Травматология пожилого возраста
Травматология
Леонид Фарба:
Добрый вечер, уважаемые радиослушатели. На канале Mediadoctor, радио Mediametrics пилотный выпуск передачи «Травматология с доктором Фарба». И я, доктор Фарба Леонид Яковлевич – травматолог Городской клинической больницы №13. В прошлый мой визит на радио Mediametrics мы говорили с замечательными ведущими Дарьей Волянской и Юлией Титовой о немой эпидемии 21 века, мы говорили об остеопорозе и о тех проблемах, которые связаны с ним. И мне показалось, что на некоторые вопросы мне не удалось ответить полностью и раскрыть эту серьезную проблему так, как этого требуется. Поэтому сегодня в свой первый эфир нашей передачи «Травматология с доктором Фарба» я пригласил специалиста по остеопорозу, эндокринолога Городской клинической больницы №13 Ризину Диляру Равилевну. Здравствуйте, Диляра Равилевна!
Диляра Ризина:
Здравствуйте!
Леонид Фарба:
У меня всегда возникал такой вопрос. Остеопороз – это реально мультидисциплинарная проблема. Кто ею должен заниматься?
Диляра Ризина:
Мое мнение на этот счет, что проблема, на самом деле, мультидисциплинарная, и заниматься ей должны доктора, которые заинтересованы в этой проблеме. В нашей стране, чаще всего, это эндокринологи, ревматологи, травматологи, а также терапевты и врачи общей практики. Однако стоить отметить то, что во всех механизмах развития остеопороза присутствуют именно эндокринологические аспекты, и лидирующие позиции всех национальных обществ по остеопорозу (американского, европейского) чаще всего занимают именно эндокринологи.
Во всех механизмах развития остеопороза присутствуют именно эндокринологические аспекты.
Леонид Фарба:
Давайте напомним тогда, что же такое остеопороз.
Диляра Ризина:
Остеопороз – это нарушение минеральной плотности кости и структуры кости, которое может приводить к развитию переломов при небольшом уровне травмы. То есть травма, которая случается при падении с высоты роста или даже ниже.
Леонид Фарба:
Это проблема какой-то отдельной косточки или это проблема всего скелета?
Диляра Ризина:
Нет, это проблема всего скелета, но есть определенные маркерные переломы, типичные для остеопороза, при появлении которых мы можем смело считать, что у человека остеопороз и должны начинать его лечение. В первую очередь, это самый тяжелые переломы проксимального бедра, переломы позвоночника, чаще всего компрессионные, которые проходят достаточно незаметно для людей, и переломы лучевой кости, шейки плеча. В принципе, любые переломы, произошедшие при падении с высоты роста.
Леонид Фарба:
Вся проблема остеопороза, насколько я понимаю, связана именно с нарушением костного обмена. Так ли это?
Диляра Ризина:
Да, это верно. Потому что чаще всего мы имеем дело именно с первичным остеопорозом. Постменопаузальные наиболее частые.
Леонид Фарба:
На этот вопрос как раз в прошлый раз я и не смог ответить. Давайте подробнее расскажем.
Диляра Ризина:
Остеопороз бывает первичный и вторичный. Первичный – когда для развития остеопороза нет какой-то другой причины. Он развивается как самостоятельное заболевание. К нему относится постменопаузальный остеопороз. Это 85% случаев. Также сенильный остеопороз, который развивается в пожилом возрасте. И очень редкие случаи ювенильного остеопороза (в детском возрасте) и идиопатического, который развивается у женщин до менопаузы и развивается как самостоятельное заболевание, не имеет других причин. Вторичный остеопороз – это остеопороз вследствие эндокринных заболеваний, либо приема медикаментов, либо на фоне сопутствующих заболеваний, допустим, ревматоидного артрита.
Леонид Фарба:
Если мы посмотрим на нормальную структуру губчатой кости, это достаточно плотная структура. Здесь идут постоянные процессы ремоделирования, то есть косточка разрушается и строится, и это все находится в сбалансированном состоянии. Так вот, если происходит нарушение этого костного ремоделирования, и преобладают процессы деструкции кости, вот тогда мы и получаем такую пористую структуру кости, которая и приводит к переломам на фоне низкой энергии. Собственно говоря, низкая энергия – это то, что отличает остеопоротический перелом от обычного. Все ли переломы у пожилых остеопорозные?
Диляра Ризина:
Нет, конечно. Болеет не 100% пожилых людей, только 30-40%. Это значительный процент, но мы называем остеопоротическим перелом, произошедший именно при падении с высоты роста либо даже при меньшей травме. И чаще всего это переломы, которые произошли в типичном месте, как я уже сказала, маркерные переломы: переломы пальцев, лодыжек.
Леонид Фарба:
Даже если это пожилой человек?
Диляра Ризина:
Даже если это пожилой человек. Но стоит задумываться: может быть, его как-то детально пообследовать.
Леонид Фарба:
Мы немножко позже коснемся обследований. Есть ли шанс у человека дойти до своего возраста 65+ лет без остеопороза? Такое реально вообще?
