Длительно незаживающие пролежни

Хирургия

Тэги: 

Д. Хохлов:

Программа "Профилактика заболеваний", с вами я, Денис Хохлов.

И. Акинфиев:

И я, Илья Акинфиев. В прошлую передачу мы говорили о травмах головы, после которых может быть длительная иммобилизация, а сегодня мы поговорим о последствиях такой травмы и длительного нахождения на койке. Поможет нам в этом разобраться врач–хирург из федерально-научного клинического центра реаниматологии и реабилитологии Яковлев Алексей Александрович.

Д. Хохлов:

Как всегда, начнём с общего вопроса: что же такое пролежни?

А. Яковлев:

Декубитальные язвы - научное название пролежней. По сути говоря, это омертвение тканей в результате давления. В результате давления происходит ухудшение кровообращения, иннервация ткани и она умирает. Образуется сначала дефект кожи, язва на коже, и потом глубже, глубже, глубже.

И. Акинфиев:

А есть ли какая-то классификация?

А. Яковлев:

Собственно, по степеням.

И. Акинфиев:

Примерно так же, как ожоги?

А. Яковлев:

По сути, да. Ожоги, обморожения, пролежни или декубитальные язвы. Первая степень, вторая, третья и четвёртая. Первая степень – это дефект неизъязвленной кожи, появляется покраснение, появляется отёк, но дефект самого кожного покрова мы не видим. Вторая стадия - появляется дефект кожи, максимум, подкожная клетчатка. Третья стадия или степень, кому как удобно называют – уже появляются инфицированные раны на глубину до мышечной ткани чаще всего. Четвёртое - уже до кости. Большая глубокая рана, все слои задействованы, полость увеличивается, но, в том числе, может омертвляться уже и кость.

И. Акинфиев:

Часто бывает четвёртая стадия?

А. Яковлев:

Для малоподвижных пациентов длительное время - да.

Д. Хохлов:

Какие самые распространённые места появления таких осложнений?

А. Яковлев:

Места, как мы видим из названия, часто контактирующие с другой поверхностью, те, на которые чаще производится сдавление. Человек лежит на спине – это затылок, лопатки, крестец, копчик, ягодицы, бёдра, пяточные области. Человек лежит на боку в вынужденном положении – это бёдра с другой стороны, локоть, уши, бывает лицевая часть. Реже, но бывает. Если человек иммобилизован и в коляске, это контактная поверхность именно с коляской. По сути, любое место, где есть кожный покров, но основное условие появления пролежней - это сдавливание чем-то извне.

И. Акинфиев:

Сколько времени нужно неподвижному телу, чтобы первая стадия образовалась?

А. Яковлев:

Классически считается 2 часа. 2 часа постоянной разницы давления между сдавливающей поверхностью, то есть механического давления, и давления в кровеносных сосудах.

Для образования пролежней I стадии достаточно 2 часа механического давления на ткани.

И. Акинфиев:

Фильм идёт 2 часа.

А. Яковлев:

Как вариант профилактики, конечно, здесь немножко не так. Человек, который смотрит фильм или сериал, бывает, лежит по 4 часа, по 5.

Д. Хохлов:

 Кажется, что лежишь в одном положении.

А. Яковлев:

Кажется, что лежит. Акцент именно на слове "кажется". Организм автоматически все равно определяет, что где-то что-то затекло, начинает пощипывать, чесаться, прошу прощения. Человек может даже не заметить, но повернётся, пересядет, переместится и так далее. Пролежни - это в основном проблемы у людей, которые сами не контролируют эту функцию, и организм этого делать не может. Они иммобилизованы. Плюс, опять же таки, одно из условий — это разница давления в капиллярах у пациента. У болеющего человека кровоснабжение снижено заранее, поэтому давление в капиллярах заведомо ниже, чем давление внешней среды. В этих условиях 2 часа хватает для появления.

И. Акинфиев:

А если человек, который не просто смотрит телевизор, а под алкоголем? Тоже может же смотреть телевизор, правильно?

