Лучевая диагностика - КТ и МРТ сердца, эндоваскулярная хирургия

Хирургия

Тэги: 

Д. Волянская:

Добрый день, дорогие друзья. В эфире канал Медиаметрикс и ваша любимая программа «Онлайн прием». В студии я, Дарья Волянская, и Юлия Титова. Здравствуй, Юлечка.

Ю. Титова:

Здравствуй.

Д. Волянская:

А у нас в гостях замечательный врач Ваган Нуриджанян, эндоваскулярный хирург, заведующий отделением лучевой диагностики и МРТ ФГБУ Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии. Здравствуйте, Ваган.

В. Нуриджанян:

Здравствуйте.

Д. Волянская:

Спасибо большое, что к нам пришли. У нас сегодня, мне кажется, очень интересная тема. Мы сегодня хотели с Вами поговорить о лучевой диагностике, КТ, МРТ сердца и о таком разделе медицины, как эндоваскулярная хирургия. У меня сразу к Вам первый вопрос. По специализации Вы эндоваскулярный хирург. Что это такое для простых пациентов, которые нас слушают и смотрят, и чем занимается данный раздел медицины?

В. Нуриджанян:

Данный раздел медицины следует называть хирургия, только не классическая хирургия, связанная с разрезами.

Д. Волянская:

Неинвазивная?

В. Нуриджанян:

Нет, она инвазивная, но менее травматичная, чем обычная хирургия, то есть доступ делается маленьким разрезом, всего несколько миллиметров, через какую-то из артерий либо через руку, либо через ногу осуществляется доступ к интересующему органу. Наиболее часто это сердце. Также есть возможность доступа к сосудам головы, шеи, ног.

Ю. Титова:

Но Вы специализируетесь именно на сердце, я правильно понимаю?

В. Нуриджанян:

Наш центр специализируется больше на сердце, мы больше связаны с кардиологией, потом уже с периферическими сосудами: сосуды шеи, сосуды ног в том числе, все это подлежит лечению.

Ю. Титова:

Эндоваскулярная хирургия, насколько я понимаю, это достаточно молодое направление. Какими шагами, каким темпами развивается?

В. Нуриджанян:

В последние годы семимильными шагами, огромными темпами развивается, более того, директор нашего центра стоял у самых истоков основания этой профессии в России.

Ю. Титова:

Мы сегодня будем делать упор все-таки на сердце, как обозначили в теме. Давайте начнем с самого начала. Когда пациент прибегает к диагностике сердца?

В. Нуриджанян:

Когда у него сердце заболит, тогда и прибегает.

Ю. Титова:

Именно когда начинаются сердечные боли?

В. Нуриджанян:

Как правило, да. Редко бывают ситуации, когда при регулярных профосмотрах у людей выявляются какие-то проблемы, их направляют на дообследование, и там все уже по отработанной схеме. Либо другой вариант, не самый приятный, когда люди попадают к нам по скорой помощи, когда у них возникает либо нестабильная стенокардия, либо еще хуже – инфаркт миокарда.

Ю. Титова:

Как показывает статистика, заранее люди редко прибегают к диагностике, чаще всего, когда уже есть серьезные симптомы и необходимо хирургическим путем избавляться от заболеваний.

Д. Волянская:

Какие на сегодняшний день есть самые современные методы диагностики сердца, чтобы наши зрители не довели себя до такого состояния?

В. Нуриджанян:

Самый основной метод, который доступен всем врачам, – это элементарная ЭКГ.

Самый основной метод, который доступен всем, – это элементарная ЭКГ.

Д. Волянская:

Как часто надо делать ЭКГ? Что она выявляет, какие достоинства у этого метода и недостатки?

В. Нуриджанян:

Она не то чтобы выявляет, а грамотному говорит врачу о том, что, возможно, проблемы есть и необходимо ли дальнейшее дообследование либо нет.

Д. Волянская:

То есть первый шаг – это ЭКГ?

В. Нуриджанян:

Как правило, да. Но первый шаг – это прийти на прием к кардиологу, пообщаться.

Д. Волянская:

Как часто нужно приходить на прием к врачу-кардиологу, если ничего не беспокоит?

В. Нуриджанян:

Если ничего не беспокоит, то желательно раз после 40 лет.

Д. Волянская:

После 40 мы должны следить за своим сердцем?

В. Нуриджанян:

Конечно, но желательно следить за своим здоровьем, и чем раньше, тем лучше. Ежегодные профосмотры для этого и предназначены.

