Вирус папилломы человека. Невыдуманные риски
Гинекология
Тамара Барковская:
Доброе утро, уважаемые зрители и слушатели. В эфире Mediametrics, программа «Консилиум», я, ее ведущая, Тамара Барковская. И сегодня мы продолжаем цикл программ по гинекологии. Гость студии - врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета российского медицинского университета имени Пирогова, один из ведущих акушеров-гинекологов сети клиник «Доктор Озон», автор более 80 публикаций, участник более 40 российских и международных научных конференций, яростный сторонник доказательной медицины Бондаренко Карина Рустамовна. Здравствуйте, Карина.
Карина Бондаренко:
Здравствуйте.
Тамара Барковская:
Очень рада Вас видеть. И тема сегодня у нас «Вирус папилломы человека. Невыдуманные риски». Известно, что в следующем, 2018 году настанет десятилетие после открытия немецким ученым Харальдом цур Хаузеном взаимосвязи между вирусом папилломы человека и раком шейки матки. Пожалуйста, расскажите, что такое вирус папилломы человека, какую роль он играет в жизни женщины, и разберемся в понятиях для начала.
Карина Бондаренко:
Тема на сегодняшний день крайне злободневная. Мы обязательно должны посвятить этому, как минимум, одну нашу встречу. Очень много сказано, очень много вымыслов, домыслов и фантазий существует относительно этой темы. Давайте мы сегодня попытаемся в рамках нашего общения расставить все точки над «i» и понять, где правда, а где ложь. И вообще, прежде чем мы начнем что-то обсуждать, мне хотелось бы подчеркнуть, что та информация, которую я планирую сегодня донести до уважаемых, дорогих слушательниц, это не есть мое личное мнение, как эксперта в области акушерства и гинекологии, как отдельного специалиста, это мнение основано на доказательной медицине, на доказательных данных, которые получены на миллионах женщин, без преувеличения. И говорить, что моя позиция является сугубо выражением моего мнения, это не совсем правильно. Это не субъективная позиция, совершенно объективное мнение, то, которое на сегодняшний день существует в международном медицинском сообществе.
Тамара Барковская:
Я понимаю, почему Вы такую ремарку сделали, поскольку предыдущий наш выпуск получил большой резонанс, это на самом деле так, и врачебные мнения разделились. Кто-то придерживался категорической точки зрения по многим вопросам, обсуждаемым в предыдущей программе, четко «за», а кто-то категорически «против». Но вот сегодня мы тоже остановимся на очень актуальных темах и предлагаю все же начать.
Карина Бондаренко:
Что касается вируса папилломы человека. Действительно, этот вирус на сегодняшний день передается, во-первых, половым путем. Это одна из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем. На сегодняшний день описано более 100 типов этого вируса, которые вызывают самые различные проблемы для человеческого организма, для женского и для мужского тоже. То есть это не только касается гинекологических вопросов, это касается и сильной половины человечества, они тоже находятся, в какой-то степени, под ударом этого вируса.
10 лет прошло с момента присуждения Нобелевской премии, вполне заслуженно, за установление взаимосвязи между вирусом папилломы человека и страшнейшим заболеванием – раком шейки матки. Надо сказать, что это основная причина, почему этой проблеме уделяется столько времени. Все остальные проявления, будь то генитальные бородавки, папилломы, кондилома, на самом деле, не сопряжены с такими серьезными последствиями, с такими серьезными рисками. Рак шейки матки – это тот рак, который является причиной смертности, около 300 тысяч женщин ежегодно в мире умирают в связи с этой проблемой. И надо отметить, что почти 85 % всех случаев смертности регистрируется в странах со средним или низким уровнем дохода. Поэтому на сегодняшний день этой проблеме Всемирная организация здравоохранения уделяет огромное внимание. Существуют определенные положения, директивы Всемирной организации здравоохранения. То есть на ее положения ориентируется любой прогрессивный доктор. Это не ангажированная организация, это та организация, которая работает, опираясь на принципы доказательной медицины для того, чтобы улучшить здоровье наших граждан.
Рак шейки матки – это тот рак, который является причиной смертности, около 300 тысяч женщин ежегодно в мире умирают в связи с этой проблемой.
