Узловые образования в щитовидной железе

Онкология

Тэги: 

И. Романов:

Программа «Современный подход к онкологии», и я, её ведущий Романов Илья. Сегодня тема «Узловые образования в щитовидной железе, взгляд хирурга на лечение их, диагностику». Гость нашей сегодняшней программы Ванушко Владимир Эдуардович, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела хирургии эндокринологического научного центра. 

Владимир, я хотел поговорить с Вами не о раке щитовидной железы, а немного более широкий взгляд со стороны хирургов-эндокринологов. Скажите, насколько распространены узлы в щитовидной железе?

В. Ванушко:

Тут ситуация самая интересная. Если мы будем оперировать данными эпидемиологии, то узлы в щитовидной железе есть, практически, у каждого второго человека, то есть у половины популяции есть узлы в щитовидной железе. Возникает глубочайший философский вопрос: а, собственно говоря, можно ли называть патологией или болезнью то, что есть у половины популяции? С другой стороны, вообще, какая половина популяции более здоровая? Может быть, люди без узлов в чем-то ущербны? Соответственно, основная проблема из всего обилия узлов, патологическое значение которых весьма сомнительно – выбрать именно те, которые, действительно, могут оказывать влияние на здоровье человека, снижать качество жизни. В конце концов, рак щитовидной железы – это тоже изначально узловой зоб. Как из всего обилия узлов, с чем мы встречаемся, выбрать именно то, что действительно надо лечить? В этом, как раз, и есть основная проблема. 

Узлы в щитовидной железе есть, практически, у каждого второго человека.

И. Романов:

Какова вероятность обнаружения рака щитовидной железы в узловых образованиях?

В. Ванушко:

Если мы будем оперировать данными метаанализа, это исследование обладает наибольшей доказательностью. Метаанализ сообщает о том, что из 100 человек, у которых есть пальпируемые узлы в щитовидной железе, примерно у четверых будет рак. Приблизительно такая частота в пальпируемых узлах. Что касается всей массы узлов, большая часть которых непальпируемая, то доля рака, который клинически может себя проявлять, конечно, значительно меньше. Несмотря на то, что есть ещё понятие оккультный рак, который встречается чаще, о чем мы поговорим позже. 

И. Романов:

Да, тоже бывает, я согласен с Вами. Мы пока будем говорить о гипотетической болезни, узлы в щитовидной железе. Это привязано к местности, есть какая-то эндемичность? Например, по дефициту йода или избытку йода. 

В. Ванушко:

Безусловно, потому что основная масса всех узлов – это узловой коллоидный зоб. Это очаговая пролиферация, разрастание клеток щитовидной железы, которые не являются опухолевым процессом, и один из важных факторов, безусловно, дефицит йода. Все современное государства борются с этим недостатком тотальным йодированием соли, к чему, я надеюсь, мы скоро придём и в нашей стране, к сожалению, у нас пока этого нет. Один из факторов, безусловно, это дефицит йода. Но что говорить, в основной массе в России это всё-таки умеренный дефицит, за исключением ряда регионов. Несмотря на это, распространённость зоба, конечно, велика. Наверное, есть и другие факторы, которые мы, к сожалению, не знаем. 

И. Романов:

Какие регионы подвержены дефициту йода? Есть их выделение, это исследовалось? 

В. Ванушко:

Это исследовалось. Но, я думаю, если в целом говорить о России, то это, всё-таки, умеренный дефицит. 

И. Романов:

Не в этом наша национальная проблема, скажем. А в мире как, тоже прослеживается, такие же тенденции?

В. Ванушко:

Да, безусловно, поэтому и тотальное йодирование соли, оно значительно сокращает долю узлового зоба в популяции. Именно узлового зоба, который надо лечить, условно говоря. Потому что основная масса узлов не диагностируется и не требует, как правило, никаких воздействий, кроме наблюдения. 

И. Романов:

Когда человек должен забеспокоиться, что у него узел в щитовидной железе? Когда он начнёт пальпироваться, или когда его обнаружил случайно исследователь на УЗИ, допустим? 