Д. Волянская:

Дальше что? Какая более совершенная система есть?

В. Нуриджанян:

А дальше уже идут варианты амбулаторного обследования: МРТ либо КТ сердца. Либо то, что делается уже непосредственно в стационаре, более инвазивные процедуры в операционной: это ангиография, коронарография сосудов сердца.

Д. Волянская:

Давайте более подробно остановимся на КТ и МРТ. Что такое КТ, что такое МРТ, чем они отличаются? И когда необходим один вид обследования, когда другой?

В. Нуриджанян:

Пациенту сложно определить, когда что нужно, это решение принимает все-таки врач. Методики довольно сложные.

Д. Волянская:

Расскажите, пожалуйста, что такое КТ.

В. Нуриджанян:

Вкратце, КТ – компьютерная томография, метод, основанный на рентгеновском излучении. Если глобально, на компьютерной томографии мы смотрим сосуды сердца. Это скрининговая методика, аналог более простой, чем коронарная ангиография. Он проще и делается в лабораторных условиях.

Д. Волянская:

Это быстрая процедура? 

В. Нуриджанян:

Сама процедура быстрая, сканирование длится меньше минуты, плюс зайти, раздеться – минут 5. МРТ более длительная процедура.

Д. Волянская:

МРТ – это труба, туда-сюда ездит?

В. Нуриджанян:

Труба узенькая, не очень приятная, бывает очень многим людям дискомфортно.

Д. Волянская:

Это более скрупулезная диагностика? МРТ все проверяет?

В. Нуриджанян:

Если в двух словах, то на КТ мы больше внимания обращаем, мы смотрим на сосуды сердца, а МРТ позволяет определить проблемы в самом миокарде. То есть бывают, кроме заболеваний сосудов сердца, повреждения самого миокарда, кардиопатия, последствия перенесенного инфаркта, когда рубец уже сформировался. На КТ это видно, но МРТ – это более достоверный метод для диагностики именно повреждений миокарда.

На КТ мы больше внимания обращаем, мы смотрим на сосуды сердца, а МРТ позволяет определить проблемы в самом миокарде.

Д. Волянская:

Как часто нужно делать КТ и МРТ? Опять же, если нет показаний.

В. Нуриджанян:

Без показаний не следует делать.

Д. Волянская:

А если я ответственно отношусь к своему здоровью, даже если мне еще 40 нет, а хочу все делать, раз в год.

Ю. Титова:

Параноидальный тип.

В. Нуриджанян:

Достаточно сделать один раз, чтобы понять, что все хорошо, и нет необходимости ежегодного обследования. Потому что это все-таки связано с лучевой нагрузкой, в первую очередь.

Д. Волянская:

Это не так безопасно?

В. Нуриджанян:

Не так, чтобы небезопасно, но диагностическая ценность здесь все-таки превалирует над лучевой нагрузкой, учитывая возможности сегодняшнего оборудования. Эта лучевая нагрузка не такая большая, как было бы это раньше. И ее диагностическая ценность для нас более важна, чем какой-то ущерб организму. Плюс в обоих методиках используются контрастные вещества, что нежелательно регулярно делать.

Ю. Титова:

На протяжении жизни есть ли какие-то ограничения по проведению КТ и МРТ, чтобы не нанести вред своему здоровью?

В. Нуриджанян:

Это вопрос риторический. Если бывают пациенты, которым это жизненно необходимо, тогда нужно делать столько, сколько это нужно.  Поэтому эти методики не настолько распространены, что их делают только по показаниям. Нежелательно делать просто так. Это ни к чему.

Ю. Титова:

Как врач должен аргументировать то, что КТ и МРТ все-таки необходимо сделать, а не развод на деньги, чтобы сам пациент это осознал, что это действительно необходимо?

В. Нуриджанян:

На самом деле, здесь придется доверять врачу, потому что сам пациент вряд ли сможет понять и для себя определить. Бывают пациенты, которые говорят, вот я хочу вот это, я хочу вот это. Приходится с ними беседовать, выяснять, что они хотят, чтобы это не было диагностикой ради диагностики. Если мы без этой диагностики уже практически уверены, что она не имеет смысла, зачем ее делать.

Ю. Титова:

Тогда по-другому сформулирую, какие показания к КТ, и что врач хочет увидеть благодаря этому исследованию? Что он ищет?