Тамара Барковская:
Кроме того, среди заболеваний репродуктивной системы эта патология, рак шейки матки, стоит на втором месте встречаемости.
Карина Бондаренко:
Да, у нас в стране, в России, это так и есть. Вирус папилломы человека делится на 2 большие группы. Первая группа – это те вирусы, которые относятся к онкогенному риску, которые действительно вызывают предраковые заболевания шейки матки и рак шейки матки. Помимо того, что эти вирусы вызывают патологию шейки матки, они вызывают рак мужских половых органов, гениталий, вызывают рак органов ротоглотки, рак вульвы, то есть достаточно широкий спектр последствий.
Что касается вирусов не-онкогенного типа, такие тоже существуют, они больше сопряжены с другими проблемами, которые я уже обозначила, это генитальные бородавки, аногенитальные бородавки, экзофитные папилломы, они же остроконечные кондиломы, которые не несут с собой тех самых последствий, связанных с летальным исходом. Рак шейки матки и его взаимосвязь с вирусом папилломы человека установлена, и именно поэтому на сегодняшний день существуют определенные системы скрининга населения на этот вирус.
Канцерогенного риска насчитывается 13-14 типов из всех более 100 существующих. 13-14 представляют собой опасность для человека в плане онкологических процессов, в плане их стимуляции и участии в онкологических процессах шейки матки. Заражение происходит, как правило, после начала половой жизни. Для того, чтобы развился онкологический процесс – предраковый, затем уже онкология, проходит в среднем 15-20 лет.
Тамара Барковская:
Средние сроки.
Карина Бондаренко:
До 30 лет. То есть это достаточно длительный период, и у любого человека, у любой женщины есть время для того, чтобы своевременно определить этот вирус и как-то отреагировать.
Что касается скрининговых программ. Всемирная организация здравоохранения призывает к организации системы национального скрининга. У нас в стране организован цитологический скрининг, который подразумевает ежегодное обследование женщин на раковые клетки шейки матки, он же мазок на онкоцитологию. Заключается в том, что врач акушер-гинеколог ежегодно при осмотре берет материал с шейки матки, цитологический, называется соскоб эпителия, и отправляет в лабораторию, где уже врач-цитолог оценивает на предмет наличия или отсутствия предраковых и раковых заболеваний. В соответствии с нашими приказами Минздрава мы должны проходить это ежегодно, как только у нас наступает взрослая жизнь.
У нас в стране организован цитологический скрининг, который подразумевает ежегодное обследование женщин на раковые клетки шейки матки.
Тамара Барковская:
То есть это первая категория, кому необходимо обследоваться?
Карина Бондаренко:
Да, это все женское население ежегодно. Что касается ежегодных международных рекомендаций, они несколько отличаются от наших. Здесь учитываются следующие моменты. До 25 лет не рекомендуют проводить скрининг на вирус папилломы человека канцерогенного риска, потому что, как выяснилось в результате исследований, почти 80, а по некоторым данным даже 100 % женщин, начиная половую жизнь, так или иначе сталкиваются и инфицируются этим вирусом. Но это ни в коем разе не означает, что эти женщины сразу же, автоматически попадают в группу риска по развитию рака шейки матки в будущем. Это означает лишь то, что организм знакомится, и надо сказать, что через полтора-два года почти 90 % этих женщин благодаря работе иммунной системы, я не говорю про иммуноскомпрометированные группы населения, ВИЧ-инфицированных или какие-то еще другие, у которых есть проблемы с иммунной системой, я говорю про среднестатистическую женщину, у которой все в порядке с иммунной системой. И через полтора года мы уже не обнаружим этот тип вируса у данной пациентки, потому что иммунная система собственными ресурсами, собственными силами и средствами всячески избавляется от любых патогенов, коим является вирус папилломы человека.
Что касается их конкретных типов, как я уже сказала, 14 типов канцерогенного риска, но почти 70 % всех проблем связаны с двумя: это 16 и 18 тип. 70 % всех раков шейки матки связаны с реализацией этими вирусами этого самого патогенного потенциала. Что сейчас происходит очень часто, от чего бы я хотела уберечь хоть кого-либо, может быть, это остановит пациентку, и она вовремя откажется от ненужных действий. До 25 лет нет смысла сдавать ни на какие вирусы папилломы человека, это позиция ВОЗ.
