Деменция - что делать. Мультидисциплинарный подход

Неврология

Тэги: 

Виктор Шахнович:

Добрый день! Мы продолжаем серию наших программ по неврологии. И сегодня я пригласил в студию двух неврологов, которые вместе со мной работают как в центре неврологии, так и в группе инновационной неврологии МГУ, и речь пойдет о деменции. Достаточно частая проблема, мультидисциплинарная. Мы уже во всех предыдущих программах говорили о том, что на сегодняшний день современная медицина видоизменилась, и необходимо именно мультидисциплинарно подходить к клиническому диагнозу. Правильный клинический диагноз – это основа успеха. Что же такое деменция, какие существуют виды деменции? На этом я хотел бы попросить остановиться Петра Труханова, невролога, который занимается этим вопросом.

Петр Труханов:

Здравствуйте. Видов деменции существует очень много, но основными, ведущими из них являются три типа: это сосудистая деменция, деменция при нормотензивной гидроцефалии и деменция по типу Альцгеймера, как наиболее часто встречающаяся.

Если говорить о первой из них, о сосудистой деменции, то тут то, что Виктор Александрович сказал о мультидисциплинарном подходе, как нельзя правильно, это очень важно. Почему кардиолог должен быть нашим другом? Потому что сердечно-сосудистая система едина, начиная от сердца до головного мозга и по всем сосудам. Соответственно, если пациент имеет повышение артериального давления, это будет влиять на все сосудистые цепи, а конкретно в головном мозгу это будет изменять сосуд, что будет приводить при каждом повышении артериального давления к повышению давления в самом сосуде.

Что же происходит при этом? Когда повышается давление в сосуде, становится невозможным переход кислорода, глюкозы, электролитов в клетки головного мозга, они теряют возможность адекватно питаться. Это приводит к тому, что клетка, во-первых, впадает в состояние низкого энергосбережения, то есть свои функции выполняет менее функционально, чем раньше. Образуется отек, на этом фоне может происходить как гибель клетки, так и образование хронических очагов ишемии, которые несомненно деменцию поддерживают. Нам нужно корректировать все функции организма, начиная от давления, заканчивая сахарным диабетом, другими эндокринологическими проблемами, проблемами ночного апноэ сна. То есть проблем множество, и мультидисциплинарный подход необходим.

Когда повышается давление в сосуде, становится невозможным переход кислорода, глюкозы, электролитов в клетки головного мозга, они теряют возможность адекватно питаться. Это приводит к тому, что клетка впадает в состояние низкого энергосбережения, то есть свои функции выполняет менее функционально, чем раньше.

Виктор Шахнович:

Ведь на сегодняшний день уже достаточно широко вошло такое понятие, как естественное старение сосуда, и в основе сосудистой деменции лежит состояние, когда происходит уменьшение объема мозга, и за счет этого открытая гидроцефалия. Все-таки эта открытая гидроцефалия – это естественная ситуация для организма, это естественный процесс старения или существуют другие факторы, которые влияют на ускорение этого процесса?

Петр Труханов:

Я бы сказал, что это можно назвать естественным процессом, только если человеку глубоко за 90 лет. Если мы видим это у относительно молодого пациента – 50, 60, а иногда и 40 лет, это отнюдь не является нормой. Это как раз следствие того, что клетки головного мозга гибнут, головной мозг уменьшается в объеме, соответственно, наступает еще одна проблема – открытая гидроцефалия, которая располагается снаружи головного мозга, а не в желудочковой системе, влияет на венозный кровоток. Если венозный кровоток работает не совсем адекватно, то и артериальный приток снижается, таким образом снижается скорость мозгового кровотока. Мы получаем две проблемы – из-за повышения артериального давления питательные вещества не могут пройти в клетку, из-за низкого кровотока мозг в целом недополучает крови, и мы еще усугубляем данную ситуацию, поэтому эти ситуации, конечно, необходимо исправлять и лечить.

Виктор Шахнович:

Роман Викторович, Вы больше занимаетесь венозным кровотоком. Расскажите нам, где же начинаются венозные нарушения у пациентов с амнестическими нарушениями.