В. Нуриджанян:

Для КТ, в первую очередь, это проявление стенокардии. Это делается, чтобы понять, есть ли бляшки в коронарных артериях. Бывает ряд состояний, на фоне которых даже по ЭКГ невозможно оценить и понять, переносил ли человек инфаркт или нет, был ли у него миокардит или нет. И МРТ является достоверным признаком для диагностики самой целостности сердечной мышцы. Мы видим, можем визуализировать весь миокард, живой он или какая-то его часть повреждена.

Бывает ряд состояний, на фоне которых даже по ЭКГ невозможно оценить и понять, переносил ли человек инфаркт или нет, был ли у него миокардит или нет. И МРТ является достоверным признаком для диагностики самой целостности сердечной мышцы.

Ю. Титова:

Наверняка для каждого из этих исследований есть определенные противопоказания. Давайте поговорим о них. Ведь достаточно большую нагрузку несет организм во время этих исследований.

В. Нуриджанян:

Из основных противопоказаний для КТ – это аллергическая реакция на йод, непереносимость контрастного вещества. Это одно из основных противопоказаний, потому что все остальные противопоказания условные, и при наличии определенного опыта и мастерства можно получить качественное изображение даже при аритмиях, при нарушениях ритма. При достаточном уровне умения можно все сделать, но не всегда есть гарантия, что получится качественная картинка.

Д. Волянская:

Как известно, большинство медицинских специальностей сфокусированы на определенной анатомической области или заболевании. Мы все прекрасно понимаем, чем занимается нейрохирург, кардиолог или инфекционист, Ваше направление в хирургии устроено по другому принципу. Как я понимаю, Вы вклиниваетесь в течение каких-то болезней. Вы можете подробнее рассказать о методе, как это все происходит? В чем отличие этого метода хирургии от других?

В. Нуриджанян:

Методика называется эндоваскулярная хирургия, то есть мы до интересующего нас органа добираемся через сосуд, внутрь сосуда.

Д. Волянская:

То есть Вы прокалываете этот сосуд?

В. Нуриджанян:

Да, небольшой прокол, это практически всегда безболезненно. Все делается под местной анестезией. Пациент лежит на операционном столе, он все слышит, он с Вами может общаться. Без всякого наркоза. Организовывается доступ в сосуд, вставляют специальное устройство, трубочка, как правило, все наши инструменты – это пластиковые трубочки, через которые уже инструмент доставляется к интересующему органу. Вставляется трубочка с клапаном, которая позволяет нам работать, и чтобы кровь не попадала наружу, через него заводится пластиковая длинная трубка порядка метра-полтора. Заводится в сосуд сердца, и через маленькую трубочку диаметром 2 миллиметра проводится для диагностики контрастное вещество. В это время рентгеновское излучение фиксирует, мы получаем картинку, смотрим в каком состоянии сосуды.

Д. Волянская:

То есть эта жидкость выявляет структуру сосуда? И за счет этого Вы получаете информацию?

В. Нуриджанян:

Да. Сосуды есть во всех органах, таким образом мы делаем диагностику, а дальше, если требуется лечение, через эту трубочку заводится очень тоненькая проволочка.

Д. Волянская:

А при каких сердечно-сосудистых заболеваниях этот метод показывает наибольшую эффективность?

В. Нуриджанян:

Инфаркт, стенокардия, что называют в народе грудная жаба, стабильная, нестабильная стенокардия – вот, наверное, основные заболевания сердца, которые связаны с повреждением сосудов. Питание нарушается, наша задача восстановить питание и доступ кислорода к тканям.

Д. Волянская:

Когда я готовилась к интервью, то прочитала, что Вы с помощью этого метода можете поставить в сосуд какое-то устройство, некий кава-фильтр, и если у пациента серьезный тромбоз, проблемы с венами нижних конечностей, то эти тромбы могут отрываться, и может быть очень тяжелое состояние. Метод очень сложный.

В. Нуриджанян:

Да. У нас в организме есть два вида сосудов: артерии и вены. Артерии питают и несут кровь, а вены забирают отработавшую кровь. Кава-фильтр устанавливается не в артерии, а в крупные вены, как правило, это нижняя половина. Он представляет собой своеобразную ловушку для крупных тромбов, и это спасает людей от тяжелых, неблагоприятных последствий.

Кава-фильтр устанавливается не в артерии, а в крупные вены, как правило, это нижняя половина. Он представляет собой своеобразную ловушку для крупных тромбов, и это спасает людей от тяжелых, неблагоприятных последствий.

Д. Волянская:

Есть ли какие-то заболевания не только в кардиологии, а смежные направления, в которых этот метод бесполезен и не очень эффективен?

