Современное офтальмологическое оборудование
Медицинские технологии
Олег Смирнов:
Программа «Медицинские гаджеты». Сегодня у меня в гостях врачи-офтальмологи, две Ольги.
Гаджеты в офтальмологии присутствовали всегда. В глаза что-то всем всегда светят, чем-то показывают, что-то измеряют. Давайте, начнём с диагностики. Пришёл человек на приём, что происходит? Давайте, про гаджеты, чем светим, чем работаем.
Ольга Никулина:
Прежде всего, щелевая лампа, это инструмент офтальмолога, без которого он на приёме никак не может обойтись. Мы смотрим передний отрезок глаза, мы смотрим наличие воспаления. Сейчас очень распространено такое заболевание, синдром сухого глаза, оцениваем слёзную плёнку, пока ещё без всяких проб, роговицу, и потом уже дальше идем – радужка, хрусталик и, непосредственно, глазное дно. Смотрим мы и в проходящем свете, и смотрим с помощью сферических и асферических линз, и, если необходимо, линза Гольдмана для периферии сетчатки.
Олег Смирнов:
Это всё, что Вы применяете, такой инструментарий. Я видел, в интернете активно продаётся некий прибор, выглядит, как ручка, стоит тысяч 20. Что это такое?
Ольга Сугоняева:
Пневмотономер. Это прибор для измерения внутриглазного давления. Я добавлю Ольгу Васильевну. Когда пациент приходит, мы, действительно, смотрим передний отрезок в щелевой лампе, смотрим глазное дно, но перед этим мы ещё можем посмотреть, оценить степень рефракции, какова острота зрения у пациента, померить внутриглазное давление. Всё это очень важные параметры, которые будут нам говорить о наличии патологии сетчатки, в том числе, и глубже лежащих сред, я имею в виду хрусталик. И также будут косвенно говорить нам о том, есть ли признаки наличия такого заболевания, как глаукома, достаточно серьёзного, которое приводит к слепоте.
Олег Смирнов:
Это возрастное заболевание?
Ольга Сугоняева:
В основном, подавляющее число пациентов с глаукомой, это, конечно, возрастные. Раньше считалось, что глаукома чаще появляется после 45 лет, сейчас этот возраст, к сожалению, молодеет, уже после 40 лет мы смотрим и ближе. Зависит от длины глаза. Если глаз короткий, например, при врождённой дальнозоркости, но там уже надо давление смотреть, конечно, после 35 лет. Это один из показателей. Плюс, есть ещё врождённая глаукома у детей, но она выявляется, как правило, сразу при рождении, потому что это визуально видно: глаз достаточно большой и сразу можно определить, что есть глаукома. Бывает ювенильная глаукома, это глаукома у юношей, подростков, но, тоже достаточно редко встречаемая глаукома. Чаще, всё-таки, действительно, средний возраст и старший.
Олег Смирнов:
Когда смотрим сетчатку, нужны какие-то глубинные исследования, или, скажем, достаточно просветить глаз?
Ольга Сугоняева:
Достаточно просветить глаз, но при этом надо расширить зрачок, потому что зрачок – это диафрагма, отверстие, это пустота, мы должны его расширить. Если мы будем смотреть глазное дно с узким зрачком, мы увидим только центральную область сетчатки, и то, не очень чётко. У возрастного пациента, старше 55, ближе к 60, если идёт помутнение хрусталика, хрусталик достаточно мутный, мы не сможем просмотреть центр сетчатки без расширения. Мы сможем увидеть сосуды, оценить степень их изменения, мы сможем увидеть диск зрительного нерва, посмотреть, есть ли там изменения. Но, для полноценного осмотра надо расширить зрачок и полностью просмотреть сетчатку.
Олег Смирнов:
Сейчас очень модна хирургия, вал идёт: приходите, за 1-2 дня сняли очки, потом ещё 3 дня проходили в тёмных очках, всё замечательно. Это действительно, это влияние прогресса?
Ольга Никулина:
Это операция, поэтому, как у любой операции, есть показания, противопоказания. Если у пациента, например, тонкая роговица, я думаю, хирург, вряд ли возьмёт такого пациента на операцию. Естественно, когда пациент идёт на такую операцию, он должен сначала пройти обследование. Ему нужно измерить рефракцию глаз. Рефракция – это преломляющая способность глаза. Преломляющая сила, оптическая сила глаза. Посмотреть толщину роговицы, провести пахиметрию. Если толщина роговицы 550 и меньше, рефракционные хирурги, наверное, 500 берут, фемтосекундный лазер.
