Ишемическая болезнь сердца
Кардиология
Юлия Титова:
Программа «Кардиология с доктором Грачёвым». Я, Юлия Титова, с удовольствием представляю Сергея Грачёва, врача-кардиолога. Мы сегодня поговорим об ишемической болезни сердца.
Сергей, давайте прежде разберём, что такое ишемическая болезнь сердца, что в это понятие заложено?
Сергей Грачёв:
Самое общее определение, своими словами будет, это нарушение кровообращения сердечной мышцы. Нарушение кровообращения характеризуется несоответствием запросов сердечной мышцы в кислороде и поступлением крови с кислородом.
Юлия Титова:
Чем, как правило, это вызвано? Как развивается ишемическая болезнь сердца, с чего всё начинается?
Сергей Грачёв:
Ишемическая болезнь сердца развивается и ставится этот диагноз не просто так. Никогда это не бывает неожиданно. Вначале происходят изменения в организме, в течение многих лет, десятков лет, которые можно, в принципе, зафиксировать с помощью анализов и методов исследований заранее и определить их вероятность.
Юлия Титова:
По большому счёту, каждый из нас должен проходить обследование у кардиолога, дабы предупредить развитие ишемической болезни сердца? Какие происходят исследования в кабинете у кардиолога?
Сергей Грачёв:
В первую очередь, это объективный осмотр и опрос, это самое главное. Дело в том, что в современной кардиологии уже давно перешли с изучения заболеваний на изучение того, что происходит в организме до заболевания, чтобы можно было определить с определённой вероятностью возникновение заболевания и принять меры для улучшения прогноза. В первую очередь, учитываются просто факторы риска, те моменты жизни, о которых пациент может сам рассказать. Например, вредные привычки. Мы можем оценить его питание, наличие стрессов, это всё называется факторы риска. Самые основные факторы риска, это курение, пол, мужской пол считается фактором риска. Есть статистика, что мужчины раньше заболевают ишемической болезнью сердца.
Юлия Титова:
Мужчины, наверное, меньше о себе заботятся, в каком-то смысле?
Сергей Грачёв:
Вероятно, да, и это тоже влияет, и тестостерон тоже вмешивается и вносит свои коррективы в стереотипы поведения мужчины. Поэтому мужской пол, это фактор риска сам по себе. Есть факторы риска такие, как повышенный холестерин, но это лабораторно выясняется, повышенное давление тоже. Вообще, основных факторов риска около 250, и большинство из них можно определить на приёме у доктора. А ещё, если снять кардиограмму хотя бы, то ещё больше можно сказать о сердце, об анатомических предрасположенностях, учитывается наследственность. Можно посчитать с точностью до 1 %, с какой вероятностью человек умрёт в течение 10 лет, допустим, если речь идёт о возрастных пациентах, которые ещё не заболели ишемической болезнью сердца. В который раз на наших передачах я вспоминаю таблицу SCORE, которую используют все кардиологи и некоторые другие специалисты во всём мире для того, чтобы оценить риск и в соответствии с ним принять меры. Допустим, когда риск не очень высокий, но средний, тогда рекомендуют изменить образ жизни. Если риск очень высокий или изменение образа жизни не помогает, тогда переходят к медикаментозной терапии. Например, статины, которых все боятся, их не назначают просто по уровню холестерина, допустим, а оценивают риск с учётом холестерина. Это принципиальный момент. Естественно, речь идёт сейчас о практически здоровых людях, у которых нет ещё ишемической болезни сердца, не было проблем ишемического плана с головным мозгом и с сердцем. То есть не стоит кардиологический диагноз.
Юлия Титова:
Давайте, представим себе некоего мужчину, скажем, ещё в молодом возрасте, который, в конце концов, придёт к своей ишемической болезни сердца. Мужчина, который много работает, очень много нервничает, у него не налажено питание, он мало двигается, курит, пьёт, да ещё и наследственность у него не очень хорошая. Как будет развиваться данное заболевание, есть ли симптомы, какие-то боли, может быть? По общему состоянию можно понять, что с его сердцем вскоре что-то будет не так?
