Перспективы ОМС

Организация здравоохранения

Тэги: 

Л. Каримова:

Передача «Медицинское право», я ведущая, Каримова Лена. У нас сегодня в гостях доктор медицинских наук, руководитель Дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС», руководитель рабочей группы по организации обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков Алексей Васильевич Березников.

Мы продолжим разговор об обязательном медицинском страховании. В прошлой передаче мы поговорили в целом об обязательном медицинском страховании, как и с чем его едят, о софинансировании, о тарифах ОМС, о преимуществах и перспективах развития. Сегодня, Алексей Васильевич, предлагаю поговорить о защите прав застрахованных, о контроле объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Скажите, пожалуйста, как в системе обязательного медицинского страхования осуществляется защита прав застрахованных лиц?

А. Березников:

В последнее время сфера работы с застрахованными гражданами достаточно сильно поменялась. Такой проект Министерства здравоохранения, и не только Министерства, но и Федерального фонда, как страховые представители, не сходит с экранов. У всех, практически, на устах. Наверное, это одна из реинкарнаций функции защиты прав застрахованных граждан. Какие возможности есть у страховой компании, что она может сделать для гражданина и как с этой функцией справляются?

Давайтеначнем с прав страховой компании. Я их условно называю страховыми. В законе они «страховые медицинские организации», а никак не страховые компании. Здесь я буду применять весьма и весьма условный термин. Но так, наверное, сподручнее и удобнее. Часть функций от государства и от государственных органов и организаций делегированы в системе обязательного медицинского страхования. Делегированы они, в частности, страховым медицинским организациям. Что это за функции? Одна из них, вы сказали – защита прав застрахованных, вторая – это контрольная функция. Еще ряд финансовых функций, но они не столь значимы.

Разберемся, что будет входить, что может сделать страховая компания. Во-первых, в связи с введением системы страховых представителей объем обращений значительно возрос. Если брать «Альфу» в чистом виде «АльфаСтрахование – ОМС», то у нас рост в 1,5 раза. Люди начинают понимать, что есть возможность обращаться, начинают думать об этом и понимают, что это их возможность решить проблему. Они начинают приходить, обращаться, звонить по телефону. Это вполне нормальная ситуация. Что мы для них делаем? Страховой представитель, во-первых, абсолютно четко знает где, в каком месте прием, как его организовать, как работают медицинские организации, когда у кого там диспансеризация. Если есть сложности с записью на прием – это тоже возможность помощи страховой компании. Есть более сложные задачи, кода пациент не может госпитализироваться, например, и отказ в госпитализации не обоснован. Направление на руках, но есть сложности с ожиданием, еще с чем-то. Это тоже возможно решить при помощи страховой компании.

Итак, получается, помощь в проблемах с амбулаторной помощью, с плановой стационарной помощью. В последнее время в связи с этим же проектом в большинстве крупных компаний круглосуточно работает служба страховых представителей. Позвонить можно в любое время. Абсолютно четко, есть колл-центр, есть возможность позвонить. Более того, если брать, допустим, «Альфу», то в каждом филиале есть дежурный сотрудник.  Ночью, по телефону всегда можно соединиться, если есть проблемы. Не выезжает скорая, например. Приехали в больницу скорой помощи, но не оказывают помощь, длительное ожидание, отказываются взять и так далее. Для решения проблем есть страховой представитель. Можно позвонить, сообщить о проблеме, дальше компания начнет действовать.

Что может страховая медицинская организация? У страховой медицинской организации, чтобы как-то регулировать работу и взаимоотношения застрахованных граждан с медицинскими организациями, существует ряд санкций, в том числе и финансовых санкций. Именно финансовые санкции дают возможность действовать достаточно жестко в этой ситуации и мотивируют к тому, чтобы страхового представителя услышали, чтобы требования страховой компании в пределах законодательства и действующей нормативно-правовой базы были выполнены. Количество обращений, вот вопрос: много или мало? Наверное, если брать все обращения, то в год около (тут я целиком беру, все разные поводы) на миллион застрахованного населения обращается порядка 250-300 тысяч человек. Кто-то дважды или трижды обращается, кому как нравится. Это усредненная статистика. Далеко не все это относится к числу реальных жалоб на качество медицинской помощи, абсолютно нет. Жалоб на качество намного меньше, их даже в самых худших регионах все укладывается в пределах 1 000 случаев в год на миллион.