До 25 лет не рекомендуют проводить скрининг на вирус папилломы человека канцерогенного риска, потому что, как выяснилось в результате исследований, почти 80, а по некоторым данным даже 100 % женщин, начиная половую жизнь, так или иначе сталкиваются и инфицируются этим вирусом.
По наступлении этого возраста, когда считается, что у женщины наиболее сексуально активный период жизни подходит к финишу, когда она уже определилась в своих приоритетах, выбрала, по крайней мере, у нее наметился постоянный партнер, с этого момента можно уже смотреть. То есть через полтора-два года после адаптации к этому партнеру и у него, и у этой женщины, в общем-то, произойдет элиминация или самоосвобождение от этого вируса папилломы человека.
Что касается цитологического скрининга, как он построен. Если мы опираемся на международные принципы, то его рекомендуют проводить с 30 лет, потому что в международном сообществе очень часто считают экономическую составляющую. Рак шейки матки бывает крайне редко в возрасте младше 30 лет, поэтому делается основной упор, чтобы объять наиболее уязвимую прослойку населения и при этом не потратить лишних денег государства. Соответственно, начинается это с 30 лет. Опять же, кратность, у нас это ежегодно, что повышает частоту выявлений, но нужно это или не нужно, это другой вопрос. Я не думаю, что у нас проводились экономические подсчеты, просто мы максимально держим руку на пульсе в нашей стране. А там, за рубежом, кратность один раз в 3-5 лет, если это сочетание идет одновременно с ВПЧ-скринингом. Мы исключаем вирус папилломы человека и сочетаем с цитологическим, и эта кратность в некоторых случаях может увеличиваться даже однократно раз в 10 лет, если у тебя постоянный партнер, конечно.
Тамара Барковская:
Если продолжить тему скрининга, то мазок на онкоцитологию и кольпоскопия – это взаимодополняющие методы? Как это расценивать?
Карина Бондаренко:
Что касается методов скрининга на рак шейки матки, предраковые заболевания, это несколько этапов. Первый этап – это цитологический скрининг с ВПЧ-скринингом. Следующий этап – это кольпоскопия. Кольпоскопию выполняют профессионалы, которые обучены кольпоскопии, и выполняется она только после каких-то не совсем положительных результатов цитологического скрининга для принятия решения о биопсии.
Тамара Барковская:
Обозначим, что такое кольпоскопия.
Карина Бондаренко:
Кольпоскопия – это исследование шейки матки под большим увеличением с применением двух растворов: это раствор Люголя, который позволяет выявить наличие неокрашивающихся участков. То есть шейка матки окрашивается, это называется расширенная кольпоскопия, первым этапом она окрашивается раствором Люголя. Те участки, которые лишены гликогена, то есть изначально патологические участки – может быть любая причина, может быть воспаление, вирус папилломы человека, предраковые заболевания, травма, эти участки будут лишены гликогена, они не окрашиваются.
Второй этап – это проба с уксусной кислотой, вернее, простите, я перепутала, первый этап – это этап с ускусной кислотой, и уже окрашивание Люголем во вторую очередь. Проба с уксусной кислотой позволяет выявить так называемые участки ацетобелого эпителия, которые наиболее подозрительны в плане поражения предраковыми и, что еще более печально, раковыми процессами. Это называется кольпоскопия. Врач при этом фиксирует все в специальном кольпоскопическом протоколе, разработанном нашими специалистами, и выдает женщине заключение по результатам этого исследования. И уже на основании этого исследования, если врач-кольпоскопист приходит к заключению, что есть изменения на шейке матки, следующий этап – это биопсия.
Биопсия – это прицельное изъятие кусочка ткани, более глубокое, нежели цитология, где мы уже с помощью врача-цитолога или даже гистолога можем оценить глубину поражения и подтвердить или исключить те подозрения, которые у нас возникли на этапе скрининга. Кольпоскопии необходимо подвергать наших женщин ежегодно, учитывая, сколько проблем с этой патологией на сегодняшний день.