В. Ванушко:

Тут, конечно, вопрос достаточно сложный. Если мы будем говорить о раке щитовидной железы, то естественно, есть определённые факторы, определённые группы риска, в которых надо активно проводить скрининг рака. Если говорить в целом в популяции, то при наличии у человека дома йодированной соли специально делать какие-то мероприятия, специально делать УЗИ щитовидной железы абсолютно не нужно. Если, действительно, человек замечает что-то у себя на шее, чувствует, возможно, дискомфорт или видит опухолевидное образование, первое, что он должен сделать – прийти на приём к эндокринологу. Показания к дальнейшим диагностическим исследованиям складываются на основании осмотра эндокринолога. Первый, основной метод, это пальпация. Если пальпаторно ничего не выявляется, тогда, в принципе, можно в дальнейшем не беспокоиться. Опять же, я сейчас не говорю о пациентах, которые относятся к группе риска по развитию рака щитовидной железы. 

И. Романов:

Но в данной ситуации всё равно показано ультразвуковое исследование щитовидной железы, нет? 

В. Ванушко:

Если пальпаторно на шее ничего эндокринолог не определяет, ультразвуковое исследование не показано. По всем рекомендациям, и отечественным, и международным, первый, основной метод выявления узлов – это пальпация. Тут существует очень много, безусловно, дискуссий, потому что ультразвук всё-таки надо делать, он лучше позволяет выявлять узлы. Возникает вопрос, а зачем это делать? Основная масса узлов – это коллоидный зоб, который, в принципе, не требует никакого лечения. Мы живем в материальном мире, любой диагностический метод стоит денег. Если мы будем вхолостую использовать эти методы на выявление некого феномена в щитовидной железе, который не оказывает влияния на качество жизни пациента, то мы тратим деньги вхолостую. Есть социально значимые болезни, от которых люди умирают, они должны быть в приоритете. 

Основная масса узлов в щитовидной железе – это коллоидный зоб, который не требует никакого лечения.

И. Романов:

Хорошо, мы отбираем в сторону больных, у которых пальпируются узлы, занимаемся ими дальше. Либо это ситуация, когда человеку, допустим, в отпуске, в санатории сделали добавочно ещё и ультразвук. 

В. Ванушко:

К сожалению, это основная масса наших пациентов, когда выполняют пациенту УЗИ брюшной полости, и сам же врач, выполняющий исследование, говорит: «Давайте, ещё щитовидочку посмотрим». Основная масса пациентов с узлами к нам приходят как раз после таких исследований с необоснованными, возможно, непальпируемыми узлами. Естественно, возникает вопрос, что дальше с ними делать? 

И. Романов:

Какой сейчас взгляд эндокринолога, который получает пациента, у него уже пальпируется что-то. Каков алгоритм действия? Я знаю онкологическую ситуацию, но у нас свои инструкции, они достаточно строгие. Как поступаете Вы в данной ситуации?

В. Ванушко:

Что происходит, если у пациента пальпаторно выявляется узловой зоб? Прежде всего, при первичном осмотре эндокринолог должен выяснить, нет ли у пациента факторов риска (допустим, в анамнезе облучения головы и шеи), или же специфичных жалоб, которые могут, действительно, повышать риск наличия рака щитовидной железы. Это самое главное на первом диагностическом этапе. Есть жалобы, которые могут быть с этим связаны: внезапно наступившее изменение голоса, поперхивание при глотании – ряд факторов, которые помогут заподозрить рак. Это первая ситуация. Вторая ситуация, это, естественно, оценка функций щитовидной железы. Как говорят наши отечественные рекомендации, ряд зарубежных, это определение уровня на первом диагностическом этапе для исключения медуллярного рака. Потому что такие традиционные методы диагностики медуллярного рака, как пункционная биопсия, уступают определению уровня кальцитонина по своей информативности.

Первый диагностический этап – это анамнез и опрос жалоб на предмет исключения или, наоборот, на предмет отношения пациента к группе риска по наличию рака щитовидной железы, оценка функций щитовидной железы, определение уровня кальцитонина, соответственно, направление на ультразвуковое исследование. 

И. Романов:

Скажите, какой объём лабораторных исследований для оценки функции щитовидной железы Вы считаете достаточным для дальнейшего обследования пациента? 