А. Яковлев:

У людей с глубоким алкогольным отравлением; если он выпил бокал пива – навряд ли это его обездвижит. Наоборот, активность повысится. У людей с глубоким алкогольном отравлением, с токсикацией, по сути – потеря сознания. Навряд ли у них за 2 часа образуются пролежни, потому что по факту до алкогольного отравления они, в целом, здоровы, по крайней мере, не страдают каким-то заболеванием. Но у них появляется другая проблема как синдром сдавления – они не чувствуют, что отлежали руку, продолжают на ней лежать, что приводит к угрожающим жизни осложнением.

Д. Хохлов:

Совет для родственников, если увидят в таком положении?

А. Яковлев:

В любом случае, человек должен лежать удобно. Не оставлять его в таком состоянии? На самом деле, если там настолько сильное алкогольное опьянение, что человек не просыпается, это может быть алкогольная кома. К этому надо отнестись внимательнее.

Д. Хохлов:

Да, для алкоголя достаточно небольшое количество для разницы между комой и смертью. Если человек уходит в алкогольную кому, значит, он уже скоро может и умереть.

А. Яковлев:

У него есть такая возможность, как минимум, от асфиксии. Уже на фоне этого идут синдром сдавливания, сердечнососудистая недостаточность, дыхательная недостаточность и так далее. Если тут настолько глубокое отравление, к этому это надо отнестись очень серьёзно. Скажем так, пролежни в этой конкретной острой ситуации - не самое большое, что их будет волновать.

И. Акинфиев:

Кто входит в группу риска?

А. Яковлев:

Основные – это, как мы уже сказали, длительно обездвиженные люди в результате черепно-мозговой травмы, других поражений спинного, головного мозга; они физически не могут пошевелиться. Большие травматичные операции, связаны либо с травмой, либо с более серьезным заболеванием, после которых человек длительно обездвижен; он не может физически переместиться. Люди с сахарным диабетом, у них генез немножко другой, поэтому, вообще можно рассказывать отдельно; они подвержены тоже.

Д. Хохлов:

Можно затронуть, кстати. Сахарный диабет ведь достаточно часто распространённая патология. 

А. Яковлев:

О них отдельно можно рассказать поподробнее. Опять же, возвращаемся к разнице в давлении у людей с декомпенсированным сахарным диабетом, который не поддается медикаментозному лечению или плохо поддается. Начинается ангиопатия, в переводе – патология сосудов. Чаще всего мелких, потом больше и крупнее, в зависимости от стадии. В том числе, страдает микроциркуляция. Соответственно, и так плохо кровоснабжается, ещё и сдавили, пролежни образуется гораздо быстрее. Они входят в группу риска.

И. Акинфиев:

Вроде бы, всем понятно, как образуются пролежни, что лежачих людей нужно переворачивать, всё равно – часто встречается эта проблема? Актуальна?

А. Яковлев:

Проблема актуальна, потому что даже соблюдение всех профилактических мероприятий не дает стопроцентной гарантии, что пролежни не появятся. Опять же, стопроцентное проведение профилактических мероприятий в наших реалиях - это очень сложный процесс; к нему надо стремиться, но он не всегда достижим.

И. Акинфиев:

Существуют какие-либо школы для обучения родственников лежачих? Ведь, есть длительно лежачие пациенты не только в стационарах?

А. Яковлев:

Существует сейчас ряд Интернет-ресурсов, существуют несколько групп, посвященных пролежням, амбулаторное звено проводит такие занятия. Не могу сказать, достаточно этого или нет, в частности, в нашем центре сейчас формируется школа пролежней, где мы планируем обучать как медицинских работников, так и родственников.

Д. Хохлов:

Положительная и светлая сторона интернета. Обычно врачи говорят: "Не надо лезть в интернет, потому что там много плохих советов". Но здесь нужно, всё-таки, посмотреть, действительно есть ролики обучающие.

Илья Акинфиев: Самое главное – знать, где черпать информацию.

Денис Хохлов: Пролежни, кажется, могут быть связаны только с возрастными пациентами, а на самом деле, ведь травма головы может случиться и у молодого, и у ребёнка. Пролежни могут появиться в любом возрасте, поэтому, лучше знать об этом заранее, потому что застрахован не бывает никто.