Роман Шахнович:

Начать можно с того, что нужно хорошо разделять так называемую открытую гидроцефалию и нормотензивную гидроцефалию, потому что как и в патофизиологии, то есть в развитии данных процессов, они различаются. Если говорить об атрофической гидроцефалии, данный процесс можно считать как естественное старение мозга, и за счет уменьшения объема головного мозга идет замещение пространства.

При нормотензивной гидроцефалии все начинается немножко по-другому. Как Вы говорите по поводу венозного кровотока, все начинается со снижения давления в венозных синусах головного мозга, что приводит к сдавливанию мостиковых маленьких вен головного мозга, что приводит к увеличению венозного оттока, что мы можем видеть в диагностике: в ультразвуковой диагностике, транскраниальной, допплерографии.

Виктор Шахнович:

На сегодняшний день можно четко говорить о том, что существуют два совершенно разных понятия. Одно понятие – это гидроцефалия, связанная с увеличением размера щелей, и вторая – это нормотензивная гидроцефалия, которая имеет больше подфизиологический венозный принцип. Достаточно часто говорят об Альцгеймере. Петр Александрович, это тоже сосудистая, как часто путают, причина или существуют какие-либо другие механизмы? Как отличить эти различные виды деменции клинически? Где грань сосудистой деменции? Где нужно думать о нормотензивных изменениях и где можно говорить об истинном Альцгеймере?

Петр Труханов:

Чтобы отличить болезнь Альцгеймера от других, нужно провести достаточно немалую диагностику, что, к сожалению, зачастую проводится очень редко. И получается так, что наши больные попадают не в профильный стационар к нам, к неврологам, а больше к психиатрам.

Виктор Шахнович:

Социальные проблемы нуждаются в потусторонней помощи?

Петр Труханов:

Абсолютно. Соответственно, когда пациент попадает с сосудистой деменцией, которую не диагностировали, в психиатрический стационар, он априори не может получить должного лечения, эту проблему никто и не будет искать, потому что пациент уже попал лечиться по профилю. А клинические проявления зачастую сильно схожи.

Как же отличить? Нужно провести комплекс диагностики, как сказал уже Роман Викторович, это ультразвуковая, транскраниальная, допплерография. Мы можем определять на ней снижение скорости мозгового кровотока, изменение сопротивляемости сосудов к толчкам крови, можем измерять венозный отток и смотреть нет ли его нарушений. Это может идти как первичная диагностика. Если мы видим какие-то нарушения, то пациент уже может быть направлен на более высокоточные исследования, такие как магнитно-резонансная томография. Единственное, что нужно помнить, что магнитно-резонансная томография – это в основном метод застывший, то есть мы видим картинку в тот момент, когда мы ее сняли. Мы не можем оценить функцию, поэтому так важна ультразвуковая диагностика. Мы можем оценить функционирование сосудов.

В дополнение к этому всему немаловажно провести хорошо электроэнцефалограмму, чтобы не упустить другие изменения, другие деменции. Должны быть полноценно проведены: консультация кардиолога, консультация сопутствующих специалистов, лабораторные анализы крови, хотя бы взять общую биохимию, С-реактивные белки, D-димер, то, что показывает наличие воспалительных реакций, наличие тромбов. Если проводить диагностику комплексом, то вероятность упустить сосудистую деменцию значительно снижается. Потому что мы, к примеру, проводим допплерографию, видим низкий кровоток, посылаем пациента на магнитно-резонансную томографию, уже видим либо расширенные желудочки либо открытую гидроцефалию, то есть в зависимости от ситуации, и можем приступить к лечению. При Альцгеймере же маловероятно, что это увидим и нам придется использовать более высокоточную генную диагностику, генетическую.

Когда пациент попадает с сосудистой деменцией, которую не диагностировали, в психиатрический стационар, он априори не может получить должного лечения, эту проблему никто и не будет искать, потому что пациент уже попал лечиться по профилю.

Виктор Шахнович:

Роман Викторович, остается тот же вопрос к Вам. Нормотензивная гидроцефалия. Вы нам пояснили, что здесь больше играет роль не артериальный кровоток, некие гемодинамические изменения, а именно венозные нарушения. Когда нужно задуматься о том, что это все-таки не сосудистая, не атрофическая, не открытая гидроцефалия, а именно нормотензивная гидроцефалия? Каковы клинические проявления?