В. Нуриджанян:

Сейчас очень активно развивается такое направление в области заболеваний головного мозга. Стенты ставятся в сосуды головы, сосуды шеи и наиболее часто сосуды нижних конечностей. Довольно большой спектр заболеваний.

Д. Волянская:

Вы сказали, что метод достаточно молодой. В нашей стране он сколько применяется?

В. Нуриджанян:

С начала 90-х годов, лет 30.

Д. Волянская:

Как у нас вообще обстоят дела с этой хирургией?

В. Нуриджанян:

В стране я не могу сказать, по крайне мере в Москве это на очень высоком уровне. Вот недавно у нас проходила международная конференция по лечению инфарктов, приезжали гости из других стран, профессора, эндоваскулярные хирурги, делились опытом друг с другом, поэтому у нас уровень очень неплохой.

Д. Волянская:

При этой методике эндоваскулярной хирургии есть какие-то осложнения?

В. Нуриджанян:

Осложнения могут быть везде. В любой инвазивной методике могут быть осложнения. Ряд осложнений может быть связан с работой врача.

Д. Волянская:

Я имею в виду гематомы, там маленький процент и все?

В. Нуриджанян:

Нет. Могут быть и гематомы, как правило, это связано с самим пациентом, кто не очень хорошо соблюдает режим. Также могут быть при сложных вмешательствах, при стентовой трансплантации, всегда есть шанс проткнуть артерию проводком, и это тоже приводит к серьезным последствиям.

Д. Волянская:

Вы так интересно, красочно рассказываете, что я в процессе интервью прямо представляю, как это все происходит. Пациенты не боятся таких сложных операций? Не бывает психологической боязни?    

В. Нуриджанян:

Пациенты, особенно которые по скорой приезжают, вообще не очень представляют, что с ними будет, они даже не понимают, что с ними произошло. И потом они общаются с родственниками, говорят: «Да Вы знаете, полежал на столе полчаса, что-то поделали, что-то поковырялись, и ушел».

Ю. Титова:

Плюс ко всему реабилитация

В. Нуриджанян:

Ощущений никаких нет. В отличие от открытой хирургии никакая реабилитация практически не требуется. Человек со стола, грубо говоря, может встать и идти домой, за некоторыми оговорками.

Д. Волянская:

Эти операции долгие? Сколько по времени занимают?

В. Нуриджанян:

Диагностическая операция, если брать коронарную ангиографию, длится по-разному, зависит от анатомических особенностей, от умения врача, порядка 5-10 минут. Может быть дольше, может быть меньше. Лечение инфаркта, когда человека приезжает с открытым сосудом, и не очень страдает миокард, тоже очень зависит от врача, и может закончится элементарно за 15 минут, а может за 1,5 часа. Никогда нельзя угадать.

Д. Волянская:

Я также прочитала, что благодаря минимальной инвазивности, малой травматичности и высокой эффективности операции пользуются все большей популярностью как в мире, так и в нашей стране. 21 век уже назвали золотым веком для эндоваскулярной хирургии. Какие тенденции развития, может быть, у нас улучшенная методика, поделитесь и что нас ждет?

В. Нуриджанян:

Методики каждый год совершенствуются. Ассортимент операций тоже растет. Кроме имплантации стентов, как уже сказали, кава-фильтров, есть возможность эндоваскулярно закрыть определенные дефекты, например, предсердной перегородки. Бывает, человек живет, ничего не чувствует, все хорошо, в какой-то момент начинается ухудшение состояния.  Выявляется при обследовании, что у него межпредсердная перегородка не заросла полностью и там какой-то дефект. Можно его закрыть. Есть специальный зондик, точно так же через сосудистый доступ ставится, закрывается отверстие, и у него гемодинамика восстанавливается. Человек абсолютно нормально себя чувствует.

Ю. Титова:

Эндоваскулярная хирургия представляется, как ювелирная сфера. А бывают ли физиологические ограничения у пациента и данный вид хирургии не применим?

Д. Волянская:

Кому противопоказан этот метод?

В. Нуриджанян:

Много противопоказаний, это проблема с йодом, аллергия на йод.

Д. Волянская:

Часто такая аллергия бывает в нашей стране?

В. Нуриджанян:

Не часто, довольно редко, но все-таки бывает. Это зависит от степени ограничения.

Д. Волянская:

А возраст? Беременность?

В. Нуриджанян:

Беременность? Я даже затрудняюсь.