Ольга Сугоняева:
535.
Ольга Никулина:
Где-то так, да. Но, если у пациента на периферии сетчатки есть дырчатые разрывы, плоская отслойка сетчатки, то есть дистрофии, которые могут привести в будущем к отслойке, я думаю, вряд ли такого пациента будут агитировать на операцию. Конечно, супер, когда ты ходил в контактных линзах, в очках, после операции – вау, ты видишь! Конечно, это непередаваемое ощущение, потому что поле зрения совсем другое. Многим людям такие операции оправданы, например, человек не мыслит своей жизни без космоса, он хочет быть лётчиком. Человек служащий, клерк, он возвращается к своей работе на близком расстоянии, мы вряд ли такому человеку посоветуем. Можно посоветовать тем, кто активно спортом занимается.
Олег Смирнов:
В интернете ходят вопросы: почему врачи не делают операции, почему врачи ходят в очках?
Ольга Никулина:
Потому что есть показания и противопоказания.
Ольга Сугоняева:
Потому что это, всё-таки, операция, она может нести осложнения. Они могут быть минимальные. Статистика, к сожалению, у нас не обрабатываются, потому что такие операции, в основном, делаются в частных клиниках, естественно, никто свою статистику обнародовать не станет. Вообще, в Испании уже были проведены, поскольку эти операции получили достаточно широкое распространение в России с 1992-го года, а в Испании с 1982-го. Они уже провели, буквально, несколько лет назад исследования, оценили отдалённые результаты лазерных воздействий. Они пришли к выводу, что эксимер-лазерная коррекция, коррекция миопии, о чём Вы говорили, является золотым стандартом для того, чтобы снять очки и видеть хорошо. Безусловно, есть пациенты, которые будут хорошо переносить эту операцию, будут удовлетворены эффектом; это, как правило, пациенты с миопией средней степени, от 3 и выше, до шести. Пациенты со слабой степенью миопии, как показывает статистика, менее удовлетворены, так же, как и с высокой, потому что при более шести диоптрий идут уже изменения на сетчатке, а со слабой степенью – потому что у них нет такого эффекта «вау». Вроде и так видел, пошёл, заплатил денег, помучился, непонятно зачем.
Эксимер-лазерная коррекция является золотым стандартом лечения миопии, чтобы снять очки и видеть хорошо.
Олег Смирнов:
То есть на -4, -5 – самый оптимальный.
Ольга Сугоняева:
Это самая, так скажем, благодарная группа пациентов в том плане, что у них степень удовлетворённости операцией наиболее высокая. Но, возвращаясь к вопросу, почему врачи не делают – потому что врачи знают, что после 40 лет, если они сделают эту операцию, им придётся надеть очки для чтения. Потому что они станут людьми такими же, как все, со 100%-ным зрением. Те, у кого 100%-ное зрение вдаль, пользуются очками. Куда удобнее, имея минус, приподнять его и увидеть на близком расстоянии всё, что Вы видели. Можно и мелочь пересчитать, маникюр сделать – всё, что хотите. Конечно, если сделать, прекрасно можно наслаждаться, но лет до 40, потом появится плюс, это неизбежно. После 40 лет делают, но пациентов, конечно, предупреждают, что это буквально на 2-5 лет.
Олег Смирнов:
Дальнозоркость корректировать, в принципе, нельзя?
Ольга Сугоняева:
Дальнозоркость тоже корректируется, но, опять-таки, корректировать лучше лет до 40. Потому что имеет человек +3, +5, после 40 лет будет прибавляться плюс. Если в 40 лет обычно стандартно, сейчас возраст 40 лет – это достаточно молодые люди, это не то, что 30-40 лет назад. Мы молодеем, и болезни тоже меняются, и пациенты введут несколько иной образ жизни, мы не утруждаемся в полях нигде, это всё влияет на состояние здоровья. Поэтому сейчас подавляющее большинство очки стали надевать не как лет 15 назад, в 40 лет, а приходят уже после 45. Потом, мы сейчас используем достаточно много гаджетов и девайсов, где мы можем поменять размер шрифта.
Олег Смирнов:
Так-так, а насколько это всё вредно?