Л. Каримова:

А сколько процентов это примерно от общего количества обращений?

А. Березников:

Это небольшой процент, совершенно. Меньше 1% получается. Это особенность функционирования системы здравоохранения, а не страховых медицинских организаций. Здесь нельзя спрогнозировать.

Л. Каримова:

Скажите, пожалуйста, по представителям. Они могут в режиме реального времени связаться с медицинской организацией, например, с дежурным хирургом и решить проблему пациента?

А. Березников:

Да, да. С администратором, абсолютно точно. В ряде случаев, если ситуация достаточно серьезная и неотложная, требует вмешательства, есть возможность позвонить дежурному администратору, есть возможность связаться с лечебным учреждением, проговорить все. Обычно не требуется каких-то особых действий, чаще всего очень хорошо все понимают. Потому что, как вы понимаете, если, допустим, пациент сидит, а его не принимают в лечебное учреждение и не оказывают лечебную помощь, и нет четкого обоснования, почему этого не делают, то есть соответствующий код нарушения, возможно возникновение штрафных санкций.

Кроме того, медицинские организации очень хорошо знают нынешнюю систему взаимоотношений ОМС с Росздравнадзором и со Следственным комитетом.  В ряде случаев это не только Следственный комитет, а это еще и Отделы по борьбе с экономическими преступлениями. Все правоохранители предпочитают общаться. Росздравнадзор – это абсолютно точный источник информации о том, какие нарушения могут быть выявлены, что мы видим, в каких ракурсах нужно посмотреть, что именно нужно взять на экспертизу, где в учреждении проблемы. Они, не скрою, этим пользуются. Для нас это довольно сложный момент, если с плановыми экспертизами это происходит не всегда, то в части жалоб - это достаточно частое сотрудничество. Не можем мы - может Росздравнадзор. Точно также, не можем мы – может Следственный комитет.

Л. Каримова:

Я знаю, что в ряде субъектов судебно-медицинские эксперты при рассмотрении врачебного дела требуют от Следственного комитета экспертизу качества медицинской помощи и адресуют их в страховую компанию.

А. Березников:

С экспертизой качества медицинской помощи – это не только одна территория. У нас во всех федеральных, региональных страховых медицинских организациях очень много экспертиз проводится по жалобам, не по прямому обращению гражданина в страховую медицинскую организацию, а так называемые, переадресованные, их реально много. Если взять в процентном соотношении, наверное, 15% в «Альфе» - это обращения, которые переадресованы органами управления здравоохранения региона. Это, отчасти, жалобы, переадресованные следственным комитетом, даже бывает, Росздравнадзор пересылает жалобу по ряду регионов. Они хотят от нас оценку специалистами конкретного случая.

Я не буду сейчас рассказывать всю технологию, а чуть позже, когда буду рассказывать экспертизу качества и будем этой темы касаться, я более подробно это расскажу. Здесь налицо тот самый механизм, который позволяет регулировать взаимоотношения между медицинской организацией и застрахованным лицом. То, что встает на защиту гражданина. Это вполне реальные вещи. Чтобы не быть абстрактным, стоит гражданам четко сказать, в каких случаях стоит позвонить страховому представителю. Попросили, вы пришли. По обязательному медицинскому страхованию обратились в медицинскую организацию за медицинской помощью, Вам предлагают платные услуги. Вы не знаете, положены они вам по полису ОМС или нет. Можно поднять трубку и спросить у страхового представителя. Вам дадут четкий ответ: входит это в терпрограмму, или не входит.

Л. Каримова:

Алексей Васильевич, по поводу платных услуг, у нас же есть постановление правительства 1006, в котором четко написано, что при предоставлении платных медицинских услуг пациент должен быть уведомлен о том, что он может эти услуги получить в рамках программы территориальной и базовой программы.

А. Березников:

Это абсолютно справедливо, но, дело в том, что не каждой медицинской организации интересно уведомлять застрахованное лицо о том, что можно сделать бесплатно, либо можно сделать бесплатно и потом когда-нибудь. Вопрос в том, понадобится это или нет. Обычно эта тема и срабатывает, когда от гражданина пытаются получить денежные средства в качестве оплаты медицинской помощи. Собственно говоря, здесь вопрос – как это построено в организации. Если все сделано по-человечески и нормально, и человек делает осознанный выбор, вопросов нет. Это выбор гражданина, выбор застрахованного лица. Я и вы, и точно также наши слушатели, как физлицо, вправе выбрать: я хочу заплатить за помощь, но сделать сейчас, или я подожду 2-3 дня, если это мыслимо, и я готов бесплатно пройти по ОМС. Вопрос в том, входит эта услуга в ОМС или нет. Здесь, конечно, страховой представитель очень хорошо помогает.