Диляра Ризина:
Да, конечно.
Леонид Фарба:
А что же нужно сделать для этого?
Диляра Ризина:
Остеопороз считается педиатрическим заболеванием, то есть заболевание, которое начинается в детстве и проявляется уже к пожилому возрасту.
Развитие остеопороза связано с тем, какой пик костной массы мы набрали в молодом возрасте. Для этого очень важно правильно питаться, достаточно употреблять кальция, витамина D, иметь в течение жизни хорошую физическую активность. Больше всего к этому относятся танцы, лыжи, ходьба. Практически любая физическая активность хороша для набора адекватной костной массы. Пика мы достигаем примерно к 30 годам. От 30 до 40 лет у нас определенное плато, а уже после 40-45 потихонечку начинают происходить процессы потери костной массы. И когда мы достигаем критической потери минеральной плотности, тогда уже остеопороз дает о себе знать.
Остеопороз считается педиатрическим заболеванием, то есть заболевание, которое начинается в детстве и проявляется уже к пожилому возрасту.
Леонид Фарба:
Мне за 40, то есть уже поздно задумываться об этом. Или, может быть, есть еще шанс?
Диляра Ризина:
Задумываться об этом никогда не поздно. Задумываться об остеопорозе стоит в любом возрасте. Уже сейчас Вы можете отказаться от вредных привычек (алкоголь, табакокурение), изменить свой образ жизни в сторону более здорового.
Леонид Фарба:
Это очень сложно.
Диляра Ризина:
Употреблять больше молочной продукции, узнать свой уровень витамина D и принимать витамин D в адекватной дозировке.
Леонид Фарба:
Кому нужно задумываться об остеопорозе в первую очередь? Кто должен прийти на обследование? И вообще, нужно ли приходить на обследование?
Диляра Ризина:
Задумываться надо обязательно, особенно женщинам после 50 лет либо после наступления менопаузы, особенно тем, у кого в семье уже были случаи остеопоротических переломов, то есть если кто-то из родителей имел перелом шейки бедра, то это очень серьезный звонок попросить доктора узнать свой риск переломов. Узнать свой риск переломов можно с помощью специальной программы (разработка ВОЗ), называется «FRAX». Доктор на приеме в течение одной-двух минут может подсчитать Ваш риск переломов и дать рекомендации о необходимости более детального обследования.
Леонид Фарба:
FRAX – это специальная программа? Ее нужно где-то скачать? Это может сделать любой или лучше, чтобы доктор это сделал?
Диляра Ризина:
В принципе, может сделать любой человек, который владеет компьютером.
Леонид Фарба:
На каком сайте?
Диляра Ризина:
Мы можем просто ввести «калькулятор FRAX» у себя в поисковике, и он откроет этот сайт.
Леонид Фарба:
Давайте мы сейчас попробуем провести этот тест на мне.
Диляра Ризина:
Давайте.
Леонид Фарба:
Мы заводим страну – Россия, возраст – 42 года, пол – мужской, вес – сейчас у меня, наверное, 92 килограмма, рост – 182 сантиметра. Переломы были – нет, не было раньше. Переломы у родителей – не было. Курю я – нет. Глюкокортикостероиды, это гормональные препараты, – не принимаю. Ревматоидного артрита у меня тоже нет. Вторичного остеопороза (диагноза) нет. Интересный вопрос – 3 или больше юнита алкоголя в день – ну, не каждый день, конечно. Что такое «3 юнита»?
Диляра Ризина:
Больше трех доз. Это примерно 30 г крепкого алкоголя.
Леонид Фарба:
Каждый день?
Диляра Ризина:
Одна доза.
Леонид Фарба:
То есть 90 г. Нет, такого нет каждый день, конечно. Есть ли у меня DXA – нет. Вот мои данные. Значит, общее – 4,1%. И риск 10-летнего перелома шейки бедра – 0,1%. Стоит ли мне волноваться из-за этого уже сейчас?
Диляра Ризина:
На данный момент нет. Это низкие риски. Но Вам стоит все-таки заглядывать в будущее и принимать витамин D, употреблять достаточно молочной продукции, питаться здоровой пищей и вести здоровый образ жизни.
Леонид Фарба:
В принципе, остеопороз можно профилактировать?
Диляра Ризина:
Можно и нужно всем.
Леонид Фарба:
Что по поводу сладких газированных напитков? Говорят, что они нарушают минерализацию кости.
Диляра Ризина:
Вообще, детей лучше от этого отгородить. И сейчас, по-моему, даже есть такой закон, что в школах запретили продавать газированные сладкие напитки. Кроме того, что нарушают всасывание кальция, именно сладкая газировка содержит огромное количество сахара, который вмешивается уже в углеводный обмен, приводит к развитию раннего сахарного диабета и ожирения. Поэтому от газированных сладких напитков детей лучше отгородить.
Сладкая газировка содержит огромное количество сахара, который вмешивается уже в углеводный обмен, приводит к развитию раннего сахарного диабета и ожирения.
