Гормоны и борьба с возрастными изменениями

А. Малахов:

Здравствуйте, дорогие друзья, в эфире канал «Медиадоктор», программа «Инсайд: пластическая хирургия», я, её ведущий, Малахов Александр, моя обворожительная соведущая, Олеся Голубцова. 

О. Голубцова:

Добрый вечер всем. 

А. Малахов:

Сегодня мы поговорим о гормонах и возрастных изменениях. У нас в гостях старший научный сотрудник Центра имени Кулакова, Антонина Сметник.

А. Сметник:

Добрый вечер, Александр. 

А. Малахов:

У Вас есть преемственные корни. Бабушка у Вас является заслуженным научным сотрудником Российской Федерации, СССР. Вы пошли по ее стопам, в той же стезе работаете.

А. Сметник:

Заслуженным деятелем науки. Я лет в 5 решила, что всё буду делать, как моя любимая бабушка. Она заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор, основатель российской школы гинекологов-эндокринологов. Основала две российские ассоциации: по менопаузе и ассоциацию гинекологов-эндокринологов. Она была долгое время членом исполнительного комитета всемирной ассоциации гинекологов-эндокринологов и европейской ассоциации по менопаузе и андропаузе.

А. Малахов:

Как происходит старение, как влияют на это гормоны?

А. Сметник:

Старение – очень интересный процесс. Существуют различные теории, есть биологические, психосоциальные. Нам, как гинекологам-эндокринологам, наиболее близка эндокринная теория старения Дильмана, которая говорит о том, что именно дефицит половых гормонов является пусковым механизмом развития старения. Если мы разберём основные проявления старения, появление морщин, выпадение волос, лишний вес, атеросклероз, поражение суставов и связок, снижение памяти, остеопороз, то мы можем говорить, что все эти проявления старости одновременно являются проявлениями дефицита половых гормонов, дефицита эстрогенов. 

Старение развивается из-за дефицита половых гормонов.

О. Голубцова:

Но мы не привязаны к возрасту, к цифрам?

А. Сметник:

Безусловно, есть хронологическое старение, с возрастом мы стареем, но половые гормоны играют большую роль. И у женщин дефицит половых гормонов, который связан с возрастным снижением работы яичников, с менопаузой, это важный фактор, запускающий целый ряд болезней, старости. 

А. Малахов:

Бывает ли быстрое старение?

А. Сметник:

Да, такое бывает. Менопауза – это полное прекращение менструации у женщин, то в норме менопауза наступает в возрасте 45-55 лет. Но все основные процессы старости и болезни запускаются немного раньше, в переходном периоде, мы это называем фаза менопаузального перехода. Это индивидуально, это происходит за несколько лет до последней менструации. У каждой женщины индивидуально, в норме последняя менструация в 45-55 лет. 

 Перед тем, как происходит окончательное снижение функции яичников, может быть относительное превалирование эстрогенов над прогестероном, но потом наступает увядание. 

О. Голубцова:

Я слышала такую теорию, что до 21 года мы растём, а дальше начинается медленный процесс старения. Это правда или миф?

А. Сметник:

Какие-то процессы старения, безусловно, начинают происходить, особенно у мужчин. После 30 постепенно снижается медленно-медленно уровень тестостерона, все эти процессы происходят. У женщин тоже, но пусковым механизмом для женщины является именно снижение функции яичников ближе к возрасту 50 лет, после 40-45. 

О. Голубцова:

Если я правильно поняла, что мужчины раньше начинают стареть. 

А. Сметник:

Здесь сложный процесс, природа до возраста менопаузы больше защищает женщину за счёт женских гормонов эстрогенов. Потому что женщине нужно воспроизводить род. И мы знаем, что до 55 лет гипертензия – высокое давление – превалирует у мужчин, и только потом она начинает превалировать у женщин. Это защитная роль эстрогена. 

А. Малахов:

Когда нужно начинать задумываться, чтобы пойти проверить гормональный фон?

А. Сметник:

У женщин первым признаком будет изменение менструального цикла. У кого-то задержки, у кого-то укорочение цикла, появляются кровотечения. И первые проявления климактерического синдрома, это приливы жара, нарушение эмоционального фона, бессонница, прибавка массы тела. 