Ольга Сугоняева:
Всё-таки, скажем, это не полезно, потому что любое изображение на мониторе имеет пиксельную природу. Это не линейное изображение. Из гаджетов наиболее полезны электронные книги, потому что там по типу чернил, и книги в буквальном смысле. К сожалению, это нагружает наше зрение, но мы не можем без этого обойтись, мы просто должны к этому адаптироваться.
Олег Смирнов:
Всё-таки, многоцветность – это не очень хорошо? Приводит к выгоранию сетчатки, как говорили, или нет?
Ольга Сугоняева:
Сейчас сложно сказать, насколько это приводит к выгоранию сетчатки, потому что сейчас статистически растёт количество пациентов с заболеванием сетчатки, так называемой, возрастной макулодистрофией. То есть когда повреждена центральная область сетчатки, которая даёт нам самую высокую остроту зрения. Она, к сожалению, страдает. Но привести точную параллель между воздействием мониторов сложно. Безусловно, это несёт какой-то эффект и, скорее всего, даже отрицательный, но таких работ не проводилось. Прямая связь отрицается, прямой связи нет.
Ольга Никулина:
Но, кстати, как правило, неврологи приводят молодых людей к офтальмологу кого на глазное дно. Потому что постоянно происходит напряжение. Они, особенно в транспорте бывает, едут с гаджетами в руках, трясёт, тут шейный отдел позвоночника напрягается, у кого-то нестабильность шейного отдела позвоночника, позвоночной артерии. Глазки же – это часть головы, вынесенная на периферию. Кровоснабжение начинается с шеи – шея, голова, глазки. Естественно, при выраженных проявлениях шейного остеохондроза макулярная область, однозначно, будет страдать, та область, которая у нас ответственна за зрение.
Олег Смирнов:
Что хуже сказывается на состоянии глаз, на зрении – сидячий образ жизни, или работа с мониторами, большая нагрузка?
Ольга Никулина:
И то, и другое, одинаково. Сидячий образ жизни даёт нам застойные явления, вены страдают, отток крови из глазного яблока, из головного мозга тоже нарушается, тут ещё дополнительно монитор, зрительная нагрузка. Поэтому у пациентов астенопические жалобы, они постоянно жалуются чувство песка, рези в глазках. Поэтому 45 минут, академические часы на наших занятиях в институтах не просто так придумали. 45 минут занимаемся, 5-10 минут отдыхаем. Хоть посмотреть вдаль, хоть яблоко сходите, съешьте, только не курите, пожалуйста.
Олег Смирнов:
Курить не модно. Говоря о моде, одно время, и сейчас, появились столы для работы за компьютером стоя. Имеет смысл?
Ольга Никулина:
Почему нет, я думаю, что да. Нагрузка меньшая идёт, потому что они могут и поработать так, и могут присесть. Правда, получается нагрузка на позвоночник.
Олег Смирнов:
Офтальмологи применяют электронную диагностику – УЗИ, лучевые?
Ольга Сугоняева:
Да, конечно, у нас достаточно много приборов, это A и B скан, когда мы делаем то, что называется УЗИ глазного яблока. Мы можем посмотреть среды.
Олег Смирнов:
Глаз же, по сути, жидкость, или не совсем?
Ольга Сугоняева:
По сути, внутри глаз состоит из оболочек, плюс, внутри находится стекловидное тело, гель в капсуле, плюс, хрусталик, все среды. Но, сказать, что полностью жидкость – нет.
Олег Смирнов:
Но на УЗИ его хорошо можно просмотреть?
Ольга Сугоняева:
Можно просмотреть, конечно. Можно определить, есть ли изменения в стекловидном теле, деструкции, плавающие помутнения в виде кровоизлияний. Можно просмотреть, есть ли отслойка сетчатки, можно просмотреть, есть ли плюс ткань, онкологические заболевания. Также можно померить длину глаза, это очень актуально, особенно, когда идёт прогрессирование миопии, рост глазного яблока у детей, подростков. Можно при дальнозоркости посмотреть, померить соотношение сред, соотношение хрусталика, длины глаза и как выглядит передняя камера. Плюс, у нас есть прибор Spectralis для поперечного сканирования сетчатки.
Олег Смирнов:
Что это такое?
Ольга Никулина:
Это, грубо говоря, срезы. Spectralis даёт 40.000 срезов за секунду, получается с точностью до трёх микрон. Это УЗИ глаза, но не МРТ. Сканирование. Бывает, у пациентов есть тонкие жалобы, офтальмолог понимает: что-то есть на глазном дне, но этого не видно. Благодаря Spectralis, мы видим только-только начинающиеся изменения на глазном дне.
