Новообразования гортани. Нарушения голоса
Оториноларингология
Гайк Шаграманян
Г. Степанов:
Здравствуйте, уважаемые зрители и слушатели, в эфире канал Медиадоктор, программа "Ухо. Горло. Нос" и ее ведущий Георгий Степанов. Сегодня у меня два гостя: неповторимый Гайк Борисович Шаграманян, врач-оториноларинголог Боткинской больницы, а также тенор Большого театра Сергей Радченко. Здравствуйте, коллеги, друзья.
Г. Шаграманян:
Добрый вечер.
С. Радченко:
Здравствуйте.
Г. Степанов:
Гайк, первый вопрос к Вам. Мы сегодня говорим о доброкачественных образованиях гортани. И начнем с самого простого – из чего состоит гортань, ее основные части, структуры.
Г. Шаграманян:
Когда мы говорим о гортани, народ думает о горле и считает, что это все одно и то же. На самом деле, это отдел дыхательной системы, это не то, чем мы глотаем и кушаем, а то, что разделяет нашу дыхательную и пищеварительную системы. Это один из граничащих отделов, который разделяет ротоглотку и трахею, то есть это средний отдел. И главная его функция – это голосообразование. В гортани разделяют хрящи, там есть три парных ряда, три непарных, есть связки, суставы, которые их соединяют. И один из главных отделов – голосовые складки, которые вибрируют и создают уникальный голос.
Г. Степанов:
Строение голосовых связок – что это такое?
Г. Шаграманян:
Голосовые складки – это как отпечаток пальца, уникальный орган, который у каждого человека неповторим, раньше их называли связками, на самом деле, все-таки это складки. Они покрыты фиброзной тканью, внутри находится уникальная мышца, musculus vocalis – голосовая мышца, которая уникальна в своем строении. Она имеет продольные волокна, вертикальные волокна и поперечные, за счет чего и создается уникальность голоса, человек может производить те звуки, которые животным не дано производить.
Голосовые складки – это как отпечаток пальца, уникальный орган, который у каждого человека неповторим, раньше их называли связками, на самом деле, все-таки это складки.
Г. Степанов:
Все мы знаем, что уникальность голоса может нарушаться в результате опухолей. Сегодня будем прицельно говорить о доброкачественных образованиях, поэтому я хочу спросить, какие виды доброкачественных опухолей или даже правильнее сказать, образований у нас могут встречаться?
Г. Шаграманян:
Одно из самых частых, которые мы встречаем, – это певческие узелки. Я думаю, Сергей о них знает, потому что чаще всего те, кто поют и занимаются вокалом, страдают ими. Также это заболевание характерно и для педагогов, и для тех, у кого повышенная нагрузка на голосовой аппарат: актеры, депутаты, теле-, радиоведущие, врачи, те, кто много разговаривает, конечно же, у них больше всего предрасположенность к этому. Бывает, они образуются на фоне простуд, заболеваний, когда идет на фоне заболевания голосовая нагрузка, образуются эти доброкачественные разрастания слизистой оболочки. Как правило, они ничем не угрожают, кроме как нарушением самой функции голоса. Голос может становиться охриплым, если они достаточно крупные, может вообще пропадать. Их лечение достаточно простое, и заключается в голосовом режиме, то есть в молчании. Грамотные педагоги и вокалисты об этом знают.
Г. Степанов:
Дети, как Вы понимаете, редко слушаются, поэтому они голос не щадят, начинают пищать, визжать, и у них певческие узелки образуются довольно часто. А как часто с такой проблемой сталкиваются взрослые?
Г. Шаграманян:
Это состояние встречается довольно часто среди тех, кто начинает заниматься вокалом и делает это не очень грамотно и самостоятельно, без помощи педагога, или делает это, игнорируя правила гигиены голоса. Это образуется практически у каждого второго, кто поет неправильно и нарушая определенные правила.
Певческие узелки встречаются довольно часто среди тех, кто начинает заниматься вокалом и делает это не очень грамотно, без помощи педагога, или делает это, игнорируя правила гигиены голоса.
Г. Степанов:
Если брать возраст, то какой возраст чаще страдает?
Г. Шаграманян:
Как правило, они образуются сразу после того, как человек начинает петь. В моей практике был случай, когда пациентка устроилась работать в call-центр, через две недели пришла с тем, что у нее пропал голос. Может быть, у нее узелки были и до этого, но появились только при выраженной нагрузке на голосовой аппарат. Как только ей был назначен голосовой режим, в течение месяца все это прошло, и она себя чувствовала прекрасно, но работу ей пришлось сменить.