А. Яковлев:

Абсолютный факт. Черепно-мозговые травмы, берём конкретную проблему, тот же диабет у более молодого контингента пациентов случается чаще, активность за рулём, экстремальные виды спорта, черепно-мозговые, спинальные травмы, которые длительно обездвиживают человека. Как раз, экстремальными видами спорта чаще занимается молодой контингент пациентов. Если брать глобально, то, конечно, пожилые люди имеют больше возможностей получить состояние, в котором они не смогут двигаться, но риск молодого контингента не исключён.

Пролежни могу образоваться у пациентов любого возраста. В группу риска входят люди как с избыточным вестом, так и с истощением.

И. Акинфиев:

Алексей, расскажи про факторы риска? Про сахарный диабет мы уже поняли, что быстрее пролежни появляются. А если ещё есть лишний вес у пациента?

А. Яковлев:

Да, лишний вес и обратная ситуация – наоборот, истощение. Человек с лишним весом – понятно, что наибольшая поверхность, чаще всего это обменные нарушения и т.д., и люди с истощением, обычно на фоне болезни, либо кахексия, вызванная специальным желанием похудеть. Обратная ситуация, то есть слишком. Есть понятие "индекс массы тела". Если он уходит за определенную границу, это считается патологией, называется кахексия. Это опасное для жизни состояние, в том числе, оно опасно образованием пролежней за счёт того, что не поступают питательные вещества, ухудшается кровоснабжение, ухудшается иннервация ткани.

Д. Хохлов:

Казалось бы, человек лёгкий достаточно.

Илья Акинфиев: Да, давление меньше будет на точку.

А. Яковлев:

Человек лежит. Капиллярное давление у него плохое, соответственно, появляются пролежни.

И. Акинфиев:

Наверное, тогда и в диетах тоже есть группы риска?

А. Яковлев:

В диетах вообще есть группы риска, если с этим перебарщивать. Во-первых, это моё личное мнение, нормальную диету должен подбирать специалист, а не прочитанное в интернете, потому что здесь должна быть индивидуальность. Человека должны обследовать и сказать ему что конкретно надо делать, чтобы снизить вес. Тогда это будет под контролем, будет эффективно. А если человек начинает принимать различные таблетки, или ещё хуже - инъекции, тогда это риск. 

И. Акинфиев:

Если у маломобильных пациентов длительное нахождение в подгузниках, это же тоже влияет, да?

А. Яковлев:

Да. По факту, сам подгузник как медицинское изделие оказался очень полезен, но есть нюансы. Любое физиологическая проявление, которое чаще всего появляется в подгузнике, обладает раздражающим эффектом. Это область крестца, область бёдер, область копчика. Создается парной эффект, создается химическое раздражение, что является, скажем так, катализатором для образования и ухудшения пролежней. Поэтому, одно из средств профилактики - четко следить, чтобы у пациента памперс был не переполнен, вовремя сменить, промыть, обработать антисептиком, соответственно, может, присыпки сделать.

Д. Хохлов:

Мы плавно переходим в ведение пациентов. Тут основное что у нас идёт, матрасы противопролежневые, да? Насколько это эффективное средство?

И. Акинфиев:

Что он, вообще, из себя представляет?

А. Яковлев:

Это весьма эффективное средство. Серьезные станционары, занимающиеся конкретно такими пациентами, всегда ими оснащены. Это одно из условий профилактики и лечения. Что из себя представляют? Видов очень много. Они называются противопролежневые матрасы, противопролежневые системы в зависимости от сложности. Есть пневматические, есть водяные, жидкостные, смешанные системы. Смысл везде один: компрессорами на определенной площади постоянно меняются точки воздействия и контакта, надувается в одном месте, сдувается в этом месте, надувается в другом месте. Создаётся, во-первых, эффект "массаж", во-вторых, давление меняется каждые 5-10 минут. Не страхуют, потому что пролежни могут быть и большей площади, но явно помогает, это очень удобные системы. Они дорогие, но, вопрос дороговизны относительно чего? Медицинские учреждения вполне способны их себе закупить, а пациенты – это уже личное дело каждого. Но они явно эффективны. Эта система эффективна.

Противопролежневые матрасы – эффективное средство профилактики пролежней.

И. Акинфиев:

Вы про площади сказали. Какие бывают площади? Какие самые большие Вы видели?