Ольга Сугоняева:
Причём, они тоже отличаются. Есть, например, стандартные УЗИ, они делают порядка 400 сканов в секунду, качество этих исследований, конечно, ниже. В данном случае мы используем аппарат Spectralis, который даёт от 40 до 70.000 сканов. Он считается сверхчастотной и сверхчувствительной аппаратурой, может с высокой точностью определить какие-либо изменения, хотя визуально мы не сможем отдифференцировать, патология или это норма.
Ольга Никулина:
В Spectralis ещё есть функция true track, система слежения за глазом, благодаря которой точность исследования более высокая. Пациент может отклонить глаз, отклонить голову, а мы наблюдаем в реальном времени.
Олег Смирнов:
Остроту зрения можно только по старинке, табличкой, или можно как-то ещё измерить?
Ольга Сугоняева:
Можно измерить современным способом, современная табличка, это проектор знаков. Также чёрно-белый проектор знаков, высвечивается по нажатию кнопки, как пульт телевизора. Включается проектор, Вы видите такую же табличку, но оптотипы будут не в виде букв, а могут быть в виде знаков, могут быть в виде колец Ландольта.
Олег Смирнов:
Это для детей полезно.
Ольга Сугоняева:
Они могут для детей быть, а могут быть в виде цифр.
Олег Смирнов:
А просто автоматически, приложиться, и тебя выдаётся -3?
Ольга Сугоняева:
Можно приложиться, это называется авторефрактометр. Но, авторефрактометр оценивает рефракцию, а глаз – это оптика и нервная ткань. Он оценивает только оптические свойства. Человек может иметь прекрасные показатели, он будет иметь 0,0 в параметрах, или 0,5, что соответствует норме. Мы будем считать, что он должен видеть 100%, но он не будет видеть, потому что, если повреждена нервная ткань, сетчатка, степень рефракции не будет иметь никакого значения. Когда сетчатка повреждена, импульс мы воспринимаем, глаз видит, но смотрим мы мозгом. То есть мы воспринимаем изображение, глаз проводит, преобразует световой импульс в нервный импульс, который проводится к коре головного мозга. Если сетчатка повреждена, механизм передачи к коре головного мозга нарушен, восприятия нет. Рефракция идеальная, но человек видит одну строчку с трудом.
Олег Смирнов:
Это как-то лечится?
Ольга Сугоняева:
Это лечится в зависимости от того, что повреждено, в какой области повреждено. Соответственно, чем тоньше повреждение, чем грубее повреждение сетчатки, тем шансов на возврат зрения, получения высокой остроты зрения меньше.
Олег Смирнов:
Что нужно такого сделать, чтобы получить это повреждение? Это врождённое заболевание, или приобретённое?
Ольга Сугоняева:
Как правило, это приобретённое заболевание. Мы больше работаем с приобретёнными заболеваниями. Врождённые, как правило, выявляются уже при рождении или в процессе роста ребёнка, когда ребёнок социализируется, как-то адаптируется. Как правило, к нам приходят уже взрослые пациенты. Но, в чем особенность? У нас два глаза. Как правило, если зрение снижается постепенно в одном глазу, то пациент может это не определять. Американцы провели очень интересное исследование, они определяли остроту зрения на каждый глаз. Был обнаружен очень удивительный эффект: пациенты, прожившие до среднего возраста, имеющие, например, остроту зрения на одном глазу 30%, даже не подозревали, что у них один глаз видит хуже. Естественно, мы говорим о пациентах, которые не посещали врачей. Когда один глаз видит хуже, второй компенсирует, замещает, человек может не замечать, поэтому обязательно надо ходить. Чем более интеллектуальный человек, тем больше замещение. Дорисовывает, достраивает изображение. Это, конечно, плюс.
Человек может не замечать снижения остроты зрения в одном глазу, потому что второй глаз компенсирует.
Олег Смирнов:
Это можно как-то на приёме узнать?
Ольга Сугоняева:
Конечно. Конечно, проверяется острота зрения, мы смотрим, мы детально всё обследуем. Поэтому важно ходить, обязательно, особенно после 40 лет раз в год, неважно, как Вы видите, хорошо или нет, беспокоит Вас что-то или нет, раз в год обязательно приходить.
