, может быть, очень хороший аппарат (никто не спорит по поводу его эффективности, она доказана) и начинает выполнять, по сути, операции совершенно не по показаниям. У них, как они потом сами удивляются, выходит совершенно другая статистика, в плане рецидивов, в том числе.
Поэтому, конечно, прежде, чем коснуться темы рецидивов, самое главное для пациента изначально, чтобы врачи, которые им занимаются, правильно выбрали метод лечения, чтобы были оценены в отношении рака простаты риски прогрессирования – высокий, промежуточный, низкий. Это все очень важно! Исходя из этого, выстраивается адекватная статистика рецидивирования основного заболевания. Если мы говорим об удаленной предстательной железе, мы удалили весь орган, который содержит патологические клетки и больше никаких онкологических клеток, а именно, аденокарциномы, у пациента в организме нет. Мы на это очень надеемся, хотя ни один умный хирург не положит голову на рельс, сказав, что «Я тебе сейчас все уберу, и у тебя никогда ничего не будет».
Для пациента самое главное, чтобы изначально правильно был выбран метод лечения и были оценены риски прогрессирования.
Д. Рощин:
Но многие так делают!
Н. Петровский:
Это либо вранье и неграмотность, либо шарлатанство. Это мое личное мнение, может быть, кто-то не согласится. Что касается органосохраняющих методик, конечно, мы надеемся, что в области предполагаемого образования образуется, рано или поздно, фиброзная ткань. Фактически, как я всегда пациентам объясняю, у вас образуется рубец. Как на коже бывают рубцы, то же самое и там. Это тоже не всегда совершенно замечательно. Мы знаем, сталкивались с осложнениями лучевой терапии, которая считается одной из самых эффективных неинвазивных методик. Но у меня лично есть пациент, который пришел ко мне спустя год после лучевой терапии. Потом выяснилось, что там были особенности с аппаратом. Он пришел ко мне с погибшей контралатеральной почкой из-за рубцового изменения мочеточника. Вторая почка была, практически, тоже погибшая, тоже с точащим гидронефрозом, которую мы успели спасти с помощью нефростомы. Он не мочился и пришел с мочевым пузырем порядка 3-х литров. Поставили, в конечном итоге, у него цистостому. Этот человек живет уже лет 5 или 6 именно так: у него сейчас 2 дренажа. Правда, надо отдать должное, рецидива основного заболевания у него нет.
Д. Рощин:
Иногда самое эффективное средство от перхоти — это топор?
Н. Петровский:
Да, совершенно верно! Да, казалось бы, с одной стороны, результаты этого воздействия на него ужасны, и он, зачастую, говорит: «Я пошел на операцию, теперь вот мучаюсь». С другой стороны, я всегда говорю: «Да, конечно, трубочки – это крайне неприятная ситуация, но уже 6 лет Вы ко мне приходите, и каждые полгода мы меняем дренажи, Вы уходите, Вы ездите за границу, живете полноценно».
Д. Рощин:
Вы в своей работе озвучиваете пациентам все предиктивные системы, которые сейчас есть: номограммы, различные таблицы прогностические, группы прогноза и риска прогрессии? Вы озвучиваете это для пациентов в беседе? Всем ли надо пациентам об этом говорить, что мы Вас оперируем, но у Вас с большой долей вероятности будет рецидив, или, допустим, с меньшей долей вероятности? Нужно ли озвучивать пациентам эти проценты, как Вы считаете?
Н. Петровский:
Мой учитель Юрий Геннадьевич Аляев – первый, кто в Советском Союзе защитил диссертацию на тему опухоли почки. Он всегда говорил, что к каждому человеку нужно относиться, сейчас это называется «персонифицировано». Конечно, как мне кажется, каждый талантливый доктор – он психолог. Несомненно, в зависимости от психотипа, мы должны подбирать ту или иную тактику действий в отношении каждого конкретного пациента. В своей практике, за самым редким исключением, я стараюсь изложить полностью картину происходящего, абсолютно ничего не скрывая, говоря, в том числе, о номограммах, которые нам достаточно интенсивно помогают в плане прогнозов.