Роман Шахнович:

Говоря о нормотензивной гидроцефалии, рассматривая клинические проявления данной патологии, можно обратить внимание на нарушение следующих функций: нарушение памяти, нарушение походки и нарушения мочеиспускания, невозможность контролировать данный процесс. Клинически это может начинаться именно так.

Виктор Шахнович:

Фактор нарушения памяти, фактор нарушения походки и в ряде случаев, уже при более глубоких формах, нарушение мочеиспускания – это три клинических фактора, когда врач должен задуматься о том, что это нормотензивная гидроцефалия и исключать уже не сосудистый артериальный механизм, гемодинамический, а венозный.

Роман Шахнович:

Абсолютно верно. Так называемая триада Хакима-Адамса.

Виктор Шахнович:

Сосудистая деменция. Нужно ли всегда сразу думать о медикаментозных препаратах или здесь есть какие-то другие решения? Что порекомендуете такой группе пациентов?

Петр Труханов:

В целом, необходимо восстанавливать то, что в свое время мы утеряли – это правильный диспансерный осмотр, за своим здоровьем надо смотреть. При нынешнем развитии техники они могут быть проведены очень быстро, это час – полтора. Это экспресс-анализ крови, сосудистый кровоток, то есть мы все можем проверить. Если пациент еще молод, и изменения незначительные, мы можем корректировать это с помощью режима труда и отдыха, диет, общих физических нагрузок, то есть еще не нужно значимое начало терапии. Когда пациент более возрастной, то коррекция кровотока с питанием головного мозга является необходимой.

Виктор Шахнович:

Роман Викторович, а что касается нормотензивной гидроцефалии и этой клинической триады. Какие здесь пути лечения?

Роман Шахнович:

Изначально нам нужно нормализовать венозный кровоток и повышение внутричерепного давления. Это все делается у нас путем операции, путем установки вентрикулоперитонеального шунта, который у нас идет через желудочковую систему мозга и сбрасывает лишнюю жидкость в брюшную полость. В любом случае лечение хирургическое, но оно должно подкрепляться комплексным восстановительным лечением, то есть занятиями лечебной физкультурой, эрготерапией для восстановления функций и каких-либо утраченных способностей пациента.

Виктор Шахнович:

После таких операций пациент должен быть переведен в неврологический стационар для того, чтобы дальше проводить восстановительное лечение. И как он должен наблюдаться? Когда и на основании чего мы можем говорить об эффективности хирургического лечения для данной группы пациентов?

Роман Шахнович:

Для данной группы пациентов одним из наиболее показательных методов является транскраниальная допплерография с оценкой венозного доступа к венозному синусу головного мозга при ортостатической нагрузке, то есть при изменении положения тела в пространстве на ортостоле. Это специальная процедура, которая делается у нас до операции, мы видим определенные изменения после операции. В ближайшем послеоперационном периоде после восстановления пациента мы делаем контрольные обследования, видим изменения и в любом случае в динамике наблюдаем, изменяется или не изменяется этот показатель в будущем у пациентов.

Виктор Шахнович:

Метод ультразвуковой ангиографии – он же неинвазивен?

Роман Шахнович:

Абсолютно неивазивен.

Виктор Шахнович:

Существует ли четкая доказательная база, что этот метод с инвазивными методами кореллирует или все-таки инвазивные методы остаются золотым стандартом для таких пациентов?

Роман Шахнович:

Золотым стандартом они были в начале-середине 90-х годов, но было проведено исследование, в котором показатели скорости оттока по прямому синусу головного мозга полностью коррелируются с показателями внутричерепного давления. Также внутричерепное давление у нас коррелируется с изменением положения тела в пространстве. Тем самым можно сказать то, что данная неинвазивная ультразвуковая диагностика является хорошим аналогом инвазивных методов оценки.

Неинвазивная ультразвуковая диагностика является хорошим аналогом инвазивных методов оценки.

Виктор Шахнович:

Это крайне важно. Таким образом, этот метод является достоверным, он не является инвазивным.