Сергей Грачёв:
Во-первых, нужно сразу сказать: когда возникают симптомы непосредственно ишемической болезни сердца, это уже признак необратимости процесса. Из симптомов, в основном, на 95 % это снижение переносимости нагрузки, ограничивает обычно боль в грудной клетке. Боль может быть разная, может быть просто тяжесть в грудной клетке, могут быть типичные сжимающие боли за грудиной, боли могут отдавать в левую руку, в челюсть, под лопатку. Всегда есть чёткая связь с физической нагрузкой, испарина появляется, одышка, такие самые типичные симптомы. Хотя, с такими симптомами бывают и другие заболевания. Но, если у человека относительно высокий риск, то, что Вы перечислили, можно сказать, что пациент заслужил право на ишемическую болезнь сердца, дальше нужно обращаться к кардиологу.
Но, бывают и другие формы ишемической болезни сердца. Самое распространённое, то, что все знают, стенокардия, или раньше называлась грудная жаба. Что происходит? Сердечная мышца реагирует на недостаток кислорода болью, сигнализирует нам, что пора остановиться. Обычно это происходит, когда потребность в кровообращении повышена, нужно больше кислорода, например, на высокой частоте пульса, на повышенном давлении, обычно при физической нагрузке происходит. Сердце болит. Но, например, в сердце есть ещё проводящая система, или электропроводка – волокна, по которым проходит электрический импульс для того, чтобы передавать этот импульс сердечной мышце, чтобы она сокращалась. Прохождение импульса сокращает сердце, точнее, регулирует согласованное сокращение миокарда. Эти волокна, эти клетки, из которых состоят волокна, бывают чувствительные и реагируют раньше, чем сердечная мышца. То есть наблюдается нарушение проводимости по проводящей системе сердца, или нарушение ритма. Тогда болей может не быть. Вместо стенокардии такой пациент может ощущать нарушение ритма, неритмичное сердцебиение или приступы учащённого сердцебиения, обычно тоже связанные с нагрузкой. Часто это бывает долгое время бессимптомно, нарушения ритма бывают бессимптомными.
Бывает, что сердце не реагирует ни болью, ни нарушением ритма, так называемая, безболевая форма ишемической болезни сердца. Довольно-таки опасная, потому что человек не может осознать, когда нужно прекратить нагрузку, притормозить, не доводить себя до инфаркта. Но эта форма ишемической болезни, так скажем, обычно бывает предсказуемой. Практически, в 100 % случаев она возникает у пациентов с сахарным диабетом. Поэтому, собственно, рекомендации пациентам с сахарным диабетом, нужно прицельно смотреть, нет ли у них безболевых эпизодов ишемии. Это можно оценить холтеровским мониторингом. Проводят 12-канальный мониторинг ЭКГ и там всё чётко видно, сколько происходит моментов жизнедеятельности с ишемией в течение суток, ишемией симптомной и бессимптомной. Бывает так, что часть ишемии, часть этого времени сопровождается ощущением боли, а часть нет. Если большинство эпизодов за сутки без боли, то это безболевая форма ишемической болезни сердца. К такой форме болезни сердца отдельное особенное внимание, потому что сам человек не может контролировать ишемию.
Бывают ещё формы ишемической болезни сердца. Инфаркт миокарда, собственно, может быть началом ишемической болезни сердца; не было её, и тут она появилась сразу с инфаркта. Не было никаких клинических предвестников, не было симптомов, человек сразу болеет инфарктом. Как раз, такие случаи очень даже реально предсказать, не когда они произойдут, а что они угрожают, например. Происходят они обычно на фоне физической нагрузки или другой нагрузки на сердце.
Существует несколько форм ишемической болезни сердца. Самая опасная из них безболевая.
Юлия Титова:
То есть, скажем, у относительно здорового человека при непосильной физической нагрузке может произойти инфаркт, или должны быть предпосылки?
