Острый инфаркт миокарда
Кардиология
Алексей Безымянный:
Здравствуйте, и снова Вы слушаете и смотрите программу "Терапевт рекомендует", и с Вами, как всегда, Алексей Безымянный и...
Елена Женина:
Елена Женина.
Алексей Безымянный:
У нас замечательный гость сегодня, это врач-терапевт, между прочим, профессор, доктор медицинских наук, Арутюнов Александр Григорьевич.
Александр Арутюнов:
Добрый день.
Елена Женина:
Руководитель клинического подразделения Российского Научного Медицинского Общества.
Алексей Безымянный:
Александр, спасибо, что нашли время и приехали к нам на Mediametrics. Сегодня очень интересная у нас и важная тема, а именно острый инфаркт миокарда. Многие из тех, кто нас слушают и смотрят, думают, что инфаркт миокарда, это заболевание, которое присуще, в большей степени, пожилым пациентам, но это далеко не так, и мы сегодня это разберём. Наша задача сегодня не только напугать, но ещё и рассказать, какие же существуют первые симптомы, профилактика, лечения, как не предотвратить и остаться здоровым.
Елена Женина:
Другими словами, обнадёживать.
Александр Арутюнов:
Давайте начнём обсуждение. Касательно Вашей фразы о том, что инфаркт миокарда - удел пожилых, естественно, это не та. Вы правильно говорите, потому что инфаркт миокарда является следствием, наверное, набора факторов риска, как правило, не всегда, но, как правило, которые преследовали человека на протяжении его жизни. И он мог набрать необходимое количество факторов риска и результатов воздействия этих факторов уже в очень молодом возрасте. Например, представьте себе типичного пациента 40 лет, он имеет избыточную массу тела, он курит, курит в больших объёмах, он злоупотребляет алкоголем, у этого пациента присутствует гиперлипидемия, о которой он даже не знает, то есть повышенный уровень холестерина в крови. Этот человек может перенести сердечно-сосудистое событие уже 40 лет. Возраст не является критерием для инфаркта миокарда, а вот набор факторов риска и, соответственно, уровень риска этого пациента является.
Алексей Безымянный:
Давайте начнём с самого начала. Что же такое инфаркт миокарда, для того, чтобы те, кто не владеет знаниями, те, кто без медицинского образования, могли для себя дифференцировать, что это такое, Александр, расскажите.
Александр Арутюнов:
Говоря простым языком, это гибель части сердечной мышцы. Практически в большинстве случаев инфаркт миокарда, это гибель кусочка левого желудочка. Сердце состоит из четырёх отделов, один из них - это левый желудочек. Почему это важно знать, потому что это самая сильная мышечная структура, отвечающая за ту порцию крови, которая отправится в аорту и дальше разойдётся по сосудам, по организму человека. Инфаркт миокарда, это обтурация или перекрытие одной из артерий, коронарных артерий, которые кровоснабжают часть этого левого желудочка. Кровь остановилась, мышца, это такая же мышца, как и любая другая в организме, осталась без кислорода, любая мышца не может существовать долгое время без кислорода, кусок мышцы погибает, случается инфаркт миокарда. То есть острая гибель или острый некроз, говоря более научными терминами, кусочка сердечной мышцы.
Елена Женина:
Насколько это опасно?
Александр Арутюнов:
Это может спровоцировать смерть и, к сожалению, в ряде случаев первый инфаркт миокарда в жизни пациента может провоцировать нарушение ритма сердца, которое вызовет летальный исход. Смертность разнится от страны, от региона и говорить некую среднюю цифру, наверное, будет некорректно. Но это абсолютно реальная угроза. Другое дело, что огромное число пациентов переживёт первый инфаркт миокарда, обратятся в клинику, останутся живы, получат необходимое лечение и, в общем-то, дальше уже начнётся вторичная профилактика, то есть попытка предотвратить повторное событие.
Елена Женина:
Повторное обязательно будет?
Александр Арутюнов:
Не обязательно, но оно может быть. Если не заниматься вторичной профилактикой и предотвращением повторных событий, то с высокой долей вероятности повторное событие произойдёт, потому что факторы риска не исчезли.
Алексей Безымянный:
Давайте мы вернёмся на несколько шагов назад и определим всё-таки, какие первые симптомы острого инфаркта миокарда.
Александр Арутюнов:
Сам пациент должен знать о наличии у него сердечно-сосудистого заболевания, любого. Представим, что пациент не знает. Резкая боль, возникшая в груди, боль давящего характера или жгучая боль, не всегда это так, но чаще всего. Не связанная ни с чем, то есть пациент может лежать на спине, на боку, он может сесть, боль не будет уменьшаться, она будет продолжаться, и она будет постоянно беспокоить его. Эта боль явно вызовет его беспокойство, продлясь даже несколько минут, потому что это интенсивная боль. Что может помнить сам пациент. Если он попробует показать сам себе, где у него болит, то, скорее всего, он пал покажет не пальцем, но ладонью или кулаком. Это характерный симптом, который должен помнить больной. Он не может показать точную точку, где находится боль.
Елена Женина:
То есть такая, растекающаяся.
Александр Арутюнов:
Боль разлетается, да, абсолютно, растекающаяся, очень подходящее слово. Второй момент, который мы упоминаем, боль, как правило, будет отдавать ему в левую руку, в лопатку, в нижнюю челюсть или в шею, реже в другие части тела. Но это тоже возможно. Я говорю сейчас о классической форме, потому что бывают альтернативные варианты. Тем не менее, классическая форма бывает чаще всего. Эта боль длится, маловероятно, что пациент никогда до этого не испытывал болей за грудиной, тем не менее, если это так, неважно, или испытывал их, в любом случае, он должен немедленно вызывать скорую помощь. Итак, возникшая боль, боль длится более 5 минут, он не может пальцем показать точную точку, где находится боль. Боль, если этот пациент принимает нитроглицерин или принимает препараты, которые снижают боль, он принял привычную дозу нитроглицерина, она не помогла. Второй характерный признак, боль продлилось дальше, она не исчезла, продлилась более 20 минут, это абсолютный повод вызывать скорую медицинскую помощь и решать вопрос, что чтобы уже врач решал вопрос, есть тут острое событие или нет.