Тамара Барковская:
Этого требуют утвержденные стандарты. Перейдем к первичным мерам профилактики, к вакцинации. Расскажите, как она проводится, в чем заключается.
Карина Бондаренко:
Весь масштаб изобретения Харальда цур Хаузена в том, что его изобретение легло в основу разработки вакцины против вируса папилломы человека. На сегодняшний день таких вакцин существует две, два производителя. Я не думаю, что будет что-то криминальное, если мы скажем их названия.
Тамара Барковская:
Они известны.
Карина Бондаренко:
Да, они известны: это Церварикс, это Гардасил. Эти две вакцины отличаются по точкам приложения. Основные два вируса, которые предотвращают эти вакцины, это 16 и 18. То есть 70 % всех раков шейки матки мы предотвращаем, вакцинируя население этими двумя вакцинами.
Гардасил отличается тем, что она квадривалентная, то есть помимо 16 и 18 типов она захватывает еще и 6, 11 типы, это неонкогенные типы вируса папилломы человека. Но это те вирусы, которые участвуют в образовании этих самых оногенитальных бородавок, кондилом, которые очень неприятны и которые, кстати, являются причиной неприятного синдрома у детей – синдрома папилломатоза гортани, рецидивирующего респираторного папилломатоза. Детишки, которые родились у таких матерей, могут неоднократно подвергаться хирургическим воздействиям, потому что лечение хирургическое. В случае, если они рождаются через естественные родовые пути, происходит инфицирование 6, 11 типом.
Церварикс – вакцина против двух типов: 16, 18. Гардасил – четыре типа вируса, квадривалентная вакцина. И на сегодняшний день уже одобрена в Соединенных Штатах Америки, в Европе 9-валентная вакцина, которая охватывает практически весь спектр онкогенных вирусов. Это та же самая Гардасил 9-валентная. Я, честно говоря, не знаю, есть ли у нее отдельно какое-то название, но помимо этих перечисленных она еще действует на 45-й, который актуален для нашего региона. Институт эпидемиологии у нас проводил исследования женщин с раком шейки матки, и выяснилось, что помимо 16, 18 для нашей популяции актуален еще и 45 достаточно часто. То есть третье место в этом рейтинге опасности занимает 45 вирус. Она действует, по-моему, на 52, 58, 31, 33. Вот эти основные канцерогенные вирусы, основные опасные вирусы.
Что касается сроков вакцинации. Там, где внедрены эти программы, уже поступили первые отчеты по снижению нагрузки в обществе вируса папилломы человека, вакцинируются дети, школьники.
Церварикс – вакцина против двух типов: 16, 18. Гардасил – четыре типа вируса, квадривалентная вакцина.
Тамара Барковская:
Имеется в виду обязательная программа?
Карина Бондаренко:
Обязательно, национальные программы внедрены в ряде стран, около 45 было, сейчас, наверное, уже больше. В календарь профилактических прививок они включены. Возраст, когда необходимо провести вакцинацию, – желательно с 11 до 13 лет. Можно с 9-летнего возраста. Считается, что вакцину нужно использовать до начала половой жизни, это принципиально, то есть до момента инфицирования. В этом возрасте больше иммуногенность организма.
После введения вакцины мы наблюдаем больший иммунный ответ, большее образование этих антител и большую защитную протективную реакцию организма. В случае встречи с этим вирусом он уже будет не страшен. Риски и для мальчиков есть определенные, и цель любой вакцинации вообще избавиться от инфекции в популяции. Но поскольку мальчики являются не только переносчиками, в редких случаях они попадают под негативное влияние этого вируса. Очень хорошие показаны результаты по снижению инфицированности, по снижению проявлений, до 90 % в разных возрастных когортах.