Леонид Фарба:
Ну так вкусно же, они же просят.
Диляра Ризина:
Можно попробовать заменить фруктами. Все идет от семьи. Это модель питания семьи. Если родители будут пить газировку, то и дети будут пить газировку. Если родители не будут покупать газировку, будут питаться творогом, фруктами, употреблять белковую пищу, то дети будут брать пример со своих родителей. И к слову о питании, в развитии остеопороза есть факторы риска модифицируемые и немодифицируемые.
Немодифицируемые факторы риска – это те, на которые мы не можем никак повлиять. Это, допустим, перелом шейки бедра у родителей, прием глюкокортикостероидов, наличие ревматоидного артрита, возраст, женский пол. На эти факторы мы повлиять не можем. Но есть множество факторов, именно модифицируемых, которые вносят свой значительный вклад в развитие остеопороза, как раз туда и относятся питание, вредные привычки, недостаточная инсоляция, недостаточное потребление кальция с продуктами, низкая физическая активность. Вот на все это мы можем повлиять, это в наших силах.
Леонид Фарба:
Очень интересный вопрос по диете, по поводу кальция. Откуда нам проще всего забрать кальций?
Диляра Ризина:
Природой придумано так, что проще всего и легче всего кальций усваивается именно с молочной продукцией.
Леонид Фарба:
Молоко?
Диляра Ризина:
Не только молоко. Все люди до 50 лет, в принципе, должны потреблять три молочных продукта в день – это примерно 1000 мг кальция. Это как раз наша потребность. Три в день – это не так много. Одна порция молочного продукта – это 200-250 мл молока, либо 150 г йогурта (мл), либо 100 г творога, 30 г сыра. 30 г сыра – это небольшой кусочек, который можно положить на бутерброд. Три молочных продукта в день добрать не так сложно. После менопаузы уже нужно увеличивать употребление либо до пяти молочных продуктов в день (это примерно 1200-1500 мг кальция), либо уже добирать добавками кальция.
Все люди до 50 лет должны потреблять три молочных продукта в день – это примерно 1000 мг кальция.
Леонид Фарба:
Сейчас хороших сыров не найдешь. Как нам относиться к нашим заменителям сыра?
Диляра Ризина:
Конечно, лучше все-таки выбирать более качественные продукты, отдавать предпочтение твердым сортам.
Леонид Фарба:
Непереносимость лактозы. Что же с этим делать?
Диляра Ризина:
Непереносимость лактозы – это частая проблема, но это не повод ставить крест на молочной продукции. Лактоза – это молочный сахар. Он в большом количестве содержится в молоке. У ребенка лактаза – фермент, который расщепляет лактозу, развит в большей степени, чем у взрослого человека, потому что природой задумано, что молоко – это основное питание ребенка. А с возрастом у очень многих людей этот фермент становится менее активным либо совсем выключается, и развивается непереносимость лактозы. Допустим, после потребления молочных продуктов у человека возникает дискомфорт в животе, вздутие. И, соответственно, он начинает отказываться от этих продуктов. Но мы не должны отказываться от кисломолочных продуктов, потому что в них лактоза частично уже расщеплена, и их усвояемость в 6-8 раз выше, чем обычного молока. То есть люди даже с непереносимостью лактозы могут потреблять йогурты и кисломолочку, и желательно им это делать.
Леонид Фарба:
То есть это нужно делать?
Диляра Ризина:
Да. Молочная продукция – это не только кальций, это еще и очень значимый белок, потому что белок также важен для здоровья костей.
Леонид Фарба:
И для мышц тоже. Пожилые люди все находятся в состоянии так называемой саркопении.
Диляра Ризина:
Не все, но многие находятся в состоянии саркопении.
Леонид Фарба:
Мои пациенты в основном такие.
Диляра Ризина:
Мы их сразу видим. Это такие худенькие старушки.
Леонид Фарба:
Дряблые мышцы, кожа провисающая.
Диляра Ризина:
Очень большая слабость. Они не могут быстро ходить, им тяжело.
Леонид Фарба:
Типичная походка пожилого человека – шаркающая.
Диляра Ризина:
В развитии саркопении есть множество факторов, но дефицит белка – это один из них. Пожилому человеку нужно потреблять примерно 1,2 г белка на килограмм веса. Большое потребление белка не рекомендовано, но пожилые пациенты столько и не съедят.
Чаще всего избыточное потребление белка – это у наших спортсменов, которые злоупотребляют протеиновыми коктейлями, потому что избыточное потребление белка выводит кальций. У них каждые лишние 50 г белка могут вывести 60 г кальция.
Чаще всего избыточное потребление белка – это у наших спортсменов, которые злоупотребляют протеиновыми коктейлями, потому что избыточное потребление белка выводит кальций.
Леонид Фарба:
Был интересный клинический пример. Марафонец, молодая девушка, поступила к нам с переломом шейки бедра после минимальной травмы. И мы голову сломали, откуда такая ситуация? Могло к этому привести избыточное белковое питание спортсмена? А спортсменка высоких достижений.