Д. Рощин:
Но, все время появляются новые прогностические системы.
Н. Петровский:
К этому надо относиться, мне кажется, с неким снисхождением. Что называется, жернова истории мелют очень медленно, и спустя какое-то время, когда они доказали свою состоятельность – тогда, конечно. Потому что и Вы сталкиваетесь с тем, что каждое отдельное, особенно – ведущее учреждение предлагает ту или иную классификацию, и таблицы, и вероятные дальнейшие расчеты, которые нужны и, может, в конкретной отдельной ситуации помогают. Но невозможно пользоваться всеми. Некими общепринятыми, которые входят в гайдлайн европейский и американский – да, мы, конечно, пользуемся, причем, это у нас в абсолютно каждой истории болезни пациента. Вообще, я считаю, что успехи нашей клиники связаны с тем, что, фактически, каждый пациент, который к нам попадает, им не занимается какой-то, даже талантливый, опытный врач. Да, это обязательно врач, доцент, профессор в отделении, заведующий отделением. Абсолютно каждый больной докладывается нашему руководителю. Но комплексным подходом и множеством мнений в отношении каждого пациента, я надеюсь, нам удается добиваться значительных результатов в лечении, в том числе, онкоурологических заболеваний. Еще раз повторюсь, что считаю правильным, за редким исключением, полностью информировать больного о происходящей ситуации.
Д. Рощин:
Хорошо. Теперь обратимся к конкретике. Что такое биохимический рецидив после радикальной простатэктомии? Каковы критерии? Расскажите для пациентов, которые, возможно, только недавно перенесли эту операцию.
Н. Петровский:
Каждому пациенту, который уходит после выполненного лечения (неважно, какого – органоуносящего или сохраняющего), с которым я контактирую, я его призываю, самое главное, к наблюдению, чтобы эти люди не терялись. Кто-то в эйфории, что его вылечили, возвращается через 3 года из-за того, что его беспокоит боль в позвоночнике. Невропатолог ему сказал: «Вернитесь к урологу, который Вас оперировал». Самое главное, за чем необходимо следить, это ПСА – простатспецифический антиген. Сейчас, практически, каждый пациент знает эту аббревиатуру, он сам тебе расскажет, от чего это происходит, и даже какие клетки его вырабатывают. Несомненно, если мы говорим о простатэктомии, об удаленном органе, то мы говорим о биохимическом рецидиве. Если вдруг уровень повышается больше чем 0,15 нг/мл. Если мы говорим о дистанционном некоем облучении или органосохраняющем, то мы говорим о биохимическом рецидиве, по разным данным, в зависимости от метода, от 1,5 до 2 нг/мл, если ПСА повышается.
После проведения лечения по раку простаты очень важно продолжать наблюдаться у врача, следить за ПСА.
Д. Рощин:
От какой величины? Это надо проговорить для пациентов, чтобы они понимали. Многие пациенты у нас, ведь, наблюдаются длительное время, и ПСА у них, естественно, меняется. Поэтому, проговорим для пациентов, что от наименьшего значения.
Н. Петровский:
От самого наименьшего значения, которого Вы смогли добиться. Здесь я, простите, но внесу некую критику. Как мне кажется, именно мы с вами должны определять ценность информации, полученной при том или ином анализе. Не должен сам пациент интерпретировать этот анализ. Как мне кажется, та система, которая еще Борисом Васильевичем Петровским была внедрена в советскую медицину, что это постоянное наблюдение, ежегодный медосмотр. Человек, перенесший операции по поводу злокачественных процессов – несомненно, наблюдение в онкодиспансерах. Во многом сейчас эта система сломана, а люди предоставлены сами себе.