Женщине нужно обратиться к эндокринологу при изменениях менструального цикла, нарушениях эмоционального фона, бессоннице, частых стрессах.

А. Малахов:

На лице это проявляется? 

А. Сметник:

Да, снижение тургора кожи, появление морщин, сухость, шелушение, телеангиэктазия, гирсутизм. 

А. Малахов:

Что делать в таком случае?

А. Сметник:

Логично предположить, что восполнение уровня половых гормонов при помощи заместительной гормонотерапии (в этом случае она называется менопаузальная гормонотерапия) может замедлить ряд процессов старости, профилактировать ряд заболеваний, ассоциированных со старостью, улучшает состояние кожи.

Я даже могу несколько научных фактов привести. Знаете ли вы, сколько процентов коллагена потеряет женщина за первые пять лет после менопаузы? 30 % коллагена – страшная вещь. Причём эти процессы запускаются ещё за несколько лет до последней менструации. Именно тогда самое оптимальное время начать заместительную гормональную терапию. 

О. Голубцова:

После 40 лет нужно более пристально следить за здоровьем, вовремя проверяться.

А. Сметник:

Конечно, регулярно посещать гинеколога, показаться гинекологу-эндокринологу и обсудить, разработать план действий на ближайшие годы. Конечно, надо пройти обследование. 

К сожалению, у некоторых женщин происходит такая вещь, которая раньше называлась преждевременной менопаузой. Сейчас это называется преждевременная недостаточность яичников. У некоторых женщин эти жалобы, характерные для менопаузы, начинаются гораздо раньше, в возрасте до 40 лет это может произойти. Тогда женщина приходит к нам с характерными жалобами, и мы ставим согласно анализам гормональным, ультразвуковым, диагноз преждевременная недостаточность яичника. Мы обязаны без промедления подобрать заместительную гормонотерапию половыми гормонами. Потому что в этот момент у неё уже запустились процессы старости раньше, чем у сверстниц. По всем законам, по всем правилам мы обязаны будем назначать заместительную гормонотерапию минимум до 50 лет.

А. Малахов:

Почему так происходит, что дальше делать после 50?

А. Сметник:

Это минимум до 50, потом женщина может себя чувствовать хорошо, если она ежегодно обследуется, мы ежегодно оцениваем соотношение рисков и пользы при применении гормональных препаратов. Иногда меняем форму гормональных препаратов, если сначала до 50 лет была циклическая гормонотерапия с менструациями, с менструальноподобной реакцией, то после 50 лет мы подбираем монофазную, без менструальноподобных реакций. 

О. Голубцова:

Может быть, это индивидуальная генетическая предрасположенность либо негативные факторы?

А. Сметник:

Ещё во внутриутробном развитии у плода женского пола закладывается 7 миллионов фолликулов – яйцеклеток в яичнике. К рождению уже из 7 миллионов остаётся 1 миллион, и число этих фолликулов только уменьшается. Нет механизмов, которые могут увеличить запас фолликулов яичника. К сожалению, у некоторых женщин они уменьшаются быстрее. Здесь играют роль и генетические факторы, доказана взаимосвязь с некоторыми генами, и аутоиммунные процессы. Иногда пусковыми факторами являются чрезмерные стрессовые ситуации. 

О. Голубцова:

Антонина, есть популярное мнение, что роды омолаживают, и противоположное мнение, что роды старят. Развенчайте эти мифы.

А. Сметник:

Безусловно, во время беременности у женщины создаётся особенный гормональный фон, высокий уровень эстрогенов, прогестерона, на определённые органы система это сказывается положительно. Но это большая нагрузка для женщины и сердечно-сосудистой системы. Поэтому и так, и так.

О. Голубцова:

Плюсов больше или минусов?

А. Сметник:

Этот и вопрос связан с тем, что чем старше женщина вступает в беременность и планирует беременность, тем больше уже возможно накоплено хромосомных аномалий в яйцеклетках, и всю жизнь на них влияли факторы внешней среды. Поэтому выше риск синдрома Дауна и так далее. Это и нагрузка на немолодой организм, на все органы и системы. 