В. Ванушко:

Алгоритм очень простой, он во всём мире одинаковый. Определяется уровень тиреотропного гормона. Если нет никаких изменений в его значениях, он укладывается в рамки референсного диапазона, определять другие гормоны не нужно. Соответственно, если ТТГ мы получаем выше нормы, мы определяем свободные Т4, если определяем ТТГ и ниже нормы, то определяем уже свободные фракции Т3 и Т4, чтобы понять, что это за изменения функции, то есть тиреотоксикоз субклинический или клинический. 

И. Романов:

В какой момент Вы решаете вопрос о назначении исследования антител? 

В. Ванушко:

Так как я эндокринный хирург, в моей практике такого нет. Обычно при выявлении гипотиреоза у пациентов определяют уровень антител к, допустим, тиреопероксидазе, как один из факторов подтверждения диагноза аутоиммунного тиреоидита. Возможно, это будет иметь значение в некоторых ситуациях, но по большей части определение антител проводят без особых показаний. Примерно 10%, в московской популяции 10% женщин имеет высокие антитела. Из этих 10% не у всех развивается аутоиммунный тиреоидит, примерно у 5% в год. Но, опять же, чтобы оценить функции, достаточно понять, что это гипотиреоз, определить уровень ТТГ. Поэтому, на первом диагностическом этапе мы определяем только ТТГ у пациентов с узловым зобом и только кальцитонин. Этого вполне достаточно. 

И. Романов:

Скажите, насколько часто в практике эндокринологических служб применяется радиоизотопное сканирование с технецием, исследование дифференциальной диагностики? 

В. Ванушко:

К сожалению, этот метод был неоправданно забыт в последние, может быть, 20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС. Вообще, было сокращение радионуклидной службы в нашей стране. Тем не менее, порой, это незаменимый метод для дифференциальной диагностики различных видов тиреотоксикозов. Одно из основных показаний к сцинтиографии, к радиоизотопному исследованию щитовидной железы, если мы говорим о пациенте с узловым зобом, это наличие низкого ТТГ. То есть, когда у пациента есть тиреотоксикоз, и мы должны понять, что это за тиреотоксикоз. Тиреотоксикоз может быть за счет гиперпродукции гормонов щитовидной железой или за счёт её разрушения в процессе тиреоидита. Соответственно, мы будем иметь разные изображения на сцинтиограмме и пациенты будут лечиться по-разному. 

И. Романов:

Это, в общем-то, достаточно старый метод, но, я так понимаю, и с Вашей позиции тоже, сохраняет свою актуальность. 

Какова сейчас обстановка с ультразвуковым исследованием? Насколько мы можем доверять, допустим, мнению специалиста по УЗИ в дифференциальной диагностике? 

В. Ванушко:

Опять же, всё зависит от уровня специалиста. Есть специалисты экспертного класса, которые занимаются только этим, допустим, в ведущих центрах, таких, как онкоцентр, институт эндокринологии, московский институт онкологии Герцена, обнинский центр. Есть, к сожалению, помните времена, когда УЗИ можно было сделать переходе в метро? Поэтому, конечно, степень доверия различна. Безусловно, если мы говорим о качественной диагностике, то учреждение должно быть специализированным для диагностики и лечения подобных заболеваний, в частности, заболеваний щитовидной железы. Специалист общей практики, который смотрит, делает, выполняет УЗИ различных локализаций, в том числе, и щитовидной железы, на мой взгляд, будет менее профессионален в оценке определённых ультразвуковых факторов, чтобы правильно сориентировать уже в плане диагноза и выполнения пункционной биопсии. 

И. Романов:

То есть мы, всё-таки, не дошли до того, чтобы ставить по УЗИ диагноз? 