Ю. Титова:

С точки зрения повреждения сосудов есть ограничения? Может быть, тонкие стенки, непроходимость, очень узкие…

В. Нуриджанян:

Такого нет. Это все выявляется в ходе диагностики, какие сосуды, какие у них стенки. Конечно, наш злейший враг – это кальциноз, когда в сосудах очень много кальция, это сильно усложняет работу. Если сильно увеличить и представить, то как будто тебе нужно протащить железный трос между камней, это очень тяжело. Тем более, когда нужно провести баллон из полимера, когда он раздувается, как воздушный шарик, надувается под высоким давлением, а края у кальция острые, и баллон просто лопается. Это определенная техническая трудность, но все относительно.

Наш злейший враг – это кальциноз, когда в сосудах очень много кальция, это сильно усложняет работу. Если представить, то как будто тебе нужно протащить железный трос между камней, это очень тяжело.

Д. Волянская:

А почечная недостаточность?

В. Нуриджанян:

Это немножко из другой серии. Единственное, стеноз почечных артерий, который приводит к неконтролируемой гипертензии, то есть она не поддается никак лечению, и стентирование артерий может кардинально улучшить ситуацию.

Д. Волянская:

Что такое балонная ангиопластика и стентирование?

В. Нуриджанян:

Как я уже начал рассказывать, проходит диагностика, выявляется стеноз артерий. Сначала в это место нужно обязательно провести проводник, специальная металлическая палочка длиной около 1,5 метров, очень тонкая, меньше миллиметра толщиной. Заводится в нужный сосуд, и уже по этой проволочке, как по рельсам, заводится в это место – бляшку – баллон. Баллон раздувается и раздвигает края бляшки. Затем баллон сдувается обратно и убирается, соответственно, просвет немножко увеличивается. До какого-то момента использовалась только балонная ангиопластика, стенты еще не появились, не так широко применялись. Потом появились стенты, и балонная ангиопластика стала подготовительным этапом при стентировании. В ряде случаев сначала требуется расширить стеноз, а только после этого ставить стент. Не всегда удается напрямую завести стент.

Д. Волянская:

Это ведь очень технологичное направление в хирургии?

В. Нуриджанян:

Очень высокотехнологичное.

Д. Волянская:

Какие последние мировые тенденции? К чему идет эндоваскулярная хирургия? Может быть, какие-то новые методики, новое оборудование, новые методы?

Ю. Титова:

Что еще можно улучшить в этой сфере?

В. Нуриджанян:

Оборудование постоянно совершенствуется, уменьшается рентгеновская доза, улучшается комфорт работы оператора, большая информативность. Все делается для того, чтобы уменьшить время работы, чтобы было комфортней и пациенту, и врачу, чтобы уменьшить дозу. Основная тенденция такая.

Ю. Титова:

Высокотехнологичность сразу ассоциируется с дорогостоящей.

Д. Волянская:

Наверняка это очень дорогие операции? Может быть, это немножко провокационный вопрос, но можете рассказать про какие-то цифры?

В. Нуриджанян:

Цифр конкретно я не назову, скажу просто, что все это для москвичей оплачивается из фонда ОМС.

Ю. Титова:

А это по ОМС делается?

В. Нуриджанян:

Да. Через квоты.

Д. Волянская:

Ваган, ну хоть примерно, частная клиника, вот я хочу сделать такую операцию.

В. Нуриджанян:

Насколько я знаю, в частных клиниках разброс вместе с работой от 100 до 200 тысяч.

Ю. Титова:

Для регионов это немало.

В. Нуриджанян:

Вопрос из разряда сколько стоит жизнь, сколько стоит здоровье.

Д. Волянская:

Вы еще сказали, что период реабилитации маленький.

В. Нуриджанян:

Его практически нет.

Д. Волянская:

На какой день из стационара выписывается пациент после операции?

В. Нуриджанян:

Как правило, пациенты даже с инфарктом, которые приезжают, то есть тяжелая группа пациентов, в течение недели, дней 10 выписываются при нормальном течении. Если человек без инфаркта, то можем на следующий день выписывать, потому что большую часть операции можно выполнять через руку, что менее травматично. Просто такая особенность операции через ногу, что нужно немного полежать, ногу нельзя сгибать, нельзя активно двигаться, чтобы ранка зажила. Рука не так сильно ограничивает движение, поэтому при доступе через руку можно на следующий день уже выписывать.

Д. Волянская:

Потому что наркоз местный?