Что касается этой вакцины, эффективность очень высокая, то есть это первые исследования, потому что она действительно очень молодая. И все страхи, которые посещают всех наших женщин – прививать, не прививать ребенка, они, в общем-то, понятны. Мы всегда боимся чего-то нового. И эта вакцина молодая, но те эффекты, которые продемонстрированы, не оставляют сомнений в ее безопасности. Хотя справедливости ради надо сказать, в Японии отказались от вакцинации, потому что были описаны случаи появления такого синдрома, который называется синдром хронической боли. И есть еще второй синдром, который связали с вакцинацией, это постуральная ортостатическая тахикардия. Вот эти два синдрома, первый из которых называется "комплексный синдром регионарной боли", когда у ребенка после вакцинации появлялись боли в нижних конечностях или в верхних конечностях. В Японии была установлена причинно-следственная связь, и у них не возникло сомнений, хотя все мировое сообщество сейчас косо смотрит на Японию, говоря о том, что вы немножко не так это все проанализировали, давайте-ка пересматривайте свои позиции для того, чтобы все-таки внедрить эту вакцину. Но, тем не менее, в Европе и в развитых странах эта вакцина внедрена и уже показаны очень хорошие результаты. Но мы должны знать, что такие моменты были описаны. Хотя заключение по безопасности общества по иммунизации, всевозможных комитетов дали очень положительные характеристики.
И та, и другая вакцина подразумевает трехкратное введение: это первое введение, следующее введение через два месяца, зачем через шесть месяцев. То есть это полный курс иммунизации, эти три инъекции нужно пройти. Конечно, сегодня уже рассматривают сокращение этого режима вакцинации, и показано, что даже две инъекции вакцины или даже одна уже в какой-то степени защищает от вируса папилломы человека. То есть уже очень хорошие результаты, но пока официально мы обязаны рекомендовать вот эту трехэтапную иммунизацию. 0-2-6, такая схема.
Две инъекции вакцины или даже одна уже в какой-то степени защищает от вируса папилломы человека.
Тамара Барковская:
Несмотря на молодость, на объективно доказанную эффективность, какие бывают осложнения и есть ли они? Помимо ситуации с Японией, в целом отмечены какие-либо еще осложнения от проведения данной вакцинации?
Карина Бондаренко:
Даже не осложнения, побочные нежелательные явления укладываются в те рамки, которые мы всегда ожидаем от проведения любой вакцинации. Это лихорадка, какое-то покраснение, болезненность в области введения. То есть ничего сверх того, что бывает от обычной прививки, мы здесь не ожидаем.
Большая часть стран согласилась, что не было причинно-следственной связи этого синдрома, комплексной регионарной боли, и второго синдрома, постуральной тахикардии, которая заключается в том, что после того, как человек меняет местоположение в пространстве, у него начинается очень сильное сердцебиение. Оказалось, что 150 вакцинированных детей на 1.000.000 страдает этой проблемой, что невакцинированных 150. То есть, возможно, это было каким-то триггером, и этот синдром проявился.
Тамара Барковская:
Здесь какая-то неоднозначная ситуация, под вопросом.
Карина Бондаренко:
Да, неоднозначная, но спекулировать на этой ситуации не нужно, потому что то, что делает вакцина, не сопоставимо с этими данными, которые существуют в отношении побочных эффектов. Да, безопасность прежде всего, и я думаю, для любого человека, который еще колеблется делать или не делать эту прививку от рака шейки матки, те данные, которые получены, должны быть в сторону "да".
Тамара Барковская:
Затрагивая тему ВПЧ, очень важный вопрос состоит в том, стоит ли прививаться женщинам более старшего возраста?
Карина Бондаренко:
Замечательный вопрос, который я очень часто слышу на приеме после беседы о возможностях современной медицины по предотвращению. Что касается старшей возрастной группы, то есть это получается старше 13 лет. Смысл прививаться есть, но здесь я позволю выразить свое мнение, которое опирается на данные исследования, потому что на сегодняшний день нет глобальных клинических рекомендаций или гайдлайнов, которые бы нам регламентировали как, каким образом должна прививаться та женщина, которая не попала в рекомендуемые сроки вакцинации. Большинство из нас в то время, когда эта вакцина появилась, уже достигли этого возраста, старше 13 лет с момента 2008 года. Поэтому большая часть населения под эти критерии не попала. Мы можем сейчас думать о своих детях, кто-то даже о внуках. Однозначно, есть смысл прививаться тогда, когда девочка еще не начала половую жизнь. Если у Вас этот факт достоверно установлен, то это защитит ее и от кондилом, и от рака шейки матки. Но насколько защитит, пока еще никто не знает.