Алексей Безымянный:
Абсолютно правильно. И хочу обратить Ваше внимание, что ни в коем случае не принимайте препараты, не важно, нитроглицерин это или какие-либо другие препараты, если Вам их не назначал Ваш лечащий врач. Бывают случаи, когда при возникновении боли в груди пациенты обращаются к своим родственникам, знакомым соседям, зная о том, что существуют препараты нитраты, другие препараты, в том числе, настойки с содержанием фенобарбитала и прочее. Поэтому никакие чужие лекарства мы не принимаем, дифференцируем инфаркт от дорсопатии, от остеохондроза, сделать это очень просто, может быть, и не очень просто, но есть элементарные шаги. То есть если периодически у пациента при уже установленном диагнозе дорсопатия или остеохондроз появляются характерные боли, и они сопровождают его из месяца в месяц, и он знает, что это для него привычная боль. Она в конкретной точке, врачом уже определённа, то пациенту необходимо принимать характерные уже, назначены лекарства. Если же всё-таки это непривычная боль, по тем симптомам, которые Александр сказал, незамедлительно вызывайте скорую помощь по телефону 103. Вас опросит диспетчер, если нужно, соединят с врачом консультативного пульта, и бригада приедет, снимет электрокардиограмму и сможет уже дифференцировать, что у Вас. Это очень важно, вызывать сразу 103.
Александр Арутюнов:
Я хотел бы немножко добавить по поводу нитратов, это абсолютно верное замечание. Ни в коем случае не надо принимать чужие препараты, потому что это может привести к куда более тяжёлым последствиям, чем были до этого. И второй момент, если пациенту выписаны нитраты, оных принимает регулярно, то отсутствие эффекта, это повод забеспокоиться. Но есть и второй нюанс. Если он выпил эти препараты, боль уменьшилось, но не ушла полностью, это не повод успокоиться. Это повод всё равно вызвать скорую помощь, потому что в огромном случае инфаркт миокарда всё равно мог развиться, несмотря на то, что нитраты подействовали, облегчили ему боль на какое-то время.
Елена Женина:
То есть давайте скажем так нашим зрителям, слушателям, если Вы почувствовали боль в сердце, Вы не можете её определить, её локализацию, она длится достаточно долго, не независимо того, помогли Вам лекарства или не помогли, Вы должны вызвать скорую помощь.
Алексей Безымянный:
Даже не только боль в сердце, но боль в левой руке, лопатке, нижней челюсти, шеи.
Александр Арутюнов:
Я также хочу добавить, что для некоторых пациентов, не будем сейчас вдаваться в клиническую картину, боль может быть очень слабой или отсутствовать. Зато может возникнуть резкая слабость, одышка или потеря сознания. В этих случаях это точно такой же повод обратиться к врачу, потому что инфаркт миокарда, не то состояние, с которым можно заниматься самодиагностикой или рисковать.
Елена Женина:
Лёша, мы с тобой в каждой программе практически говорим, что если Вы чувствуете себя не так, если Вы почувствовали какие-то изменения в Вашем организме, не свойственные обычному образу жизни, то обращайтесь к врачу, не занимайтесь самолечением. Это касается, наверное, любого заболевания, независимо, будь то инфаркт или что-то другое. Если Вы чувствуете себя не так, вызывайте доктора, не стесняйтесь, не перекладывайте ответственность на близких, не ждите, что станет станет лучше через час или через два, вообще, не надо ждать.
Алексей Безымянный:
Даже если Вы сами врач или медсестра, это действительно так, потому что бывают случаи, когда медики тянут до последнего, совершают ошибки в самодиагностике. И здесь тоже нужно понимать, что профессия откладывает свой определённый отпечаток на медицинских сестёр, у фельдшеров, у врачей. Поэтому если характерная симптоматика, буквально недавно у нас было обращение водителя, между прочим, водителя на неотложке, пожаловался врачу между вызовами о том, что у него появилась головная боль, слабость, и мы оказали помощь, бригада оказывала помощь водителю, гипертонический криз, то есть мы этого водителя эвакуировали в стационар.
Елена Женина:
А всегда ли гипертонический криз приводит к инфаркту.
Александр Арутюнов:
Вообще не всегда, принципиальной связи гипертонического криза и инфаркта миокарда, она может быть, её может и не быть, это события, которые могут совпасть, могут не совпасть, я не могу сказать, что он приведёт. Я хочу, наверное, также подчеркнуть, что, отработав много лет в кардиореанимации, для наших пациентов очень характерно тянуть до того момента, когда приостановить развитие инфаркта миокарда уже невозможно. Существуют методы лечения, которые позволяют остановить его, если пациент мгновенно обратился за медицинской помощью. Это время в других, западных странах, 10 минут, 15 минут с момента возникновения болей, ну, 20 минут до вызова бригады или обращения в стационар. А у нас это время превышает, зачастую, 12, даже 20 часов. Часов, не минут. Пациент терпит до последнего, пока у него не начинается осложнение, и только тогда он вызывает скорую помощь, что в корне неправильно.
Алексей Безымянный:
Давайте тогда разберём, что же происходит с пациентом, если он вовремя вызывает скорую помощь. Поэтапно. Давайте начнём с первого этапа, пациент почувствовал боль.
Елена Женина:
Недомогание.