Сергей Грачёв:
Теоретически, можно так довести себя до инфаркта, конечно, но нормальный человек, наверное, добровольно так не сможет сделать. Это должна быть экстремальная нагрузка в течение длительного времени. Обычно, всё-таки, происходят срывы ритма при такой нагрузке, нарушается ритм, и человек прекращает нагрузку, а потом уже может произойти инфаркт. Например, здоровому 25-летнему человеку надо разогнать пульс до 200 и в течение, наверное, 15 минут держать. Сложно представить обстоятельства, при которых этот человек добровольно или сам может сделать. Только в каких-то условиях.
Юлия Титова:
По большому счёту, что происходит? У нас сердце не успевает качать кровь и насыщаться кислородом при таких условиях, которые Вы описали?
Сергей Грачёв:
Потребности в кислороде больше, чем может обеспечить кровообращение артерий, у них ограничен, так скажем, манёвр по диаметру. Иногда даже у практически здоровых людей может произойти инфаркт. Но обычно это при экстремальных событиях, либо, например, при чрезмерном снижении давления, которое бывает при использовании некоторых препаратов, не согласованных с врачом. При нарушениях ритма, при повышенном давлении. Также распространённая причина, это снижение уровня гемоглобина в крови. То есть кровь нормально поступает, но кислорода в ней мало.
Юлия Титова:
Инфаркт миокарда есть как первичный, так и повторный. В большинстве случаев по статистике от первичного инфаркта миокарда какова смертность на сегодняшний день?
Сергей Грачёв:
Смертность зависит от пола, возраста, я уже всё перечислил. Учитывая возраст наших слушателей, 35-45 лет, наверное, смертность 60 человек на 100 000 населения. 5 к 1 из них мужчины. Дальше статистика ухудшается с возрастом, и мужчины, и женщины сравниваются, и к 65 годам смертность 160 человек на 100 000 населения. При этом соотношение мужчин и женщин уже не 5 к 1, а всего 2 к 1, женщины догоняют по статистике. Такая статистика, хотя бывает, что инфаркты случаются и раньше. В моей практике были ранние инфаркты, но они обычно были спровоцированы, во всех случаях это были энергетики, вероятно, в сочетании ещё с наркотическими веществами. Это всегда госпитализации из ночных зубов. Был один парень, 24 года было, один 31 год, 32 года. У них получилось именно с помощью дополнительных средств, хотя нужно очень постараться.
Юлия Титова:
Соответственно, чем человек старше, чем возраст солиднее, тем выше вероятность получить инфаркт миокарда, который закончится летальным исходом.
Сергей Грачёв:
Не обязательно. Он заканчивается летальным исходом без лечения в 20-25 % случаев, а при современном лечении мы вероятность смерти можем снижать, в зависимости от исходных данных, в 3, в 4 раза. Но, инфаркты, это тема для отдельной передачи. Я лишь скажу, что замечено: курящие люди не умирают после первого инфаркта, но переносят его гораздо раньше, и у них быстрее происходит повторный инфаркт. Второй, третий, четвёртый, в итоге у них смертность больше. Некурящие люди переносят инфаркт позже, но, как правило, для них, так скажем, прогноз хуже. Но при своевременном лечении всё должно быть хорошо.
Юлия Титова:
Одна из причин ишемической болезни сердца, это атеросклероз. Давайте, поговорим о нём ещё раз в рамках данной передачи. Что это такое, как возникает в организме?