В. Нуриджанян:

Это не наркоз, а местное обезболивание. Внутри сосудов нет нервных окончаний, поэтому никаких болевых ощущений нет. Единственные болевые ощущения бывают во время имплантации стента, когда раскрывается баллон, стент имплантируется. В это время просвет сосуда перекрывается полностью, соответственно, в это время человек испытывает ощущение, как при инфаркте. Но баллон очень быстро сдувается обратно. И если сделать очень быстро, то человек ничего не почувствует.

Внутри сосудов нет нервных окончаний, поэтому никаких болевых ощущений нет. Единственные болевые ощущения бывают во время имплантации стента, когда раскрывается баллон, стент имплантируется.

Д. Волянская:

Я правильно понимаю, что врачи Вашего направления – эндоваскулярные хирурги и рентгенохирурги, для этого необходима очень высокая квалификация хирурга, потому что одна моторика при всех этих операциях очень сложная. И еще Вы должны быть специалистом в радиологии. Долго на это учиться? И сложно ли?

В. Нуриджанян:

Сейчас существует обучение, буквально 2 года назад, в том числе и в нашем центре есть кафедра для подготовки, ординатуру проходят по рентгеноваскулярной хирургии. Раньше, пока ординатуры не было, были курсы профпереподготовки от 4 до 10 месяцев, но на мой взгляд, ординатура – это более правильно. Специальность очень интересная и очень сложная одновременно. Требует определенного профессионализма.

Ю. Титова:

Есть ли у Вас такая информация, сколько эндоваскулярных хирургов выпускается в год?

В. Нуриджанян:

Такой информации у меня нет. Но я знаю, что сейчас рынок Москвы довольно-таки насыщен специалистами. Другой вопрос в качестве, сложно оценить, кто и как работает. По международным стандартам считается, что хороший эндоваскулярный хирург должен делать около 300 операций в год, не диагностических, а лечебных стентирований. Вот такой примерный существует показатель.

По международным стандартам считается, что хороший эндоваскулярный хирург должен делать около 300 операций в год, не диагностических, а лечебных стентирований.

Ю. Титова:

Хватает по Вашему опыту практики? В год укладываетесь в 300 операций?

В. Нуриджанян:

У нас хватает.

Ю. Титова:

У меня вопрос касательно пациента после данной эндоваскулярной операции. Какие ограничения возникают в жизнедеятельности?

В. Нуриджанян:

Ограничения пропадают после этого. Мы работаем для того, чтобы люди становились здоровыми, а не больными. У многих людей инвалидность снимается, правда, не всем это нравится.

Ю. Титова:

Интересно, то есть данная операция применима, когда какое-то острое состояние, но и когда хронические уже заболевания?

В. Нуриджанян:

Это можно отнести к основным тенденциям развития эндоваскулярной хирургии. Это помощь больным, которые еще не дождались своего инфаркта, у которых есть атеросклеротические бляшки в артериях, если их вовремя застентировать или не допустить их дальнейшего роста, то это в будущем поможет избежать инфаркта.

Д. Волянская:

Вы можете рассказать о конкретных операциях, которые выполняются с помощью эндоваскулярной хирургии? Если мы говорим о сердце. Я, например, прочитала, что это установка электрокардиостимуляторов.

В. Нуриджанян:

Да, при нарушенных ритмах. Кардиостимулятор – это небольшое устройство, порядка 5 см, которое имплантируется под кожу человека, и электроды от этого устройства проводятся в камеры сердца, передают импульсы. Если у человека свое сердце импульсы проводит плохо, то посредством этого устройства удается избежать каких-то неприятных моментов. И его состояние улучшается.

Д. Волянская:

Какие еще виды операций с помощью этого метода Вы выполняете? Их наверняка много.

В. Нуриджанян:

Посредством этого метода сейчас активно внедряется в практику эмболизация.

Д. Волянская:

Эмболизация – это что?

В. Нуриджанян:

Если стентирование – это способ лечения атеросклеротических бляшек, для того чтобы улучшить кровоток, увеличить его приток к органам, то эмболизация напротив, закрывает сосуды. Есть специальные устройства, эмболизаторы. Это специальная закупорка. Наиболее часто применяют в гинекологии – эмболизация маточных артерий при миомах. Также применяют часто в онкологии, эмбализируют артерии, которые питают опухоли. И таким образом можно добиться рецидива, уменьшения размеров опухоли.

Д. Волянская:

А такая операция, как имплантация клапана сердца, легче проходит с помощью эндоваскулярной хирургии?