Ольга Никулина:
По поводу зрения ещё добавлю. Как сказала Ольга Юрьевна, один глаз может плохо видеть, второй лучше, хорошо видит. То же самое и с полем зрения. Бывает, пациенты даже не замечают, что у них снижено поле зрения. У нас есть аппарат, Tomey, который определяет сужение и выпадение полей зрения. Мы пациентам показываем, что, на самом деле, например, поле зрения у них верх-низ примерно 55%, а висок 90%, показываем, какое у них служение произошло. Их реакция: а мы даже не заметили. Это бывают случайные находки.
Олег Смирнов:
Есть такое исследование глазного дна, и это не только офтальмологический тест, не только офтальмологический скрининг, что можно там увидеть? Какие другие заболевания можно усмотреть?
Ольга Никулина:
Прежде всего, мы оцениваем состояние сосудов, это артерии, вены, состояние диска зрительного нерва. Если соотношение артерий к вене меняется, то это может быть показателем гипертонических моментов. Кстати, сейчас гипертония, сосудистые заболевания молодеют, сосудистые центры переполнены ребятами молодого возраста. Так называемый Салюс, артериовенозный перекрёсток, который характерен для артериальной гипертензии. Это могут быть склеротические изменения, фастфуды тоже оставляют свой след на сосудистых стеночках, молодые люди очень любят у нас фастфуд и газированные напитки. Диск зрительного нерва очень показательное место для неврологов, потому что отёк диска зрительного нерва может быть признаком внутричерепного давления. Также может быть показателем глаукомы.
Раньше считалось, что при глаукоме есть определённые нормы давления, меняется поле зрения, это определённый показатель диска зрительного нерва. Диск зрительного нерва уже и в молодом возрасте может быть похож на глаукомный. Как правило, такие диски характерны для людей с пониженным артериальным давлением, 90/60, 100/70. Таким людям мы обычно говорим, что у них есть глаукома псевдонормального давления, после 35-40 лет она их будет мучить. Таких пациентов отправляют к кардиологам на мониторинг артериального давления. Мы смотрим за не верхним давлением, которое, как нам кажется, влияет на внутриглазное, а за нижним. Если ночью падает нижнее давление, диастолическое, это может быть одним из показателей того, что у пациента может развиться глаукома псевдонормального давления.
Олег Смирнов:
Падение диастолического давления разве не норма? Или речь идёт о показателях, ниже определённых?
Ольга Никулина:
Да, там определённые показатели.
Олег Смирнов:
Вы, кстати, сертификаты получаете на УЗИ? Хоть и ваши приборы, Вы всё равно полностью сертификацию проходите? У Вас набор достаточно широкий, вроде бы глаз, а получается…
Ольга Сугоняева:
Обязательно получаем сертификат, конечно.
Ольга Никулина:
Эндокринологические изменения на глазном дне тоже интересные. Бывает так, что офтальмолог первым обнаруживает у пациента сахарный диабет 2-го типа. Тогда мы пациента направляем к эндокринологу и, как правило, редко ошибаемся.
Олег Смирнов:
По сути, связь у Вас, цепочка. Офтальмолог может найти диабет, может найти проблемы с давлением, с неврологией.
Ольга Никулина:
С почками, почечные изменения.
Олег Смирнов:
Каким образом? Тоже всё видно по снимку глазного дна?
Ольга Сугоняева:
По степени изменения сосудов можно оценить, насколько они изменены, степень их изменения, качественные изменения.
Олег Смирнов:
В принципе, всё диагностируется. Это реально фотография глазного дна, или как этот скрининг проходит?
Ольга Никулина:
Нет, мы смотрим, фоторегистрацию глазного дна мы тоже можем делать на работе. Но это необходимо, в принципе, при каких-либо кровоизлияниях, при новообразованиях. В динамике, конечно, интересно следить. В остальном, как правило, это щелевая лампа, это асферическая линза, либо линза Гольдмана, и непосредственно глаза офтальмолога, который всё смотрит. Онлайн можно посмотреть. Есть клиники, которые к щелевой лампе подводят экран и смотрят, показывают, это красиво. Когда мы видим патологию, это красиво. Но лучше, когда видишь свою работу, когда происходят сосудистые изменения на глазном дне. Ольга Юрьевна, лазерный хирург, проводит лазер-коагуляцию сетчатки по поводу кровоизлияния, отёка на сетчатке. Ты видишь динамику и довольные глаза пациента. Мы в динамике смотрим и по сети, по оптической когерентной томограмме сетчатки и фоторегистрации. Естественно, глазное дно доставляет удовольствие офтальмологу, только осталось расписаться.