Диляра Ризина:
Может такое быть. Потому что, на самом деле, избыточное потребление белка выводит кальций. Если она дополнительно не принимала кальций, допустим, низкий уровень витамина D, такое тоже может случиться.
Леонид Фарба:
А вот по поводу биологически активных добавок или белковых добавок в пожилом возрасте. Как Вы относитесь к этому?
Диляра Ризина:
Я очень хорошо к этому отношусь.
Леонид Фарба:
То есть надо докармливать своих стариков?
Диляра Ризина:
Надо докармливать. Хотя бы по 30 г белка можно добавлять в каждый прием пищи, потому что у наших пожилых пациентов снижен аппетит, они не перекусывают, едят медленнее, чем молодежь. И чаще всего страдает белок, они его недополучают.
Леонид Фарба:
И плюс гиподинамия.
Диляра Ризина:
Да, гиподинамия вносит свой значительный вклад. Рекомендовано, если человек недоедает белка, вот эти белковые добавки можно добавлять в омлет, в кашу именно пожилым пациентам наряду с добавками кальция и витамина D еще белковое питание. Это тоже очень важно для здоровья костей.
Леонид Фарба:
Как Вы уже сказали, мишенью является проксимальное бедро, проксимальное плечо, позвонок, позвоночник. В основном, это грудной или поясничный позвонки. Я знаю, что пожилой человек с возрастом становится ниже, сгорбленный. На что стоит обратить внимание родственникам таких больных? Ведь даже никакой травмы может не случиться.
Диляра Ризина:
Значимые снижения роста связаны именно с остеопорозом и с поражением позвоночника. Что может насторожить? Снижение роста больше, чем на два сантиметра за последний год, либо снижение больше, чем на три-четыре сантиметра с возраста 25 лет. Также у этих пожилых пациентов хронические боли в спине, они ходят от одного врача к другому, им назначают противовоспалительные препараты, но стоит таких пациентов отправить именно на боковую рентгенографию. И на ней мы видим компрессионные переломы позвонков, уже застарелые. У них не было падений, не было травм, но они просто неудачно сели на кровать, подняли тяжелую сумку, нагнулись неудачно. И на фоне снижения минеральной плотности позвонки очень быстро ломаются.
Леонид Фарба:
Я знаю, что у Вас есть несколько tips and tricks для пожилых людей: как поднимать с пола что-то, где ездить в автобусе. Информация очень интересная. Расскажите, пожалуйста, нашим слушателям полезно будет.
Диляра Ризина:
В нашей больнице мы проводим специальные школы здоровья для пациентов с остеопорозом, и на них мы разбираем безопасную окружающую среду и физическую активность, безопасную для пожилых пациентов. Мы показываем определенный комплекс упражнений на тренинг баланса. Мы проводим такие занятия в зале ЛФК, которые позволяют пациентам натренировать свои мышцы так, чтобы в случае опасности, когда вдруг они начнут падать, мышечная память сработала, и они не упали, удержали тренинг баланс. Я показываю на картинках, какие упражнения им точно нельзя делать.
Леонид Фарба:
Как себя вести, чтобы не получить низкоэнергетический перелом?
Диляра Ризина:
В первую очередь, нужно прийти домой и оглядеться. А еще лучше, сделать это совместно с родственниками пожилого пациента: посмотреть на предмет безопасности. Везде ли достаточно освещения? Нет ли у нас проводов или ковриков, о которые мы можем споткнуться, когда идем ночью на кухню? Не валяются ли какие-то предметы, о которые может пожилой человек споткнуться? Есть ли у нас противоскользящие коврики в ванной комнате? Приделаны ли специальные ручки, на которые пожилой человек может опереться? Это очень важно. Такие простые советы, лайфхаки, могут спасти человека от перелома. Также мы советуем не поднимать резко тяжести. Максимальный вес при уже установленном остеопорозе – желательно не больше 4 килограммов. Причем вес лучше распределить на обе руки. За сумками мы лучше не будем нагибаться – мы должны присесть и уже с такого положения поднимать. Мы стараемся избегать чрезмерного сгибания позвоночника. В связи с этим мы даже шнурки рекомендуем завязывать не нагибаясь, а именно сидя, положа ножку на специальную табуреточку. А еще лучше кого-нибудь попросить.
Леонид Фарба:
Или лучше без шнурков обувь искать.
Диляра Ризина:
Да, более удобную обувь подбирать, чтобы не было лишнего повода нагнуться. Потому что очень часто перелом позвонков на фоне остеопороза связан именно с этими неловкими движениями. Даже в транспорте мы не рекомендуем ездить на задней площадке, потому что там может значительно трясти. И даже на фоне этой тряски может случиться компрессионный перелом. Стоит себя обезопасить.
Даже в транспорте мы не рекомендуем ездить на задней площадке, потому что там может значительно трясти. И даже на фоне этой тряски может случиться компрессионный перелом.
Леонид Фарба:
На самом деле, очень мало внимания травматологи уделяют беседам с родственниками или с пациентами о безопасной домашней среде.