В. Нуриджанян:

Имплантация клапана сердца — это одна из самых технически сложных, дорогих операций. В нашем центре ее регулярно выполняют, но для нее существует ряд ограничений, далеко не каждому пациенту, это отбор пациентов для стентирования, существует набор показателей. Всегда хирурги оценивают, смогут они или не смогут пациента вылечить эндоваскулярно или придется прибегать к помощи кардиохирургов, к открытой операции, здесь список пациентов, которые смогут попасть на эту операцию, потому что очень много ограничений и противопоказаний.

Имплантация клапана сердца — это одна из самых технически сложных, дорогих операций. Здесь список пациентов, которые смогут попасть на эту операцию, потому что очень много ограничений и противопоказаний.

Д. Волянская:

А какие они? Возрастные?

В. Нуриджанян:

Нет, возрастные – это не противопоказания. Преимущества этого метода в том, что много пациентов, которым отказывают классические хирурги в силу возраста, эндоваскулярно можно это сделать. Там существует ряд анатомических ограничений: и извитость сосудов, и так далее. Это все на предоперационном этапе решается, оценивается, измеряется, все вместе обсуждается с сотрудниками компании, которая производит, чтобы операция прошла хорошо. Наша главная задача не навредить, а помочь человеку.

Д. Волянская:

Такой вид операционного вмешательства, как лечение аневризмы аорты тоже не самая простая операция. 

В. Нуриджанян:

Тоже непростая, эндоваскулярно эффективна. Может быть, не так часто делается операция. Это небольшое отличие стента, который устанавливается в эту аневризму. Он покрыт специальной тканью, размер очень большой, то есть этот стент потом выполняет роль стенки сосуда. Тот зазор, который остается между установленным стентом – называют его стент-графт –и аневризматически расширенным сосудом заполняется тромботической массой и так или иначе выпадает из кровотока. Таким образом стент-графт выполняет в будущем функцию стенок сосуда.

Ю. Титова:

Интересно по поводу подготовки пациента к эндоваскулярному обследованию и непосредственно к самой операции. Есть ли какие-то требования?

В. Нуриджанян:

Они стандартные, как и к любой инвазивной процедуре, ничего особенного в этих требованиях нет. Естественно, человек с утра перед операцией не завтракает, седативные препараты вводятся уже в отделении, чтобы человек меньше нервничал и более спокойно перенес это вмешательство. А так каких-то особенных подготовительных мероприятий не требуется. Ну и место доступа, как правило, бреют.

Ю. Титова:

А в КТ и МРТ есть ли требования по подготовке?

В. Нуриджанян:

Практически нет, единственное, перед КТ мы стараемся обеспечить очень хорошую гидратацию пациента, побольше попить воды, чтобы быстрее полученный контраст вышел из организма.

Ю. Титова:

А если он задерживается на дольше? Какое негативное влияние имеет?

В. Нуриджанян:

Контраст? Никакого. Просто он свою функцию выполнил, и чем быстрее он оттуда выйдет, тем лучше.

Д. Волянская:

Подводя промежуточный итог нашей программы, я для себя выявила следующее, что другое название эндоваскулярной хирургии – это внутрисосудистая хирургия. Ее можно разделить условно на два направления: это диагностика и непосредственно лечение. Лечение мы уже с Вами достаточно подробно обсудили, а вот возвращаясь к диагностике. Мы поговорили о КТ, МРТ, но есть еще огромное количество направлений, например, коронароангиография.

В. Нуриджанян:

Это ангиография сосудов коронарного русла. Это то, что делается в 90% случаев. Одна из самых распространенных диагностических манипуляций.

Д. Волянская:

Что определяется при этом?

В. Нуриджанян:

При этом определяются состояние сосудов сердца и наличие атеросклеротических бляшек, кальциноза, и можно выявить определенные анатомические варианты, извитости.

Д. Волянская:

Вам эта хирургия что дает? Дальнейший метод лечения? Тактику?

В. Нуриджанян:

Тактику, наверное, как действовать, делать эту операцию или не делать.

 

Д. Волянская:

А аортография?

В. Нуриджанян:

Аортография – это ангиография одного из самых крупных сосудов сердца, аорты. Примерно то же самое, только обследуется один большой сосуд – аорта. Глобальных отличий никаких нет. Рентгеновский аппарат, контраст, катетеры, руки.

Д. Волянская:

Шунтография?