Олег Смирнов:
Что происходит во время лазерной операции?
Ольга Сугоняева:
Зависит от того, какие лазерные операции. Есть эксимер-лазерные операции, о которых мы говорили, по коррекции близорукости, дальнозоркости, астигматизма. Есть не эксимер-лазерная хирургия. Не эксимер-лазерная хирургия используется, фактически, при всех заболеваниях, которые могут привести к слепоте. Это и глаукома, и диабет, это отслойка сетчатки, это онкологические заболевания. Но онкологические заболевания мы не берём, потому что это специфика, которой должны заниматься офтальмо-онкологи, здесь речь идёт не только о сохранении глаза, как органа, но и сохранении жизни пациента. Всё остальное мы можем спокойно лечить и, в общем-то, с достаточно хорошими результатами. Само слово «лазер» с английского, аббревиатура, переводится, как «усиление излучения, усиление света индуцированным излучением», laser amplification by stimulated... В общем, lights.
Олег Смирнов:
Хорошо, я Вам верю.
Ольга Сугоняева:
Извините. Лазерное воздействие имеет определённую когерентность. Есть световой поток, хаотичный, спонтанный; мы смотрим, например, на излучатели света, на лампочки, там идёт хаотичное излучение. В лазере, поскольку идёт индукция, воздействие активным элементом – либо газом, либо проводником, либо кристаллом, – все фотоны света двигаются в определённом направлении и с определённой частотой. Соответственно, этим излучением можно управлять. Мы можем усиливать воздействие, можем менять мощность воздействия, скважность лазерного воздействия, меняя диаметр лазерного луча, меняя время экспозиции, непосредственное время воздействия.
В чем смысл лазерного лечения сетчатки? Лазер, по сути, является тепловым фактором воздействия. Например, при диабете мы выжигаем зоны ишемии. При диабете идут микрососудистые изменения, которые мы видим на сетчатке, можем их оценить, зоны ишемии, которые оцениваются на флуоресцентной ангиографии, когда вводится флуоресцентный контраст. Мы видим зоны, выключенные из общего кровоснабжения. Такие зоны, зоны ишемии, опасны тем, что в таких зонах происходит стимуляция, организм пытается справиться с выключением этих зон. Там, где нет достаточного кровоснабжения, есть гипоксия, недостаточное поступление кислорода и питательных веществ. И начинают прорастать сосуды, выделяются сначала факторы VGF, которые вызывают рост новообразованных сосудов. Но, новообразованные сосуды имеют недостаточно плотную стенку, это не нормальная стенка. Они подвержены тому, что лопаются и образуются кровоизлияния на сетчатке. После того, как кровоизлияние рассасывается, образуется рубец. Эти зоны мы обрабатываем лазером, выжигаем. Выжигая эти зоны, мы сближаем ткани сетчатки между собой, чтобы не было новообразованных сосудов, таким образом сохраняя центральную область сетчатки. При диабете идёт воздействие на средней крайней периферии с целью, чтобы сохранялась именно центральная область сетчатки, которая даёт нам самую высокую остроту зрения.
При дистрофиях сетчатки нам нужно обязательно воздействовать на дистрофические зоны, чтобы предотвратить отслойку сетчатки. Есть три типа дистрофии. Есть неопасный тип дистрофии, который практически никогда не приводит к отслойке сетчатки. Есть те, которые 50/50, их надо наблюдать. Есть те, которые, безусловно, будут приводить к отслойке, считаются опасными, обязательно нужно воздействовать. В данном случае воздействие будет пороговое. Мы будем отграничивать изменённые участки ткани от здоровой ткани. Нанося лазерный коагулят, мы будем наносить микроожог, который проникнет на определённую глубину. Он вызовет коагуляцию белка сетчатки, и через 3-4 недели мы получим плотную хориоретинальную спайку. Если мы наносим несколько рядов, эти спайки будут удерживать изменённое место сетчатки и снижать риск отслойки примерно на 98%, что считается достаточно высоким процентом.