Г. Степанов:
Сергей, поделитесь секретами красивого голоса. Или это просто уникальность, как отпечатки пальца? Может быть, у Вас есть секреты, чтобы голос сохранялся.
С. Радченко:
Как таковых секретов нет, и я на протяжении жизни, своего вокального опыта все время пробую что-то новое. Я очень много перепробовал разных рецептов: и теплое пиво на ночь, и молоко с медом, и полоскания, и вливания. Но я понимаю, что самое главное и эффективное – это молчание, в тишине, дома.
Г. Степанов:
Что скажу ЛОРы?
Г. Шаграманян:
С этим невозможно не согласиться. Что происходит, когда те же спортсмены перенапрягаются? Им назначают покой. То же самое в этой ситуации, абсолютно идентичны. Нужно просто дать мышце отдохнуть, чтобы организм восстановился. Да, можно способствовать помощью, можно назначать физиотерапию, внутригортанные вливания, можно назначить специальные ингаляции, но лучшее, что Вы можете сделать для своего голоса, дать ему просто отдохнуть.
Можно назначать физиотерапию, внутригортанные вливания, можно назначить специальные ингаляции, но лучшее, что Вы можете сделать для своего голоса, дать ему просто отдохнуть.
С. Радченко:
Можно я задам вопрос Гайку. Ты говорил про сотрудницу call-центра, у которой пропал голос через две недели. Получается, эти узелки и вообще проблемы с голосом могут возникнуть не только потому, что ты много или громко разговариваешь, а если ты неправильно разговариваешь. То есть можно говорить очень тихо, зажато и сипло и через две недели получить какие-то проблемы. Правильно?
Г. Шаграманян:
Конечно, потому что шепотная речь или тихая речь требует еще большего напряжения голосовых складок. Нам приходится напрягать дополнительные группы мышц в шее, которые растягивают еще больше голосовые складки, дают им нагрузку. Поэтому здесь важно людям с большой голосовой нагрузкой или неправильной речью, или кто на концертах или на дискотеке много разговаривали, просто делать перерывы, делать паузы. Лучшее, что можно сделать, когда много разговариваешь, – выпить глоток воды. Очень часто у певцов бывает, которые начинают петь не очень правильно или надрывать свой голос, поют больше 45 минут без перерыва – это тоже способствует развитию певческий узелков.
С. Радченко:
У меня, кстати, всегда была дилемма. Так как я пою, и певческий голос кардинально отличается от голоса разговорного, у меня всегда возникал вопрос – как разговаривать в жизни: тихо, почти шепотом, либо все-таки более поставленным голосом, более громко. Как с медицинской точки зрения?
Г. Шаграманян:
С медицинской точки зрения речь идет о том, что Вы должны говорить расслабленно, спокойно, как на вдохе, так и на выдохе. То есть не стремиться говорить поставленным голосом или направлять голос в маску, как говорят в театральном мире, потому что это требует напряжения. Лучше говорить спокойно, размеренно, делая паузы в своих предложениях, делая паузу даже между словами, чтобы тебя и зритель, и телезритель, и радиослушатель мог и воспринимать, и слушать, и слышать. И это требует определенного и правильного дыхания, способствует лучшему расслаблению гортани.
Когда мы говорим быстро, напрягаемся, хотим сказать все, конечно же, это напряжение для гортани, потому что постоянно складочки то напрягаются, то расслабляются, это напряжение, это перебор. Конечно, если это длится недолго, 15-20 минут, допустим, если это в эфире, или пение, или экспромт на 3 песни, то ничего страшного не будет. Но если это длится больше 30-40 минут, это уже напряжение, угроза для образования таких складок.
Г. Степанов:
Как сильно можно загружать голос? Потому что я слышал от своих коллег, фониатров, что нельзя голос коверкать. То есть если у тебя изначально басовый голос, нельзя пытаться петь или говорить тенором. Если у тебя тенор, нельзя басить. Насколько это может влиять на развитие таких проблем с голосом?
Г. Шаграманян:
Есть в практике случаи, когда артист начинает исполнять арию, и уже буквально на первой арии он не может ее допеть. У него срывается голос, и он уходит за кулисы, чтобы в гортань что-то влили или сделали укол, который может помочь восстановить голос. Здесь как таковых правил нет, все достаточно индивидуально. Опять-таки, если начинать петь с большим напряжением, это может вызвать и кровоизлияние в голосовую складку, а это уже говорит о полугодовом перерыве в пении или вообще в разговоре. Поэтому не стоит выделять для себя рамки, где я могу петь, надрываться, где я не могу. Лучше стараться избегать таких перенапряжений. Молодым артистам это особенно важно знать, потому что голос надо поставить, нужно его тренировать, это все-таки мышцы, стремиться к тому, чтобы они были, как у спортсменов, накачанными, тренированными, готовы к нагрузкам. В таком случае все будет благополучно.