Диляра Ризина:
Да, это важно.
Леонид Фарба:
Процентов 90 пожилых больных, которые поступали к нам с переломами проксимального отдела бедра (это шейка или вертельные переломы), все случились дома. То есть это произошло при неловком движении, при падении, когда человек запнулся о ковер, о какие-то провода. Домашние животные, любящие внуки, которые бегут к бабушке и сбивают ее с ног. Мы не призываем, конечно, избавляться от внуков, но с домашними животными надо быть поаккуратнее пожилому человеку. И еще один момент, на котором я бы тоже хотел заострить внимание – это полипрагмазия. Это то количество лекарств, которое получает пожилой человек. Как Вы считаете, на что нужно обратить внимание?
Диляра Ризина:
К сожалению, это большая проблема, потому что наши бабушки приходят к нам в больницу с огромными чемоданами таблеток. И приходиться разбирать, что надо, что не надо. Чаще всего они ходят от одного доктора к другому. Каждый что-то назначает, не убирая назначение предыдущего доктора. А среди них очень много препаратов, которые снижают концентрацию внимания, повышают сонливость. Эти препараты мы стараемся у пожилого человека убирать либо переносить на ночной прием, потому что они могут перепутать и принимать препараты для сна утром. То есть стоит обязательно заглянуть в аптечку бабушки. Также стоит обратить внимание и на другие препараты. Допустим, всеми любимый «Омепразол», неконтролируемый прием которого тоже может нарушать всасывание кальция и других веществ и тоже приводить к развитию остеопороза.
Леонид Фарба:
Вот здесь мы опять возвращаемся к тому, что пожилой больной – это больной не одного доктора. Здесь мы опять говорим о мультидисциплинарном подходе. Это сейчас тренд в современной медицине. Везде это слово вставляется, где нужно и где не нужно, но вот именно в травматологии пожилого возраста, или в ортогериатрии, как сейчас принято это называть в Европе, мультидисциплинарный подход – это единственный выход. Потому что здесь и остеопороз, здесь и ишемическая болезнь сердца, здесь и куча когнитивных проблем. Здесь должны работать множество специалистов или особенно подготовленные специалисты (гериатры), которых пока мало, но скоро будет достаточно, я надеюсь, те люди, которые специализируются именно на болезнях пожилого возраста.
Давайте вернемся к диете. Очень интересная история с молоком. Мы чуть-чуть коснулись и поговорили о проблемах с непереносимостью молока. Оказывается, можно и кисломолочные продукты есть.
Диляра Ризина:
Можно.
Леонид Фарба:
Это здорово. Есть несколько мифов о молоке. Эти истории меня всегда очень забавляют.
Диляра Ризина:
На самом деле, мифов множество. Многие люди убеждены, что им молоко нельзя, что во взрослом возрасте оно не усваивается. Поэтому они начинают избегать этого. Либо даже они где-то слышали, что из-за приема молочной продукции в пожилом возрасте развивается мочекаменная болезнь, развивается атеросклероз. Спешу развеять эти мифы, потому что молочная продукция усваивается. Это хороший источник белков, жиров, углеводов, кальция, других витаминов и микроэлементов. При достаточном уровне витамина D кальций усвоится даже у пожилого человека.
При достаточном уровне витамина D кальций усвоится даже у пожилого человека.
Другое дело, то, что мы недостаточно его потребляем. То, что избыточное потребление молока приводит к мочекаменной болезни, это также миф. Мы не съедим столько молочной продукции, чтобы развилась мочекаменная болезнь. И опять же, низкое потребление кальция больше ассоциировано с развитием мочекаменной болезни, потому что развивается вторичный гиперпаратиреоз, нарушается фосфорно-кальциевый обмен, и уже вследствие этого кальций начинает забираться из костей и может приводить к развитию мочекаменной болезни.
Что я чаще всего слышу? «Вот, отложится в стенке сосудов, и так все хрустит, суставы хрустят, куда еще мне кальций дополнительно?» Такого не может быть в потреблении молочной продукции. Никуда он не отложится, потому что безопасная норма кальция – это от 600 мг до 1500 мг. В этом диапазоне, а это пять-шесть молочных продуктов в день, кальций точно не пойдет туда, куда не надо.
Леонид Фарба:
Любое молоко полезно? Порошковое? Сложно найти из-под коровки сразу молочко. Как нам быть?
Диляра Ризина:
Лучше стараться выбирать фермерскую продукцию.
Леонид Фарба:
И процент жирности какой?
Диляра Ризина:
На уровень кальция это практически не влияет. Поэтому мы можем смело выбирать любой. Я не рекомендую совсем обезжиренную молочную продукцию, потому что чаще всего убираются жиры и добавляются углеводы. Я, как эндокринолог, все-таки с добавленным сахаром стараюсь бороться. Так что совсем обезжиренные ни к чему, но могут выбирать по вкусу любые йогурты, творог, кефир, ряженку.
Леонид Фарба:
Мы потихонечку подбираемся к вопросу о витамине D. Ведь мы можем съесть массу продуктов с кальцием, но это будет бесполезно, если у нас низкий уровень, а он почти у всех не очень высокий. Почему?