В. Ванушко:

Нет, существует ряд протоколов, THIRADS очень распространённый, и тут опять же, есть дискуссия. Мы разрабатывали рекомендации по узловому зобу, по раку, последние совместно с Вами, и мы протокол THIRADS не вносили умышленно, потому что существует очень много модификаций протокола THIRADS. Если существует много модификаций, значит, протокол не очень воспроизводим. Сейчас американский колледж радиологов выпустил новые рекомендации по оптимизации протоколов THIRADS. В клинической практике он, конечно, имеет смысл, безусловно, и я приветствую, если локальные коллективы действительно работают по этому протоколу. Но нужно помнить, для чего этот протокол был разработан: для того, чтобы определить риск злокачественности и уточнить показания к пункционной биопсии. Это не попытка поставить диагноз на основании ультразвукового исследования, нет, это попытка оптимизировать показания к пункционной биопсии. 

Есть пара простых примеров. Допустим, что касается THIRADS 2, доброкачественная семиотика – то, что называется кистой, или узловой коллоидный зоб первого типа, когда, фактически, мы имеем образование, заполненное коллоидом в щитовидной железе. Выполняя пункционную биопсию, кроме жидкости мы ничего не получим, пункция будет неинформативна. Возникает вопрос, зачем тогда пунктировать именно такие узлы? 

И. Романов:

В принципе, если Вы работаете с опытным УЗИстом, то он уже схему THIRADS держит в голове и Вы ожидаете, что он может написать. Хорошо, с УЗИ понятно. 

В. Ванушко:

Есть ещё обратная ситуация, я хотел подчеркнуть, чем ещё полезен протокол THIRADS. Допустим, мы получаем заключение по УЗИ, что у есть образование в щитовидной железе с набором ультразвуковых признаков, которые подозрительны в отношении злокачественного поражения. Пишут нам заключение THIRADS 5 – фактически, это семиотика рака щитовидной железы. Мы выполняем пункционную биопсию и получаем доброкачественное заключение. Здесь мы должны задуматься, потому что у нас есть несоответствие. Есть чёткая картина, которая говорит о том, что потенциал образования злокачественный достаточно высок, мы получаем доброкачественное заключение. Вот в этой ситуации мы должны пункцию повторить. Опять же, задача протокола THIRADS – это оптимизация показаний к пункционной биопсии. Потому что, всё-таки, и в дифференциальной диагностике узлового зоба, и в диагностике рака щитовидной железы основную роль играет, конечно, биопсия и цитологическое исследование. 

И. Романов:

Мы переходим к цитологическому исследованию. Я тоже со своей стороны знаю: если цитолог среднего уровня, то, наверное, в 30-40% поставит правильный диагноз, если экспертного, то больше 90%. Ваше отношение, с какого момента Вы назначаете – размер, во-первых, узла? 

В. Ванушко:

Мы решили, составляя рекомендации, не делать точную кальку с американских рекомендаций 2015 г. Всё-таки, как договорились эндокринологи всего мира, узлом считается в щитовидной железе всё, что больше 1 см. Поэтому мы рекомендуем пункционную биопсию при узлах 1 см и более. Но, опять же, за определённым исключением, о котором я уже говорил. Допустим, это чисто коллоидные кисты. Если мы будем сейчас опять зацикливаться на, здесь 2,5, там 1,5, мне кажется, наша страна ещё не готова, потому что нам нужно разобраться ещё, что такое протокол THIRADS. Нам нужно научиться чётко оценивать при УЗИ состояние регионарных лимфоузлов, что пока мало, где делается. Даже в протоколах это не указывается. Существует ряд достаточно агрессивных опухолей щитовидной железы, злокачественных, как рак Грехема, когда дебют заболевания начинается с изменённых лимфоузлов, когда очаг первичной опухоли микроскопический. 

И. Романов:

Тот самый скрытый рак щитовидной железы. 

В. Ванушко:

Да, рак Грехема он называется. Без оценки регионарных лимфоузлов нам, к сожалению, будет невозможно вовремя поставить диагноз. 

И. Романов:

Ваше, всё-таки, мнение, если Вы пошли на УЗИ щитовидной железы рядовому человеку, всё-таки желательно, чтобы посмотрели и рядом лежащие лимфатические узлы на шее? 