Я помню еще тот момент, когда, чтобы вернуться к нам на повторную консультацию после онкологического заболевания, ты должен обязательно принести направление из онкодиспансера. Тем самым мы наших пациентов подвигали к подобному. Конечно, каждый человек волен и должен делать свой выбор. Я не должен его заставлять прийти в онкодиспансер, я не должен заставлять его прийти ко мне. Именно заставлять, в некоем указательном моменте. Получив результат каждого отдельного анализа, человек не должен сам пытаться его интерпретировать и принимать решение, идти ему к врачу, или не идти. Я считаю, что он должен в любом случае прийти к грамотному специалисту. Не важно, где, но, для оценки полученных данных, как раз.
Д. Рощин:
Тут Вы правы полностью! Действительно, конечно, оценкой, интерпретацией результатов должны заниматься профессионалы. Но, подчас, люди, которые выбирают тот или иной метод лечения, как правило… Допустим, про автомобиль, который они выбирают, они знают все, практически. Есть когорта оперированных больных, которым выполнена дистанционная лучевая терапия, брахитерапия.
Но я хочу затронуть такой момент. Прогресс идет вперед, все развивается, и появляются методы лечения, которых не хватает, или для них еще не разработаны прогностические системы и, в том числе, критерий рецидива. На сегодняшний день мы имеем ряд методик, которые сейчас парадоксально популярны в нашей стране, их популярность растет. Это радиочастотная абляция и HIFU-терапия, которые никак не сходят (я все жду, что она сойдет с пьедестала, но она никак не сходит), и появляются различные методы фокальной терапии. Однако, нечего оценивать эти методы. Есть только системы, которые были разработаны для лучевой терапии – критерий Astera, Phoenix, более старая, но, тем не менее. Тот же надир, плюс, номограммы пресловутые.
Как Вы считаете, на сегодняшний день назрела необходимость в новой, своей прогностической системе для этих методов? Учитывая, что орган не удален и на него оказывается совершенно специфическое воздействие. Или мы можем эти методы, которые пациентам сейчас выполняются во многих клиниках Москвы, оценивать по-прежнему по старым системам?
Н. Петровский:
Я бы, наверное, начал чуть-чуть с другого. Выполняя ту или иную процедуру, врач должен полностью понимать, что вся ответственность лежит на выборе метода за ним. Да, если вдруг применяется не по показаниям та или иная фокальная терапия (Вы абсолютно правы, во многом это момент коммерческого успеха), то должна быть реальная ответственность у врача, который этим занимается – что это не осложнение заболевания, не некий продолженный рост в силу каких-то божественных сил, а именно следствие неправильно применённой методики.
Д. Рощин:
Хорошо, а если, допустим, сейчас осторожно скажу, методика применена не по правильным показаниям, а по показаниям, которые сейчас приняты в гайдлайне, и есть определенный результат. Чем оценивать результат, к примеру, после выполнения фотодинамической терапии локализованного рака предстательной железы? Какую прогностическую систему сейчас использовать?
Н. Петровский:
Если открыть гайдлайн, там написано: персонифицированный подход. Для кого это? Для всех по-разному. Кто-то скажет: «Вернитесь через год», и это тоже персонифицированный подход. Конечно, некие универсальные системы оценки нужны для каждого отдельного метода в силу его возможностей, в том числе, и лечебной. Как это сделать? Это же, на самом деле, очень серьезные мультицентровые исследования. Это практически невозможно. Даже за мою не самую большую врачебную жизнь некоторые методы полностью ушли, хотя, в какой-то момент казалось, что это самое лучшее, некие пособия в нашей клинике выполнялись даже 3-4 раза в неделю. А сейчас этот аппарат стоит, просыпаясь раз в полгода, к счастью.
Д. Рощин:
Николай Валерьевич, практический вопрос будет у меня. Как Вы себе видите дорожную карту диагностики рецидива рака простаты после выполнения радикальной простатэктомии? Расскажите всё постадийно.
Н. Петровский:
Несомненно, после перенесенной операции – это контроль ПСА. В случае, если мы видим его значимое повышение, мы должны задействовать некие диагностические схемы, которые не новые, они везде описаны. Почему-то, правда, многие о них забывают и выдумывают некие свои, в том числе, временные рамки. Но необходимо помнить, что, в случае возможного рецидива предпринять те или иные максимально ранние действия – это самое важное. Это максимально влияет на дальнейшую продолжительность жизни, в том числе, безрецидивную продолжительность.