Алексей Безымянный:
Да, недомогание, слабость, потеря сознания, всё, что мы перечислили. Он вызывает скорую помощь, диспетчер его опрашивает, направляет бригаду. Могу сказать по Москве, что бригада прибывает, в среднем, порядка 12 минут на вызов, бывает быстрее, в любом случае, до 20 минут бригада на такие вызовы прибывает. Бригада определяет показания для медицинской эвакуации, предварительно сняв электрокардиограмму, интерпретировав, и в кратчайшие сроки везёт в профильный стационар, кардиологический, кардиореанимация, кардиология.
Елена Женина:
В это время бригада оказывает какие-то манипуляции, которые позволяют спасти.
Алексей Безымянный:
В любом случае бригада оказывает мероприятия, это обезболивание, определённая терапия, в зависимости от случая, от цифр давления, есть ряд факторов, которые влияют на объём медицинской помощи. Привозят его в стационар, и существует теперь, сейчас Александра спрошу. Какие современные методики существует в стационарах Москвы, по крайней мере, которые позволяют пациентов, если мы берём правило золотого часа? То есть мы выполнили, пациент почувствовал боль, бригада скорой помощи оперативно приехала, доставили в стационар, какие современные технологии в московском здравоохранении позволяет спасать жизни именно этим пациентам.
Александр Арутюнов:
Если шагнуть немножко в начало того, что Вы говорили, и представить себе инфаркт миокарда. Вот развивается боль. Боль означает, что тромб или сгусток крови закрыл ту артерию, которая кровоснабжала сердце. В этот момент клетки начали умирать, но ещё не умерли, этот процесс займёт 40 минут, 60 минут, иногда даже 100 минут. Чем раньше пациент вызовет скорую, тем больше у него шансов разрушать этот сгусток и, соответственно, инфаркт не случится. То есть если пациент обратился очень быстро, вызвал скорую помощь, его его вовремя доставили в стационар, то инфаркт можно абортировать, то есть остановить его развитие. Поэтому так важно делать это максимально быстро. Время, когда медицинская бригада зашла и посмотрела на пациента, сняла ему ЭКГ, называется первым медицинским контактом. С момента первого медицинского контакта у бригады есть в среднем около 10 минут, чтобы подтвердить или исключить диагноз инфаркта миокарда. С этого момента больной либо получает специфическое лечение для разрушения тромба, это зависит от ситуации, мы не мы не будем в это углубляться, или больной отправляеться в стационар, обладающий современными технологиями. Это может быть, в первую очередь, стентирование, то есть когда больному экстренно выполнят, если он поступил до 120-й минуты, ему выполнят экстренное стентирование, то есть введут специальное устройство, сделают ангиографию, введут контрастное вещество, найдут, где просвет артерии сужен, тромб уберут и поставят специальное устройство, расширяющее артерию в этом месте. Либо это будет сделано в плановом порядке, спустя, например, Вы сделали специальное лечение, которое разрушает тромб, спустя 2-12 часов по золотым стандартам ему выполнят, уже решат вопрос об ангиографии стентирования. То есть технологии, которые позволяют А. остановить развитие инфаркта и Б. если он всё-таки случился, сделать его последствия минимальными, доступны. Проблема в своевременном обращении.
Алексей Безымянный:
Расскажите про технологию тромбэкстракции.
Александр Арутюнов:
Тромб, это сгусток крови. А сгусток крови может быть удалён, тромбэкстракция началась не с кардиологии, она началась с других областей, когда тромбы пытались убирать из вен. Но тромб точно также может быть сформирован на артериальной стенке, на надорвавшейся атеросклеротической бляшке, получившей эрозию или надрыв. У женщин это, кстати, чаще может быть эрозия, у мужчины это может быть надрыв. Существуют специальные тромбэкстракторы. Это катетер, который вводится в артерию, поднимается, представьте себе, врач вводит катетер под контролем контрастного вещества или ультразвуковых или рентген контрастных методов, поднимает катетер, проводит его через всё артериальное русло, вводит в дугу аорты. Катетер зашёл в коронарную артерию, в ту, именно в ту, где есть служение за счёт тромба, тромб захватывается и, по сути, высасывается или эвакуируется специальным устройством, катетером. Осуществлена тромбэкстракция, тромб удалён. Далее решается вопрос, будет выполнено стентирование, например, сужение всё равно значимое, оно было, пациент не знал об этом или не обращался, сужение есть, надо устанавливать стент. Нет такой потребности, может быть, он не будет установлен, это будет решать непосредственно кардиохирург, ангиохирург в момент операции.
Елена Женина:
Насколько это опасно, какие могут быть последствия во время операции, после операции.
Александр Арутюнов:
Любая медицинская манипуляция имеет свои осложнения. Но в данном случае говорить об опасностях выполнения ангиографии, тромбэкстракции, стентирования не совсем корректно, потому что риски от невыполнения этих процедур у пациента с инфарктом миокарда будут значительно выше. Давайте не будем подменять понятием "я боюсь осложнений" понятия "я не хочу, чтобы пациент погиб или получил осложнения от инфаркта миокарда".
Елена Женина:
Александр, Вы сказали, что можно выполнить профилактические меры в виде стентирования.
Александр Арутюнов:
Конечно. Любой пациент, достигший возраста 55 лет, мужчины с 18 лет, но, предположим, этого не произошло. С 55 лет мужчина должен знать свой уровень холестерина общего или липопротеидов низкой плотности. Все современные рекомендации говорят: знайте свой уровень липопротеидов низкой плотности. Этот показатель важнее, чем общий холестерин. Поэтому если Вы знаете свой общий холестерин, сдайте ещё ЛПНП, липопротеиды низкой плотности. Второе, пациент должен знать свою окружность талии, пациент должен знать свой индекс массы тела, пациент должен знать, он знает, он курит или не курить и т.д. Соответственно, любой пациент, достигший 55 лет должен получить комплексную рекомендацию по мерам профилактики. Естественно, отказ от курения важен в любом возрасте, если пациент курит, и моложе 55, это очевидно. Но 55 лет является неким рубежом, где начинается всплеск, по статистике, всплеск числа сердечно-сосудистых событий.