В. Ванушко:

Безусловно. Ещё есть один нюанс, который мы внесли в рекомендации, благодаря нашей совместной экспертной группе – безусловно, при УЗИ нужно ещё оценивать подвижность голосовых складок. Насколько это позволяет анатомия шеи, может быть, у мужчин это будет сделать сложнее, чем у женщин. Тем не менее, если мы при УЗИ уже видим скрытые парезы, параличи, это может быть лишним доводом в пользу агрессивной опухоли. 

И. Романов:

Следующими этапом в золотом стандарте дифференциальной диагностики – конечно, цитологическое исследование. Ваше отношение, достаточно ли светового, обычной оценки, как делают наши цитологи? Окраска по Николау и осмотр? 

В. Ванушко:

Конечно, я думаю, что не совсем достаточно. Кстати говоря, Папаниколау (PAP-тест, прим.ред.) Редко где в России почему-то выполняют, я знаю только единичные центры. Я думаю, наверное, в спорных моментах, когда речь идёт о фолликулярных опухолях, я бы, наверное, рекомендовал делать два варианта окраски, и по Романовскому-Гимзе, и по Папаниколау, чтобы попытаться поставить диагноз. Если говорить о современной классификации и современной цитологической системе, разработанной в городе Бетесда, была разработана в 2009-2010 году.  

В чем логика этой классификации? Она достаточно проста, и она упрощает действия врача, который отправляет пациента на биопсию. В зависимости от категории, их 6, оценивается риск злокачественности, и в зависимости от этого предпринимается определённое клиническое решение – идея в этом. В чём споры? Если взять цитологическую классификацию, наверное, нам всем бы была полезна классификация из трёх пунктов, условно: доброкачественное образование, злокачественное образование, неинформативное. У нас же в 2009-м году было 4: доброкачественное, злокачественное, так называемая фолликулярная неоплазия, когда неопределённый опухолевый потенциал, и не информативная пункция. Сейчас стало 6.

Чем 6 лучше, чем 4, я попытаюсь объяснить. Категорию «фолликулярная неоплазия», фолликулярное новообразование разбили на 3, и теперь мы имеем в классификации атипию неопределённого значения 3-ей категории, собственно фолликулярную неоплазию 4-ой категории и подозрение на рак 5-ой категории. Применяя дополнительные методы или повторяя биопсию, что касается 3-ей категории атипии неопределённого значения, теперь, разделяя, стратифицируя по риску злокачественности, в 3-ей группе мы можем у части больных при повторной пункции получить доброкачественное образование и от операции отказаться. А в 5-ой категории мы уже можем, в зависимости от других клинико-лабораторных факторов, сразу выбрать оптимальный объём операции. Не идти на традиционную, как раньше, гемитиреоидэктомию со срочным гистологическим исследованием. С одной стороны, если мы в 2009-м году категорию «фолликулярную неоплазию» оперировали всех, то сейчас, разбив на 3 группы, кого-то мы отвергаем от операции, а кому-то выбираем оптимальные объёмы. Это более оптимальная стратификация риска злокачественности, позволяет более гибко индивидуализировать подход к лечению и наблюдению каждого конкретного больного. Поэтому, преимущества шести категорий очевидны. Наверное, многие морфологи со мной бы поспорили, но я так себе это вижу. 

6 категорий оценки риска злокачественности позволяет гибко индивидуализировать подход к лечению и наблюдению каждого больного.

И. Романов:

Принятие решения все равно идёт после цитологии, самое главное. Я тоже работаю, в принципе, мы засматриваемся на систему Бетесда. Я, может быть, не считаю ее идеальной для себя в практике, но, конечно, сверяться с ней желательно.

Давайте, отойдём от диагностики. Пациенту поставлен диагноз узловой зоб. Доброкачественное заболевание. Какова современная тактика, на 2017 год? Как Вы поступаете с такими пациентами?

В. Ванушко:

Есть три ситуации, которые могут снижать качество жизни пациента при узловом зобе, при доброкачественном по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии цитологического исследования. Первая ситуация – это функциональная автономия; длительно существующие коллоидные узлы иногда принимают на себя функцию продуцировать гормоны автономно, вне зависимости от регуляции со стороны тиреотропного гормона гипофиза. 

И. Романов:

Так называемая, гипофункционирующая. 