А. Малахов:

У нас ещё тенденция сохраняется рожать в молодом возрасте. Скажем, сейчас этот молодой возраст стал выше, 24-26 лет. В Европе раньше 30 лет практически об этом не задумываются. Копятся негативные последствия, это не очень хорошо сказывается. 

А. Сметник:

Безусловно, таким женщинам, которые отодвигают планирование беременности именно в связи с карьерными планами, я бы предложила проверить уровень Антимюллерова гормона, который отражает запас фолликулов в яичнике. 

Были проведены исследования, которые выявили некоторую взаимосвязь: если в 20, 30 лет нормальный уровень Антимюллерова гормона, мы можем предполагать, что менопауза наступит вовремя. Если ниже нормы, мы понимаем, что запас фолликулов истощиться может раньше. Уже нужно думать о том, чтобы скорректировать планы на жизнь. 

А. Малахов:

Все знают, что от заместительной гормональной терапии могут быть системные реакции. И мы сами тормозим выработку собственных гормонов. Развенчаете или подтвердите это мнение. 

А. Сметник:

Что касается торможения выработки собственных гормонов, здесь я не соглашусь, потому что это абсолютно естественный процесс, закономерное снижение функции яичника, снижение выработки половых гормонов. Здесь мы возмещаем небольшими уровнями эстрогенов в комбинации с прогестероном, с аналогами прогестерона.

Что касается рисков и побочных эффектов. Безусловно, заместительная или менопаузальная гормонотерапия – это лекарственные препараты, у них есть свои показания, противопоказания, побочные эффекты. Мы должны провести комплексное обследование женщины. Главные три исследования перед назначением гормонотерапии: УЗИ органов малого таза, маммография и мазок из шейки матки на онкоцитологию, на раковые клетки.

Безусловно, гормонотерапия влияет практически на весь организм, потому что практически во всех органах и системах есть рецепторы к половым гормоном. Чтобы гормон оказал свой эффект, он должен связаться со своим рецептором. И рецепторы в некоторых органах и тканях могут при связывании с половым гормоном давать негативные эффекты. Например, многие женщины боятся рака молочной железы на фоне заместительной гормонотерапии. Корни этих страхов идут с 2002 г., когда в Соединенных Штатах Америки было скоропалительно опубликовано нашумевшее исследование WHI с инициативой во имя здоровья женщины. Оно показало якобы повышение риска рака молочной железы, а именно менее одного дополнительного случая на 1000 женщин в год использования гормонотерапии. Но после этого уже прошло 15 лет тщательного анализа и реанализа полученных данных. И было выявлено, что в этом исследовании использовалась крайне неудачная комбинация гормонов. Сейчас мы используем аналоги прогестерона нейтральный, метаболически нейтральный, без дополнительных глюкокортикоидных эффектов, без эффектов мужских половых гормонов, которые могут негативно сказываться на молочной железе. Плюс в этом исследовании было выявлено, что у женщин, у которых была удалена матка, и которые получали терапию одними эстрогенами, снижался риск рака молочной железы. Очень интересная тема, но современные препараты более безопасны, и мы можем не бояться. 

Гормонотерапия влияет на весь организм, но при грамотном подборе лечения ее не нужно бояться.

А. Малахов:

Если всё с умом сделано, если обратиться к профессионалам, если сделать грамотно обследование, то плюсов от этого намного больше, чем минусов. Правильно?

А. Сметник:

Безусловно, есть данные, что некоторые виды гормонотерапии в исследованиях повышали свёртываемость крови, повышали риск тромбозов, инсультов. Но здесь мы тщательно оцениваем семейный анамнез женщины по тромбозам, личный анамнез, беременность, роды, были ли замершие беременности, отслойки плаценты. Делаем, если нужно, УЗИ вен ног, проводим исследования гемостаза. Если мы видим, что у женщины есть варикозное расширение вен, но при этом со свёртываемостью всё прекрасно, мы подберём такой вид гормонотерапии, где гормоны будут назначаться не через рот, а через кожу. Тогда не будет повышения выработки печенью факторов свёртываемости. Потому что именно при приёме таблетки через рот, эстрогенов через рот печень может увеличивать выработку факторов свертывающей системы крови, что может повышать риск инсульта. 