Еще один момент – маршрутизация. Иногда говорят: «У нас нет невролога, наш невролог придет через 2-3 месяца. Он на учебе и нет возможности оказать вам медицинскую помощь». Это глубоко не так. Есть понятие маршрутизации, и, если у вас нет, то это не значит, что человек по ОМС не может получить невролога. Может! Здесь тоже можно обратиться к страховому представителю, они помогут.

Еще один аспект – вы недовольны качеством медицинских услуг, вам кажется, что не так поставили диагноз, не так лечили, не так обследовали, что-то не доделали. Оценить профессионально простому обывателю без медицинского образования невозможно. Для этого тоже можно обратиться в страховую компанию, получив, фактически, бесплатно второе мнение на ту самую ситуацию. Более того, есть еще один интересный аспект в части защиты прав застрахованных – это очная экспертиза. Очная экспертиза – это экспертиза в процессе лечения, когда оказывают помощь и можно заказать экспертизу, обратившись в страховую компанию. Это предусмотрено порядком контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и это тоже действенный инструмент.

У нас есть один очень интересный филиал, где экспертов качества используют как консультантов в сложных случаях. Одно из крупных лечебных учреждений просит обратиться с жалобой, для них это один из элементов получить второе мнение.

С помощью страхового представителя клиент может решить целый ряд проблем оказания амбулаторной и стационарной помощи.

Л. Каримова:

Сами выступают инициаторами, и переложить ответственность.

А. Березников:

Тут нельзя переложит ответственность, все равно отвечает по закону лечащий врач. В какой-то степени они используют второе мнение как мнение консультанта и для них это, конечно, плюс. Я это не к тому рассказываю, что завтра все будут так поступать, а к тому, что есть такая возможность и это вполне реальный и действенный механизм. Человек лежит, лечится. И документы посмотрят, и человека посмотрят, и выскажут свои рекомендации. Понятно, что, может быть, для страховой медицины это не самая интересная экспертиза, но для гражданина в ряде случаев это бывает очень и очень полезно.

У крупных компаний есть учреждения-партнеры. У нас в определенной степени есть партнерские отношения с госпиталем Вишневского, у нас есть определенные взаимоотношения с Морозовской больницей. Я не могу сказать, что какие-то договоры или еще, но, в принципе, мы очень часто обращаемся к экспертам, обращаемся за помощью, как к профессиональной организации, оказывающей медицинскую помощь. Мы получаем очень интересный ответ. Один из моментов, который нам удалось сделать – это когда мы маршрутизировали маленького пациента, мальчика из Брянска в Морозовскую больницу в Москве, потому что, благодаря консультациям эксперта качества, был выявлен дефект в ведении пациента. Дефект технологический. Брянская областная детская больница не могла сделать процедуры, которая могла сделать Морозовская больница. Речь идет об эндоскопической операции на легких. Ребенку предлагали операцию открытым способом – это калечащая операция. Чтобы спасти ребенка и не сделать его инвалидом, удалось маршрутизировать, перевезти за счет очной экспертизы качества. Эксперт посмотрел ребенка по документам, а потом и непосредственно ребенка. Потом его перевели из одного учреждения в другое, прооперировали. В результате ребенок остался жив-здоров и не инвалид.

У нас таких примеров достаточно много. Мы маршрутизировали достаточно сложных пациентов, например, в госпиталь Вишневского с необходимостью установить кардиостимулятор. Нестандартный случай, не было возможности обычным способом, поскольку очень тучный пациент одного из регионов. Надо отдать должное – пациенту в короткий срок очень хорошо, грамотно поставили электрокардиостимулятор. Вопросов с этим пациентом не возникло. А там ему отказывали в помощи, объясняли, что, то электродов нет, то нет должного стимулятора. Здесь эта проблема была решена в 2-3 дня.

Есть реальные механизмы, есть возможность, далеко не всем. Понятно, что должно быть согласие учреждения. Не всегда мы можем это сделать по звонку, но, если есть показание и есть возможность помочь, мы всегда стараемся помочь.