Д. Рощин:
Допустим, человеку 2 года назад выполнена простатэктомия. Он приходит с ПСА, который пока для нас в черном ящике. Задаю Вам вопрос: какой уровень ПСА заставит Вас для начала засомневаться в том, что все в порядке, но не бросаться обследовать больного? Ведь, есть такие больные, которые ходят на орбите у врача, они вращаются, но их пока не обследуют. Но ПСА у них подозрительный. Какой уровень подозрительности для Вас?
Н. Петровский:
До 0,15. Если у него 0,15-0,2 нг/мл, мы констатируем биохимический рецидив. Если до 0,15, то это человек, который требует пристального наблюдения. Да, надо чаще сдавать ПСА, настоять на том, чтобы он совершенно правильно подошел к сдаче этого анализа, может быть, в другой лаборатории. Именно этот триггерный, не триггерный, а серая шкала, когда меня заставили засомневаться: не имеем ли мы дело с рецидивом рака простаты?
Д. Рощин:
С какой кратностью Вы советуете своим пациентам перебирать ПСА общий после выполнения радикальной простатэктомии? Для начала – у просто оперированных больных?
Н. Петровский:
Первый раз мы берем ПСА через 6-8 недель. Кто-то утверждает, что 3 месяца. Я думаю, что это не критичный разбег по времени. Ближайший год он сдает ПСА раз в 3 месяца.
Д. Рощин:
У всех групп прогноз?
Н. Петровский:
Нет, конечно. Если есть высокий риск рецидива или даже продолженного роста, то таким людям несколько другое лечение. Мы направляем, практически, за самым редким исключением, мы говорим о промежуточном или низком риске рецидива рака простаты. Следующие 2 года после первого – люди сдают ПСА раз в полгода. Далее – пожизненное наблюдение раз в год. Нам, врачам во многом везет, что опухоль предстательной железы – достаточно медленно прогрессирующее в абсолютном большинстве случаев образование. Длина жизни с рецидивом варьируется где-то около 12-15 лет. Конечно, это большое подспорье для нас. С другой стороны, сказать человеку: «Вы знаете, у Вас рецидив, ближайшие 12-15 лет Вы проживете». Но я не Господь Бог, чтобы сказать, что ему 15 лет осталось, а может быть, и все 25.
Д. Рощин:
Допустим, пришел пациент с ПСА 0,2. Что Вы будете с ним делать?
Н. Петровский:
На самом деле, это одна из самых загадочных ситуаций. Кто-то говорит, и совершенно разумно говорит (это мнение, основанное на опыте цифр), что, чем раньше мы начинаем лечить, тем лучше результат этого лечения, в том числе, и рецидива. Но, на сегодняшний момент, мы можем говорить о том, что, уровень повышения, который достиг 0,2, мы не можем знать, чем он обусловлен. То ли это отдаленное метастазирование, то ли это местное метастазирование, то ли это лимфоузлы? Да, конечно, грамотный доктор сразу мне ответит: «Вы же знаете по темпу прироста, по скорости удвоения». Все это нам, несомненно, помогает. Но, зачастую, это сложный пациент. Ты их отправляешь на магнитно-резонансную томографию.
Первое, с чего мы начнем, это, конечно, ультразвуковое исследование. Да, диагностическая ценность невысока, но это быстрый и достаточно дешевый метод, который всегда под рукой, трансректальное исследование. Тем более, что абсолютное большинство рецидивов после удаления предстательной железы именно в месте сочленения уретры и мочевого пузыря – там, где, как раз, ложе удаленной предстательной железы, это место очень доступно для трансректального ультразвука. То есть первое, с чего мы начнем – несомненно, УЗИ. Если быть буквоедом, то это пальцевое ректальное исследование, но, мое личное мнение, что ценность этого метода крайне низка. Учитывая то количество методов, которые сегодня есть в нашем арсенале, лишний раз мучить пациента не самое приятное для себя, нецелесообразно.