Елена Женина:
Потому что меняется гормональный фон организма, меняется, уровень тестостерона падает и начинает развиваться дальше уже...
Александр Арутюнов:
И только с этим, это комплексное накопление, скажем так, проблем, вызванных факторами риска, и 55 лет, это рубеж, после которого у мужчин всплеск внезапных смертей, большинство из них будут связаны с острым коронарным событием.
Алексей Безымянный:
А как же уровень глюкозы натощак?
Александр Арутюнов:
Уровень глюкозы крови натощак, без сомнения, является мощным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, пациент должен знать их и заведомо, у любого пациента с избыточной массой тела, с высоким индексом массы тела, с высокой, большой окружностью талии, конечно, надо определять этот показатель. У худого пациента это второстепенно, хотя это тоже важно. У пациента с избыточной массой тела это обязательно.
Алексей Безымянный:
OK, пациент определил уровень липидов, уровень глюкозы, индекс массы тела, определил, в каком он находится диапазоне, страдает ли он метаболическим синдромом, преддиабетом или другими, или гиперхолестеринемией. Что делать, точно ли у него будет атеросклероз, и в каком случае для него будет являться показанием для проведения ангиографии. Нужно ли делать предварительно УЗИ брахицефальных сосудов, являются ли они показателем, если там есть сужение просвета, наличие сужения просветов коронарных сосудов.
Александр Арутюнов:
На этот вопрос ответил гигантский метаанализ, который был выполнен в Соединённых Штатах Америки, по-моему, в 2016-м году. Он охватил почти полмиллиона человек. Он ответил на вопрос, нужно ли искать различные проявления атеросклероза, если Вы нашли хотя бы одно. Да, это одно может быть найдено либо при УЗИ сонных артерий, ультразвуковом исследовании сонных артерий, ультразвуковом исследовании артерий нижних конечностей. Если врач, выполняющий эти исследования, нашёл хотя бы одну атеросклеротическую бляшку, в любом возрасте можно не тратить свои силы, ни врача, ни пациента, не искать других бляшек. Потому что одна бляшка, уже достаточное обоснование для того, чтобы, во-первых, взять под контроль уровень липопротеидов низкой плотности, мы к ним опять возвращаемся, а во-вторых, принять решение о выполнении ангиографии или компьютерной томографии с контрастированием. Почему, потому что если у пациента присутствует одна бляшка, присутствуют хоть какие-то симптомы, например, внезапно возникающие одышка на фоне физической нагрузки или на фоне стресса, тем более, боли за грудиной, это абсолютное, и при наличии бляшки мы строим логическое умозаключение, что у этого пациента изменены коронарные артерии. Они могут быть изменены незначительно, а могут быть значительно, мы не знаем этого, пока не выполним исследование.
Елена Женина:
Давайте мы сейчас уйдем на небольшую рекламную паузу, после этого продолжим.
Елена Женина:
Вы сейчас говорили как раз про липопротеиды низкой плотности. Есть ли какие-то методы профилактики или препараты, которые позволяют как-то корректировать этот процесс, чтобы организм остался в нормальном состоянии.
Алексей Безымянный:
И когда нужно корректировать, и нужно ли корректировать.
Елена Женина:
И кому нужно корректировать, главное. Потому что все вопросы, они.
Александр Арутюнов:
Давайте еще отвечу развёрнуто. Липопротеиды низкой плотности в современном мире являются камнем преткновения. Дело в том, что исследование племён, ведущих первобытный образ жизни, показали, что их уровень липопротеидов низкой плотности поднимается чуть выше того, который у них был при рождении. Мы рождаемся с таким же, но наш уровень поднимается в3-4 раза выше, чем у нас было в момент рождения. Просто потому, что мы живём в современном мире, и даже у людей, не имеющих значимых факторов риска. Поэтому липопротеиды низкой плотности, по хорошему, мужчина должен первый раз в жизни определить в 18 лет, сейчас рекомендации говорят даже раньше, в 12 лет, женщины 18 – 25 лет и дальше отслеживать его раз в несколько лет, чем он выше, тем чаще его необходимо отслеживать. Существует некий рубеж, мне не хочется пугать аудиторию, но существует некий рубеж, который, скорее всего, все, слушающие этот эфир, уже перешагнули. Это уровень 1,8 ммоль/л. Вот всё, что выше этого уровня говорит о том, что пусть очень медленно, но атеросклеротический процесс развивается в организме. Это может быть очень медленный процесс, который займёт десятилетия, человек доживёт до 100 лет, но уровень 1,8, достигнутый уровень 1,8 означает, что процесс начался. Как можно контролировать самостоятельно. В первую очередь, здоровый образ жизни, это физические нагрузки, и чем больше, тем лучше, есть зависимость. Минимум, это 30 минут пять раз в неделю, но я подчеркну, это минимум, и это не для людей, снижающих массу тела. Для людей, снижающих массу тела это 45 минут ежедневно. И речь, конечно, не о ходьбе, ходьба рассматриваться отдельно, это 10.000 шагов ежедневно. Второе, это диета. Существует специальный набор диет, в частности, знаменитая средиземноморская диета, и многие её модификации, которые, по сути, гипохилистериновые диеты, то есть они уже диеты, содержащие меньшее количество продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты. Я хочу подчеркнуть, что диета, если у человека нашли высокий уровень липидов, он думает, да, я пойду соблюдать диету, я займусь спортом. Во-первых, очень низкая приверженность к таким изменениям образа жизни, она достигает всего 4 % через один год, а 96 % вернутся.
Алексей Безымянный:
Высокий, это какой. У него уже высокий уровень липидов.