Если начинать петь с большим напряжением, это может вызвать и кровоизлияние в голосовую складку, а это уже говорит о полугодовом перерыве в пении или вообще в разговоре.
С. Радченко:
То есть сами голосовые связки, они же складки, тоже могут увеличиваться, уплотняться, утолщаться, становиться более выносливыми?
Г. Шаграманян:
Они могут становиться более выносливыми. То, что может возникнуть утолщение, все-таки уже может говорить о патологии, здесь надо быть очень осторожными и следить за своим голосом. Если он претерпевает изменения в виде охриплости или потери, это повод незамедлительно сходить к фониатру. Если это происходит в пределах управления голосом, когда артист или исполнитель может контролировать его, делать выше, ниже, это говорит о тренированности голоса. А когда речь идет о том, что артист не может ничего сделать со своим голосом, голос стал ниже, и он не может его поднять, это повод сходить к ЛОРу, конкретно к фониатру.
Г. Степанов:
Когда мы ходим в спортзал, у нас мышцы могут увеличиваться, но мышцы увеличиваются в результате микронадрывов. И тут, грубо говоря, как костная мозоль, мышцы нарастают. Но тут мы говорим о выносливости, а за выносливость отвечают сухожилия. Они у нас не увеличиваются. По большому счету, мы тренируем не для того, чтобы увеличить их в объеме, а для того, чтобы они стали более выносливыми. Я думаю, что коллега со мной согласится.
Г. Шаграманян:
Все сказано отлично, поэтому мы и рекомендуем пациентам следить за гигиеной голоса, не надрывать, не давать слишком большую нагрузку резко и неожиданно. Всемирно известные тенора уже знают, как работать со своим голосом, они хорошо чувствуют и свою гортань, и свои мышцы шеи, они знают, когда надо остановиться, когда они могут продолжать петь. Потому что они уже не раз наступали на эти грабли. Молодым артистам стоит максимально стремиться к тому, чтобы не перенапрягать свой голосовой аппарат. Это даже лучше знают не столько ЛОРы, сколько их педагоги по вокалу. Вот для этого и нужен грамотный педагог, который тебя направит и даст правильную нагрузку.
Г. Степанов:
В основном от таких заболеваний страдают певцы, дикторы. Существуют ли сопутствующие заболевания, которые могут способствовать развитию данных процессов?
Г. Шаграманян:
Да, есть такие. Но больший фактор все-таки оказывает негативная окружающая среда, это те факторы, о которых мы хорошо знаем: курение, алкоголь, который более, чем в 100 раз увеличивает вероятность развития патологии гортани, как доброкачественных, так злокачественных опухолей. И это доказано.
Те же самые ангиофибромы у детей врожденные, образуются на голосовых складках, здесь уже есть генетическая предрасположенность. Если мы говорим о тех же полипах голосовых складок или папилломатозе гортани, он бывает на фоне вирусной этиологии, то есть вызывает конкретно вирус папилломы человека, и они очень длительно наблюдаются. Хоть это не злокачественная опухоль, она не имеет метастазирования, но суть в том, что она оказывает негативное действие на строение гортани, может разрушать голосовые складки и тем самым вызывать хронические проблемы с голосом. Мало того, что она может просто перекрыть дыхательные пути, это может привести к асфиксии, к смерти. Сейчас это встречается достаточно редко.
Если говорить о полипах голосовых складок, как правило, к ним предрасположены люди, у которых либо большая нагрузка на голосовой аппарат, либо они подвержены такому греху, как курение, потому что это встречается в большинстве случаев у курящих людей.
Алкоголь более, чем в 100 раз увеличивает вероятность развития патологии гортани.
Г. Степанов:
Гайк, такой отвлеченный вопрос, как часто Сергею стоит показываться врачу-оториноларингологу с профилактической целью?
Г. Шаграманян:
Если люди профессионально занимаются нагрузками голосового аппарата, то есть это дикторы, педагоги, те же врачи, певцы, если нет никаких проблем, то раз в полгода нужно обратиться к ЛОР-врачу.
С. Радченко:
Как к стоматологу.