Следующее, наверное, я бы отправил пациента, что ему показано – выполнение магнитно-резонансной томографии органов малого таза. Тут грамотные люди мне, несомненно, скажут: «А какой?» Они есть очень разные: эндоректальная катушка, не эндоректальная, мультипланарные построения, толщина среза. Какой контраст? Если честно, считаю, что это отдельный, очень длинный разговор, поэтому просто скажу, что магнитно-резонансная томография в грамотном, хорошем месте. И Вы, и я сталкиваемся с тем, что люди приходят с выполненными исследованиями, за которые заплачены деньги, а ты понимаешь, что интерпретация не выдерживает никакой критики. Поэтому, только в доверенных местах!
Помимо магнитно-резонансной томографии я назначу пациенту мультиспиральную томографию с контрастированием органов брюшной полости и малого таза при ПСА, наверное, несколько выше, чем 0,2, но, может быть, даже и 0,2. Почему? Я объясню. Да, несомненно, гайдлайн нам говорит, что вероятность невысока, но, Вы знаете, может быть, кто-то посмеется надо мной, но я всегда представляю собственного родителя на месте пациента, и я бы хотел знать абсолютно все, насколько это возможно. Конечно, если человек говорит, что нет такой возможности, это для меня запредельные траты, по каким-то еще моментам сделать это нельзя, то будем обходиться минимумом. Но я стараюсь стремиться к максимальному изучению больного, насколько это возможно. Финансовый аспект, я считаю, что здесь вообще не должен играть роли.
Гайдлайн для нас – это некая дорожная карта, и мы на него, несомненно, всегда ориентируемся. Но, как мне кажется, нельзя отступить в пользу уменьшения, а в пользу увеличения полученной информации отступать можно и нужно.
Д. Рощин:
В пользу увеличения можно не отступать, а преступать очень долго. Грань эта, утяжеления алгоритма обследования, его усложнения сейчас зашла уже довольно далеко. У нас есть исследования с мембранным антигеном, есть позитронно-эмиссионная томография с холином, а, если послушать пациентов, то у них есть некоторые доминанты, навязанные извне, в том числе, роботическая простатэктомия, а также ПЭТ. Человек с любым онкологическим заболеванием, у любого врача-онколога, на определенном этапе спрашивает: «А может, сделать ПЭТ?» Большая часть онкологов, которые не очень знакомы, так скажем, с показателями чувствительности, специфичности, связанных именно с уровнем маркёра и этой корреляцией, говорят: «Ну, сделайте ПЭТ». В каких случаях Вы направляете пациентов на пресловутую ПЭТ с холином! Даже сразу скажем: с холином!
Н. Петровский:
С холином! Да, не с глюкозой – тоже хорошо! Доказано, или известно, что наибольшая диагностическая ценность позитронно-эмиссионной томографии имеет место быть, когда ПСА выше единицы. Это просто несомненно!
Д. Рощин:
В некоторых исследованиях идут двойки, кстати.
Н. Петровский:
Да, даже так, да! Но я очень доверяю тому заведению, к которому и Вы, и я имеем некое отношение, поэтому единица для меня – то число, по которому я уже направлю пациента на ПЭТ и, если это больше 3 - 5, то диагностическая ценность и компьютерной томографии, и магнитно-резонансной, практически, сравниваются, поэтому – либо то, либо другое исследование. Если, конечно, ПСА уже больше 20, то подключается остеосцинтиграфия и скрининг с помощью магнитно-резонансной томографии всего тела. Да, есть работы, которые говорят, что крайне эффективны спинальные МРТ, когда изучается позвоночный столб и подвздошно-бедренная часть. Мне несколько сомнительно, если честно, но имеет место быть.