При глаукоме мы можем снизить давление благодаря режущим лазерам, коагулирующим. Коагулирующие лазеры позволяют нам улучшить дренажную функцию, потому что есть продукция внутриглазной жидкости и есть отток. Если продукция высокая, а отток снижен, или ретикулярная сеть плохо функционирует, она забита пигментом, то мы можем, нанеся лазерные коагулянты, улучшить её функционирование. Режущий лазер применяется при узкой передней камере, когда нам нужно создать дополнительный отток внутриглазной жидкости, сделать дырочку. Отток будет лучше, расширится передняя камера, что позволит оттекать жидкости гораздо лучше, чем было ранее. Снизится риск развития острого приступа глаукомы, потому что при узком угле риск развития острого приступа глаукомы достаточно высокий, хотя давление может быть нормальным. Оно может быть нормальным, пациент выйдет, через три часа оно уже не нормальное. Он что-то делал, понапрягался, физическая нагрузка, стресс, препараты, вызывающие расширение зрачка, могут приводить к тому, что передняя камера станет ещё мельче.
Олег Смирнов:
На дому внутриглазное давление, кроме этого прибора, каким-то образом можно померить?
Ольга Никулина:
Только пальпаторно.
Ольга Сугоняева:
Есть приборы, но лучше более точно измерять у врачей. Есть приборы, которые позволяют измерять.
Олег Смирнов:
Насколько необходимо мерить на дому?
Ольга Сугоняева:
Мерить можно, например, пациентам, которые страдают глаукомой. Они приобретают портативные аппараты, которые позволяют измерять давление самостоятельно, чтобы не ходить каждую неделю или каждый месяц к врачу. По стандарту раз в 3 месяца пациенты с глаукомой должны наблюдаться у врача, потому что глаукома – это не только повышение давления, как сказала Ольга Васильевна, это может быть псевдоглаукома, псевдонормальное давление. Среднестатистическая норма до 25, 23-25 считается высокой нормой, но для определённого глаза, индивидуально, это уже повышенное давление. У кого-то на 28 не прогрессирует ничего, а у кого-то на 18-20 идёт уже ухудшение остроты зрения, сужение полей.
Олег Смирнов:
Чревато только повышение давления, или низкое тоже?
Ольга Сугоняева:
Чреват перепад, повышение. Мы не можем уловить, как часто оно меняется. В ночные часы, действительно, у гипотоников часто бывает подъём внутриглазного давления. Вообще, самое высокое давление у нас именно в утренние часы, в 5, в 7 утра. Это связано с циркадным ритмом выброса гормонов надпочечниками. Самое актуальное – измерять давление именно в первой половине дня, к 12 оно начинает снижаться. Есть небольшой подъём где-то с 4 до 5 вечера, но не настолько высокий, как, например, в утренние часы. Тем не менее, всё равно полезно посмотреть давление утром и вечером.
Олег Смирнов:
Как обычное артериальное давление, утро-вечер, внутриглазное примерно так же.
Ольга Сугоняева:
Если мы поставили диагноз глаукома, мы смотрим, потому что нам важно, как действуют препараты, насколько держится давление. Поэтому замеряем в вечерние часы тоже. Если нам надо диагностировать глаукому, то мы смотрим преимущественно в утренние часы, потому что будет более показательным, это будет более достоверным.
Олег Смирнов:
Что должен знать пациент про себя, про свои глаза? Вы говорите, раз в год надо ходить. Что должно стать сигналом, что пора бежать к врачу?
Ольга Никулина:
Я думаю, что должна быть профилактика.
Олег Смирнов:
Только профилактика, превентивной медицины в офтальмологии нет?
Ольга Никулина:
Когда пациент приходит к доктору, уже бывает и поздно. Мы все находимся в постоянном ритме, Москва, ритм быстрый, кто-то успел покушать, кто-то не успел отдохнуть. Хронически долго существующий стресс приводит к тому, что пациент приходит к доктору с пятном перед глазом. Это уже центральная серозная хориоретинопатия, требующая либо введения препаратов, которые будут убирать отёк на сетчатке, либо лазерный хирург будет воздействовать. Конечно, нужно взять за основу, раз в год. Если бы в Вашей жизни не было компьютеров, гаджетов – пожалуйста, и не надо офтальмологу ходить. Так как наши глаза нам приносят и красоту мира, мы видим, и денежку зарабатываем, и путешествуем, поэтому надо приходить, всё-таки, к офтальмологу регулярно, раз в год, два раза в год.
Ольга Сугоняева:
Особенно, после 40 лет.