О. Голубцова:

Вопрос про оральные контрацептивы: это полезно или вредно?

А. Сметник:

До недавнего времени существовали контрацептивы, которые содержали синтетический этинилэстрадиол. Сначала в высоких дозах, потом в более низких дозах. Но мы полагаем, что у женщин старше 35 лет, особенно курящих женщин, назначение контрацептивов с этинилэстрадиолом может нести определённые риски, риски тромбозов. К счастью, появились в нашей стране несколько препаратов, контрацептивных, содержащих не синтетический этинилэстрадиол, а натуральный 17-бета-эстрадиол и эстрадиола валерат. Помимо этого, есть влагалищное кольцо и есть пластырь. Есть также внутриматочные системы, спирали. Эти методы либо исключают желудочно-кишечный тракт, либо таблетки, которые содержат натуральные эстрогены, в такой степени не повышают риск тромбозов, поэтому женщинам старше 35-40 лет имеет смысл подбирать из этих препаратов. 

О. Голубцова:

Слышала мнение, что при резкой отмене ОК начинает резко происходить старение, выпадают волосы, проблемы с кожей. С чем это может быть связано?

А. Сметник:

Это зависит от возраста. Если женщине 45-50 лет, и она прекратила приём контрацептивов, у неё сразу разовьются подобные симптомы. Нужно учитывать, что контрацептивы обладают небольшим антиандрогенным эффектом. Они блокируют рецепторы к прогестерону, рецепторы к андрогенам, и за счёт этого может улучшаться состояние волос, кожи. Некоторые контрацептивы содержат гестагены, блокирующие рецепторы к мужским гормонам, что в показаниях к этим контрацептивам является гиперандрогенизм, проявление избытка мужских гормонов: акне, усики. Когда женщина перестаёт их принимать, эти рецепторы к мужским гормонам уже не так блокируются, и могут возобновиться нежелательные проявления.

А. Малахов:

Мужской вопрос заключается в том, что могут назначать заместительную гормональную терапию мужчине. Что за гормоны, какие возможные последствия приема этого гормона?

А. Сметник:

С мужчинами история тоже тонкая. Недавно вышла очень интересная статья в «Men's Health» академика Фадеева, он ученый очень серьёзный, мы его уважаем. У мужчин с 30 лет начинается постепенное снижение уровня андрогенов. На сегодняшний день диагностика дефицита андрогенов и у мужчин, и у женщин затруднена тем, что нет надёжных методов исследования. Классически используют иммуноферментный анализ, для женщин и детей в очень больших количествах случаев результат не соответствует действительности. Более того, очень часто есть выработка мужских гормонов в определённых тканях. То, что мы получаем на периферии в кровотоке при исследовании крови не соответствует тому, что происходит место в тканях. Поэтому здесь вопрос очень тонкий, существует много спекуляций по поводу дефицита андрогенов.

У мужчин дефицит андрогенов начинается после 50 лет. И бездумное назначение андрогенов может приводить к побочным эффектам. Потому что эффект будет системный на весь организм. Здесь нужно с очень грамотными эндокринологами консультироваться. 

А. Малахов:

А как это сделать, как найти грамотного врача?

А. Сметник:

Вы можете посетить эндокринологический научный центр, а всех женщин я призываю прийти в национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии. Мы недавно получили это почётное звание, став главным медицинским учреждением в сфере акушерства, гинекологии и перинатологии в стране. Призываю женщин посетить моё любимое отделение гинекологической эндокринологии, которое возглавляет Галина Евгеньевна Чернуха. Скоро, с 31 октября по 3 ноября будет всероссийская конференция по гинекологической эндокринологии, которая проходит раз в 3 года. Она объединяет профессионалов разных областей, интересующихся гинекологической эндокринологией. Приглашаю врачей. 

А. Малахов:

Многие пациенты знают, что в ринопластике локально используют дипроспан и пугаются, что этот глюкокортикостероид оказывать системное действие. Это возможно?