Г. Шаграманян:
Да, как стоматологу, раз в полгода. Если когда-то были проблемы, то раз в 3 месяца, это как минимум, обращаться к специалисту, чтобы следили за состоянием голосовых складок.
Г. Степанов:
Мы с Вами говорили про узелки голосовых связок. Что это такое?
Г. Шаграманян:
Певческие узелки – это доброкачественное разрастание слизистой оболочки голосовых складок, и оно выглядит в виде мелких выпячиваний в виде шариков. Для них характерна симметричность, они прямо друг напротив друга располагаются. Это сразу диагностически нас успокаивает, потому что мы понимаем, что это никакая не онкология, это те самые певческие узелки. И лучшее, что можно сделать в таком случае, – просто дать покой. Это не злокачественная опухоль, она жизни никак не угрожает. Единственное, что они могут быть достаточно крупными, что вызывает охриплость, голос становится с грубыми нотками. Если они очень крупные, голос может пропадать, человек не сможет говорить.
Г. Степанов:
В плане клиники это любое искажение голоса?
Г. Шаграманян:
Я бы даже сказал так: любое искажение, длящееся больше двух недель, которое не имеет положительной динамики, – это повод обратиться к отоларингологу.
Любое искажение голоса, длящееся больше двух недель, которое не имеет положительной динамики, – это повод обратиться к отоларингологу.
Г. Степанов:
Какая-нибудь дополнительная диагностика проводится?
Г. Шаграманян:
Конечно, стандартный протокол осмотра у ЛОР-врача никто не исключал, он остается. Это и риноскопия, то есть осмотр носа, и осмотр глотки, и непрямая ларингоскопия, когда с помощью специального гортанного зеркала под непрямой ларингоскопией мы видим голосовые складки в отражении и оцениваем. И лучшее, что может быть, это эндоскопия, она может быть как жесткая, так и более современная. Более удачная и более естественная – фиброларингоскопия, когда высматривается с помощью очень тоненького эндоскопа, как провод, через нос мы проходим и смотрим на гортань. Это более современный и простой метод для пациента.
Г. Степанов:
Более щадящий, наверное.
Г. Шаграманян:
И более щадящий. Мы оцениваем функцию гортани намного лучше, потому что мы видим ее в расслабленном виде. Когда человек высовывает язык вперед, мы удерживаем его, наклоняем голову назад, и мышцы шеи напрягаются, плюс рвотный рефлекс не всем позволяет это делать. А фиброларингоскопия устраняет эти проблемы.
Г. Степанов:
Если уже продиагностировали, выявили, как справляемся, что советуем?
Г. Шаграманян:
Если речь идет о певческих узелках, то это голосовой покой, потому что в большинстве случаев они сами регрессируют. Можно добавить лекарственную терапию, фитотерапию, внутригортанные вливания, есть очень много лекарств для ингаляций, те же гормональные препараты, тот же дексаметазон, но это вспомогательная терапия. Лучшее, что может сделать для себя пациент, будь то певец или педагог, – это молчание. У врачей есть специальные стандарты по листам нетрудоспособности.
Это оценивается врачом, когда мы ставим диагноз, что пациент нетрудоспособен, он не может работать, так как у него сохраняются проблемы. Если достаточно крупные узелки, которые не имеют тенденции к прогрессированию, есть варианты микрохирургических операций, которые делаются под наркозом, и их просто удаляют.
Г. Степанов:
И тогда период реабилитации тоже затягивается.
Г. Шаграманян:
Да, период реабилитации затягивается, потому что требуется опять-таки голосовой покой. Конечно же, это отказ от курения, голосовых нагрузок, и обильное теплое питье, ингаляции, работа с логопедом.
Г. Степанов:
Сергей спрашивал про полипы, а я хочу спросить про кисту гортани, что это такое?
Г. Шаграманян:
Киста гортани – это такое же доброкачественное образование. Как правило, оно покрыто такой же фиброзной оболочкой, и внутри может содержаться жидкость, как при фиброме. Оно образуется из жаберных дуг, которые еще внутриутробно могут оставаться и не претерпевать своего прогрессирования. Это не злокачественное образование, то есть оно не имеет тенденции прорастать в ткани. И это тоже повод для хирургической манипуляции, потому что это не имеет тенденции к регрессированию.
Г. Степанов:
То есть само не уйдет?
Г. Шаграманян:
Нет, это надо оперировать, это надо удалять.
Г. Степанов:
Есть такое понятие, как ангиома.