В. Ванушко:

Да. Это может привести к тиреотоксикозу. Тиреотоксикоз, всё-таки, опасное состояние, некоторые пациенты могут и погибнуть, если не лечить тиреотоксикоз. Вторая ситуация – это косметический дефект на шее, но опять же, тут важно отношение пациента к этому дефекту. Все воспринимают это по-разному. Для кого-то это катастрофа, кто-то говорит: а мне всё равно, я буду с этим узлом жить. Здесь, скорее, показания к воздействиям на узел будут косметические. Угрозы для здоровья никакого нет, это просто состояние психологического комфорта. Третья ситуация, что, действительно, узлы могут принимать достаточно большие размеры. Я не буду говорить, сколько это сантиметров, дело не в сантиметрах, а в объективных симптомах, которые они вызывают. Допустим, при компьютерной томографии мы видим компрессию, сужение трахеи, у кого-то на 1/3, у кого-то бывают критические сужения до нескольких миллиметров, когда человек уже не может дышать. Естественно, это снижает качество жизни, и понятно, что в дальнейшем узлы не уменьшатся, тогда надо активно вмешиваться в процесс.

Что касается функциональной автономии, приоритетом лечения является терапия радиоактивным йодом. Это абсолютно безопасный вариант лечения, в отличие от операции. Что касается всех остальных, особенно это касается компрессии, тут, конечно, речь идёт об оперативном лечении. Условно говоря, если мы встретим пациента с узловым зобом, который не привёл ни к косметическому дефекту, ни к компрессии, у которого нет функциональной автономии, то вероятность такого события порядка, наверное, 0,5%. То есть из 200 таких человек, возможно, у одного будет неблагоприятный исход. В целом, подавляющее большинство больных просто подлежит наблюдению, потому что патологическое значение узлового коллоидного зоба весьма и весьма сомнительно. 

И. Романов:

Хорошо, мы, в принципе, с Вами разделили больных, которых мы оперируем и которых мы в дальнейшем наблюдаем. Каковы Ваши рекомендации в отношении наблюдения за пациентами с узлами в щитовидной железе? Вы приняли решение для пациента, что не будете его оперировать; насколько часто Вы делаете обследование в дальнейшем, рекомендуете?  

В. Ванушко:

Рекомендации, контрольное УЗИ щитовидной железы, определения ТТГ крови один раз в 1-2 года. Мне очень нравится, как подходит NCCN, национальная сеть по раку в США. Они рекомендуют ежегодное посещение эндокринолога для пальпации щитовидной железы. Если эндокринолог считает, что узел вырос, тогда уже выполнять ультразвук. Есть и такие вещи. УЗИ и ТТГ крови один раз в 1-2 года. 

И. Романов:

Этого достаточно. У меня есть пациенты, которые каждый месяц стараются. Я понимаю, что это уже патология.

Давайте, мы перейдём к хирургическому лечению. Скажите Ваше отношение, вообще, насколько это самостоятельный разряд хирургии? Это должен выполнять общий хирург, либо это должны быть специальные тиреоидологические бригады, хирурги-тиреоидологи. Насколько целесообразно, чтобы специалист было эндокринолог-хирург?

В. Ванушко:

Везде, во всём мире такая специальность есть. Действительно, специализированная хирургия, потому что анатомия шеи и все возможные осложнения этой хирургии, конечно, очень значительно снижают качество жизни. Речь идёт о возвратно-гортанных нервах, об околощитовидных железах, которые нужно выделять и контролировать. Тут, к сожалению, наша страна была в стороне от всего остального мира, выполнялись операции, которые не предполагали выделения этих структур, о которых я сказал, несмотря на то, что в 1937-м году, 80 лет назад американский хирург Лей предложил выделять возвратно-гортанные нервы и сократил частоту повреждения их с 30% до 0,3%. Естественно, это специализированная хирургия, мультидисциплинарная, потому что эндокринная хирургия тесно сотрудничает с онкологией. Любая эндокринная хирургия – это, в основном, проблема опухолей не только щитовидной железы, но и опухоли поджелудочной железы, надпочечников, эндокринных органов. Нужны определённые навыки, говорящие о том, что это жёстко специализированная хирургия, которая должна выполняться именно в специализированных отделениях. Либо это отделение эндокринной хирургии, либо отделение онкологии или опухолей головы и шеи. 

