Заболевания молочных желёз
Маммология
Камиль Бахтияров:
Добрый вечер, дорогие друзья! В эфире программа «Mediametrics» и передача «Гинекология с доктором Бахтияровым». Я доктор Бахтияров, а в гостях у меня сегодня совершенно потрясающий, удивительный человек. Алла Карташева – профессор, доктор медицинских наук, врач онколог-маммолог, пластический хирург. Добрый вечер, Алла!
Алла Карташева:
Добрый вечер! Вгоняете меня в краску.
Камиль Бахтияров:
Мне хотелось бы задать свой традиционный вопрос. Этот вопрос я задаю специально для того, чтобы наша аудитория могла понять, какой гость пришел. Как Вы пришли в профессию? У Вас такая интересная профессия.
Алла Карташева:
Да, профессия – это моя радость. Это ситуация, когда если любишь профессию – ты не работаешь ни дня. Наверно, пошла я от противного. У меня потомственные инженеры и физики в семье. Они все закончили физтех. И этот дамоклов меч так сильно надо мной навис, что я решила, что если я сама что-то не выберу, то, в общем, просто обречена на тяжелую изнуряющую науку. Благодаря тому, что я, в общем-то, была ребенком слабым и болела, я видела работу врачей, и мне это безумно нравилось. Потом, я так понимала, что такое количество физиков на один квадратный метр площади – это просто невозможно. Поэтому, в общем-то, был выбран медицинский вуз. Причем надо сказать, что такие манипуляции, как сдача крови, даже приводили меня в состояние обморока. В общем, все мои близкие считали, что, наверно…
Камиль Бахтияров:
Но Вы с этим справились.
Алла Карташева:
Вы знаете, да. Хотя работаем мы в сухой ране, поскольку кровь до сих пор я как-то не очень люблю. Но, тем не менее, в общем-то, не пожалела ни минуты. Плюс еще, во время учебы в институте умер очень близкий мне человек, очень родной человек – моя бабушка, от рака желудка. Поэтому, в общем-то, выбор такого направления, как онкология, еще и субъективный носит налет. В общем-то, опять же, я не пожалела ни минуты.
Камиль Бахтияров:
Это печальное событие сыграло, можно сказать, свою положительную роль.
Алла Карташева:
Это печальное событие, да. И тогда онкология все-таки была, были 80-е годы, совершенно другая. Когда я еще в студенческие годы стала знакомиться с онкологией и потом дальше, будучи уже хирургом, перешла в эту область не сразу, именно в такую узкую область, как маммология, я поняла, что это именно тот счастливый стык наук, когда мы можем быть и хирургами, и мы можем включить голову, и самое главное, что мы видим feedback. У меня есть мои пациенты, которых я наблюдаю тринадцать и более лет, и у них все хорошо. Или, допустим, мы что-то сделали, хирургически или как-то полечили, и есть нюансы, когда…
Камиль Бахтияров:
Это очень приятно, когда люди, которые были в каком-то смысле обречены…
Алла Карташева:
Да, во-первых, когда они были обречены. Во-вторых, мы всегда... Допустим, хирург сделал холецистэктомию, и он не видит своего пациента больше никогда, если у того все в порядке. Мы видим наших пациентов, даже если у них все в порядке. И мы видим, как идет динамика, мы видим, что, может быть, хирургически по-другому сделать надо было, может быть, там химиотерапия другая. Я все время на пульсе благодаря тому, что все время мы сверяем.
Камиль Бахтияров:
И медицина не стоит на месте.
Алла Карташева:
Да.
Камиль Бахтияров:
То есть технологии, которые были десять-двенадцать-тринадцать лет назад какие-то отошли, какие-то продолжают развиваться.
Алла Карташева:
Абсолютно согласна.
Камиль Бахтияров:
Давайте вернемся к нашему основному вопросу – патология молочной железы. Что вообще происходит сейчас с этим замечательным, красивым органом? Ведь красивая женская грудь всегда привлекала не только женщин, но и мужчин. Мужчин, может быть, в первую очередь. Как нам сделать так, чтобы этот женский орган был здоров? Ведь от него очень многое зависит. Какая статистика сейчас существует в мире?
Алла Карташева:
Статистика, в общем-то, нерадостная. И надо сказать, что, как любое онкологическое заболевание, рак молочной железы – это заболевание цивилизованных стран. Причин этому, наверно, две. Во-первых, это то, что экономически развитые страны – там имеется больше канцерогенных факторов, как экзогенных, так и факторов наследственной патологии. Допустим, нарушение нормальной пищи, нарушение нормального образа жизни, стрессы и многие-многие другие факторы. То есть то, когда естественный ход жизни человека несколько меняется за счет таких процессов. Второй немаловажный момент – это то, что люди в цивилизованных странах за счет уровня развития медицины живут дольше. И все это, в общем-то, приводит к тому, что если, допустим, где-то в 2000-2005 году статистика по раку молочной железы, по заболеваемости была порядка 18%, то сейчас это более 20%. Буквально за очень короткий период даже моей клинической практики.