Диляра Ризина:
Потому что мы живем в России, а Россия – северная страна. Даже наши самые южные регионы, такие как Севастополь, все равно находятся в зоне пониженной инсоляции. И выше 35-ой параллели, 37-ой солнечные лучи проходят по Земле по касательной. И под таким углом адекватная выработка витамина D в коже у нас недостаточная. Также мы живем в крупном мегаполисе, где высокая загазованность, смог, повышенная туманность, облачность нарушают попадание солнечных лучей в нашу кожу. Мы не ходим нагишом по городу – мы все в одежде, используем солнцезащитные крема, и это правильно, потому что избыточная инсоляция для кожи тоже ни к чему.
Мы живем в крупном мегаполисе, где высокая загазованность, смог, повышенная туманность, облачность нарушают попадание солнечных лучей в нашу кожу.
Леонид Фарба:
Где же этот баланс? Тут избыточно, тут недостаточно. Сколько солнышка нам надо? Чего бояться – меланомы или остеопороза?
Диляра Ризина:
На самом деле, в условиях Москвы лучше употреблять витамин D дополнительно.
Леонид Фарба:
А съездить отдохнуть?
Диляра Ризина:
Мы не наберемся на год этого солнышка. Можно, конечно, но опять же, витамин D вырабатывается в коже в определенный промежуток времени – примерно с 11:00 до 14:00-15:00. Это должна быть страна ближе к экватору. Мы должны быть без солнцезащитного крема, что тоже повышает риск обгореть. И опять же, даже если витамин D выработался в коже, должна быть хорошая физическая активность, чтобы он поступил в кровоток. Потому что он как выработался в коже, он там так может и остаться. Нужна хорошая физическая активность.
Даже если витамин D выработался в коже, должна быть хорошая физическая активность, чтобы он поступил в кровоток.
Леонид Фарба:
То есть поиграть в волейбол на пляже рекомендуете?
Диляра Ризина:
Отлично. Но мы не можем это делать целый год. Ну съездим, получим дозу витамина D, но он у нас израсходуется, и в течение года мы опять находимся в дефиците. А дефицит витамина D – это не только кости, это не только остеопороз. Витамин D также важный иммуномодулятор. Это важная профилактика онкологии. Это наше общее самочувствие. Поэтому с витамином D, конечно, лучше стоит задуматься. Лучше пойти и сдать анализ.
Леонид Фарба:
Советуете сдать?
Диляра Ризина:
Да, практически всем. Сейчас это доступно сделать в любой лаборатории Москвы, и не только Москвы. Хотя бы один раз Вы сдаете этот анализ, доктор Вам подбирает адекватную дозировку витамина D, и Вы его принимаете. Причем принимаете круглогодично.
Леонид Фарба:
Круглогодично и пожизненно?
Диляра Ризина:
Скорее всего, да. Но если мы можем поехать летом куда-нибудь ближе к экватору, в принципе, можем сделать перерыв на это время. Но пока мы находимся в Москве, даже если солнышко, даже если лето, мы все равно должны его принимать.
Леонид Фарба:
Вы ведете прием в кабинете остеопороза в ГКБ №13, и к Вам приходит достаточно много пациентов. По Вашему опыту, какой процент дефицита? Сколько пациентов?
Диляра Ризина:
Просто катастрофический, на самом деле. Скорее, можно сказать, какой процент не в дефиците. Летом, может быть, процентов 5 находится в адекватном уровне по витамину D. Процентов 60 – это дефицит, и процентов около 40 – это недостаточность витамина D. Поэтому дозировку приходится подбирать почти всем.
Леонид Фарба:
Если в среднем взять какие-то дозы, сколько нужно потреблять витамина D? И в каком виде Вы рекомендуете?
Диляра Ризина:
Если кальций мы можем получить с питанием, с молочной продукцией, то витамина D мы с питанием столько не получим, потому что значимо он содержится в очень немногих продуктах. Это печень рыбы, сливочное масло, яйцо. Но там его, на самом деле, не так много. Мы столько не съедим никогда. Поэтому добавки витамина D нужны всем, начиная с детского возраста, буквально с грудничкового. Здесь уже рекомендации педиатров обычно выполняются, которые, к сожалению, потом все забывают. До годика, до двух дают витамин D и забывают, а потребность в нем только растет. И по нашим рекомендациям, минимум хотя бы 80 МЕ (международных единиц) витамина D пожилому человеку ежедневно должно поступать, но это при условии, что он не находится в дефиците либо в недостаточности по витамину D.
Если кальций мы можем получить с питанием, с молочной продукцией, то витамина D мы с питанием столько не получим, потому что значимо он содержится в очень немногих продуктах.
Леонид Фарба:
То есть это поддерживающая доза?