Л. Каримова:

Да, по 230 порядку ТФОМСа страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи. Насколько я знаю, этот контроль осуществляется за счет медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Скажите, пожалуйста, что такое медико-экономический контроль?

А. Березников:

То, что вы назвали – это как раз и есть элементы экспертной деятельности страховой медицинской организации. Их, кстати, выполняет не только СМО, но и отчасти дублируют фонды в процессе проверки деятельности. Здесь двойная система контроля. С одной стороны, основной объем выполняет страховая медицинская организация, а избирательный, по результатам работы страховой медицинской организации, выполняет фонд. Также территориальные фонды обеспечивают разбор претензий медицинских организаций, когда медицинские организации не согласны с результатами контроля.

А вот формы, как раз, довольно четкие и понятные. Первое – это то, что вы назвали, медико-экономический контроль. На самом деле к экспертизе это имеет весьма отдаленное отношение. Есть такой финансовый документ, в электронной форме чаще всего – реестр счетов. Там сведения, персональные данные о пациенте, которому оказывалась помощь, его фамилия, имя, отчество, адрес и так далее. Дальше диагноз по МКБ, вид помощи, который пациенту оказали, и еще ряд параметров, связанных с тарифами в обязательном медицинском страховании. Собственно говоря, проверяется, есть такой пациент в базе страховой компании или нет, соответствуют другие параметры этому пациенту или не соответствуют, могла ли по конкретному диагнозу оказываться помощь в отделении конкретной больницы. Смотрим, мог ли такой диагноз быть поставлен в системе ОМС, оплачивается ли он оттуда, правильность заполнения тарифа, расчет тарифа по этому случаю.

Честно говоря, проверяется больше экономическая составляющая. Документ финансовый, проверяются все 100% случаев. Это машинный контроль, используется определенное программное обеспечение, программное обеспечение осуществляет этот контроль. Все, что снимается. В принципе, это процедура приема случая к оплате. Если медико-экономический контроль пройден, то по факту случай считается подлежащим оплате, мы его оплачиваем. Если он не пройден, то в медицинскую организацию возвращается информация об этом случае, где указывается какой именно случай и по какому основанию не был принят к оплате. Там достаточно прозрачная ситуация. У многих врачей складывается впечатление, если страховая разово не оплатила, то все, больше денег не дадут и этот случай никогда не оплатят. Это неправда.

Л. Каримова:

То есть, медицинская организация может пересмотреть выставленный счет, перевыставить его?

А. Березников:

В течение 2-х месяцев от момента сдачи реестра медицинская организация вправе пересмотреть и подать заново, повторно к оплате. Есть, правда, ряд кодов и дефектов, о которых достаточно сложно рассуждать, это превышение объемов, этому мы посвятим раздел в другой передаче, где-нибудь в дальнейшем, для врача и для медорганизаций. В принципе, нужно поминать, что, если счет отклонен на медико-экономическом контроле – это не катастрофа. Можно выставить в следующем месяце. Если там все будет сделано правильно и ошибка будет устранена, то деньги за этот случай лечебное учреждение получит, независимо от того, попадает в объемы предыдущего, следующего месяца и так далее. По факту случай будет принят к оплате.

Л. Каримова:

Сколько процентов медико-экономической экспертизы, когда она проводится и кем?

А. Березников:

Медико-экономическая экспертиза – это уже, все-таки, экспертиза. Мы в прошлый раз уже говорили о том, что любая экспертиза, какая бы она ни была – это всегда сравнение чего-то с чем-то. Нечто сравнивается с неким эталоном, либо с конкретными критериями. Что здесь происходит? Медико-экономическая экспертиза – это подтверждение факта оказания услуги. Не оценивается, качественно или некачественно, та технология или нет, были или не были показания. Абсолютно нет. Проводят медико-экономическую экспертизу страховой медицинской организации специалисты-эксперты. Эта должность предусмотрена федеральным законом, 40 статья 326 Федерального закона. Это врач, который отработал в клинической специальности не менее 5 лет, у него есть обучение по экспертной деятельности в ОМС. Это 2 основных критерия. Этот врач не проверяет никаких показаний, он только сверяет данные реестра и учетно-отчетные документации медицинской организации со случаем оказания медицинской помощи.