Что второе мы видим? К большому моему сожалению, это то, что рак молодеет. И если раньше средний возраст был порядка 70 лет, то сейчас это 60 лет, 61 год. Ко мне приходят очень молодые девочки. И если я вижу пациентку 23 лет, если раньше я считала, что этого не может быть – может. И мы лечим, и делаем одномоментные реконструкции, на химиотерапию отправляем. И даже уже, честно говоря, печалимся, но не сильно удивляемся. Вы, естественно, как специалист-гинеколог, знаете, что молочная железа – это орган-мишень. И гормоны не только женские половые, но и гормоны щитовидной – они, в общем-то…
Сейчас статистика по раку молочной железы составляет более 20 %.
Камиль Бахтияров:
Все взаимосвязано.
Алла Карташева:
Они на эту железу несчастную влияют. Поэтому параллельно еще мы должны смотреть и гормональный фон женщины. В общем-то, это тоже немаловажно.
Камиль Бахтияров:
Как Вы считаете, связано ли это с более точной диагностикой? Увеличение роста, частоты. Выявляемость заболевания.
Алла Карташева:
Да, конечно. Потому что выявляемость на более ранних стадиях. У нас уже более 50% идет – 1, 2 стадия, в то время когда раньше это была 3, 4 стадия. Очень часто мы могли предложить только паллиативное и симптоматическое лечение. Сейчас это очень ранние стадии. Мы можем выявить рак молочной железы размером 3 мм, 5 мм, диагностировать. В общем-то, на этом этапе только хирургическое лечение уже является достаточным, с дополнительной отслеживаемостью. Поэтому это, в общем, здорово.
Камиль Бахтияров:
Слава богу, что все-таки рак молочной железы не такое уж частое заболевание. Но к нам очень часто…
Алла Карташева:
Ну как же не частое?
Камиль Бахтияров:
К вам приходят просто люди уже с такой ситуацией.
Алла Карташева:
17% смертности.
Камиль Бахтияров:
А все-таки очень часто приходят пациентки с диагнозом «мастопатия». Что это за патология и как ее выявить? Как попытаться не допустить ее перехода в рак?
Алла Карташева:
С этим как раз получается такая терминологическая проблема, потому что сама мастопатия, если мы переводим с латыни, то это просто «какая-то патология молочной железы». И сейчас мы можем сказать, что если мы говорим о диффузной мастопатии, подтипов там достаточно много. Даже где-то мы расцениваем как особенности анатомического или анатомо-физиологического развития женщины. Допустим, преобладание расширенных протоков или преобладание железистой ткани, количество кист какое-то за счет нарушения эластичности протоков, либо, наоборот, преобладание фиброза. То есть это индивидуальная особенность. Если мы уже говорим об узловых формах, куда мы будем относить и фиброаденомы, и образования узлов в кистах молочных желез, это уже мы расцениваем как патологию. Здесь, если женщину ничего не беспокоит, это является, в общем, определенным фоном, который просто диктует пациентке немножко почаще приходить к маммологу, посещать гинеколога, выполнять определенные наши требования. Допустим, избегать тепловых процедур в большом количестве, избегать определенных видов физиотерапии, очень аккуратно относиться к гормональным контрацептивам с преобладанием эстрогенов и т.д. В зависимости от того, что мы видим. Поэтому здесь диффузные формы мастопатии нередко, если они не доставляют пациентке никаких хлопот, если нет пролиферативных форм, выраженных пролиферативных форм, если нет, допустим, рака в анамнезе у близких родственников, то это наблюдение.
Камиль Бахтияров:
Нас слушает и смотрит очень умная аудитория. Мне этим очень нравится канал «Mediametrics». И мне хотелось бы все-таки дать более точные рекомендации нашим женщинам, особенно молодым женщинам, которые занимаются семьей, занимаются работой, пытаются хорошо выглядеть. Какой алгоритм Вы могли бы предложить, согласно приказам Минздрава, ибо мы работаем именно по приказам, какой алгоритм вы можете предложить для того чтобы, скажем так, избежать рака?
Алла Карташева:
Поскольку я доктор взрослый, то, естественно, мы наблюдаем женщин, начиная с 18 лет. Мы помним, что пациентка с 18 лет и старше, где-то до 39-40 лет. Там есть определенные индивидуальные особенности. Основным методом обследования молочной железы является физикальное обследование и УЗИ. Слава богу, ультрасонографическое исследование – это сейчас тоже достаточно точный и информативный метод. Есть разные варианты. Мы можем визуализировать сосудистую сеть, и насколько хорошо кровоснабжается молочная железа, и плотная форма молочной железы нас не пугает. К большому счастью, в последнее время прибавился такой чудесный метод исследования, как томосинтез. Безусловно, он дорогой. Это вариант цифровой маммографии. Но мы этот метод используем при спорных случаях, при ситуации, когда у нас есть, допустим, плохая наследственность, рак в анамнезе у близких родственников, плотный железистый фон, определенный дискомфорт, сомнения по УЗИ-исследованиям, мы можем этот метод предложить женщине до 40 лет, чего мы раньше не имели возможности.