А. Яковлев:

В моей практике самым большим был пролежень порядка 27 см в длину и ширина примерно такая же. Получается, у пациента был пролежень от одного вертела до другого. Это область крестца с захлёстом копчика и так далее.

Д. Хохлов:

Это сопутствующая патология была?

А. Яковлев:

Спинальная травма. Пациентка с 54-го года не может контролировать всё, что ниже пупка, лежачий режим, при том, что она в сознании. Но там были и другие критерии, она постоянно употребляет табачные изделия. Табачное воздействие в неумеренных количествах вредно всему организму, в частности, кожному покрову. Идёт спазм сосудов.

И. Акинфиев:

Я изучал на кафедре травматологии, помню, ещё были "бублики". Это работает?

А. Яковлев:

Это работает. Есть много ортопедических изделий: валики, бублики, подъёмные системы и т.д. Это специализированные изделия различных размеров, они работают, определённо. Как отдельные изделия, по сути, бесполезны. За ними нужно следить. Условно говоря, мы создаем условия без давления в определённой области за счёт того, что создали условия давления в другой области. Поэтому, если взять маленький диаметр на пролежни того же крестца, четко вокруг раны, на сам пролежень давления нет, но вокруг ткани опять остались без кровоснабжения, он просто расползется. Всё же, ими надо уметь пользоваться и следить за ними, нельзя оставлять более, чем на 2 часа. То есть положить его на 2 часа, перевернуть человека набок, затем перевернуть на другой бок. 2 часа - это классический срок. Может быть индивидуально для каждого человека – у кого-то больше, у кого-то меньше.

Д. Хохлов:

А в ночной период? То же самое?

А. Яковлев:

По-хорошему, да. Каждые два часа. Серьёзный медицинский уход в стационарных условиях подразумевает, что младшая медицинская сестра по уходу, в простонародье санитарка, или средний медицинский персонал за этим обязательно следит, ведётся специальная карта, как делается у нас. Каждые два часа отмечается, что пациент перевернулся в такое-то время. И положение: на боку, на спине. Потому что бывает, что меняется. 

Больного надо поворачивать каждые 2 часа, в том числе, ночью.

Д. Хохлов:

К вопросу о тех пациентах, которые находятся на домашнем лечении. Забота родственников, чтоб не забывали 2 часа ночью так же, как 2 часа днём.

А. Яковлев:

К сожалению, это забота родственников. Им надо стараться каждые два часа менять положение.

И. Акинфиев:

Массаж является профилактикой?

А. Яковлев:

Определенно, любое воздействие, в том числе массаж как таковой, усиливает кровоснабжением ткани.

И. Акинфиев:

Стационар использует его, нет? Массажистка как кадровая единица есть?

А. Яковлев:

Массажист, как кадровая единица – наверное, каждый стационар решает для себя, есть ли у них конкретно. У нас это целое звено в составе физиотерапевтического отделения, массажист, который, в частности, работает над профилактикой.

И. Акинфиев:

Алексей, расскажите, пожалуйста, про уход за кожей. Есть ли какие-то местные средства – крема, мази, когда ещё не появился пролежень?

А. Яковлев:

Пока он ещё не появился, зная, что пациент длительно лежит, обязательна обработка антисептиком, их много. После этого дать коже высохнуть. Обработка может быть чем-то из спиртосодержащих раздражающих, смешивать с детским шампунем, как моющий эффект, без раздражающих добавок. После этого опять просушить, потому что сухость данной площади - это важно. Мази питательные, детский крем или что-то в этом роде.

И. Акинфиев:

Примерно, один раз в сутки достаточно?

А. Яковлев:

Лучше два. Если мы знаем, что пациент лежит и в ближайшее время не встанет, то утром и вечером обработали. Опять же индивидуально. Если появляется покраснение – обязательно осматривать. Обязательный фактор - смотреть все контактные места, потому что поймать на первой стадии очень важно, можно избежать изъязвлений. Как факт – в последствии уже избежать очень серьёзных осложнений. 

Д. Хохлов:

А правила переворачивания? Есть какие-то особенности? Как нужно вращать человека?