Иногда мы используем не только карту амбулаторного больного или стационарного больного. В ряде случаев мы еще используем выписки, журналы, там много чего можно. То, что у пациента оказывается. Собственно говоря, цель – сравнить данные реестра с медицинскими документами и подтвердить факт оказания медицинской помощи. Вот задача медико-экономической экспертизы.

Медико-экономическая экспертиза – это подтверждение факта оказания услуги.

Л. Каримова:

Есть еще какие-то особенности медико-экономической экспертизы?

А. Березников:

Есть, разумеется. Здесь обычно есть момент, который смущает и сообщество, и тех, кто видит результат. У нас весьма интересно называется раздел нарушений, то есть оснований для неполной или полной неоплаты случая оказания медицинской помощи в 8 приложении 230 Приказа порядка контроля. Там обозначается как дефект оформления медицинской документации. На самом деле, это 4 раздел кодов. Туда входят не столько сами дефекты, там обычно, как говорят, за запятые штрафуют и так далее. На самом деле, это неправильно. Любимый рассказ о том, как оштрафовали доктора за плохой почерк и так далее.

Первое – экспертиза не штрафует доктора. Врача страховая компания оштрафовать не может. Есть договор с медицинской организацией и все санкции предъявляются только ей. По этому договору накладываются санкции. Во-вторых, что туда входит? Это код 4 в разделе: не представленные документы. На запрос страховой медицинской организации медицинская организация не представляет никаких документов, или не весь объем. Код 4.1 в разделе, носит соответствующее название. Чтобы рассеять мысли о том, что вот в 4 разделе только дефекты оформления документов, нужно понимать, что примерно в каждом 4-5 случае есть дефекты несоответствия первичных медицинских документов финансовому документу-счету. Тому самому реестру счетов.  В чем они заключаются? Не могут предъявить документ, нет документа. По факту деньги получены, а документа нет. Я думаю, что это совершенно не оформление медицинских документов, в иных местах это называется совершенно другими вещами.

Очень часто таким образом имитируют приписки. Один из вариантов подлога, когда в финансовом документе есть, а по большому счету – нет. Второй момент – это 4.2, когда нет разделов истории болезни, например, или медицинской карты амбулаторного больного. Берем историю, дневниковых записей половины нет. Карты нет, эпикризов нет, записей врача-консультанта. То есть конкретно разделов. Это тоже встречается, этого тоже много. Никакого почерка в нынешней редакции порядка не существует. Оштрафовать за неправильный почерк нельзя, за отсутствие дневника, за отсутствие заключения врача-консультанта, за отсутствие эпикриза можно. А за плохой почерк нельзя.

Л. Каримова:

Алексей Васильевич, я правильно понимаю, если мы говорим о дефектах оформления медицинской документации и заполнении всех разделов, которые предусмотрены медицинской картой, то, допустим, непроведение перкуссии, объективного осмотра, мы к дефектам качества плюсуем еще и дефекты оформления медицинской документации.

А. Березников:

Ну да, 4-е коды могут использоваться и в качестве, но чаще они используются в медико-экономической экспертизе. Там еще есть коды отсутствия информированного добровольного согласия на процедуры. Это тоже вполне реальное право пациента, когда мы должны проверить, соглашался он на процедуру или нет.

Л. Каримова:

На самом деле, это обязательное, необходимое предварительное условие оказания медицинской помощи.

А. Березников:

Там есть несоответствие дат оказания медицинской помощи реестру и есть еще вариант, когда реестровые записи не соответствуют записям первичных медицинских документов. Например, не совпадает лечащий врач, отделение, диагноз. То есть существенные нарушения.

С одной стороны, медицинское сообщество очень жестко осуждает медико-экономическую экспертизу, но санкции по медико-экономической экспертизе – это копейки. Что-то не доплатили по 1 случаю медицинской организации. Теперь давайте представим, когда мы массово выявляем такие проблемы, как отсутствие согласия. Что бы с этим сделал Росздравнадзор? Наверное, не наложил бы штраф в 3 копейки, по большому счету.

Л. Каримова:

Лицензия, приостановление деятельности.