Да, очень многие отправляют на ПЭТ совершенно всех; не знаю, то ли это разрекламированность, то ли это безграмотность, к сожалению, с которой мы сталкиваемся. Во многом из этого и отсюда статистика позитронно-эмиссионной томографии, она очень различна. В некоторых исследованиях, причем, в том числе, и международных, мы встречаем, что где-то чувствительность 90%, а где-то 57%. Фактически, данные, которые друг друга совершенно не подтверждают, в принципе. Я связываю во многом и с коммерциализацией этого аспекта. Если тебе страховая компания оплачивает на сегодня в Москве 60 тысяч рублей – почему бы не сделать-то?! Конечно, очень сложно и той структуре, которая оказывает эти коммерческие услуги, к сожалению, отказаться от 60 тысяч. Это серьезные деньги, которые необходимы. Каждая служба должна доказывать собственную состоятельность, в том числе, и заработком.
Д. Рощин:
Хорошо. Рассмотрим ситуацию, когда показатель ПСА вырос, уже перешёл эту грань минимально-криминальную, думаем про рецидив, но этот показатель болтается туда-сюда. Многие урологи (сейчас уже в меньшей степени, но, тем не менее) говорят про так называемый доброкачественный биохимический рецидив. Что Вы думаете про это? Сразу второй вопрос я Вам посылаю: насколько часто в вашей клинике проводится верификация рецидивов по пункционной биопсии? Нужно ли это, не нужно ли это? Как это связано с динамикой и колебаниями ПСА?
Н. Петровский:
При увеличении минимальных значений, когда мы говорим о биохимическом рецидиве, ценность биопсии невысока. Все-таки, в нашей клинике мы руководствуемся именно этим принципом.
Д. Рощин:
Вы выполняете биопсию перед каким-нибудь методом противорецидивной терапии? Или нет, никогда такого не происходит?
Н. Петровский:
Это бывает. Я не могу сказать, что это некая стопроцентная система, когда при подозрении рецидива мы несомненно выполняем биопсию либо анастомоза, либо лимфоузлов. Это бывает. Во многом я не знаю, хорошо ли это, или плохо. Но, я бы также хотел обратить внимание на желание человека лечиться. Оно тоже, несомненно, должно играть роль. Ведь, есть когорта больных, которые говорят: «Я себя чувствую неплохо, но, Вы говорите, что еще ничего не понятно. Можно, я домой? Я не готов! Я перенес большую тяжелую операцию год назад». Кто-то же говорит: «Делайте, что хотите, я готов на все. Давайте, лечите меня изо всех сил. Что Вы предлагаете? Я на все согласен!» Это тоже должно играть роль. Как мне кажется, особенно, когда речь идет о неких серых зонах неуверенности.
Д. Рощин:
Вы верите, что после радикальной простатэктомии может остаться просто по факту резидуальная ткань, не опухолевая, а предстательной железы, которая может давать биохимические последы? У Вас много таких пациентов?
Н. Петровский:
Да, конечно. Пациентов не много, но они есть. Каждый хирург, который выполняет простатэктомию, зачастую обращает внимание, что семенные пузырьки не всегда удается выделить целиком. Даже не когда мы говорим о некоем экстрафасциальном росте, нет. Даже когда локализован, казалось бы, процесс. Поэтому, да, я считаю, что тривиальная биопсия должна иметь право на жизнь, но она должна быть в достаточно четких рамках. К слову сказать, сейчас у нас в клинике появилась фьюжн-биопсия, когда высокоточные данные МРТ совмещаются вместе с ультразвуковыми данными и, непосредственно, фокальными. Именно из области, которая нам подозрительна, берем биопсию. Пока это только начало процесса. Я еще не могу сказать, насколько это ценно. Хотя, должно быть очень перспективно, в принципе, потому что, все-таки, биопсию у нас всегда выполняют под прицелом УЗИ. Конечно, если мы не знаем, откуда брать, то это все равно, что стрелять в открытое небо, надеясь добыть что-то.