А. Яковлев:

Вращать, по сути говоря, вокруг своей оси. Это спина, один бок, второй бок. Зависит очень много от того, что за травмы и куда можно повернуть. Не всегда получается. Можно менять положение в кровати сидя, если кровать позволяет, автоматическая, либо просто поднимать. Все равно постараться менять именно точки опоры. Чуть набок, чуть набок, на спину, на живот – отлично, если позволяет ситуация. Опять же, наш золотой эталон – 2 часа. Получается поворачивать чаще - это утомительно для пациента; сейчас не доказано, что это имеет смысл. Хотя, по факту, по физике так должно быть.

И. Акинфиев:

Алексей, мы знаем, что лечение пролежней – самая большая проблема, как раз, они длительно незаживающие. Давайте уйдём немножко в историю. Расскажите, как лечили раньше?

А. Яковлев:

Основной принцип всегда был снизить контакт. Старались, придумывали много изделий. Была методика, были научные работы об этой методике для пациентов с лёгким весом – им вживляли импланты. Причем, заметьте, это было на аппарате Илизарова, вставлялось два штифта. В частности, если пролежни крестца, то, значит, в подвздошные кости, и пациента немного приподнимали за счет этого. 

И. Акинфиев:

То есть он на металлических дугах лежал?

А. Яковлев:

Да. Система для вытяжки специальная, вставлялось два штифта, и человек подвешивался. Это безопасно, как зубной имплант, но, как любое медицинское вмешательство, имело свои осложнения. Сейчас от этого отошли, потому что появились более современные методы. Но так лечили раньше, в том числе, был такой метод ограничения контакта. Травматологи так делали вытяжки при переломах, они же по аналогии и придумали ограничение контактов. Человек все равно лежал с аппаратом Илизарова, и два лишних винта ему не мешали. Это было безопасно, это было обосновано, и они получали заживление. Интересный метод.

Опять же, обработки – всегда была проблема очень тонкой границы между специальностями. На определённый момент — это проблема врача, который лечит кожу, только с какого-то критического момента это становилось хирургическим осложнением, инфицированной раной. Даже менялся код по МКБ (Международной классификации болезней). Когда появлялись кровотечения, появлялись массивы некротической ткани, токсикация, инфицирование, из пролежня переходило в инфицированную рану, хотя, по факту оставалось пролежнем. Тонкая граница, потому что человек с пролежнем, даже с начавшимся – это обычный человек в другом отделении: в терапии, в неврологии, в травматологии. Хирурга вызывали только когда появлялись осложнения.

И. Акинфиев:

Мы обычно представляем, что пролежни - это реанимация, либо травматология.

Денис Хохлов: Мы-то представляем хорошо себе, потому что мы на практике были в отделении неврологии, и знаем, что неврология - это лежачие, инсульт, к сожалению. Это и есть прямое поражение.

А. Яковлев:

Прямое поражение нерва, спинного мозга, головного мозга. В любом случае, поражается иннервация, иммобилизация, и, как следствие –собственно появление пролежней. Это ограничение здесь наиболее актуально, потому что ими занимаются неврологи.

Д. Хохлов:

Отличие принципов лечения на Западе и у нас. Есть разница? Или принцип один?

А. Яковлев:

Принципиально в США, в Европе созданы свои ассоциации "Причины пролежней". Это огромные ассоциации, включающие в себя большое количество любых врачей любых специальностей, конгрессы, конференции, исследования по этой теме. Ведущие фармацевтические компании там активно участвуют. Это целая отрасль медицины. Это обосновывается, в основном, помимо медицинских целей (их мы не берём, они главнее), тем, что пролежень очень дорог. Длительно и дорого. Ещё они являются всегда сопутствующим заболеванием.

Д. Хохлов:

На Западе умеют считать деньги, поэтому они считают, что проще организовать…

А. Яковлев:

Организовать службу, организовать лечение, чтобы не тратить деньги в результате.

И. Акинфиев:

Один раз оплатить обучение врачей.

Денис Хохлов: Оплатить обучение среднего и младшего персонала.

А. Яковлев:

Сразу вложиться в хорошие противопролежневые системы, чтобы у человека они даже не появились. Потому что дальше это становится очень затратно. Чем больше стадии, тем более затратное их лечение. Долго и упорно.