А. Березников:

Как минимум. Еще один аспект – это ситуация, касающаяся те же приписок, когда мы поднимаем массово карты и видим, что в амбулаторных картах вклеены одни и те же приемы пульмонолога. Кстати, это сейчас актуальная ситуация по диспансеризации во многих регионах, когда мы видим одинаковые электрокардиограммы, одинаковые, не соответствующие абсолютно больному, записи врачей-специалистов и так далее. Это немало. Если бы это были единичные случаи – я согласен, но когда мы поднимаем диспансеризацию в трети карт, где по возрастной группе по той же карте указан инфаркт миокарда, а эксперт видит, что ЭКГ вклеено не то, даже по описанию понятно. Вскрывается масса проблем, это называется совсем другими вещами. Диспансеризация – это дорогое удовольствие. Если проверить за год, то сумма, которую отпустили на эти самые дефектные случаи, превысит несколько миллионов в крупном учреждении. Теперь давайте подумаем, как это называется на правовом языке.

Л. Каримова:

Здесь статьи и уголовного кодекса, и административного. Я хочу сказать, что это в помощь медицинской организации на выявление и ужесточение санкций, даже ответственности.

А. Березников:

В определенной степени, да. Плюс ко всему, если уж говорить об экспертизе, то мы прекрасно понимаем, что любая экспертиза, которая проводится по документам, эксперт работает, она предполагает ответственность эксперта в рамках документа, который он увидел. Что не написано в документе, того для эксперта не было. То, что написано в документе, то есть правда. Речь не идет о правде глобальной, а о том, что это как факт есть. Это нужно понимать очень четко. Понятно, что мы видим приписки, которые уж совсем бросаются в глаза, а реальную картину оценить сложно, потому, что мы не звоним и не выясняем у каждого застрахованного, ходил ли он в поликлинику, делали ли ему кардиограмму. Понятно, что только часть попадает в опросы, но этот момент присутствует.

Л. Каримова:

По экспертизе качества меня очень интересует такой момент: дефекты оказания медицинской помощи, нарушения при оказании медицинской помощи и недостатки оказания медицинской помощи. Совершенно 3 разные дефиниции. Что вы используете при экспертизе качества медицинской помощи?

А. Березников:

Здесь, наверное, не только с дефиниции нужно начать, а с того, что мы проверяем, чтобы наши слушатели понимали, о чем идет речь. Собственно говоря, экспертиза качества – это оценка правильности выполнения технологии диагностики, лечения, профилактики заболеваний и выявление достижения запланированного результата. Посмотрите, какая связка, я, практически, близок к тексту закона. У нас получается следующий момент. У нас есть определенные технологии, и мы эти технологии оцениваем. Далее пытаемся провести конкретно причину, я не могу этого говорить, поскольку в нормативных документах немножко не так, но, когда ты берешь методологию, по сути, мы вынуждены оценивать отчасти причинно-следственные связи. Только там не с исходом берется, а с результатом лечения. Это важный момент.

Экспертиза качества – это совершенно другой подход и другие эксперты. Для того чтобы посчитать, сопоставить историю, наверное, профессионал в конкретной сфере, кардиолог не нужен. Любой человек, имеющий медицинское образование, сможет посчитать, сравнить с реестром, сколько карт, сколько приемов. Это не сложно, а вот разобраться в нюансах, где показано, где не показано, конечно, должен профессионал. Профессионалы не являются чаще всего сотрудниками ФОМСов либо СМО, то есть не территориальный фонд, а эксперты качества. Чаще всего это отдельно взятый профессионал, приглашенный в качестве эксперта внутрь системы. Здесь много вопросов. Когда я встречаюсь с главными врачами по своей работе, то обычно говорят: нас приходят, проверят девочки и мальчики. Я говорю, что у вас если и проверяют девочки и мальчики, то это медико-экономическая экспертиза. Понятно, что сотрудник может быт молодым.

Экспертизу качества выполняет эксперт качества. Даже если взять текст стати 40, 326 Федерального закона, то это 10 лет стажа, сертификат по соответствию специальности, которую он проверяет. В обязательном порядке – экспертная деятельность в медицинском страховании. Плюс, он еще должен быть включен в реестр экспертов качества на конкретной территории, либо на другой территории. Это обязательное условие. Тогда мы имеем специалиста, который может объяснить это качество.

Экспертизу качества выполняет эксперт качества по заказу страховой компании или фонда.