Однозначно, есть смысл прививаться тогда, когда девочка еще не начала половую жизнь. Если у Вас этот факт достоверно установлен, то это защитит ее и от кондилом, и от рака шейки матки. Но насколько защитит, пока еще никто не знает.
Тамара Барковская:
Отсроченных никаких?
Карина Бондаренко:
Нет, еще очень молодая вакцина, то есть никто не знает, насколько. Мне совсем недавно попалось исследование, где прививали женскую популяцию с 14 до 55 лет. После вакцинации исследовали наличие или отсутствие у них антител к этому вирусу папилломы человека через 10 лет. В общем-то, показало очень высокую концентрацию. То есть 10 лет, как минимум, защищает. Почему именно до начала половой жизни, почему именно 13 лет, потому что самый активный период в этом плане, поиск женщины, который сопровождается сменой партнеров, влюбленности, сексуально активной жизни, это действительно до 25 лет. И как минимум, она будет защищена до 25 лет.
Тамара Барковская:
Самый активный, получается.
Карина Бондаренко:
Это точно, а потом уже эти все риски снижаются, но любая смена партнера, к сожалению, может привести к получению нового штамма вируса. Важно отметить, что если девушка не привита, она может повторно инфицироваться одними и теми же вирусами. Эти вирусы могут меняться каким-то образом, иногда мы можем хронологию событий проследить, взяв анализы, некоторые очень активно обследуются. «Вот у Вас здесь случайно не было смены полового партнера?» «О, да, было». «А здесь не было?» «Да, и здесь было». То есть мы видим, как меняются штаммы вируса, появляются новые, исчезают старые, организм живет. Поэтому до 25 лет и нет смысла обследовать, мы напугаем пациентку, напугаемся сами, и все это повлечет лишние действия.
Взрослые женщины, есть ли смысл вакцинироваться? До начала половой жизни есть, однозначно, и есть смысл вакцинироваться тем, кто уже живет половой жизнью. Если есть какой-то шанс, что возможно обезопасить, хоть какая-то зацепка, надо за нее на сегодняшний день ухватиться.
Тамара Барковская:
Хотя бы на какой-то процент.
Карина Бондаренко:
Конечно. У нас очень образованные, грамотные пациенты. Нужно ли определять свой ВПЧ статус перед тем, как вакцинироваться во взрослом возрасте? Этот вопрос первый раз меня поставил когда-то в тупик, но все мы проходим первый раз, очень много познаем эмпирически, общаясь, как и многие другие вопросы, ты читаешь и уже следующий раз ты уже...
Тамара Барковская:
Непрерывное образование.
Карина Бондаренко:
Нигде в мире не проводят обследование на ВПЧ перед тем, как принять решение о вакцинации, потому что у тебя нет всех 9 штаммов этого вируса. Если у тебя есть какая-то зацепка, за которую будем хвататься, защитит себя от остальных и 9, 8, которых у тебя нет, то это уже хорошо. Единственное, что это в какой-то степени дискредитирует вакцину.
Мне задали такой вопрос: были ли случаи рака шейки матки у вакцинированных. Перерыв всю литературу, соответствующие ресурсы, мне удалось найти несколько эпизодов, когда были зарегистрированы случаи рака шейки матки после предварительной вакцинации. Оказалось, что это те ситуации, когда у женщин не был известен ВПЧ-статус. Скорее всего, если прививается бивалентной вакциной, какие-то другие вирусы участвовали в развитии этого канцерогенеза, в развитии этого ракового процесса.
Перед вакцинацией обследоваться смысла нет, пока такая позиция медицинского сообщества. Но когда они пытаются объяснить, почему было неэффективно, они говорят: не был известен ВПЧ-статус. С другой стороны, есть смысл, чтобы понять твои риски. Если у тебя нет ни одного вируса, и ты вакцинируешься, это одно.
Нигде в мире не проводят обследование на ВПЧ перед тем, как принять решение о вакцинации, потому что у тебя нет всех 9 штаммов этого вируса.
Тамара Барковская:
Хотя бы изначально.
Карина Бондаренко:
С другой стороны, это в любом случае защищает тебя от других штаммов вируса.
Тамара Барковская:
Обратная ситуация, если привит, следует ли?