Д. Рощин:
Да, конечно, Вы правы. Хорошо, допустим, мы верифицировали рецидив. Назовем абстрактно – рецидив, потому что сейчас имею в виду и рецидив после радикальной простатэктомии, и после различных видов лучевой терапии. Нельзя сказать, что это отдаленный рецидив, такое эхо использования HIFU-терапии не по показаниям, рецидив, которого достаточно много. Какие методы в вашей клинике приняты при лечении рецидивов?
Н. Петровский:
Во-первых, мы совершенно не упомянули, что есть так называемая, выжидательная тактика в отношении рецидива. Как раз, это люди, которые с крайне низким надиром и очень низким приростом ПСА дошли до 0,2, может быть. Выжидательная тактика тоже имеет право на жизнь. Опять же, возраст, соматический статус больного – все влияет. Наша клиника не обладает оборудованием для лучевой терапии. Но она, несомненно, в настоящий момент на первом месте по и эффективности, и популярности применения в мире – мы выполняем лимфаденэктомию, удаление лимфатических узлов, которые не были удалены или не полностью в силу тех или иных причин, совершенно, зачастую, не зависящих от хирурга, во время операции. Но это, конечно, когда мы подтвердили наличие подозрительного очага именно там, иногда с помощью, в том числе, и биопсии. Мы выполняем некие фокальные воздействия, хотя, конечно, это подвергается значительной критике, в том числе, и в нашем внутреннем врачебном, в нашей клинике, споры иногда очень ожесточенные.
В настоящий момент, в отношении всех злокачественных онкоурологических заболеваний мы обладаем, практически, всеми методами, за исключением лучевой терапии. У нас есть и HIFU-терапия, мы делаем криоабляции различных органов, у нас и радиочастотное воздействие имеет место быть, у нас есть нанонож. Мы вооружены абсолютно всем, благодаря, в том числе, нашему ректору Петру Витальевичу Глыбочко. У нас в клинике стоит робот DaVinchi. Нам, можно сказать, везет. В общем, нам есть чем бороться и с чем бороться.
Д. Рощин:
У вас есть полный спектр методов, которые выполняются, то, конечно, каждый из методов тянет за собой шлейф рецидивов. Хотелось бы узнать о том, как широко в вашей клинике используется спасительная радикальная простатэктомия после, допустим, выполнения контактной лучевой терапии, или у сторонних больных, которые приходят после дистанционной лучевой терапии к вам в клинику? Эти операции делаются? Они на потоке?
Н. Петровский:
Эти операции делаются, но это, скорее, штучные пациенты. Нельзя говорить, ни в коем случае, о потоке. Во многом, из-за того, что есть центральные онкоучреждения нашей страны – центр Блохина, Герцена. Несомненно, с ними тягаться опасно по учености и, в том числе, по мультипланарному подходу и химиотерапевтов, и лучевых терапевтов, мы, конечно, к сожалению, пока не можем. Я думаю, что это направление, в котором нам стоит развиваться. Поэтому, я не могу сказать, что лечение рецидивов в нашей клинике – это основное, или это наш конек, это не совсем так. В основном, за самым редким исключением, конечно, это только те больные, которые у нас были прооперированы изначально. Мы никого не бросаем. Нашим руководителем заложено, что каждый больной, за которого ты взялся, остается (если он хочет) за тобой на всю жизнь. Мы, в общем, не отходим от этого правила, практически, никогда.
Д. Рощин:
Как Вы относитесь к спасительной лимфоденэктомии? Наверное, лет 5-6 назад известный всем персонаж, властитель умов Штудерт опубликовал статью по поводу лимфообмена в полости малого таза при раке мочевого пузыря. Там были определенные схемы, которые были основаны на лимфоангиографии. Они показывали, что лимфообмен между левой и правой половиной таза и лимфатическими коллекторами, которые располагаются по обе стороны, не только имеет место быть, но это крайне интенсивный процесс, перекрестный; через пресакральные группы лимфоузлов, происходит перекрестный лимфообмен между правой и левой половиной лимфатических коллекторов таза и выше.