В. Нуриджанян:

Шунтография – это одна из разновидностей, ее надо отнести к короноангиографии. Что такое шунты? Это шунтирование, метод лечения ишемической болезни сердца, только не стентированием. Стент – это когда мы металлический каркас вставляем внутрь сосуда и расширяем его, а шунт – это когда выполняется человеку открытая операция. Берутся его же сосуды и пришиваются от аорты, в обход этого стенизированного участка, дальше к своему же сосуду. Это более сложно. Требует более длительного реабилитационного подхода. Шунтография делается, чтобы понять, в каком состоянии эти шунты, выполняют ли они свою функцию, как они работают и работают ли вообще.

Стент – это когда мы металлический каркас вставляем внутрь сосуда и расширяем его, а шунт – это когда выполняется человеку открытая операция.

Д. Волянская:

Скажите, а такая вещь, как рецидив после таких операций снижается, есть ли какая-то статистика?

В. Нуриджанян:

Рецидив – это смотря что Вы имеете в виду. Конечно же, бывает повторно вырастают бляшки. Бывает, что бляшки вырастают в другом участке сосуда. Но опять же, это такой момент, который зависит от многих факторов, в первую очередь, от профессионализма врача, который имплантирует стент, как он это сделал, со всеми правилами или нет. Ну и соответственно, от дисциплины пациента, чтобы он принимал все назначенные препараты. Как правило, почти всегда рекомендуют бросить курить, потому что это очень диагностически неблагоприятный фактор.

Ю. Титова:

Действительно, очень много зависит от компетенции врача, и ни для кого не секрет, что Москва все-таки немного на шаг впереди в каких-то вопросах, нежели регионы нашей страны. Вопрос применения эндоваскулярной хирургии в телемедицине. Видите ли Вы ее? Может такое быть, что столичные врачи будут делиться опытом с врачами из регионов и помогать им в решении таких вопросов, как делать открытую операцию или эндоваскулярную? Ведь эндоваскулярная в любом случае более щадящая в каких-то случаях, и нет необходимости вскрывать человеку грудную клетку.

В. Нуриджанян:

На той неделе была конференция, проведенная нашим центром, мы отчасти делились опытом. Во время конференции транслировались онлайн-операции, которые шли. Привозили больных на скорых, и их прямо со скорой в операционную. Люди, которые приезжали из регионов, других городов, других стран, смотрели, делились опытом, советовались с аудиторией, как в данном случае лучше поступить. Опять же, под телемедициной что можно подразумевать? Ведь никто не запрещает сбрасывать результат диагностики, консультировать, делиться опытом друг с другом. Это не проблема. Другой вопрос, что можно ли это делать в ходе операции. Это немножко сложнее и с технической точки зрения, и вообще, все-таки во время операции тот, кто у стола, тот и главный, тот и решает, и он должен решать, потому что будет не очень правильно, если будет много мнений, и все будут советовать. Все-таки решение принимает тот, кто стоит у стола.

Д. Волянская:

Последний вопрос Вам хотелось бы задать, больше философский, общий. Ваше отношение к роботическим операциям, в том смысле, верите ли Вы, что скоро роботы вытеснят врача-хирурга, и он будет не нужен в перспективе 20-30 лет?

В. Нуриджанян:

20-30 – я не уверен, я очень скептически отношусь. Мне кажется, очень тонкая грань в нашей специальности, очень тонко надо чувствовать руками, робота невозможно этому научить.

Д. Волянская:

Еще один фрагмент в руках врача-хирурга.

В. Нуриджанян:

Все ощущения на кончиках пальцев, ты должен чувствовать проводник, маленькие, тоненькие, для Вашего понимания, руки трогают проводник, а кончик проводника, который находится в сердце на расстоянии 1,5 метра, нужно чувствовать, где он, как он двигается, понимать, что с ним происходит, как стент раскрывается, баллон и стент раскрываются иногда под очень большим давлением, до 20 атмосфер. Для сравнения, в машинах колесо накачано на 2 атмосферы.

Д. Волянская:

Ваган, спасибо Вам огромное за интереснейший разговор. Напоминаем, что сегодня в гостях был Ваган Нуриджанян, эндоваскулярный хирург, заведующий отделением лучевой диагностики МРТ в ГБУ Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии. Мы сегодня говорили об эндоваскулярной хирургии, о диагностике, о методах лечения, о КТ, МРТ сердца. Программу для вас вели Юлия Титова и я, Дарья Волянская. Это был канал Медиаметрикс. До новых встреч. Спасибо. До свидания.

В. Нуриджанян:

До свидания.