Г. Шаграманян:
Ангиома – это доброкачественная опухоль, врожденная, она может образовываться непосредственно на самой голосовой складке. Это сосудистая опухоль, и она тоже требует хирургического лечения. Характеризуется тем, что она контактна. Когда мы ее удаляем, она кровоточит достаточно сильно. Учитывая современные способности, достаточно легко проходит операция, и если она не крупных размеров, то не требует длительного вмешательства. Но такие люди, к сожалению, уже вряд ли смогут заниматься в будущем вокалом. То есть если она достаточно крупная, захватывает большой объем голосовой складки, то это может негативно в будущем повлиять на голос, и ни один ЛОР-врач не скажет, какие будут дальнейшие варианты развития голоса.
С. Радченко:
Я тоже хочу задать немножко отвлеченный вопрос. Вы говорили про удаление узелков в наше время. Всем известно, что великому Энрико Карузо 100 лет назад дважды удаляли узелки на связках, после этого он еще пел. Я даже боюсь представить, как это было 100 лет назад.
Г. Шаграманян:
Я думаю, что речь идет как раз в том, что если голос тренированный, если это действительно профессионал своего дела, и если сделали очень щадяще операцию, не затрагивая структур голосовой складки, стараясь удалить непосредственно только сами узелки, то перспективы с голосом очень хорошие. Поэтому и сейчас, и 100 лет назад если все сделать щадяще и, как говорится, ювелирно, не затронув мышечных волокон голосовой складки, то результат будет очень хороший. Плюс грамотная работа и логопеда, и фонопеда, и все будет отлично с голосом.
Певческие узелки – это не что-то страшное, не что-то криминальное, это не повод забыть о своей карьере вокалиста. Это такое же доброкачественное разрастание слизистой оболочки голосовых складок, которое характеризуется тем, что затрагивается слизистая оболочка всей голосовой складки. И, к сожалению, эта функция в виде вибраций голосовой складки утрачивается. У человека голос становится достаточно низким и с хрипотцой. Конечно, об оперном пении здесь речи быть не может. Хотя я знаю, что многие наши артисты страдают хроническим ларингитом, но при этом продолжают петь, и многим нравится этот сладкоголосый хрип, с которым они выступают. Тот же самый Высоцкий, у которого был хороший ларингит курильщика, продолжал заниматься вокалом.
Певческие узелки – это не повод забыть о своей карьере вокалиста.
Г. Степанов:
Что относится к предраковым состояниям гортани? Чего стоит опасаться, когда нужно чаще ходить к ЛОРу?
Г. Шаграманян:
Чаще ходить к ЛОРу и к фониатру стоит людям, которым поставлен диагноз пахидермия, это обязательное наблюдение у ЛОР-врача каждые два месяца. Также можно осматриваться ЛОР-онкологом, который непосредственно занимается этим заболеванием. Людям, у которых есть папилломатоз гортани, надо наблюдаться у ЛОР-врача регулярно и следить за своим состоянием, выполнять видеоларингоскопию, в цифровом формате сохраняется на компьютере, и такой пациент динамически наблюдается. Это обязательно.
Г. Степанов:
Вы затронули тему вируса папилломы человека. Насколько он может повлиять на развитие доброкачественных образований гортани? И посоветуете ли Вы привить человека, потому что есть вакцина от данного вируса?
Г. Шаграманян:
Как правило, людям от 9 и старше лет, и особенно это касается девочек, потому что вирус папилломы человека вызывает онкологические заболевания со стороны гинекологии, и в этой ситуации тоже может быть проведена специфическая терапия. И маленьким детям проводят специфическую противовирусную терапию, которая дает более длительную ремиссию. Во многих научных трудах описано, что папилломатоз гортани у детей регрессирует как раз к возрасту полового созревания. Если перекрывает дыхательный путь, необходимо делать эту операцию, но в большинстве случаев – это доказано, и очень много работ написано, и статьи есть научные на эту тему – он регрессирует, с половым созреванием это проходит как у мальчиков, так и у девочек.
Г. Степанов:
Фониатр, фонопед – кто это такие? И вопрос к Сергею – пользуетесь ли Вы их услугами?
С. Радченко:
Да.
Г. Шаграманян:
Фониатр – это врач-отоларинголог, который выбрал в своем направлении работу с голосом и работает конкретно с патологией, с профилактикой данных заболеваний. Он работает с педагогами, дикторами, в большинстве случаев, конечно, он работает с певцами, а конкретно с оперными певцами, помогает им, поддерживает, говорит, когда и что нужно делать, чтобы восстановить свой голос.
Г. Степанов:
А фонопед?