Роман Шахнович:

Самое главное безопасным, потому что при любом инвазивном методе у нас есть шанс инфекционного заражения.

Виктор Шахнович:

Это метод верификации именно состояния пациента как до операции, так и после операции на фоне нормализации?

Роман Шахнович:

Абсолютно верно.

Петр Труханов:

Виктор Александрович, я бы еще одну сказал вещь, достаточно важную в плане диагностики. Еще нам нужно перестраивать ответ общества. Вспомню фразу, которую я слышу в обычной городской больнице: «Ну что, потерял память, он же старик, он же старый; писается – ну он же старый». Это тоже немаловажно.

Виктор Шахнович:

Какие же существуют достоверные клинические шкалы для того, чтобы оценивать состояние этих пациентов?

Петр Труханов:

Чтобы достоверно оценить состояние данных пациентов, во-первых, наши шкалы должны иметь цифры. Не плохо/хорошо, а именно в цифрах, тогда мы можем видеть объективность этих шкал.

Виктор Шахнович:

Это очень важный момент.

Петр Труханов:

Можно выбрать шкалу десятиметровой ходьбы. Пациент проходит 10 метров без поддержки, измеряется скорость, и мы видим, стал ли он лучше ходить. Шкала баланса Берга, по которой с помощью специальных проб проверяется то, как пациент может вставать, насколько он удерживает баланс, не упадет ли он в домашних условиях. Тест с колышками, когда необходимо тонкие колышки вставлять в отверстия – на координацию мелкой моторики, то есть наших маленьких движений. Еще шкала Fugl-Meyer, она также показывает нам движение в более крупных суставах, насколько они изменяются. Все это можно проводить одновременно со специальной методикой – динамометрией, то есть мы оцениваем еще одновременно и силу мышц. Получив эти цифры, можем конкретно сказать, начертить шкалу – вот здесь было плохо, вот здесь стало хорошо. Либо, если мы не видим этого улучшения, то нам нужно менять терапию, чтобы уйти из провала и пациента реабилитировать.

Виктор Шахнович:

Мы поговорили о тех клинических проявлениях и тех необходимостях, на что надо обращать внимание при сосудистой гидроцефалии, остановились на совершенно другой форме нормотензивной гидроцефалии, которая также приводит к более грозным изменениям, не только к нарушениям памяти, а к нарушению походки, мочеиспускания. Проговорили о тех шкалах, которые могут объективировать, причем я бы хотел остановиться на том, что эти шкалы каждый невролог может проводить на своем амбулаторном приеме, и это не требует какой-то специальной техники.

Очень важно, что есть неинвазивный метод, полностью коррелирующий с инвазивным методом, и этот метод прост, он легко проводится и позволяет на догоспитальном уровне и послехирургическом периоде контролировать состояние кровотока. И остается еще ряд вопросов. Один из них – как же влияет стресс на сосудистую систему? Можно ли говорить о том, что стресс изменяет частоту встречаемости сосудистой деменции, Петр Александрович?

Петр Труханов:

Стресс априори влияет на наши сосуды и в некотором роде даже на клетки. Что происходит при стрессе? При стрессе вырабатываются гормоны стресса – катехоламины, адреналин, норадреналин. Для чего эволюционно нам нужны эти гормоны? Не будем идти далеко, возьмем век 15-й-16-й: убежать от волка, завалить медведя – вот для чего они нам нужны, быстрая мышечная работа. То есть сделать то, что человек не может сделать в обычной ситуации. Что при этом происходит? Данные гормоны сужают периферические сосуды, перенаправляют всю кровь к самым главным для нас органам – к мозгу, сердцу, почкам. Это, казалось бы, хорошо, но взглянем на нашу жизнь сейчас – стрессы мы испытываем каждый день, от этого никуда не уйти. Можем ли мы дать мышечную работу в ответ на них? В большинстве случаев нет, потому что наша работа связана с сидением, с компьютерами, она отнюдь не физическая, а гормоны стресса могут перерабатываться адекватно только при мышечной работе. И вот они долго находятся в крови.