И. Романов:

Тут тоже специализированное. Я могу сказать, Владимир Эдуардович, всё-таки, сложностей с эндокринными хирургами очень много, согласитесь. У меня взгляд онколога на это. Так как я работаю достаточно давно, я понимаю, например, что Ваша задача, например, сохранить во время операции на щитовидной железе паращитовидные железы. В стандартной ситуации она немного проще, чем, допустим, отличить поражение центральной клетчатки метастазами от той же самой щитовидной железы. 

В. Ванушко:

Безусловно, конечно, безусловно, это гораздо сложнее. Но мы проводим порядка 550-600 операций по поводу рака в год. Благодаря нашему тесному сотрудничеству, мы все сертифицированы по онкологии и достаточно широко оперируем рак. Безусловно, это очень большая проблема. Проблема, скорее, не сколько даже в хирургическом пособии, проблема в том, что нужно знать эндокринологию, понимая, что ты делаешь. Именно с точки зрения не только онкологических аспектов, но и эндокринных. Общему хирургу, естественно, это недостижимо, ни эндокринологические аспекты, ни онкологические аспекты. Хотя, щитовидная железа – это поверхностно лежащий орган, естественно, у всех чешется рука что-то отрезать и сделать. 

И. Романов:

Скажите, взгляд эндокринолога, мне очень интересно было бы знать. Раньше была распространена операция, субтотальная резекция щитовидной железы. Оставлялся микроскопический кусочек. Я помню, как выполняли операцию, ещё застал в своей практике и даже раза два выполнял. Ваш взгляд эндокринологический, сейчас имеет ли это смысл, вообще, хоть какой-то? 

В. Ванушко:

Олег Владимирович Николаев, который в своё время возглавлял хирургическое отделение, в котором я сейчас работаю, разработал эту операцию в первой половине XX-го века именно для лечения болезни Грейвса, то есть диффузно токсического зоба. Да, он оставлял две претрахеальные пластины. Вопрос в чем был? Раньше как представляли себе, почему железа гиперфункционирует? Есть зоб, есть много гормонов, из этого делалась прямая связь. Как сделать гормонов поменьше? Надо уменьшить железу, но не до конца её удалять.

Очень серьёзный аспект, который лежал в основе разработки органосохраняющей тактики, это отсутствие препаратов для заместительной терапии. Буквально до, может быть, 1990-х годов был препарат тиреоидин – фактически, была вытяжка из щитовидной железы крупного рогатого скота. Это биологический препарат, где очень сложно было дозировать содержание левотироксина, проводить чёткую заместительную терапию. Плюс, в 1930-е годы не был открыт феномен ТТГ, который мы знаем. Который является, с одной стороны, точным критерием функции щитовидной железы, с другой стороны, точным критерием адекватности заместительной терапии. Естественно, это всё на тот период было оправдано, и Николаев был блестящий хирург. Вопрос в том, что для меня тоже было странно, что операцию, которая была описана в России в 1932-м году, многие хирурги тиражировали до последнего. Некоторые и до сих пор её выполняют, имея такое же представление о патогенезе болезни Грейвса, хотя мы знаем, что это процесс аутоиммунный, и щитовидная железа является органом-мишенью аутоиммунной агрессии. Порой, единственный путь избавить человека от тиреотоксикоза, это удаление органа-мишени. 

В настоящее время альтернативой полному удалению щитовидной железы является заместительная терапия.

И. Романов:

То есть, современный взгляд эндокринологов, что альтернативой полному удалению щитовидной железы является адекватная заместительная терапия. Поэтому, когда Вам врач говорит, что я оставлю Вам кусочек от дольки, он будет работать, из него вырастет ещё новая щитовидная железа – это заведомо глупости. Хотя, мне недавно один эндокринолог такое рассказал. 

В. Ванушко:

Очень много психологизмов в нашей медицине и, в частности, в эндокринологии, в эндокринной хирургии. Мы получили в руки новые высокотехнологичные инструменты, такие, как УЗИ, КТ, ПЭТ, пункционную биопсию, ТТГ, а идеологию продолжаем использовать старую. В этом несоответствии и, мне кажется, заключается очень много проблем. 