Сергей Грачёв:
Ишемическая болезнь сердца, это болезнь не сердца, а болезнь сосудов и частное проявления атеросклероза. Атеросклероз поражает все артерии, но, так как сердце у нас постоянно работает, и запросы в кислороде разные, поэтому раньше проявляются именно сердечные симптомы. Головной мозг тоже страдает, тоже чувствителен к ограничению кислорода, и тоже он конкурирует с инфарктами, как причина смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Атеросклероз, это заболевание сосудов, которое характеризуется нарушением метаболизма холестерина с отложением этого холестерина в сосудах. Отложение холестерина в сосудах происходит постепенно, пока не достигнет критического момента, когда сосуд настолько перекрывается, что возникнет острое кислородное голодание сердечной мышцы в нашем случае. Бывает даже, что небольшая атеросклеротическая бляшка становится нестабильной и воспаляется. Воспаляется и на неё ещё садится тромб при воспалении. То есть она перекрывает, скажем, сосуд на 30 %, воспаляется, на неё садится тромб и сразу всё перекрывает. Обычно так и происходит. Почему она воспаляется, как это предсказать? Почему происходит – сложно сказать, до конца не выяснили, почему так происходит, инфаркт может произойти неожиданно, даже без нагрузки у пациентов с ишемической болезнью сердца. Но есть сердечно-сосудистые маркеры, которые позволяют сказать, что такое вполне возможно, вероятно ближайшее время. Например, анализ крови показывает повышение C-реактивного белка.
Юлия Титова:
Звучит всё так, словно это неизбежно, и наш организм подвержен некоему износу, как любой автомобиль или технический аппарат, и, соответственно, все в солидном возрасте придут к каким-либо отклонениям в здоровье сердца. Хотелось бы услышать от Вас, можно ли предупредить заболевание, ишемическую болезнь сердца, какие профилактические меры? Помимо очевидного, что исключить из своего образа жизни вредные привычки, больше двигаться. Какие ещё рекомендации на сегодняшний день дают врачи людям, которые ещё не дошли до проблем с сердцем.
Сергей Грачёв:
К атеросклерозу имеет прямое отношение эндокринолог, и его задача тоже определить вероятность возникновения атеросклероза и контролировать показатели, обычно лабораторные, которые могли бы улучшить прогноз и держать холестерин в норме. Фракции холестерина смотрятся, гормональный статус, гормональный статус в отношении половых гормонов, инсулина, гормонов щитовидной железы. Невролог тоже подключается обязательно, потому что, как я уже сказал, тут сосудистые заболевания мозга конкурируют с сердечными, и кардиолог. Три основных специалиста. Очень редко, когда доходит до острых состояний, подключается ещё сосудистый хирург или кардиохирург, но это обычно уже после того, как диагноз установлен, и происходят необратимые изменения, или нужно очень срочно предотвратить инфаркт миокарда.
Юлия Титова:
Сергей, поставили пациенту диагноз ишемическая болезнь сердца. Его жизнь никогда не будет прежней? Что происходит дальше, какое лечение оказывается, какая помощь, меняется образ жизни?
Сергей Грачёв:
Да, обязательно. Обязательно назначаются определённые группы препаратов, я их сейчас все перечислю. Надо сказать, что в современных реалиях диагноз ишемическая болезнь сердца часто ставится не очень обоснованно, но без обоснования с учётом инструментальных критериев, чисто клинически. Это не всегда правильно, хотя иногда и без дообследований всё ясно. Так же, как бывает, что недооценивается ситуация и вовремя не ставится ишемическая болезнь сердца. И то, и другое – это большая ответственность. Поскольку современные препараты бывают дорогие, с точки зрения хотя бы экономической не оправдано иногда торопиться и ставить такой диагноз. Когда не происходит полноценная диагностика, это чревато осложнениями. То есть и ставить диагноз – ответственность для врача, и не поставить диагноз – ещё большая ответственность. Совсем плохо, когда доктор поставил диагноз, но не назначил соответствующее лечение, такое тоже, к сожалению, встречается.
Стандартная схема подразумевает обязательное присутствие нескольких групп препаратов. Мы сказали, что причина ишемической болезни сердца — это атеросклероз, и во всех современных стандартах самым главным моментом является назначение препаратов, снижающих холестерин. Обычно это статины. Ишемическая болезнь сердца, значит, обязательно должно быть статины. Статинам была посвящена отдельная передача, бояться их не нужно. Если нормальный, грамотный доктор назначает статины, вреда они не успеют причинить, даже в самом худшем варианте. После назначения статинов до осложнений проявляются показатели крови, по которым можно оценить вероятность возникновения этих осложнений. Если всё вовремя делать, согласованно с доктором, то никаких проблем не будет, доктор вовремя отменит статины или снизит дозировку, всё будет хорошо. В большинстве случаев так и бывает. В большинстве случаев статины переносятся нормально, и бояться их не нужно.