Александр Арутюнов:
Любой повышенный уровень липидов, обратился к врачу, у него нашли уровень 4,5. Я просто не хочу называть эти уровни, на которых надо начинать лечить, потому что это всё-таки медицинское решение. Я назову только один, давайте так, это уровень 4,92. Всё, что выше 4,92 ммоль/л липопротеидов низкой плотности, это повод немедленно решить со своим лечащим врачом вопрос о лечении. Так вот любые повышенные уровни, человек подсознательно думает, я буду соблюдать диету, я буду заниматься спортом. Ничего не получится. Если, конечно, человек имел очень избыточную массу тела и вел совершенно неправильный образ жизни, то диета вкупе с физическими нагрузками даст результат. Но если мы говорим о человеке, который ведёт относительно здоровый образ жизни, то максимум, что даст ему диета, это 14 % снижения, а ему необходимо, как правило, около 50. Например, рекомендации говорят, больной перенёс инфаркт миокарда, минимум вдвое снижайте ему уровень липопротеидов низкой плотности, минимум вдвое. Диетой не обойтись. Для этого существуют препараты, их восемь групп, наиболее популярные три группы, не хотелось бы их называть, потому что это опять-таки решение лечащего врача или их комбинации. Но, в любом случае, пациент, который перенёс сердечно-сосудистое событие, имеет признаки атеросклероза, имеет сахарный диабет, у него нашли хотя бы одну бляшку, уровень липопротеидов низкой плотности выше, чем 4,92. Даже, если ему 18 лет, это всегда и это абсолютный повод обратиться к лечащему врачу и вместе с ним принять решение о начале лечения.
Алексей Безымянный:
Если он не попадает по этим критериям в группу пациентов, которым необходимо подобрать уже определённое лечение, мы говорим о группе статинов всё-таки, я так понимаю. В каком случае для профилактики пациентам стоит добавлять в свой рацион Омегу-3.
Александр Арутюнов:
Омега-3 жирные кислоты, это препарат с доказательной базой, этерифицированные жирные кислоты, препарат с доказательной базой, оказывающий влияние на риск внезапной смерти у пациентов с ишемическим, изменённым миокардом. То есть больные с ишемической болезнью сердца, после инфаркта миокарда на риск внезапной смерти. В высоких дозах, более 4 г в сутки Омега-3 жирные кислоты могут оказывать влияние на уровень триглицеридов. Но не липопротеидов низкой плотности, они не относятся к препаратам, оказывающим прямое влияние на липопротеиды низкой плотности. Из тех трех, которые, хорошо, я назову эти группы препаратов. Но ни в коем случае, я подчеркну, пациент не должен сам принимать решение о выборе между любой из этих групп, потому что у них есть серьёзные показания и противопоказания. Это группа статинов, это группа блокаторов всасывания и это группа антител. Поэтому помимо этого существует ещё пять групп препаратов, но они используется реже.
Алексей Безымянный:
Насколько я слышала, статины не считаются лекарством, то есть это такая профилактика, она подходит, в принципе, не всем, а в основном тем, у кого есть генетическая предрасположенность к этому.
Александр Арутюнов:
Спорное мнение. Можно ли сказать, что статины не относятся к лекарству, в России нельзя, это лекарственные препараты, рецептурные. Я понимаю, почему Вы спросили. В Соединённых Штатах Америки это так, действительно, я не могу ручаться точно, но в некоторых штатах этот препарат можно купить безрецептурно, особенно старые формы статинов, которые не очень эффективны. Но это, без сомнения, сегодня рецептурный препарат, у него есть показания, есть противопоказания. И как бы врач не являлся сторонником или противником терапии, хотя на сегодняшний день не может быть противников, это нелогично, в каких-то только отдельных случаях. Но врач должен все равно осмотреть пациента до того, как он примет решение о лечении. Потому что некоторые сопутствующие патологии, например, вирусные гепатиты B и C могут влиять на тактику снижения липидов, это может быть выбор не в пользу статинов в некоторых отдельных случаях, опять таки.
Алексей Безымянный:
Но они достаточно сложные, у них много побочных эффектов, они не всем подходят. Есть ли какая-то альтернатива?
Александр Арутюнов:
Они подходят всем. Они, без сомнения, подходят всем, на мой взгляд, это моя позиция. Есть ограничения, когда эти препараты нельзя назначать вместе с другими препаратами, такое, действительно есть. Есть ситуации, когда имеются тяжёлые сопутствующие заболевания, мешающие терапии этой группой препаратов, такие ситуации есть, но это достаточно большая, это не редкость, но это не частое явление. Да, побочные эффекты есть, без сомнения, они есть у любого лечения, и у статинов в том числе. Но все побочные эффекты нивелируются тем фантастическим снижением смертности в течение пяти лет. Представьте, Вы заставили пациента пять лет принимать статины, уговорили, назначили, он привержен к Вашим словам. Он снижает риски на 125, один из 120 избежит нарушения мозгового кровообращения, один из 80 избежит сердечно-сосудистых событий и так далее. Эти цифры давно посчитаны. Альтернатива существует, но не полноценная, это блокаторы всасывания, они могут назначаться самостоятельно, но вообще, они являются препаратом, усиливающим эффект статинов. Мы сейчас запутаем аудиторию, есть безумно дорогие варианты лечения, есть антитела, которые доступно далеко не всем, но это тоже дорогое лечение, и выбор в пользу него тоже должен быть осуществлён только лечащим врачом.
Алексей Безымянный:
У меня последний вопрос по статинам и мы перейдём постепенного другим факторам, которые могут спровоцировать развитие острого инфаркта миокарда. Итак, обращаюсь уже непосредственно к профессиональному сообществу, потому что нас смотрят и слушают, между прочим, очень много врачей. Назначив статины, какие показатели необходимо контролировать для того, чтобы в какой-то момент иметь возможность либо отменить эти.