Кроме того, очень часто говорят, что страховые медицинские организации и фонды проводят экспертизу качества. В законе написано не так: поручают проведение. Это та же статья 40.  Ни страховая компания, ни фонд реальной экспертизы качества не проводят. Они организаторы, поручают эксперту качества проведение экспертизы. Проводит экспертизу эксперт качества. Здесь возникает очень интересный момент. Когда встречаешься, все говорят: вы напроводили экспертиз, теперь нас штрафуете. Мы экспертиз не проводим. Экспертизу провел эксперт качества, мы используем в своей деятельности результат экспертизы качества медицинской помощи. Это очень принципиально с тех позиций, что мы сами оценку случаю не даем, дает профессионал из сообщества. Здесь вопрос подготовки этого профессионала, как он оценил и так далее.

Кроме того, если брать вообще экспертизу качества в ОМС, то она очень четко и жестко регламентирована. Если сравнивать с другими экспертизами, то подобную регламентацию имеет только судебно-медицинская экспертиза, все остальное не сопоставимо. У нас очень много документов, которые регулируют экспертизу качества медицинской помощи. Есть Федеральный закон, где написано, как это должно быть сделано. Есть расшифровка еще более подробная, как это должно быть организовано и проведено в порядке. Кроме того, есть различные методические письма фонда, и здесь Федеральный фонд отличается новшествами очень и очень круто. Только за последнюю пару лет появился мультидисциплинарный подход к проведению экспертиз качества медицинской помощи, когда один или несколько случаев смотрит не один специалист, не один профессионал, а привлекается несколько разных специалистов. Более того, там есть еще и организаторы экспертизы, и руководитель экспертной группы. Почти комиссионная судебно-медицинская экспертиза. Это вполне реальный механизм в плане разбора жалоб.

Иногда бывает так, что экспертиза, проведенная страховой компанией – это достаточно серьезное оружие в руках правосудия. Если, допустим, экспертиза организовывалась с участием 3-4 специалистов-профессионалов. 3-4 профессора, доктора наук. Попробуйте эту экспертизу разбить своим мнением! Общее мнение, написанное в протоколе – это довольно серьезная ситуация. Понятно, что это дорого и завтра никто не придет в медицинскую организацию проводить 100% мультидисциплинарную экспертизу. Это не долго, у нас там сроки, так сказать, пожестче.

Л. Каримова:

Каковы ваши сроки?

А. Березников:

Даже с учетом ситуации нам дано, максимум, на всю экспертизу месяц.

Л. Каримова:

Я бы сказала, даже шикарно просто. По сравнению с комиссионными судебно-медицинскими экспертизами по врачебным делам – это просто сказка.

А. Березников:

Не знаю, сказка или нет. В принципе, есть определенный подход, довольно жесткий. Это нормативные документы, которые требуют, есть рекомендации фонда. Там четко заложены временные сроки, за которую мы должны сделать экспертизу. Иногда на практике бывает, что чуть задерживаем, но это крайне редко, потому что за это наказывают. Вот она, экспертиза качества.

Какие механизмы и методы лежат внутри этой экспертизы? Медицина, как мы говорили в предыдущей нашей передаче, это технология. Не наука, не искусство, не эфемерные понятия. Это конкретная технология. Чтобы больному помочь, нужно сделать: первое, второе, третье. Это работает, если это сделано правильно. Если это сделано неправильно – это не работает. Понятно, что у нас есть определенный фактор, мы работаем с живыми системами и не всегда так линейно, но по большому счету нужно понимать, что, если не исполнять технологию, то очень сложно ожидать достижения целевого результата. Это будет нонсенс, да. Если вы хотите отремонтировать проколотое колесо, то нужно совершить определенные действия. Здесь есть четкая технология, что должно быть сделано.

Я утрирую и не хочу сказать, что это столь простая отрасль. Это очень сложная технология, зачастую требующая и огромного интеллекта, и знаний, навыков, умений. Но это технология. Раз есть технология, то должно быть и её описание. Проблема описания у нас отчасти страдает. Это не вопрос, связанный исключительно со страховой медициной, это мы говорим об управлении здравоохранением, здесь есть очень интересные крайности. К счастью, порядки признаются всеми. А стандарты — это, вообще, отдельный разговор. Возьмём 323 Федеральный закон, если не ошибаюсь, 37 статья. Там четко сказано, что доступность и качество медицинской помощи обеспечивается исполнением порядка и стандартов.

Л. Каримова:

Да, и там еще пункт 5 о том, что медицинские услуги, не входящие в стандарт медицинской помощи, проводятся пациенту по согласованию врачебной комиссии.