Диляра Ризина:
Да. От 800 до 2000 МЕ – это поддерживающая дозировка. Бывают случаи, когда и больше, потому что мы учитываем прием сопутствующих медикаментов, мы учитываем вес пациента. С избыточным весом нужно больше витамина D, потому что он депонируется в жировой ткани. Мы учитываем исходный уровень, насколько хорошо у него работает желудочно-кишечный тракт, потому что даже витамин D у некоторых может хуже или лучше усваиваться.
Есть витамин D в нативной форме – это неактивный, а есть уже активные метаболиты витамина D. И если у пациента уже есть значительная патология с почками, печенью, а это наши пожилые пациенты, у них витамин D, сколько бы они его не принимали, в активную форму, в D-гормон он в организме не преобразуется. Поэтому таким пациентам мы должны подбирать уже активные дозировки витамина D, но их нужно принимать под более тщательным контролем кальция, фосфора, то есть мы таких пациентов должны держать под наблюдением.
Леонид Фарба:
У Вас есть определенный пул пациентов, которые к Вам приходят и звонят. И это то, чем мы занимаемся в нашей службе профилактики повторных переломов.
Диляра Ризина:
Поддерживать связь с пациентом – это крайне важно, потому что это повышает комплаентность пациента, то есть приверженность к лечению. Потому что поступив в больницу с переломом, он настроен на лечение, он его активно начинает, выполняет рекомендации. Но как проходит время, соответственно, люди начинают забывать, забрасывают медикаменты. Поэтому очень важно держать обратную связь с пациентами через два-четыре-шесть месяцев, через год, наблюдать их, возможно, обзванивать, спрашивать принимают ли они медикаменты.
Леонид Фарба:
Я хотел немножко поговорить о той службе профилактики повторных переломов, которая организована в нашей клинике (в ГКБ №13). Расскажите немного, как это работает и зачем это нужно?
Диляра Ризина:
По рекомендации Всемирной организации здравоохранения с 2012 года такие службы функционируют по всему миру. Смысл их заключается в том, что всемирная проблема – то, что человек после перелома, типичного для остеопороза, не получает лечения. То есть он уходит и не знает, что у него остеопороз. Он не идет к врачу – тому, кто занимается остеопорозом. Он получает повторный перелом. Иногда и третий, и четвертый перелом повторно. И вот это называется «каскадом переломов». Дабы остановить этот каскад после первого же типичного для остеопороза перелома, мы должны выявлять этих пациентов и уже рекомендовать им обследование и дальнейшую терапию, тем самым мы остановим этот каскад и предотвратим дальнейшие, часто очень фатальные переломы в будущем.
В команде службы профилактики повторных переломов должны находиться: травматолог, эндокринолог либо ревматолог, координатор этой службы, который будет выявлять этих пациентов. Соответственно, наша лабораторная служба тоже задействована. Доктора-реабилитологи, доктора ЛФК. Это комплексный подход – именно не упустить пациента с хотя бы первым либо вторым переломом и в дальнейшем его отслеживать. Соответственно, чтобы держать его на контроле.
Леонид Фарба:
Вот этот каскад переломов – это та проблема, с которой все травматологи сталкиваются, то есть у каждого травматолога есть свои постоянные клиенты, которые поступают к нему из года в год. К сожалению, пожилому пациенту дается немного шансов пережить повторные переломы. После перелома бедра, если Вам удалось быстро его прооперировать и реабилитировать, выписать больного на своих ногах, скорее всего, без лечения остеопороза этот пациент поступит к Вам опять с переломом другого бедра. И вот тогда шансы на хороший исход лечения падают в два раза. Как частота повторного перелома увеличивается в два, в три раза после первого, так и шансы на то, что этот пациент будет вылечен, падают в два-три раза с каждым повторным переломом. Это огромная проблема. И мы стараемся в нашей ГКБ №13 эту проблему решать комплексно. Травматологи выявляют эти переломы, и травматологи должны первыми говорить об этой проблеме. К сожалению, немного людей нашей профессии, кто заинтересован. Я даже слышал очень интересное мнение: а зачем нам лечить этот остеопороз – так мы больных не будем получать.
Диляра Ризина:
Без работы останетесь.
Леонид Фарба:
Да, останемся без работы. Ну, мы с Вами понимаем, это цинизм, конечно, такой врачебный черный юмор. Пациентов нам хватает и будет хватать. А те, кто уже получили переломы, должны наблюдаться и лечить свой остеопороз.
Давайте еще немножко поговорим о физической активности пожилого человека. Тренинг баланса мы чуть-чуть коснулись. В нашей школе остеопороза этому отведено целых два занятия в нашем зале ЛФК. Зачем это нужно? И что входит в это?
Диляра Ризина:
Тренинг баланса необходим для пациента, чтобы предотвратить падение в будущем, чтобы мышцы были натренированные на то, что в случае критической ситуации он удержится и не упадет. Вот эти упражнения, которые мы показываем на занятиях ЛФК. Первое – вступительное занятие. Второе – посложнее. И в дальнейшем они должны выполнять дома каждый день по 10-15 минут. Это несложно.
Леонид Фарба:
Очень простые упражнения.