А. Сметник:

Я могу сказать про те препараты, которые мы используем в гинекологической эндокринологии локально. Например, при генитоуринарном менопаузальном синдроме, это нарушения, связанные с менопаузой, которые проявляются местно сухостью во влагалище, недержанием мочи, мы назначаем местно во влагалище слабые эстрогены, эстриол. Казалось бы, практически нет никакого системного эффекта, но эти препараты противопоказаны после рака молочной железы. Потому что минимальное, но повышение уровня эстрогенов может происходить даже при локальном применении. Поэтому не могу сказать, какое количество молекул попадёт в системный кровоток и свяжется со своими рецепторами на периферии, здесь сложно сказать. 

А. Малахов:

Возможно ли пациента подготовить к пластической операции? Можно ли улучшить их состояние кожи после операции, ускорить процесс заживления?

А. Сметник:

Безусловно, на эти процессы можно повлиять. Если говорить о последовательности действий, то в идеале грамотный косметолог всегда порекомендует пациентке в возрасте 40+ посетить гинеколога или гинеколога-эндокринолога параллельно, потому что они знают о системных эффектах гормонов. Если гинеколог-эндокринолог сочтёт возможным назначение и подбор менопаузальной гормонотерапии, безусловно, это скажется позитивно при планировании пластических операций. Более того, доказано, что репаративные процессы у женщин, принимающих менопаузальную гормонотерапию, лучше. Плюс эффект после пластической операции будет держаться больше при приёме менопаузальной гормонотерапии. 

А. Малахов:

Есть ещё операции по контурной пластике, липосакция, контурирование тела. Можно что-то порекомендовать таким пациентам?

А. Сметник:

Жировая ткань имеет рецепторы к половым гормонам, и распределение жировой ткани – гормонозависимый процесс. В первые годы постменопаузы 60 % женщин прибавляют массу тела. 44 % женщин из нормальной массы тела переходят в разряд избыточной массы тела и ожирения. Почему так происходит? На фоне возрастного снижения выработки эстрогенов и прогестерона организм пытается накопить жировую ткань, потому что жировая ткань – это слабый источник эстрогенов. Поэтому патогенетической профилактикой и лечением накопления жировой ткани менопаузального метаболического синдрома является подбор менопаузальной гормонотерапии. Поэтому здесь мы тоже можем помочь.

Более того, именно перераспределение жировой ткани в абдоминальную область связано именно с дефицитом эстрогенов. Сначала у женщины выключается овуляция, происходит дефицит прогестерона, это вызывает замедление метаболизма в организме женщины. А последующий дефицит эстрогенов, связанный с малым количеством фолликулов, приводит к перераспределению жировой ткани в область передней брюшной стенки и висцеральную область. При этом на фоне дефицитов эстрогенов истончение мышечной ткани, костной ткани, приводит к метаболическим последствиям, с которыми мы можем бороться с помощью менопаузальной гормонотерапии. 

А. Малахов:

Если женщина упустила тот период, упустила приливы, уже накопила жира, запустила себя. Можно ли нагнать упущенное, вернуться в норму?

А. Сметник:

В некоторых случаях да. Есть окно терапевтического воздействия гормонотерапии. Конечно, самое своевременное начало – это когда все процессы запускаются, переходный период. Но если женщина уже упустила время, она может успеть до 10 лет после последней менструации. Если 10 лет после последней менструации прошло, мы уже не сможем назначить. Если ещё не прошло, если мы провели комплексное обследование и поняли, что на данный момент нет противопоказаний гормонотерапии, то мы можем назначить. Более того, для женщин более старшего возраста сейчас есть современные ультранизкодозированные препараты.

А. Малахов:

А нужно ли уколы ставить? Вы сказали, пероральный путь не самый лучший. 

А. Сметник:

Нет, пероральный – отличный, удобный путь, всё прекрасно, но для некоторых женщин, у которых есть повышенные риски тромбозов, мы стараемся назначать через кожу в виде гелей и пластырей. Есть гели и пластыри, которые отлично действуют. 

А. Малахов:

Помазала лицо на ночь эстрогеновым кремом и классно себе спишь.