Другая группа препаратов, это дезагреганты, тоже есть определённая классификация. Это препараты, которые препятствуют образованию тромбов, тех самых тромбов, которые могут сформироваться на нестабильной атеросклеротической бляшке. Так как это происходит неожиданно, то нужно постоянно принимать препараты из группы дезагрегантов, обычно это аспирин. Эти две группы препаратов, статины и аспирин, не улучшают самочувствие, но они позволяют улучшить прогноз.
Дальше по значимости обычно следуют препараты ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, две родственные группы, которые влияют на звенья патологического процесса при ишемической болезни сердца. Они, как раз, при длительном приёме могут затормозить негативные возрастные изменения. Есть данные, что современные препараты могут эти изменения даже обращать, на какой-то процент. Но, хотя бы затормозить изменения в сердечной мышце при ишемической болезни сердца – это уже большой успех.
Препараты, которые влияют на дополнительные факторы, усугубляющие течение ишемической болезни сердца, например, повышенное давление, тоже назначаются отдельно. После перенесённых инфарктов есть дополнительные назначения, дополнительные группы препаратов. Есть препараты, которые иногда подключаются по необходимости, например, если беспокоит стенокардия, а ишемическая болезнь сердца не обязательно сопровождается болью, то назначаются препараты ряда нитроглицерина, то есть нитраты, могут в таблетках, в пластырях, даже внутривенно капельно, бывает, назначаются. Также другие препараты, которые уменьшают количество болевых эпизодов.
Сказажу пару слов про нитраты. Многие сразу, как только приступ или боли в грудной клетке, непонятные даже, сердечные или не сердечные, хватаются за нитроглицерин. Тут всё не так просто. В большинстве случаев первый приём нитроглицерина сопровождается чрезмерным снижением артериального давления. Это чревато ухудшением самочувствия, состояния, поэтому, во-первых, нужно всегда знать исходное давление до приёма таких препаратов. Во-вторых, надо убедиться, что это именно сердечная боль. Всё это нужно делать, по-хорошему, с участием врача.
В более острых состояниях, которые угрожают уже смертью, при инфаркте миокарда, используются стандартные препараты. Но и не только препараты, лечебно-диагностические манипуляции, которые позволяют восстановить кровообращение в той артерии, которая затромбировалась или перекрылась бляшкой. Есть более серьёзные препараты для того, чтобы лечить боль, купировать болевой эпизод, как у нас говорят. Обычно это морфин, наркотический анальгетик, в аптеке его не купить. Я говорю для той категории пациентов, которые отказываются госпитализироваться. Если болевой эпизод продолжается больше получаса, он приводит к инфаркту. Иногда даже более короткий, но интенсивный эпизод болей может привести к так называемому кардиогенному шоку. Это состояние характеризуется уже высокой летальностью. Терпеть боль нельзя, даже если это просто тяжесть, бывает, у некоторых людей не типичная стенокардия, а просто тяжесть. Даже просто тяжесть может вызвать кардиогенный шок. Вероятность такая тем больше, чем длительнее эпизод. Больше 5 минут – уже, можно сказать, возникает такая вероятность, постепенно увеличивается. Используются лечебно-диагностические манипуляции, позволяющие быстро восстановить кровообращение, либо избавив от угрожающего инфаркта, либо уменьшив зону инфаркта, уменьшив последствия от конкретного инфаркта. Для этого проводится коронароангиография со стентированием, вставляются маленькие пружинки прямо в коронарную артерию и проводится баллонная ангиопластика. Заводится маленький баллончик в артерию, раздувается на небольшое время, восстанавливается кровоток, баллончик забирается обратно.
Грамотное назначение статинов позволяет снизить вероятность осложнений ишемической болезни сердца.