Г. Шаграманян:
Фонопед – это тот человек, который занимается правильной постановкой голоса в виде педагогических упражнений, позволяет правильно либо расслабить мышцы гортани, либо правильно натренировать их. Как логопед, который работает над дикцией, в данном случае здесь человек помогает работать именно над гортанью.
Фонопед – это тот человек, который занимается правильной постановкой голоса в виде педагогических упражнений, позволяет правильно либо расслабить мышцы гортани, либо правильно натренировать их.
Г. Степанов:
Сергей, как часто обращаетесь?
С. Радченко:
Мне, к сожалению, последние годы приходилось довольно часто обращаться к помощи фониатров. У нас в Большом театре их несколько, если не ошибаюсь, пятеро. У меня были несколько непростых лет, когда в силу разных сопутствующих заболеваний были проблемы с голосом. И в связи с этим, конечно, я очень часто ходил к ЛОРам, фониатрам, и как раз хотел задать вопрос Гайку насчет сопутствующих заболеваний. С чем я столкнулся лично – это 4 пункта: рефлюкс, тонзиллит, аллергия и грибок, если это вообще возможно на гортани. Как это влияет на риск новообразований, на голос?
Г. Степанов:
Я от себя добавлю, просто я зацепился за рефлюкс, для меня это больная тема. Надо понимать, что рефлюкс – это заброс кислого содержимого желудка в щелочную среду ротовой полости, глотки. По большому счету, химическая реакция, когда щелочь встречается с кислотой. Естественно, само по себе даже если это не образует узелков, это химическая реакция, которая провоцирует повреждение. По поводу всего остального я передам слово Гайку Борисовичу.
Г. Шаграманян:
Я только добавлю, что обязательно вокалисты, певцы, педагоги, те, у кого есть нагрузка на голосовой аппарат, должны наблюдаться у гастроэнтеролога, если у них есть подобная проблема. Это обязательное соблюдение строгой диеты, частое, дробное питание с исключением острой, горячей, соленой пищи.
Г. Степанов:
Со специями.
Г. Шаграманян:
Понятно, что без этого жить нельзя, но из регулярного рациона это должно уйти. Обязательно должны уйти все соусы, где есть специи, тот же самый крепкий кофе, крепкий чай могут вызывать рефлюкс.
С. Радченко:
И шоколад, наверное, тоже.
Г. Шаграманян:
Какие еще заболевания?
С. Радченко:
Тонзиллит, аллергия.
Г. Шаграманян:
Хронический тонзиллит влияет на голосовую функцию, потому как миндалины находятся непосредственно в глотке, а это целый комплекс мышц, который тоже является резонатором, который позволяет менять и тембр голоса, и силу голоса. Но я знаю артистов, которые выступали с ангиной, то есть непосредственно острый тонзиллит, налет на миндалинах, они выходят и спокойно поют. Почему? Потому что нет воспаления непосредственно в гортани.
Но если у пациента хронический очаг вызывает частые ангины, это воспаление может опускаться ниже, вызывать проблемы. И тот же самый лимфостаз, потому что лимфоузлы реагирует на эту инфекцию. Поэтому людям с хроническим тонзиллитом, который идет в декомпенсации, то есть к рецидивированию ангин, очень тяжело выбрать ту тактику, которой лечить: то ли консервативно, то ли удаление. Но ЛОР-врач всегда снимает ответственность такими словами: что будет с Вашим голосом, никто не знает. К сожалению, никто Вам не обещает, что голос будет лучше, особенно если это касается оперных певцов или тех, у кого вокальная карьера. Тонзиллэктомия может изменить голос необратимо. Поэтому прежде, чем удалить миндалины оперному певцу или вокалисту, надо тысячи или миллион раз подумать, обратиться к сотне специалистов, обследоваться, попробовать все методики.
Тонзиллэктомия может изменить голос необратимо. Поэтому прежде, чем удалить миндалины оперному певцу или вокалисту, надо тысячи или миллион раз подумать, обратиться к сотне специалистов, обследоваться, попробовать все методики.
Г. Степанов:
Если при хроническом тонзиллите мы удаляем миндалины, голос может ухудшиться?
Г. Шаграманян:
Да. Я знаю артистов, которым удалили, и все у них прекрасно, они поют. Но это операция, и она достаточно агрессивная, мы удаляем часть мышц. Каким бы не был ювелирным хирург, все равно часть мышц и часть передних дужек или задних дужек может затрагиваться, также иннервация глотки меняется определенным образом. Поэтому вокальные данные могут меняться, и мы всегда об этом предупреждаем, что никаких гарантий здесь нет. Если у человека хронический тонзиллит, компенсированная форма, то есть ангина раз в год, вроде бы нет, это просто фарингит, просто пробки, достаточно промывать свои небные миндалины раз в 3-4 месяца по необходимости.