К чему же это приводит? По некоторым исследованиям, это приводит к тому, что данные гормоны влияют на клетки, которые ответственны в нашем организме за аллергические реакции. Но влияют, не вызывая аллергическую реакцию, а вызывая из них выделения некоторых интерлейкинов и факты некроза опухолей. Данные вещества для организма очень важны, в норме они используются, как наша система защиты для браковки неправильных клеток. Каждая клетка имеет в себе механизм, запрограммированный на смерть, если она развивается неправильно. Выделение данных веществ, по исследованиям, воздействует на клетки головного мозга, особенно гиппокампальную область, особенно в области подкорковых структур ядер, в дополнение происходит гибель клеток, что усугубляет наши сосудистые деменции. А при этом кровоток перенаправляется к головному мозгу, соответственно, опять происходит повышение артериального давления, причем кризовое, высокое, с которым не могут справиться сосуды головного мозга. И мы получаем замкнутый круг, из которого выйти мы не сможем, если не изменим хотя бы чуть-чуть образ жизни. Но если эта ситуация запущена, то образ измененный жизни поможет очень не быстро, к сожалению, нужна медицинская коррекция данных ситуаций.

Гормоны стресса могут перерабатываться адекватно только при мышечной работе.

Виктор Шахнович:

Стресс – это один из пусковых механизмов тех сосудистых изменений и тех изменений гемодинамики, который приводит к деменции.

Петр Труханов:

Абсолютно верно.

Виктор Шахнович:

Роман Викторович, есть еще тонкий вопрос – вопрос влияния различных инфекций на венозный кровоток. Ведь изменение венозного кровотока – это не только нормотензивная гидроцефалия и впоследствии деменция. Какие факторы изменения венозного кровотока, и чем они обусловлены при нейротоксичности на венозную систему?

Роман Шахнович:

Говоря о влиянии инфекционных процессов на венозную систему, можно сказать, что есть инфекции, которые после перенесенных заболеваний могут отразиться на нашем венозном кровотоке. По нашим исследованиям, будет серьезное увеличение скорости венозного оттока, что может быть связано с токсичным действием данных инфекций именно на структуру головного мозга. Это наблюдается довольно-таки часто, то есть мы видим пациентов, это проявляется головными болями. Одной из жалоб является давящее ощущение на глаза, это как следствие повышения внутричерепного давления, что является коррелирующим фактором с венозным кровотоком. Можно сказать, что есть ряд инфекций, которые существенно могут оказать пагубное влияние на наш венозный кровоток.

Есть ряд инфекций, которые существенно могут оказать пагубное влияние на наш венозный кровоток.

Виктор Шахнович:

Можно ли говорить о том, что одной из причин той же самой деменции является фактор инфекций или все-таки это отдельная группа влияния на венозную систему головного мозга?

Роман Шахнович:

Я бы сказал, что это отдельная группа.

Виктор Шахнович:

Мы говорили очень детально об алгоритмах диагностики при деменции. Данная группа является отдельной. Какая здесь должна быть настороженность у врача? Какие клинические проявления могут говорить о том, что у пациента нейротоксическое действие на венозную систему головного мозга? Какие есть подтверждения этому, кроме того венозного кровотока, который еще не столь широко в клинической практике находится?

Роман Шахнович:

Из анализов можно отметить нейронспецифическую енолазу.

Виктор Шахнович:

На сегодняшний день делают практически все лаборатории.

Роман Шахнович:

Делают практически все. Это хороший показатель, который быстро отвечает на любой воспалительный процесс в структуре главного мозга.

Самое главное для доктора в данной ситуации, конечно, качественно собрать анамнез и узнать, были ли какие-то серьезные инфекционные заболевания в ближайшее время у пациента. Клинически это может проявляться как головные боли напряжения, то есть просто головные боли, головокружение, пациенты могут это описывать, как непонятное ощущение в голове, постоянный недосып.

Виктор Шахнович:

Быстрая утомляемость, снижение работоспособности.

Роман Шахнович:

Да. Это те жалобы, с которыми пациент может обратиться к врачу.

Виктор Шахнович:

Здесь ведущим является сбор анамнеза и клинические проявления, которые больше характерны астенизации организма.

Роман Шахнович:

Абсолютно верно.