Елена Женина:
Либо заменить.
Алексей Безымянный:
Либо заменить, что нужно контролировать?
Александр Арутюнов:
Ведущие три показателя, которые необходимо держать на контроле. Первое, это собственно эффект лечения, это уровень липопротеидов низкой плотности. Через три месяца он должен снизиться на стартовых дозах от 30 до 50 %, в зависимости от того, какой препарат конкретно Вы выбрали. Второе, это если мы говорим о побочных эффектах, это уровни печеночных ферментов, без сомнения, АСТ, АЛТ контролируются, то, что необходимо контролировать у каждого пациента. И третье, это опрашивать больного о наличии мышечной слабости, как одного симптомов побочного эффекта статинов. Это тоже необходимо делать. Три основных параметра, собственно эффект, печеночные ферменты, мышечная слабость, остальное встречается значительно реже.
Алексей Безымянный:
Спасибо, итак, перейдём к факторам, которые могут либо отдалённо, либо экстренно повлечь за собой развитие острого инфаркта миокарда.
Александр Арутюнов:
Отдалённо, все факторы риска. Если поставить вопрос конкретно, то в современном мире, в развивающихся странах, к которым, без сомнения, относится Российская Федерация, доминируют два фактора риска. Это высокий уровень липопротеидов низкой плотности и неконтролируемые цифры артериального давления. То есть пациент гипертоник и не знает об этом, гипертоник знает об этом, но не лечится, лечится, но цифры давления всё равно не в безопасной зоне, не достигли цифр 140 на 90. Всё, что выше поднимает его риск. Каждые 10 мм ртутного столба поднимают его риск ещё выше. А если у него объединяются оба фактора риска, и липопротеиды, и высокий уровень артериального давления, то он получает ещё кумулятивный риск, который вызывается соединением этих двух факторов риска.
Алексей Безымянный:
А если ещё третий фактор, как повышение уровня сахара.
Александр Арутюнов:
Если мы добавляем другие факторы риска, они менее значимы в современном мире, но они значимы, без сомнения, это курение, например, представьте себе, мы говорим об инфаркте миокарда, представьте себе, что человек курил, перенёс инфаркт миокарда и бросил курить. Его пятилетний шанс умереть внезапной смертью в том числе упал на 36 %. На 36 % он снижает риск своей смерти, просто если бросит курить.
Елена Женина:
То есть полезно бросать курить, даже внезапно. Потому что раньше бытовало мнение, что если Вы внезапно бросили курить, могут от этого пострадать сосуды, перестроиться организм, будут какие-то неприятности с нервной системой.
Александр Арутюнов:
Курящий человек уже перестроил свои сосуды, дальше некуда. Наверное, здесь в обратную сторону они уже не вернутся, но остановить развитие процесса да, можно. И отказ от курения, существуют специальные группы, существуют специальные препараты, существуют специальные курсы для бросающих курить и, может быть, это не стоит делать за один день, потому что если курильщик столкнётся с очень сильным стрессом, будет ещё хуже, у него подскочит давление. Но сделать это за какой-то реально короткий срок в несколько недель, месяц, это абсолютно реально и нужно.
Алексей Безымянный:
И тут очень важно также, если Вы решили, а Вы должны решить бросить курить, обратиться к специалисту, это могут быть врачи-наркологи, это могут быть врачи, именно врачи-психотерапевты, под контролем, в том числе, не только консультативной помощи, но и, в том числе, медикаментозной определённой, замещающей терапии Вам будет легче. Потому что в моей практике тоже были пациенты, которые курили по полторы пачки в день. Если человек бросает курить, при этом не используют, есть определённые седативные препараты, есть пластыри, разные совершенно группы, это может повлечь за собой не очень позитивные последствия, в том числе, и психологические. OK, двигаемся дальше.
Александр Арутюнов:
Масса тела.
Алексей Безымянный:
Да, масса тела.
Александр Арутюнов:
Массу тела можно контролировать разными способами, это может быть индекс массы тела, его легко найти в Интернете, это калькулятор, любой, кто ведёт туда рост и вес, узнает свой индекс массы тела. Хочу сказать, что всё, что выше 25 в зоне высокого риска. Можно контролировать окружность талии. Всё, что больше, чем 94 см мужчины и 80 см у женщины, это высокая зона риска. Причём доверять это измерение самостоятельно пациенту не совсем корректно, потому что существуют определённые правила измерения окружности талии. И пациенты, если делают это сами, чаще получают более оптимистичные результаты, чем следовало бы.
Алексей Безымянный:
Сантиметровая лента имеет свойство растягиваться.
Елена Женина:
И перемещаться чуть-чуть выше, чем находится та область, которую нужно измерять.
Алексей Безымянный:
Цифры немного путаются, восьмёрка становится семёркой, а семерка шестёркой.
Александр Арутюнов:
Совершенно верно.
Елена Женина:
Насколько я помню, это должно проходить как раз по месту, где пупок располагается.
Александр Арутюнов:
По подвздошным костям, замыкаюсь на уровне пупка. Ну и третий способ, я думаю, что большая часть аудитории ходит в спортзалы, почти везде есть биоимпеданс. Выполнение биоимпиданса, это объективный метод, но самый, наверное, точный из широко доступных, узнать процент жировой ткани. Я хочу сказать, что у мужчин в возрасте 50 лет идеальный процент жировой ткани должен быть меньше, чем 21 %, у женщины меньше, чем 24 %. У мужчины в возрасте 35 лет идеальный процент жировой ткани должен быть менее 15 %, 14,7, у женщины менее 18 %. Ну и, соответственно, движение от возраста.
Елена Женина:
Чем моложе, тем меньше.