Ольга Никулина:
Я хочу сказать по поводу синдрома мелкой камеры, узкоугольной глаукомы. Бывает, что пациенты оказываются на операционном столе, например, по поводу удаления холецистита, либо гангренозного аппендицита, с хирургической патологией. Некоторые анестезиологи по старинке в премедикацию добавляют атропин. Сфинктеры расширяются, и расширяется зрачок. Через 2,5 часа после операции они выходят после наркоза и жалуются: «У меня глаз болит», либо «Я хуже вижу». Оказалось, что пациент имеет в норме внутриглазное давление 15-20, например, у него там был, естественно, подъём. Реально, мы с этим сталкивались, мы видели отёк роговицы, пациент перенёс острый приступ глаукомы. Много пациентов с плюсовыми очками, или взрослые пациенты, которые в возрасте 70 лет носят +6, +4, большие цифры. Я бы хотела, конечно, чтобы они обращали внимание на глаукому, которая называется узкоугольная, либо синдром мелкой передней камеры с высоким риском развития иридо-хрусталикового блока, это острый приступ глаукомы. На самом деле, это серьёзно.
Офтальмолога надо посещать раз в год, особенно, после 40 лет.
Олег Смирнов:
Очень сложно запомнить, что было перечислено. Для простого пациента тяжеловато для восприятия. Но при этом, для меня явилась откровением, что офтальмолог – это связующее звено со многими специалистами. Я сейчас услышал хирурга, эндокринолога, уролога, терапевта, невролога, кардиолога. Каждый из них по отдельности, в своей профессии достаточно закрытые ребята. У Вас получается достаточно широкий спектр общения. Вам со всеми приходится дружить. Никакой конкуренции не происходит с ними? Как Вы общаетесь? Отправляете на приём?
Ольга Никулина:
Обязательно. Например, та же самая лазер-коагуляция, которую Ольга Юрьевна будет проводить, например, при сахарном диабете, имея, например, гликированный гемоглобин либо декомпенсацию сахарного диабета, вряд ли мы пойдём. Надо сначала более-менее нормализовать уровень.
Ольга Сугоняева:
Конечно. Например, в Англии пациентам при выявлении диабетических изменений на сетчатке даётся три месяца для того, чтобы стабилизировать артериальное давление и стабилизировать уровень глюкозы в крови. Потому что иначе лазерное воздействие будет, но мы не получим хорошего эффекта, а нам нужен хороший эффект. Поэтому, лучше войти в терапию, уже стабилизировав показатели, тогда и лазер будет иметь потрясающий эффект. Но, опять-таки, всё нужно делать вовремя. Золотым стандартом лечения диабетической ретинопатии сегодня является лазер-коагуляция, но она должна быть сделана вовремя и в полном объёме.
Сейчас, конечно, получили большое применение препараты VGF. Это препараты анти-VGF, которые подавляют рост новообразованных выделений веществ, которые стимулируют рост новообразованных сосудов. За последние десятилетия мы получили статистику. Сначала нам хотелось думать, что это панацея, но, всё-таки, не панацея, происходит разворот к лазерным методикам. Сейчас они оказывают более щадящее, субпороговое воздействие, либо микроимпульсное, когда лазерный луч воздействует не непрерывно в промежутке времени, а подаётся пакетами. Это позволяет ткани сетчатки не перегреваться и позволяет воздействовать прицельно на пигментный эпителий, являющийся точкой приложения, но при этом не повредить структуры, которые позволяют нам хорошо видеть, внутренние слои сетчатки не страдают. Потому что после лазера всегда образуется рубец. Если образуется рубец, эта зона выпадает из поля зрения, скотома, поэтому, именно при диабете, работаем лазером на средней периферии и на крайней. Центральная зона, аваскулярная, не трогается, в этом особенность. Если есть отёк, а при диабете он бывает достаточно часто, мы не можем воздействовать, кроме как анти-VGF препаратами.
Последний конгресс ретинологов, который проходил в Европе, показал, что лазер даёт тот же эффект, просто более отдалённый, и он дешевле. Он на самом деле дешевле в применении. Одна инъекция анти-VGF стоит порядка 70.000 руб. Как минимум, надо сделать таких три, как загрузочная доза. Это минимум. В целом, делают раз в месяц на протяжении полугода.
Олег Смирнов:
Технологии, я смотрю, у Вас очень высокие, но пока закрытые для обычного потребителя, увы. Лучше ходить, проверяться.
На этой ноте мы заканчиваем. Спасибо Вам большое! Было очень интересно и познавательно.
Ольга Сугоняева:
Спасибо, что пригласили!