Виктор Шахнович:

Снижение иммунитета увеличивает эту нейротоксичность? Не существовало такого количества пациентов с венозными головными болями и действиями вирусов и возбудителей на головной мозг. Что на сегодняшний день все-таки является причиной? Что это – изменились сами вирусы, стали проще проникать через гематоэнцефалический барьер, или все-таки снижение иммунитета приводит к тому, что человек стал более открытым?

Роман Шахнович:

Говоря о вирусах, можно сказать так: когда вирус попадает в организм, он никуда оттуда не девается, он делится в лимфоцитах, в клеточках нашей иммунной системы. И если не лечить его, не рефлектировать данные вещи, то он со временем будет снижать иммунитет. То есть наличие хронического неконтролируемого вируса в организме приводит к снижению иммунной системы нашего организма, и ответ нашего организма на любой инфекционный воспалительный процесс будет намного слабее, если вирус хронически находится у нас в организме.

Когда вирус попадает в организм, он никуда оттуда не девается, он делится в лимфоцитах, в клеточках нашей иммунной системы. И если не лечить его, не рефлектировать данные вещи, то он со временем будет снижать иммунитет.

Виктор Шахнович:

Петр Александрович, Вы сейчас очень активно работаете на площадке группы инновационной неврологии МГУ. Какие Вы видите перед собой цели на сегодняшний день, как клинический невролог, какие аспекты в этом академическом году Вы видите для решения проблем?

Петр Труханов:

На данный момент есть две проблемы, которые мало исследованы, с которыми нужно разбираться – это проблемы острых и хронических вялотекущих арахноидитов, которых сейчас появляется все больше и больше, которые несомненно затрагивают венозную систему. То есть когда воспаляется оболочка головного мозга, и нам это сложно вылечить, потому что большинство из наших препаратов не проходят барьер между кровью и веществом головного мозга.

Виктор Шахнович:

Снижение иммунитета приводит к увеличению проникновения вирусов, с одной стороны, с другой стороны препараты не проходят через этот гематоэнцефалический барьер.

Петр Труханов:

Еще одна проблема, которую стоило бы постараться решить, это проблема тромбозов синусов, тромбозов вены головного мозга при приемах определенной группы препаратов, которые достаточно распространены. Тут речь пойдет, в основном, о женщинах – это контрацептивные средства. Необходимо знать, что, к примеру, у 60% женщин может ничего не быть, но у других 40% обязательно изменится реология, вязкость крови, и зачастую это приводит к образованию тромбов именно в венозной системе. Так как их увидеть напрямую достаточно сложно, они все обладают методиками, хотя методики достаточно просты, это не отследить. И данные препараты назначаются без какого-либо прикрытия по крови. Надо эту проблему стараться массировать в обществе, стараться ее решать, чтобы не было бесконтрольного приема таких средств, чтобы все специалисты знали, что нужно проверять у таких пациенток. Но это производится, к сожалению, не у каждой, как показывает моя практика.

Виктор Шахнович:

Роман Викторович, тот же самый вопрос. Какие Вы видите цели в исследовании группы инновационных технологий?

Роман Шахнович:

Самое главное в нашей проблеме и в любой медицинской проблеме – лучше предотвратить, чем лечить последствия. Говоря о нормотензивной гидроцефалии, самое главное – это ввести скрининговые обследования. То есть все люди, достигшие определенного возраста, должны проходить данное обследование. И легче намного на первоначальных этапах все это скомпенсировать, чем лечить последствия, потому что в любом случае, как я говорил, лечение нормотензивной гидроцефалии подразумевает хирургическое лечение.

Виктор Шахнович:

Спасибо большое. Это очень здорово, что есть такие определенные инновационные программы, которые необходимы. Инновационные они из-за того, что их необходимо внедрять в повседневную клиническую практику. Наша программа завершается. Спасибо вам еще раз за ваше участие. Очень интересный разговор мы провели. В завершении я бы хотел обратиться к нашим слушателям с просьбой поставить те интересные аспекты, которые вас, как слушателей, интересуют по клинической неврологии, по социальной неврологии, по инновационной неврологии, которые мы с удовольствем с различными моими коллегами, и я лично, подготовим для дальнейших наших эфиров. Спасибо, благодарю за внимание.