Александр Арутюнов:
Чем моложе, тем меньше, и движение от возраста 35 лет к возрасту 50 лет, это движение у мужчины от 15 % к 21 %, у женщины от 18 к 23-24 %.
Алексей Безымянный:
Спорт, то, о чем мы говорим в каждой нашей программе. Ничего не может заменить спортивные нагрузки. Найдите для себя либо зал, либо, между прочим, можно заниматься на улице в любую погоду, под дождём, под снегом, когда угодно.
Елена Женина:
Как минимум, зарядка по утрам, как минимум.
Алексей Безымянный:
Зарядка по утрам, это, конечно, здорово всё, но должна быть определённая продолжительность физической нагрузки, которая повлияет на результат. Нагрузка должна быть не менее 30 минут в день. Либо количество шагов, но опять же, если Вы сможете разделить эти количества шагов течение дня равномерно, наверно, не тот эффект, который производит нагрузка в течение 30-40 минут, это не произведет. Почему именно 30-40 минут?
Александр Арутюнов:
30-40 минут, это тот порог, который в сравнительных исследованиях, в больших статистических аналитических исследованиях показал снижение числа сердечно-сосудистых событий и различных осложнений. Всё, что меньше, чем 30 минут пять раз в неделю не имеет эффекта. То есть поход в спортзал на 30 минут два раза в неделю не окажет никакого эффекта. А вот обратный эффект есть. Чем больше физическая активность в течение дня, тем ниже сердечно-сосудистый риск. То есть если мы возьмём человека, который вследствие своей профессии или образа жизни активен большую часть дневного времени, то его риск будет значительно ниже, чем у человека, занимающегося даже 30 минут пять раз в неделю.
Алексей Безымянный:
Поэтому если Вы работаете в офисе, в большом помещении.
Елена Женина:
Управляете автомобилем.
Алексей Безымянный:
Пользуетесь.
Елена Женина:
Лифтом.
Алексей Безымянный:
Не пользуетесь лифтом, а пользуетесь лестницей, ходите пешком, как можно чаще. И, например, у меня такое правило, я знаю, у меня есть административная работа в кабинете, я могу просидеть очень долго, я в какой-то момент начинаю делать дела стоя. Я начинаю разговаривать по телефону, проводить стоя совещания, не всем это конечно нравится, но, по крайней мере, это очень полезно. Я замечаю, что количество шагов у меня увеличивается, и это вовсе не плохо.
Александр Арутюнов:
Кстати, хочу сказать о тех людях, которые не используют шагомеры. Вот Вы сейчас, я обратил внимание, посмотрели на носимое устройство, измеряющее шаги. Как правило, я обратил внимание, есть такое исследование, я его нашёл и удивился, что люди очень оптимистично настроены касательно той дистанции, того количества шагов, которое они делают в течение дня. Человек говорит: я прохожу огромные расстояния, я делаю точно 10.000, я 15.000 шагов делаю день, но когда ему одевают шагомер, выясняется, что он проходит 4-4,5 тысячи шагов. Поэтому я хочу сказать, что здесь, как с диетой, с подсчётом калорий, до того, как Вы измерили количество проходимых шагов, делать выводы о том, какое Вы, на самом деле, расстояние проходите, не стоит.
Алексей Безымянный:
Я помню, у меня у самой был такой случай, когда я полдня ездила на автомобиле по городу Москве, приехала к обеду, думаю, боже, сколько я всего сделала. А по факту там было где-то 1500 шагов всего лишь. Полдня прошло, активности много, а результата никакого нет.
Александр Арутюнов:
Да, есть такая проблема.
Алексей Безымянный:
Вода, про воду мы говорим. Влияет ли обезвоживание?
Александр Арутюнов:
На почку, в первую очередь. Два больших исследования. Первое, это любопытно, его сделали в латинской Америке на работниках, работающих, представьте себе, жара 37-40 °, плантации сахарного тростника, эти люди работают на уборке сахарного тростника. И обращают внимание специалисты, что у этих людей, в современном мире происходит, начинает гораздо быстрее развиваться хроническая болезнь почки. Проводится исследование, говорят, что это потому, что они активно потеют, смотрите, они теряют электролиты с потом, они потеют, 3 л пота в день теряют, и это всё поэтому, они пьют мало жидкости. Спустя, на 20 лет об этой проблеме забывают, и спустя 20 лет выполняется канадское исследование, климат Канады достаточно близок к климату России, и там получают точно такие же результаты. И достоверно это доказывает, что у тех людей, которые пьют менее, чем полтора литра жидкости ежедневно, конечно, это зависит от разных условий, надо считать не только воду, надо считать количество потребляемого чая, кофе, фруктов, супа и так далее, но люди, которые пьют малое количество жидкости, их заболевание почки, то есть хроническая болезнь почки, развивается гораздо быстрее. Я поясню термин, чтобы не казалось, что я использую непонятный диагноз. Хроническая болезнь почки, это состояние, примерно похожее на атеросклероз. Она развивается у большинства людей в ходе жизни, и может развиваться очень медленно, человек об этом не узнает, а может развиваться быстро. Такая же ситуация, как с атеросклерозом.
Алексей Безымянный:
Ну и, наверное, уже постепенно мы двигаемся к завершению, к сожалению, двигаемся к завершению нашей программы. Ещё мы не проговорили два весомых и очень интересных блока. Первый блок, первая помощь, что делать пациенту, если у него появилась боль в груди, он вызвал скорую помощь. Бытует мнение, что если пациент будет активно кашлять, то это спасёт ему жизнь, так ли это?