И. Акинфиев:

Самое главное - профилактика. Профилактика экономически выгодна.

А. Яковлев:

Она экономически гораздо выгоднее получается. В нашей стране есть несколько ассоциаций по лечению инфицированных ран. Это более глобальный вопрос, туда же входят пролежни. Ведутся научные работы, разработки. Есть ряд разработок лекарственных средств, мы ими тоже активно пользуемся. Весьма эффективны.

Д. Хохлов:

Но хотелось бы, чтобы была такая ассоциация отдельно?

А. Яковлев:

Отдельно по пролежням - да. Сейчас на базе этих школ, возможно, что-то получится, потому что чаще всего пролежни сопутствует основному заболеванию. К сожалению, вылечив основное заболевание, пациенты уезжают домой. Редко, когда сам пролежень является показателем госпитализации. Потому что это должен быть пролежень уже инфицированный, с флегмоной, с абсцессом, который требует операции, или уже настолько большая интоксикация, что пациент не может находиться дома. Угрожающее жизни состояние. А так – пролечили инсульт, человек по инсульту совершенно спокоен, но во время лечения образовался пролежень. Застраховаться от этого нельзя, по сути, это дефект ухода. Второй вопрос: человека из неврологического отделения выписывают домой с рекомендациями, мазями и т.д. Справляется ли человек дома - не всегда можно отследить.

И. Акинфиев:

 Рецидивы бывают?

А. Яковлев:

Рецидивы по заживлению, скажем так. Обычно это рубцовая ткань. На рубцовой ткани они образуются реже, потому что она уже ткань-рубец, но вокруг рубца... Если ситуацию запускать, частая ситуация: в стационаре появляется пролежень, его хорошо лечат параллельно заболеванию, он заживает, но остается малый дефект. Пациента выписывают домой. Дома он имеет возможность шевелится, переворачиваться, но он перестаёт это делать. Проблема со здоровьем остается, человек реально начинает смотреть телевизор целыми днями, потому что ноги у него плохо ходят. На фоне этого рецидив будет 100%.

Д. Хохлов:

Опять же, это забота родственников – следить за состоянием?

А. Яковлев:

В данном случае, как я описал, эта работа и пациента. Допустим, есть повреждения спинного мозга. Голова работает, он понимает, что происходит, тут, конечно, работа и психолога, переживает из-за этого, он просто лежит. Может начать курить, плохая диета, он плохо питается, депрессия наступает. Он просто перестаёт шевелиться. У него от лежания на диване, просмотра телевизора, несоблюдения диеты… Человек со спинальной травмой может работать руками, может себя перевернуть, хоть как-то сменить положение, хоть он и не чувствует. Организм сам себя не повернёт, но головой это понимать можно. Смотреть на часы, и каждые 2 часа ставить себе будильник. Два – два с половиной часа, это роли уже не играет – все равно перевернуться, тогда он заживет. Бывают обратные ситуации, человек реально в депрессии, он не хочет; у него есть табак, у него есть сосиски вместо нормальной еды, может не быть родственников банально. Его выписали, так как он не пациент для больницы. Если бы он собой занялся, то все было бы лучше. Не всегда так получается, пролежни разрастаются.

И. Акинфиев:

Если соблюдать абсолютно все мероприятия профилактики, это будет гарантией стопроцентного отсутствия пролежней?

А. Яковлев:

Стопроцентной гарантии все равно нет. Это в любом случае полезно, это нужно, это может снизить площадь, может снизить глубину, но у определённой категории пациентов, все равно, пролежни будут. В стационаре мы много видим людей, и это не дефект ухода. Им всё делали, но у них все равно появились пролежни. Благодаря профилактике, они менее опасны, быстрей заживут, потому что начнут заниматься по-другому, пациент начнёт выздоравливать, в конце концов. Профилактика обязательна всегда.

Соблюдение правил профилактики помогает снизить тяжесть заболевания, пролежни быстрее заживают.

Д. Хохлов:

Методы физиотерапии эффективны при лечении пролежней?