И. Романов:

Скажите Ваше мнение, насколько вероятны осложнения развития? Я имею в виду не гипотиреоза, конечно, а повреждения возвратных нервов на сегодняшний день и повреждения паращитовидных желёз в современной хирургии. Больной, идущий на тотальную тиреоидэктомию, в каком оптимально проценте должен ждать таких осложнений? 

В. Ванушко:

Сейчас очень много вышло исследований, что касается осложнений хирургии щитовидной железы. Если говорить о High volume surgeon, есть такое понятие, то есть хирурги, специализированные на операциях на щитовидной железе, которые выполняют более 100 операций в год. Их декларированная вероятность осложнений приблизительно 2% - 4%. Если взять ту же самую группу больных и сделать им ларингоскопию, то уже получается это 6% - 8%. Что касается, допустим, гипопаратиреоза, сниженной функции околощитовидных желез, то транзиторный достигает 30-40 процентов, а постоянный, это порядка 10-15%.

Есть эпидемиологические данные по гиперпаратиреозам по Дании и по США, где ежегодно регистрируется 24 новых случая гиперпаратиреоза на 100.000 населения. Из них 22 хирургических. Это колоссальная цифра. Поэтому в настоящее время идёт откат от супер-радикальной хирургической тактики на органосохраняющие операции. Я имею в виду, что удалять только поражённую долю, а не всю железу, когда это возможно. Потому что осложнения, действительно, здорово снижают качество жизни. 

И. Романов:

Все-таки, говорить о применении лобэктомии. 

В. Ванушко:

Да, но речь не идёт о резекции. 

И. Романов:

Скажите, насколько эндоскопические операции на сегодняшний день, которые пропагандируется некоторыми центрами, предпочтительнее по сравнению с открытыми. Ваш взгляд каков?

В. Ванушко:

Честно могу сказать, моё мнение, что, наверное, это должно развиваться. Но, сколько я видел таких операций и в нашей стране, и за рубежом, они почему-то всегда делались по очень сомнительным показаниям. Последнее сообщение о том, что появилась возможность уже трансорально удалять узлы в щитовидной железе, опубликован кейс со слайдами. Это девочка 15 лет, у которой 3 см коллоидный узел в щитовидной железе. Делается гигантская, сложнейшая операция.

И. Романов:

Та самая ситуация, когда можно было отказаться вообще от операции. 

В. Ванушко:

Да, и во многих таких случаях, действительно, операции выполнялись по сомнительным показаниям. У меня сомнительное отношение к эндоскопической хирургии, потому что там существует ряд других специфических осложнений, это первое. Второе, это значительно увеличивает стоимость операции. В-третьих, мне очень понравилось корейское исследование, которое называлось «Правильный шов на шее против роботизированной хирургии». Сейчас используются острые инструменты, чтобы разрезать кожу и сделать правильные швы; есть специальный кожный клей, который позволяет не обрабатывать, не перевязывать рану, но косметический дефект вообще сводится к минимуму, абсолютно. Поэтому, наверное, эндоскопия должна развиваться, безусловно, но я пока суперактуальности, особенно в своей практике, когда приходится оперировать достаточно распространённые опухолевые процессы, мне кажется, традиционный разрез ещё долго будет жить. 

Почему это распространено в Корее? Говорят, что для корейцев рубец на шее является каким-то очень плохим знаком судьбы, поэтому там развиваются всевозможные эндоскопические доступы. Мне нравится, как написал хирург, который сделал трансоральную операцию. Он сказал, что, наверное, в каких-то ситуациях эти операции могут быть выполнимы, хотя в большинстве случаев нельзя отказываться от традиционного доступа. Вопросы безопасности превыше всего. 

И. Романов:

Потому что, с одной стороны, мы говорим о High volume surgeon, человеке, который должен выполнять много операций. С другой стороны, эндоскопические операции с узкими показаниями для их выполнения. Владимир Эдуардович, огромное спасибо за сегодняшний эфир!