Александр Арутюнов:
Нет, это не так. Масса методов, которые пытались исследовать, но в итоге ни один из них не получил достаточной доказательной базы. Если у человека давайте, действительно, скажем по блокам. Первое, если у человека развился болевой синдром за грудиной, давайте разделим этих людей на 2 группы. Первая, те, кто испытывает регулярную боль за грудиной, люди, имеющие диагноз стенокардия, имеющие диагноз ишемическая болезнь сердца, испытывающие такие боли. Эти люди, скорее всего, выпьют привычную дозу нитроглицерина. Боль может уйти. Если боль не ушла через 5 минут после приёма нитроглицерина, это повод не принимать вторую, а потом третью таблетку, а это повод начать решать вопрос о вызове врача, консультации в поликлинике или вызове скорой медицинской помощи.
Алексей Безымянный:
Скорая помощь.
Александр Арутюнов:
Скорая помощь, в первую очередь, да, наверное, я соглашусь. Если боль длится больше 20 минут, нитроглицерин не оказывает эффекта, это повод вызывать скорую медицинскую помощь, всегда. Нет никакого смысла принимать третью, четвёртую таблетку, Вы сделаете только хуже. Надо вызывать скорую помощь. Вы выпили нитроглицерин, боль уменьшилась, но вернулась, это повод вызвать скорую медицинскую помощь. Если Вы до этого принимали аспирин, то Вы можете принять дозу аспирина и также ждать приезда скорой медицинской помощи, момента, который будет называться первый медицинский контакт. Вторая группа людей, те, которые никогда не испытывали болей за грудиной, но, например, на фоне сильного стресса внезапно появилась та самая давящая боль, о которой мы говорили в начале передачи. Не локализованная, давит, постоянно кружится голова, давление может снижаться, может появиться тошнота или рвота, это повод точно так же вызвать скорую медицинскую помощь. Немедленно лечь, занять горизонтальное положение, расстегнуть ворот рубашки, ждать приезда скорой медицинской помощи. Желательно, чтобы рядом находились люди, которые смогли бы рассказать, что произошло.
Алексей Безымянный:
Следущий блок нашей программы, смешные, забавные истории из практики врача.
Елена Женина:
Они могут быть?
Александр Арутюнов:
Кстати, если у меня есть ещё 10 секунд, я бы хотел сказать, что.
Алексей Безымянный:
10 секунд есть.
Александр Арутюнов:
10 есть, это прекрасно, я бы хотел сказать, что для тех, кто не перенёс инфаркт миокарда, но не хочет, чтобы это случилось. Любой человек, достигший 55 летнего возраста должен пройти проверку у кардиолога. Любой человек, чьи члены семьи погибли внезапной смертью до 50 лет, должен пройти проверку у кардиолога. Любой человек, у членов семьи которого развилась ишемическая болезнь сердца до 55, также должен пройти проверку у кардиолога. Это обязательный стандарт сегодня, это стандарт для всего развивающегося и развитого мира, об этом надо помнить.
Елена Женина:
Мне кажется, любой человек до 55 просто должен сходить к кардиологу.
Александр Арутюнов:
Можно сказать и так.
Алексей Безымянный:
Да, даже, если он кардиолог.
Александр Арутюнов:
Даже, если он кардиолог. Это самый сложный пациент. А по поводу случаев, я даже не знаю, случаев смешных, связанных с инфарктом миокарда я что-то не очень припомню.
Алексей Безымянный:
Но вообще, из практики.
Александр Арутюнов:
Из практики смешные случаи.
Елена Женина:
Поставили мы в тупик Александра.
Александр Арутюнов:
Да, вопросом о смешных.
Елена Женина:
У него настолько серьёзная тема, что забавных случаев там быть не может, понимаешь. Забавный случай может быть только один, когда пытаются измерить окружность талии.
Александр Арутюнов:
Такие случаи, у меня был один пациент, который в возрасте 26 лет имел вес 126 кг, его забеспокоило, он прочитал о сердечно-сосудистых рисках, он понял, что он в зоне очень высокого риска. Он обратился ко мне, я говорю: ну как же, надо снижать массу тела. Он говорит: да, доктор, правда, просто надо похудеть? Я говорю: да, просто надо похудеть. Он сказал: ну ладно. Я его не видел год, через год он пришёл с нормальной массой тела. Это был единственный пациент, который похудел так быстро. Я спросил его: слушайте, а Вам что, никто никогда не говорил, что надо иметь нормальную массу тела. Он говорит: нет, честно говоря, я б этом никогда не задумывался, пока Вы мне не сказали, я даже не знал, что мне надо худеть.
Алексей Безымянный:
То есть жил себе и жил.
Александр Арутюнов:
Человек жил со спокойной жизнью, он нигде ни от кого не слышал, что у него большая масса тела, при росте 165 см его вес был 126 кг.
Алексей Безымянный:
А теперь новую одежду покупать.
Александр Арутюнов:
Да, в 26 лет, он просто похудел, а, надо похудеть, OK, я похудею.
Елена Женина:
А это спасает?
Александр Арутюнов:
Да, без сомнения, это спасает не только суставы, как бытует распространённое заблуждение. Но это спасает от жирового перерождения или жирового гепатоза печени, это спасает от целого ряда проблем с либидо и фертильностью, это спасает от поликистоза яичников, это спасает от деменции или старческого слабоумия в пожилом возрасте, это спасает от всего блока сердечно-сосудистых событий.
Елена Женина:
Вот на этой прекрасной ноте мы закончим сегодняшнюю программу. Всем худеть, да, Леша?
Алексей Безымянный:
Да, всем соответствовать нормальному индексу массы тела.
Елена Женина:
И нормальной окружности талии.
Алексей Безымянный:
Двигайтесь, занимайтесь спортом, используйте все методы профилактики, о которых сегодня рассказал Александр, заботьтесь и любите своих близких, помогайте им вовремя понять, что нужно обратиться к врачу для профилактики, в первую очередь. Но теперь Вы знаете, что нужно делать, если всё-таки такая боль в груди у Вас появилось. Не страдайте острым инфарктом миокарда, будьте здоровы.