А. Яковлев:

Методы физиотерапии явно эффективны. Не стоит ожидать от них быстрого результата, но у нас, в нашу хирургическую методику включён такой метод физиотерапии, как лазер и магнит. Работает отлично. У нас доказано, статистически достоверные результаты именно по пролежням.

Д. Хохлов:

Врачи некоторые считают, что магнит приложил – непонятно, есть или нет?

А. Яковлев:

Смотря, что ожидать. Если один раз приложить магнит, постоять над ним с линейкой - результата нет, пять раз – результата нет. Наши пациенты получают до 30 процедур. Именно процесс. Физиотерапия – это не травматология, не хирургия, где отрезал – получил результат. Это длительный, не побоюсь этого слова, накопительный процесс воздействия на рану. Мы сейчас сочетаем хирургию и физиотерапию, подбираем индивидуальный режим – глубина проникновения, площадь воздействия, точки воздействия. Мы все это подбираем индивидуально под каждого пациента. Хирургическое пособие в данном случае бывает нужно как вспомогательное или как основное. Вспомогательные – это, допустим, есть небольшой участок отмершей ткани, по-хорошему можно не удалять, поставить на мазь, он сам потихонечку будет отторгаться, но через него будет меньше проникновения в глубинные слои. Поэтому мы его аккуратненько вырезаем, и сразу же стоит терапевт за плечом, идёт воздействие, в том числе, и туда. В результате, пролежни, которые долго не заживали – два года, три года – у нас потихонечку начинают заживать. Методика так и называется "Авторская методика комплексного лечения".

Д. Хохлов:

Это уже инновационное мероприятие. Какие методы сейчас есть последние, что называется, "писк моды " в лечении пролежней?

А. Яковлев:

Самый последний, что сейчас везде пробуется, хотя методика известная – вакуум. Процедура имеет свои показания, чаще всего это длительно экссудирующая рана, из которой течёт какое-то содержимое. Вытягивается, не остаётся среды для развития бактерий, плюс, многие бактерии в вакууме просто не живут. Ставится на 2-3 дня. Ткани обрабатываются, ставится, 2-3 дня их вообще никто не трогает. Через два – три дня снимается, смотрится, соответственно даже по результату. Не на всех процентах помогает, не везде действует. Где-то анатомически неудобно поставить эту систему. Но, как один из альтернативных методов мы, разумеется, используем.

Лазер. Очень много работы именно по лазеру, особенное внимание у спинальных больных. Они по осознанности своей, головой более перспективны в этом плане. В том числе у наших больных, которые в малом сознании, тоже используется. Множество лекарственных композиций. Ими просто рынок насыщен, лекарственные композиции.

Нельзя обойти, хотелось бы сказать про питание пациента. Человек должен иметь возможность хорошо питаться, причём, я включаю сюда специальные лекарственные смеси, медицинские смеси, которые насыщает организм белком, витаминами и т.д. Это строительные материалы, они важны для заживления. При том что индивидуальный отбор, как мы осуществляем сейчас, тоже очень важен. Потому что многим людям, говорят, купили пакет "Медицинское питание", состав отличный, белки, жиры, углеводы – все подобрано и так далее, дается человеку - безрезультатно. Есть специальный аппарат, смотрим: что давали – что не давали. Это индивидуальный подбор, конкретно под человека, чтобы он усваивал. Доказанно усваивал по анализам, по приборным показателям. Это обязательно. Если он усваивает – пролежни начинают заживать гораздо быстрее. Поэтому, один из важных компонентов – питание, выбор огромен. Надо решать конкретно под человека.

Д. Хохлов:

 Подбором питания занимается какой доктор?

А. Яковлев:

Скажем так, есть такое понятие "нутрициолог". Нет такой специальности. Анестезиолог-реаниматолог может быть нутрициологом. Есть курсы профессора Либермана, наш заведующий лабораторией Коровкин читает курс.

 Д. Хохлов:

То есть при желании врач, который связан с ведением таких тяжелых пациентов, может пройти эти курсы?

А. Яковлев:

При желании они читаются, они сертифицируются, выдается сертификат, теперь будет школа медицинского питания. Большой, по сути конгресс, где выступают все ведущие специалисты по питанию, мы их называем нутрициологами. В нашем центре все врачи обучены, потому что тяжело, и контингент, и питание – там очень важно. Именно сертификационные циклы, занятия и так далее, все было пройдено, чтобы понимать, что делать, как говорить с пациентом.