Юлия Титова:
То есть это, скажем, разовая манипуляция, чтобы избежать осложнений.
Сергей Грачёв:
Да, она проводится, в основном, по экстренным показаниям. В России с 2010-го года работает программа «Здоровье», при которой это делается бесплатно по экстренным показаниям. Но можно и в плановом порядке сделать. Когда мы видим, что есть сужение, то, чтобы не дожидаться инфаркта, госпитализации, нужно запланировать и провести такую манипуляцию. Она проводится, как правило, под местной анестезией и занимает от 15 минут до часа, в среднем. Такие плановые манипуляции уже платные у нас. Когда делают коронарографию и видят слишком много атеросклеротических сужений, тогда решают делать не стентирование, а проводить аортокоронарное шунтирование, то есть строить обходные пути для этих артерий, для этих сужений. Подшиваются сосуды прямо к сердечным артериям, чтобы кровь дополнительно через них поступала, шунтируясь, в нужный отдел сердечной мышцы. Это тоже делают экстренно и делают в плановом порядке. Самой главной задачей в плановом порядке является улучшение качества жизни – тот критерий, который используется в современной медицине на Западе, обычно именно им пользуются и очень любят. Борются именно за качество жизни.
Таким образом, есть таблетки, возможны разные варианты с учётом противопоказаний, дополнительных осложнений, есть лечебно-диагностическая манипуляция коронароангиография со стентированием, есть аортокоронарное шунтирование.
Юлия Титова:
Если поставили диагноз ишемическая болезнь сердца, то ты неизбежно до конца жизни сидишь на препаратах. Можно ли не доводить до критичной ситуации, есть ли метод, который ещё в нормальном состоянии, более-менее здоровом, предотвратит появление осложнений, серьёзной ситуации? Вот, поставили диагноз и говоришь: «Я хочу сделать такую волшебную операцию». Существует ли такая?
Сергей Грачёв:
Нет. Если пациент хочет, «Давайте обратно меня здоровым, я передумал», то мы говорим, что вариантов нет. Нужно отказаться от вредных привычек, улучшать прогноз, но сами по себе изменения в организме, которые являются анатомической основой ишемической болезни сердца, уже никуда не денутся. Нет такого понятия, «почистить сосуды», не существует. Этим нужно заниматься до того, как поставили диагноз.
Юлия Титова:
На протяжении всей свои жизни, скажем так.
Сергей Грачёв:
В идеале, да, учитывая рекомендации врача. Хотя бы раз в 5 лет заходить к кардиологу, просто поговорить, успокоиться. Самые эффективные меры - это профилактические меры. Как правило, люди не спешат отказываться от курения или снизить индекс массы тела, при этом рекомендации, как раз, это повышение двигательной активности для снижения индекса массы тела. Когда происходит инфаркт, или появляется ишемическая болезнь сердца в другом проявлении, он бы и рад снизить индекс массы тела, но он не может себе позволить нужного уровня физической нагрузки, и всё. То есть, в этом плане тоже всё плохо.
Главная профилактика ИБС – здоровые сосуды. Откажитесь от курения и следите за весом тела.
Юлия Титова:
Это капкан уже, в который себя человек загнал.
Сергей Грачёв:
Да, это начало конца, как бы это не звучало цинично. Не нужно доводить себя до этого, нужно подумать заранее. Бывали случаи, но это казуистика, когда человек себя вытаскивал из этого состояния, можно отнести к медицинскому чуду. Я имею в виду свою практику, когда у человека по всем меркам современной медицины всё было плохо в плане прогноза, но удавалось настолько сильно изменить образ жизни и заняться своим здоровьем, что эти изменения проходили. Но это анатомически, это очень редко бывает, не стоит на это рассчитывать. Это то исключение, которое подтверждает общее правило.
Юлия Титова:
Сергей, спасибо большое! Я надеюсь, что мы донесли понятно до наших слушателей информацию, которая сможет предостеречь их и уберечь от ишемических заболеваний сердца.