А. Сметник:

Нет, на лицо в нашей стране нанесение гормональных препаратов противопоказано. Мы просим пациенток наносить гель на область либо нижней брюшной стенки бёдер ягодиц, либо на предплечье или плечо. Это зоны, где хорошо гормоны всасываются в системный кровоток. На лицо это противопоказано, может, в связи с потенциальными рисками онкологическими. 

А. Малахов:

А есть такие гели, которые убирают подкожный жир?

А. Сметник:

Иногда на приёмах от пациенток мы слышим следующее. После того, как мы назначаем гормонотерапию, женщины говорят, что жир с области живота начал уходить. Поэтому можно сказать, что применение эстрогенов благотворно влияет на перераспределение жировой ткани. Снижение общего жира туловища, рук, ног здесь не так задействованы. Вообще жир на ягодицах считается безопасным, он влияет больше на внешность, чем на здоровье. Есть интересная эволюционная функция жира на бёдрах и ягодицах, это обеспечение питания плода и лактации у голодающей матери. Но это не работает для того жира, который находится в висцеро-абдоминальной области, там уже идёт, возможно, инсулинорезистентность, повышение факторов свертывающей системы крови, повышение давления. 

А. Малахов:

В последнее время очень стали популярны процедуры, когда мы пересаживаем жировую ткань с одного места на другое. Хорошо ли это, плохо с точки зрения эндокринолога?

А. Сметник:

Я думаю, что детальных исследований в нашей стране не было. Но есть моменты, которых мы можем опасаться. Дело в том, что в жире абдоминальной области есть такие механизмы, как дополнительная выработка глюкокортикоидов, которые не очень хорошо влияют на организм. Поэтому этот небезопасный жир небезопасно переносить. 

А. Малахов:

Сейчас все хотят плоский живот, худеют. Какой процент жира минимальный для женщины? 

А. Сметник:

Дефицит жировой ткани – это также плохо, как её сильный избыток. Потому что жировая ткань вырабатывает определённые гормоны, которые обеспечивают благополучное функционирование всей эндокринной системы, гипоталамо-гипофизарной яичниковой системы. Если избыток жировой ткани может блокировать овуляцию, то дефицит жировой ткани также плохо. Например, у нас сейчас стало довольно много пациенток, которые приходят с жалобами на отсутствие менструации после того, как они одновременно работали на 3 работах, ходили каждый день в фитнес и худели. Это очень распространённая жалоба, они приходят с отсутствием менструаций. У них нет приливов жара, это не преждевременный климакс, нет менструаций, это сопровождается дефицитом эстрогенов и негативным влиянием на ряд органов и тканей, включая костную ткань, сосуды и кожу. Поэтому таким женщинам нельзя сразу назначать гормонотерапию, им нужно влиять на те факторы, которые привели к этому состоянию. Восстанавливать массу тела, снижать стрессы, физические нагрузки. Это же относится и к отсутствию менструаций у спортсменок, это не очень вообще благоприятное явление. Называется гипогонадотропная аменорея. 

А. Малахов:

Какие советы по поддержанию молодости и красоты Вы можете дать нашим слушателям?

А. Сметник:

Безусловно, это здоровый образ жизни, умеренные физические нагрузки, рациональное питание, поменьше вредных привычек. Безусловно, доминирование положительных эмоций, но нужно своевременно показаться врачу-гинекологу, гинекологу-эндокринологу, пройти плановое обследование и при необходимости начать принимать менопаузальную гормонотерапию, которую должен грамотно подобрать врач для профилактики и отодвигания ряда болезней старости и сохранения внешней красоты. 

А. Малахов:

Когда нужно ходить к эндокринологу, через какой период времени?

А. Сметник:

Первый раз нужно показаться лет в 25, если всё прекрасно с циклами, если есть нарушения, то и раньше. Если женщине уже есть 40, то нужно показаться, пройти обследование. 

А. Малахов:

Спасибо большое, было интересно и информативно,

А. Сметник:

Спасибо большое. 

А. Малахов:

Олеся Голубцова. 

О. Голубцова:

Александр Малахов. 

А. Малахов:

До свидания.