Г. Степанов:
Курсами.
Г. Шаграманян:
В литературе пишут до 10 раз, но ни один артист у меня не ходил до 10, как правило, это 5-7 раз. Это регулярные ингаляции, если есть периоды обострения, и просто динамическое наблюдение.
Г. Степанов:
Как я говорю, горло на ночь полоскать хоть простой водой, но надо.
Г. Шаграманян:
Обязательно. Здесь не столько важна антисептическая терапия, сколько механическая, чтобы вымывать эти пробочки, максимально сокращать количество инфекции в очаге.
Г. Степанов:
И последнее состояние – аллергия.
Г. Шаграманян:
Если речь касается аллергического ринита, артист может петь и выступать, но надо понимать, что если отекает слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух, то резонаторная функция выраженно снижается. Поэтому они будут петь гнусаво, как та самая Фрекен Бок. И какие бы ты сосудосуживающее не брызгал, они все равно не попадут в околоносовые пазухи, и не будет того голоса, которого все ждут.
Если речь идет об аллергическом ларингите, то это тоже строгое ограничение в пении. Конечно, здесь необходимо применение антигистаминных препаратов, но если есть какой-то отек на голосовых складках, утолщение слизистой, пусть это будет вызвано не бактериальной, а именно аллергической природой, ни в коем случае петь нельзя. Это высокий риск, и не дай Бог кровоизлияние, или утолщение слизистой, или тех же самых образований певческих узелков. Поэтому в период болезни, будь то аллергия, вирусная инфекция или бактериальная, не стоит, это точно.
Г. Степанов:
Условно говоря, аллергический ринит, аллергический ларингит – нельзя сделать ингаляцию с ипратропия бромидом, закинуться антигистаминным, и вперед петь?
Г. Шаграманян:
Если у артиста очень дорогой контракт, либо пан, либо пропал, мы можем сделать однократную инъекцию того же самого дексаметазона, ингаляции беродуалом, лазолваном, пульмикортом, сделать инъекции антигистаминных препаратов, блокаторов тучных клеток. И, в принципе, он сможет выступить. Но это лучше сделать заранее. Если он выступает весной, в период цветения, он знает, что у него есть такая проблема, тот же назонекс, назальные кортикостероиды, опять-таки, это лучше делать заранее, и можно выступать. Но лучше стараться этого избегать.
Г. Степанов:
Вы сказали, что у нас в голосообразовании участвует гортань, нос. За чем еще надо следить бедным голосовикам?
Г. Шаграманян:
Обязательно это трахеи, бронхи, легкие, потому что с болезнями легких и при обострении хронических трахеитов петь нельзя, потому что голос будет не тот. Это то же самое, что взять скрипку, набить ее корпус ватой и пытаться играть на ней. Не получится, потому что главный резонатор не работает, какой бы замечательной у тебя не была гортань, зрителю это не понравится. И опять-таки, запомнят, как ты плохо поешь. Поэтому обязательно людям с такой профессией надо следить за состоянием своих бронхов, легких и трахеи. Максимально исключить вредное воздействие, то есть не жить в тех районах, где запыленный воздух, где заводы, пароходы, рядом с дорогой ни в коем случае нельзя жить таким людям.
Желательно, чтобы у таких людей были увлажнители воздуха дома, а лучше, если это будет в комплексе вместе с чисткой воздуха или мойка воздуха, то, что фильтрует воздух, уменьшает количество пыли. Это намного улучшит голосовые функции, улучшит и состояние бронхов, и легких. Почему в Италии так много теноров? Это все за счет того, что у них прекрасный климат, у них очень хорошая влажность, маленькая запыленность. Или почему в Норвегии нет певцов и теноров? Потому что них очень холодный воздух. Нашему московскому региону тяжело: у нас то тепло, то холодно, то сыро, то сухо, то влажно. Но здесь надо подстраиваться, необходимо, чтобы дома был влажный воздух, увлажнитель, мойка воздуха. В таком случае это поможет сохранить максимальный голос и сохранить здоровыми свои бронхи и легкие. Потому что в театрах, насколько я знаю, сухой воздух, есть так называемая театральная пыль, декорации, постоянная сухость.