Карина Бондаренко:
Были проведены исследования в тех странах, где уже внедрена эта вакцинация в календарь профилактических прививок. Там, где женщины привиты, у них бдительность немножко уже ослабляется, они уже не так переживают за этот аспект своей жизни, и они реже приходят на цитологический скрининг. Это в корне неправильно, это, на самом деле, проблема, которую даже уже анализируют вот такие въедливые исследователи.
Тамара Барковская:
То есть не стоит игнорировать.
Карина Бондаренко:
Нет, объясню почему. Даже если у тебя есть вакцина, во-первых, мы говорим сегодня о плоскоклеточном раке, у которого есть взаимосвязь, это почти большая часть раков шейки матки, у которых есть взаимосвязь с вирусом папилломы человека. Есть рак, есть аденокарцинома, есть те раки, которые могут быть связаны с некоторыми другими вирусами, то есть те, которые не попали в этот ВПЧ-скрининг. Поэтому цитологический скрининг обязательно должен происходить, даже если ты привит, это однозначно.
Есть ли необходимость проведения ВПЧ-скрининга после вакцинации? Я думаю, что есть, для того, чтобы узнать свое разнообразие штаммов и выявить, есть ли у тебя тот самый штамм помимо тех, против которых ты привит.
Тамара Барковская:
Способна ли вакцина вызвать рак шейки матки?
Карина Бондаренко:
Совершенно нет. Это касается почти всех вакцин. Невозможно переболеть гриппом после вакцины от гриппа, так же невозможно заболеть раком шейки матки вакцинируясь.
Тамара Барковская:
Очень часто с вакцинами связано много недоразумений, много дезинформации. Вакцина не способна вызвать рак шейки матки. Будем честны. Сегодня, наверное, имеет смысл затронуть тему эрозии шейки матки. Что это за понятие, и вводится ли оно в диагнозы, стоит ли его вводить в диагнозы или нет? На сегодняшний день какой взгляд с точки зрения современной гинекологии на эту тему?
Карина Бондаренко:
Очень близкие темы, на самом деле, с ВПЧ-инфекцией. Но, если Вы позволите, два слова в заключение ВПЧ-инфекции. Медикаментозного лечения ВПЧ-инфекции нет. На сегодняшний день никакие препараты, никакие иммуномодуляторы, никакие противовирусные препараты на ВПЧ не действуют. Мы лечим все, что мы имеем возможность лечить, это уже хирургическую реализацию этим вирусом его патогенного потенциала, то есть когда вирус уже интегрировался в клетки, когда он уже начал синтез этих патологических белков, когда уже пошел процесс неконтролируемого деления. В этот момент мы можем помочь женщине, удалив разными хирургическими способами, деструктивными различными методами вот эти очаги в надежде, что мы избавимся от вируса, и убрав, разрушив его домик, избавимся от вируса. Также мы можем лечить внешние проявления: это кондиломы, папилломы. Кстати, в отношении папиллом есть один препарат – Имиквимод, он в поле доказательной медицины. Это препарат интерферона, который назначается по определенной схеме.
На сегодняшний день никакие препараты, никакие иммуномодуляторы, никакие противовирусные препараты на ВПЧ не действуют.
Тамара Барковская:
Эффективность которого доказана.
Карина Бондаренко:
Эффективность которого абсолютно доказана. Его можно принимать при папилломатозе, при наличии вот этих аногенитальных бородавок. Длительный курс лечения – почти шесть недель, но это единственный медикаментозный препарат, в отношении которого можно сказать: да, мы лечим вирус папилломы человека, точнее, даже не вирус папилломы, мы лечим его проявления. При наличии вируса один факт обнаружения не должен быть причиной для того, чтобы кто-то из нас или назначил, или получил какую-то терапию, противовирусную или иммуномодулирующую. Это что касается лечения.
Очень часто я слышала, что если у Вас эрозия, то это однозначно показание для деструктивного лечения этой шейки – прижигания. Все мы родом из Советского Союза, нас так учили, мы лечили эрозию именно прижиганием. Что такое эрозия, давайте разберемся. Во-первых, что вкладывают в понятие "эрозия" наши женщины? Они вкладывают все, что касается шейки матки. Любые процессы для них – это эрозия. Но с точки зрения врача, эрозия – это травма, это дефект ткани, ссадина, если можно так сказать, ранка, которая связана с тем, что просто повредили ткань на шейке матки. Это в чистом виде эрозия. Возможно, это вследствие травматизации, инфекции. То есть отсутствие ткани на каком-то участке шейки матки – это есть эрозия.