Диляра Ризина:
Это простые упражнения, банальные. Они не требуют специальной подготовки, но они крайне важны для профилактики переломов и падений. Также важны аэробные нагрузки. Это ходьба, возможно, скандинавская ходьба. Такие упражнения хотя бы три-четыре раза в неделю желательно выполнять. Несмотря на то, что у пациента остеопороз, небольшие силовые упражнения ему тоже нужны. Чаще всего, мы работаем со своим весом. Это тоже должно происходить безопасно. Либо с небольшими гантельками по полкилограмма, по килограмму в дальнейшем, потому что мышцы и кости должны испытывать нагрузку, тогда они будут адекватно восстанавливаться.
Леонид Фарба:
Давайте коснемся именно лечения – терапии. Мы так много говорили о профилактике. Поговорим немножко о терапии остеопороза.
Диляра Ризина:
Сейчас многие пациенты считают: «Остеопороз уже не лечится». Нет, на самом деле, в наших руках множество новых современных хороших препаратов. В настоящее время препараты становятся более таргетными, то есть они направлены именно на тонкий механизм костного ремоделирования, в которое мы можем вмешиваться и остановить процесс костного разрушения уже на достаточно запущенных этапах, но также стимулировать образование новой кости и улучшать структуру костной ткани. Наиболее хорошие современные препараты обладают этими качествами.
Препараты становятся более таргетными, то есть они направлены именно на тонкий механизм костного ремоделирования, в которое мы можем вмешиваться и остановить процесс костного разрушения уже на достаточно запущенных этапах, но также стимулировать образование новой кости и улучшать структуру костной ткани.
Леонид Фарба:
Это очень здорово. То есть мы можем конкретно каждому больному подобрать ту или иную терапию?
Диляра Ризина:
Да. И стоит сказать, что все препараты работают. Работают у тех пациентов, кто их принимает. Поэтому важна комплаентность пациента (приверженность).
Леонид Фарба:
Какой-нибудь интересный клинический пример пациента расскажете нам напоследок?
Диляра Ризина:
Пациентов было великое множество. Сейчас могу вспомнить одну пациентку, которая была у нас на приеме в консультативном отделении в кабинете остеопороза летом. Она уже переносила ранее низкоэнергетические переломы. Это перелом руки – лучевой кости в типичном месте при падении с высоты роста. Пришла обследоваться, узнать свои риски. Риски оказались высокие. Денситометрия показала значимый остеопороз. Но также у нее был вторичный гиперпаратиреоз (это повышение паратгормона) на фоне выраженного дефицит витамина D. Мы подобрали дозировку витамина D, я ей сказала показаться повторно примерно через шесть недель. Пациентка оказалась не очень комплаентной. Она пришла только в конце лета уже с повторными анализами. Анализы хорошие, витамин D нормализовался, паратгормон нормализовался. Ей было рекомендовано в самое ближайшее время начать терапию. Был рекомендован препарат, но она сказала, что сейчас съездит на дачу на недельку, вернется и обязательно начнет терапию. Мы на этом и договорились. Она уезжает на дачу, и фатальное стечение обстоятельств, ломает бедро уже на даче. Просто при падении с высоты роста при занятии домашними делами. Ее привозят в нашу больницу уже с переломом бедра, оперируют, и мы начинаем терапию уже в стационаре, чтобы уже дальше она это не откладывала.
Леонид Фарба:
Она недавно, кстати, была на приеме. Я посмотрел ее перелом – срастается отлично. Она реально лечится, то есть она привержена лечению.
Диляра Ризина:
Теперь уже не бросит.
Леонид Фарба:
Она собирается к Вам на прием в ближайшее время. И я думаю, что она получит полноценное лечение и больше не сломается. Пациенты с низкоэнергетическими переломами не верят в то, что у них проблемы с костями. Тоже интересная история, что человек получил инфаркт миокарда, убирая снег.
Диляра Ризина:
На самом деле, если человек разгребал снег и получил инфаркт, он понимает, что проблемы с сердцем.
Леонид Фарба:
А не в снеге.
Диляра Ризина:
Не в снеге. Он принимает в дальнейшем кучу препаратов: от давления, от холестерина, кроворазжижающие, наблюдается у кардиолога. Но если человек, разгребая тот же снег, получит перелом, или он споткнется на полу и получит перелом, он будет обвинять пол, он как-то не будет задумываться: «У меня кости хрупкие». То есть один, два перелома, чаще всего, не повод задумываться о здоровье костей. Он говорит: «Да нет, это просто я споткнулся неудачно, это просто неудачное стечение обстоятельств».
Леонид Фарба:
На самом деле, даже один перелом на фоне низкой энергии – это огромный повод задуматься о том, что нужно проверить свои кости на остеопороз. Друзья, мы завершаем наш эфир. Я думаю, что вам было интересно. Надеюсь увидеться с вами на следующей передаче. И хочу поблагодарить нашу гостью. Диляра Равилевна, большое Вам спасибо! И увидимся завтра на работе.
Диляра Ризина:
До свидания.
Леонид Фарба:
До свидания, друзья.