С другой стороны, есть еще ряд работ, которые показывают, что удаление лимфатических узлов высшей бифуркации сразу делает некую отсечку вообще в нужности противорецидивного лечения больных раком простаты. Потому что, по сути дела, все спасительные лимфодиссекции, которые производятся парааортально, и уже выше, чем вот вход в апертуру малого таза, по сути дела, не бесполезны, но носят намного меньшую лечебную ценность.
Как распределяются больные в вашей клинике? Каких больных вы оперируете? Как вы их отбираете на эти операции? Человек, который сделал хотя бы одну такую операцию, понимает, что даже лимфодиссекция сопряжена с довольно серьезным вмешательством, потому что, подчас, эти узлы изменены, пациент получил специальное лечение. Это не просто – сделать лимфоденэктомию, по сравнению, допустим, со стандартной лимфоденэктомиеей при раке простаты. Как распределяются эти пациенты у вас? Какой спектр?
Н. Петровский:
Во-первых, скажу, что нужно изначально подходить здраво к этому моменту. Да, если много лет назад было мнение, что исключительно в случае выявления некоего поражения лимфоузлов показана вообще лимфоденэктомия, не говоря уже о расширенной. Мы используем, в том числе, и номограммы каждому больному. Поэтому, к счастью, это небольшое количество пациентов – может быть, нам везет, хотя, наверное, это везение основано на профессионализме, простите за нескромность. Мы стараемся, если вдруг выявлен рецидив и он доказан с помощью лучевого метода исследования, то выполнять лимфоденэктомию лапароскопически. Выполнять даже у оперированных больных, но не подверженных лучевой терапии. Навскидку не вспомню, чтоб у нас были такие больные, которым бы мы предложили спасительное пособие, направленное на удаление лимфоузлов, уже подверженных лучевому изменению соответствующей терапией. Вы, как человек, который тоже лечите таких больных, знаете, что, как говорит наш начальник, это «невкусные» операции.
Д. Рощин:
Операции эти, действительно, «невкусные», да и ситуации «невкусные». Каковы нерешенные вопросы лечения рецидивов рака простаты? Что, по Вашему мнению, наиболее злободневное среди этих больных? Где пробелы, которые никак не заполнены на сегодняшний день?
Н. Петровский:
Мы с Вами уже в процессе беседы обсудили, это та пограничная зона, когда, казалось бы, чем раньше ты приступишь к лечению, тем у тебя будет лучше результат. Но профессионал поймет и задаст себе вопрос: «А что мы будем лечить? Анастомоз? Или это в лимфоузле? Или это некий очаг, который мы не можем выявить с помощью доступных на сегодня методов?» Поэтому, конечно, во многом, или, в основном, это лучевая диагностика, когда должна как-то нам показать, подсказать, сделать шаг вперед, дабы выявлять рецидивы, местные или отдаленные, на самых ранних стадиях. Вот что, в общем, довольно сложно.
Из хорошего – существующие методы лечения рецидива достаточно эффективны: это лучевая терапия с комбинированной гормональной, или без нее – совершенно отдельная тема беседы, некие фокальные методики эффективны, и, к счастью, можно говорить о том, что можно не просто лечить этих больных, а их вылечить. Это не всегда очень быстро, это не всегда легко для больных, это требует определенного терпения и воли. Но мы можем сказать, что успехи, на самом деле, очень серьезные. Это положительный момент. Как мне кажется, именно, наверное, касается нашей страны, стандартизация подхода, которой, к сожалению, нет. Во многом возникающие проблемы на Западе удивительны. «Как так», – говорят они, – «Все ж написано?!»
Д. Рощин:
Действительно, в нашей стране сейчас количество грамотных урологов, онкоурологов, все-таки, увеличивается. Это не красивые слова, а, действительно, люди и читают, они в курсе всех современных тенденций, и понимают, как отслеживать больных. Я надеюсь, что в таком векторе развития онкоурологии рецидивов станет меньше. Спасибо большое!
Н. Петровский:
Спасибо Вам! Я, в свою очередь, очень советую всем людям: выбирайте и место, где лечиться, насколько это возможно. Это, на самом деле, в России очень серьезный прогностический фактор!