И. Акинфиев:

Есть наши отечественные смеси, или используются зарубежные?

А. Яковлев:

Используются зарубежные, есть и наши разработки. Делают хорошо. Питание подбирается. Учитывая, что пока зарубежных смесей гораздо больше, конечно, чаще всего используются зарубежные смеси.  Но цена.

И. Акинфиев:

Вы рассказали про ассоциации в США, в Европе. Обмен опытом какой-то есть? Отправляют учиться, либо самостоятельно ездите?

А. Яковлев:

Это зависит от учреждения. Конкретно я состою в Европейской ассоциации по лечению именно декубитальных язв. По приглашению на конгрессы или семинары – это пожалуйста. По интернету общение постоянно происходит. Я, как состоящий в нём, получаю приглашение: дата, время. Общаешься, слушаешь. Чаще это происходит на интернет-площадках, общение происходит в прямом эфире, можно задать любой вопрос. Именно, как вы говорите, на Западе, в Европе, в США очень развиты интернет-технологии, интернет обмен опытом. Мы сейчас догоняем. В том числе, в нашей школе предусмотрены интернет-площадки для обучения как врачей, так и родственников.

Д. Хохлов:

Это замечательно! Не просто смотреть ролики без знания – действительно, есть контакт с преподавателем, который объяснит и ответит на вопросы.

А. Яковлев:

Недавно был принят закон о телемедицине, который вот-вот начнёт работать. Он позволит, если человек далеко, к нему не доехать. Хотя, у нас есть и на дому консультации, но доехать к нему невозможно. Специальная программа, защищённый канал, мы посмотрели, обсудили.

Д. Хохлов:

Возможно это вообще, нужно делать действительно? Многие смеются, говорят: "Какая-то ерунда". Человек по телефону, по телевизору смотрит врача. Вы, как лечащий врач, что можете сказать? Это действительно работает?

Илья Акинфиев: Ведь, руками не потрогать.

А. Яковлев:

Это второй вопрос. Вопрос именно разумности. Он актуален во всех сферах жизни, в частности, здесь. Понятное дело, что помять живот человеку по интернету нельзя, но можно выслушать его жалобы, посмотреть визуальную картинку, в частности, декубитальных язв. Я что так посмотрел, что эдак посмотрел. Если я посмотрел и вижу необходимость контакта, соответственно, я этому человеку буду рекомендовать консультацию, не обязательно мою, любого специалиста, который находится в пределах достижимости. Если я вижу какую-то катастрофу, я скажу: "Вызываем скорую и едем ". По сути это не лечение, но я могу сориентировать человека, сохранить ему время, потому что звонок в скорую по телефону не совсем объективен. Словами не всегда легко объяснить, что конкретно происходит. Допустим, как объяснить язву?

Д. Хохлов:

Непрофессионал не сможет объяснить специфическими терминами. 

А. Яковлев:

Она была? Была. Она ухудшилась – чем ухудшилась? Понятно, что скорая приедет и решит, но опять же, это экономия времени. Человек позвонил, особенно, если он уже наблюдается, язвы эти заживают года четыре, пять лет. Это, конечно, максимальные сроки, чаще меньше, но все же такие есть. Он может у нас наблюдаться, с помощью интернет – технологий мы смотрим, мы его видели, мы знаем, хуже или не хуже, и не всегда нам надо быть конкретно рядом.

Д. Хохлов:

Замечательно, мне кажется. Нашли, действительно есть польза от этого. Как всегда, у нас рубрика: пожелания нашим зрителям, слушателям от нашего гостя.

А. Яковлев:

Пожелание – будьте внимательны! Нельзя пропускать даже самые незначительные моменты. Если что-то случилось, надо на это обратить внимание, и тогда это сэкономит вам время, нам время, ваши нервы, наши нервы. Вы будете здоровы – мы будем довольны.

И. Акинфиев:

С нами сегодня был Яковлев Алексей Александрович, врач-хирург из федерального научно-клинического центра реаниматологии и реабилитологии. Спасибо вам большое!