А. Березников:

Абсолютно верно. Но тут медицинское сообщество очень по-разному относится к врачебной комиссии. Мне как-то на одной из конференций поступил вопрос: может ли врачебная комиссия менять стандарты, нормативные документы внутри организации? Разумеется, нет.

Порядок и стандарт – это набор мероприятий. Порядок – это более глобально, в каких учреждениях, примерно – как, что, какие сроки, как маршрутизировать и т.д. То есть, как глобально это должно быть оказано. Стандарты – это уже более мелко, что в учреждении или нескольких учреждениях суммарно и в какие сроки должно быть сделано пациенту. Этим можно пренебрегать и объяснять, что это порядки неправильные, стандарты неправильные. Но, во-первых, это Федеральный закон. Во-вторых, когда начинают в зале кричать о том, что порядок невозможно исполнить, то чаще всего это говорит о том, что его никто не пробовал исполнить. Точно так же стандарты. Здесь возникает вопрос: что будут проверять страховые компании? Будут проверять ровно то, что требует 323 Федеральный закон. Заметьте, это не закон об обязательном медицинском страховании. Это Федеральный закон, которому должны подчиняться все лечебные учреждения. Причем, не важно, какие они – государственные, не государственные. Порядок один для всех. Стандарт обязателен для всех.

Иногда приходишь и говорят: вот же, сказали с экрана о том, что стандарты не нужно соблюдать. Вы меня простите, что бы ни говорили с экрана и кто бы ни говорил, есть федеральное законодательство.

Исполнение стандарта оказания медицинской услуги обязательно для всех.

Л. Каримова:

Интервью руководителей здравоохранения не является нормативно-правовым актом?

А. Березников:

Абсолютно. Есть еще один аспект. Одно дело, что у страховой компании это всего-навсего штраф, или частичная или полная неоплата. Мы с вами, как судебные медики, очень четко понимаем, что сделают судьи и следственный комитет за подобные действия. Это прямая дорога под ответственность, причем, хорошо, если она гражданская.

Л. Каримова:

Несмотря ни на что, судимость будет? Если даже не будет реального отбывания наказания или штрафных санкций.

А. Березников:

В любом случае, нужно понимать, что порядок и стандарт – это нормативный документ. В текущей версии российского законодательства, чтобы ни говорилось, эти оба документа являются обязательными к исполнению, хочу или не хочу. Другой вопрос, что медицинская организация вправе, в интересах конкретного пациента, при помощи врачебной комиссии дополнить стандарт, либо исключить какие-то процедуры, обосновав это.

Л. Каримова:

Пункт 5 той же самой статьи.

А. Березников:

Еще один интересный аспект. Как относиться к клиническим рекомендациям? Там, где нет стандарта, клиническая рекомендация – это фактически сложившаяся клиническая практика. Палочка-выручалочка. Беда в том, что у нас иногда клинические рекомендации расходятся со стандартами. В стандарте одно, а в клинической рекомендации – другое. Есть еще один момент – разные сообщества пишут разные клинические рекомендации. Потом, когда эксперт смотрит, не совсем понятно. У гинекологов предраковые заболевания и у онкологов – разные тактики, разные диагностики и т.д. Она совершенно по-разному работает. Вопрос регулирующей роли Министерства здравоохранения.

Я искренне надеюсь, как профессиональный эксперт, что, все-таки, один из ключевых моментов – что нормативные документы будут издаваться и технология получит должное описание. Когда сообщество говорит: «Вы знаете, стандарты не нужны». Согласен, стандарты, может быть, и не нужны для врачей, которые работают в крупных организациях. Может быть, для научно-исследовательского института стандарт – это не то, на чем он должен быть зациклен. Но для ЦРБ, для городской больницы, где нет научной базы и так далее – это минимум, который просто спасает жизнь. Когда дают оценку, что стандарты не работают, я всегда спрашиваю: а вы по этим стандартам работали? Дальше возникает эпизод с молчанием. Потому что никто реально оценить эффективность, действуют стандарт или нет, не может.

Здесь нужно отдать должное, что очень немногие руководители здравоохранения пытаются сработать правильно, пытаются подвести под стандарты и порядки, под их исполнение, нормативку внутри учреждения. Это очень часто страхует от тех самых дефектов.

Л. Каримова:

Алексей Васильевич, спасибо вам огромное за эфир! Ждем вас в следующих передачах.