С точки зрения врача, эрозия – это травма, это дефект ткани, ссадина, ранка, которая связана с тем, что просто повредили ткань на шейке матки.
Эктопия шейки матки характеризует то состояние, которое очень часто является причиной ненужных вмешательств. Шейка – это такой цилиндр, это связь между нижним отделом репродуктивного тракта с маткой. В серединке находится канал, называется канал шейки матки. И этот канал имеет определенную выстилку, у нас здесь один эпителий, на слизистой другой эпителий, всем это понятно. Он имеет свою выстилку, это цилиндрический эпителий, который чисто визуально, если мы на него посмотрим, будет виден, как красное пятнышко. Когда этот цилиндрический эпителий выходит на поверхность шейки матки, врачом описывается, как эрозия. Эрозия – это не что иное, как не совсем типичное, как раньше считали, положение цилиндрического эпителия за пределами вот этого канала на поверхности шейки матки.
Раньше, как у нас была уравниловка, у нас у всех должна была быть одинаковая шейка, давайте всем будем жечь, нас так учили. Сейчас уже те, кто нас учил, учат нас по-другому, и мы понимаем, что это состояние шейки матки, когда мы видим эктопированный цилиндрический эпителий на поверхности, это совершенно вариант нормы. И даже этот вариант в расположении эпителия позволяет нам, врачам, быстрее среагировать и легче увидеть те патологические процессы, которые возможны в этом локусе, потому что рак шейки матки и предрак возникают на стыке эпителиев, там, где есть конфликт. То есть один тип эпителия переходит в другой, и это зона, где чаще всего локализуется плоскоклеточный рак.
Тамара Барковская:
А вариант нормы без корреляции с размерами?
Карина Бондаренко:
Абсолютно. Мы можем услышать, какая у Вас большая эрозия, раньше в каких-то монетах измеряли. Все, это мы забываем, с 2011 года после классификации в Рио этот вариант эктопии шейки матки относится к нормальным кольпоскопическим картинам. Постепенно это все затягивается эпителием, и эта зона стыка или зона трансформации уходит в канал. И чем старше женщина, тем глубже в канале, эта зона уже недоступна для осмотра. И это, на самом деле, более тревожно, чем та ситуация, которая у нас диаметрально противоположная, произошла инверсия взглядов на эрозию. Поэтому обнаружение вот этой самой эрозии – это не есть повод для лечения, и даже давайте Вы родите, мы потом с Вами эрозию полечим. Мы развиваемся, все меняется. Я совершенно не исключаю, что через 10 лет еще что-то поменяется, потому что на протяжении моей непродолжительной медицинской профессиональной карьеры и то очень многие принципы прямо диаметрально поменялись, смена парадигмы, новые открытия, новые взгляды. Поэтому то, что раньше было однозначное зло, сейчас мы радуемся, когда видим зону стыка. И понимаем, что визуально все доступно и легко для ранней, своевременной диагностики.
Тамара Барковская:
Карина, в заключение нашей сегодняшней программы Ваши лаконичные рекомендации по теме вирус папилломы человека, рак шейки матки.
Карина Бондаренко:
Первое – это ежегодный осмотр у гинеколога, это очень эффективная мера профилактики. С ВПЧ-скринингом – с 25 лет, с цитологическим скринингом, как положено, ежегодно. Следующий момент – использование барьерных методов контрацепции, хотя это не защищает, увы и ах, но, тем не менее, от рака шейки матки, от инфицирования. Вопрос с вакцинацией надо индивидуально решать уже на приеме. То есть так мы не можем сказать, вакцинируйтесь все, у нас есть рекомендации.
Тамара Барковская:
Карина Рустамовна, спасибо за насыщенную беседу, будем ждать очередных откликов, будем общаться на новые темы в цикле гинекологии. Уважаемые зрители и слушатели, всего вам доброго, до встречи в эфире.