Необходимо, чтобы дома был влажный воздух, увлажнитель, мойка воздуха. Это поможет сохранить максимальный голос и сохранить здоровыми свои бронхи и легкие.
С. Радченко:
Разные театры есть. Есть новые, есть старые. Есть театры, которые стоят на берегу моря, например.
Г. Степанов:
А я-то думал, что все дело в вине и пасте. Мы обсудили ринит, ларингит. В принципе, при любом ОРВИ не рекомендуется петь?
Г. Шаграманян:
Абсолютно правильно, если Вы болеете, лучше не петь. Если это ларингит, то категорически петь нельзя, потому что можно навсегда потерять голос и забыть о карьере вокалиста. При остром ларингите, или иногда называют гортанная ангина, петь нельзя. Может произойти элементарно кровоизлияние, которое вызовет рубцевание, которое в будущем не позволит голосу восстановиться. Или просто фиброзная пленочка, которая покрывает голосовую складку, просто повредится и потеряет свою эластичность, и уже восстановить это будет очень сложно. Либо это будет переходить в постоянные кровоизлияния, постоянное кровохаркание.
Если это ларингит, то категорически петь нельзя, потому что можно навсегда потерять голос и забыть о карьере вокалиста.
Г. Степанов:
Рецидивировать.
Г. Шаграманян:
Да, рецидивировать, поэтому человеку в период болезни петь нельзя. Если пневмония, здесь и речи быть не может. Спеть можно, но что будет дальше, никто не знает. Поэтому при острых респираторных, вирусных или даже бактериальных заболеваниях петь не рекомендовано. Также не рекомендовано петь нашей прекрасной половине человечества в период тех самых красных дней календаря, критических днях.
Г. Степанов:
Почему?
Г. Шаграманян:
Потому что в период месячных у женщин идет гормональная перестройка, изменяется вязкость, свертываемость крови, меняется эластичность мышц, именно вокальной мышцы, что может способствовать кровоизлиянию и надрыву. И то же самое за счет того, что месячные, все-таки идет перестройка работы мышц диафрагмы и в целом мышцы малого таза и брюшного пресса. Поэтому в этот период лучше не петь. Нам, мужчинам, повезло, мы можем петь, когда хотим.
С. Радченко:
Кстати, о гормонах, а тестостерон как влияет?
Г. Шаграманян:
Тестостерон увеличивает размеры гортани. У мальчиков в период созревания ломается голос. Уснул мальчик, а проснулся дядя. Что происходит? Увеличиваются размеры гортани, гортань становится шире, и голосовые складочки растягиваются. Соответственно, их вибрационная способность, то есть частота, с которой они могут вибрировать, уменьшается.
С. Радченко:
Они просто растягиваются в длине.
Г. Шаграманян:
И в длине в том числе. Они становятся менее звонкими, голос садится. Поэтому инъекции тестостерона не приведут ни к чему хорошему с голосом.
Г. Степанов:
Как бороться с дисфонией?
Г. Шаграманян:
Что касательно дисфоний, то есть когда возникает нарушение голоса, лучшее, что может сделать для себя артист, лучшее, что может порекомендовать для него специалист, – все-таки это молчание и голосовой режим. Установить диагноз дисфонии, будь она спастическая, вызванная перенапряжением или нервным перенапряжением, когда артист вышел и не может петь. Или, наоборот, после того, как она возникает на фоне ларингита, или когда он много разговаривает. Лучшее, что может быть, это молчание. Очень хорошо работают магнитотерапии, то, что уменьшает максимальный отек, либо электрофорез, но это физиотерапевты лучше подбирают.
Г. Степанов:
Времени осталось, к сожалению, катастрофически мало. Что Вы пожелаете нашим зрителям слушателям?
С. Радченко:
Красивого голоса, хорошего голосового режима.
Г. Степанов:
И не пить теплое пиво. Без нас.
Г. Шаграманян:
Мне хотелось бы пожелать всем профессионального роста в их вокальной карьере, те, кто растут, становились еще лучше, профессиональные становились еще профессиональнее. Нашим коллегам я пожелаю терпения в работе с вокалистами, потому что это тяжелый психологический труд, педагогический труд, и чтобы у всех все было хорошо.
Г. Степанов:
А я благодарю Гайка Борисовича Шаграманяна, врача-оториноларинголога Боткинской больницы за визит. И также благодарю Сергея Николаевича Радченко, приглашенного солиста Большого театра. Он нам сегодня не спел, но, будем надеяться, что это произойдет в следующем эфире.
С. Радченко:
Обязательно.
Г. Степанов:
До свидания.