Камиль Бахтияров:
Насколько этот метод доступен?
Алла Карташева:
Я могу говорить только о Москве. У нас есть ряд центров. В общем-то, маммографы с возможностью томосинтеза, то есть томосинтез молочных желез, возможен в четырех-пяти местах по Москве. Это второй метод. Я сейчас говорю про пациенток до 40 лет. Третий метод исследований, который мы можем предложить при сомнениях – это МРТ-маммография с контрастным усилением. То есть вводится контраст в вену, и мы можем посмотреть кровоснабжение и отдифференцировать участки фиброза, эффекты наложения тканей молочной железы при тех или иных методах исследования от действительно зарождающегося узлового образования. Вот, пожалуй, это три метода, которыми мы можем апеллировать. Но маммография и физикальный осмотр – это абсолютный стандарт обследования в нашей стране и не только в нашей стране (до 40 лет).
Камиль Бахтияров:
Как я понимаю, эти методы делаются в определенные дни цикла?
Алла Карташева:
Да, конечно. С 5 по 12 день цикла мы выполняем. Это связано, в общем-то, с меньшим отеком молочной железы, поскольку…
Камиль Бахтияров:
И с лучшей визуализацией, получается.
Алла Карташева:
Да, и с лучшей визуализацией. И второй момент. Если вдруг понадобится какая-то пункция, то пункция во второй половине менструального цикла может нам дать ложноположительный результат, мы можем увидеть атипию. В моей клинической практике были даже случаи подозрения на рак тогда, когда это, в общем-то, совершенно не соответствовало действительности. Поэтому лучше это делать с 5 по 12, у кого длинный цикл (30 дней) – по 15 день цикла.
Камиль Бахтияров:
Насколько информативна эта пункционная диагностика? Каков процент?
Алла Карташева:
Социологическое исследование – 65-70%. Если мы видим узел, то тактика наблюдения мне, как онкологу, не близка. Но это уже мое субъективное мнение, потому что я не вижу смысла наблюдать опухоль, если мы ее прочими равными методами визуализировали. Все-таки эта опухоль. До какого момента мы наблюдаем? Вот нам говорят: если будет расти. Но мы не забываем, что мы на разных УЗИ-аппаратах можем получить разный размер, и разночтение будет.
Камиль Бахтияров:
Различный масштаб существует.
Алла Карташева:
Конечно, да. Плюс еще субъективность исследователя.
Камиль Бахтияров:
Глаз может быть набит, может быть не очень.
Алла Карташева:
Да, опыт и т.д.
Камиль Бахтияров:
То есть может быть общий ультразвуковист, а может быть человек, который настроен.
Алла Карташева:
А может быть какой-то специалист, который вот прям уже…
Камиль Бахтияров:
Или непосредственно хирург смотрит.
Алла Карташева:
Безусловно, да, какой-то такой момент. И третий момент. К сожалению. Опять же, я ссылаюсь на свою практику. Когда мы визуализировали опухоль со всеми признаками фиброаденомы, и при удалении мы получали медуллярный рак, то есть какие-то особые формы рака. Поэтому, в общем-то, достаточно одной-двух таких ситуаций в практике, чтобы я, как онколог…
Камиль Бахтияров:
Которые очень сильно настораживают, напрягают.
Алла Карташева:
Очень сильно настораживают. Я, как онколог, все-таки стою на позициях: если мы видим узловое образование, мы не о кисте говорим, безусловно, то это узловое образование спокойнее удалить, потому что операция минимальна по…
Камиль Бахтияров:
Малотравматична, насколько я понимаю.
Алла Карташева:
Фактически это как вариант расширенной эксцизионной биопсии, будем так говорить. Мы удалили, мы заодно и посмотрели, и пациент уже не ходит к нам каждые три месяца, в общем-то, умирая от страха.
Камиль Бахтияров:
Получается, если мы это не удаляем – это как бомба замедленного действия. Когда-нибудь она, вероятнее всего, выстрелит.
Алла Карташева:
Может быть, безусловно.
Камиль Бахтияров:
Мне очень интересно, как врачу-гинекологу, узнать Ваше мнение по поводу заместительной гормональной терапии и оральных контрацептивов. Потому что пациенты приходят, пациенты волнуются. Гормональную терапию мы не можем назначать, потому что бывают такие формы климактерического синдрома, когда просто, как говорится, женщинам нашим жизнь не мила, качество жизни снижается.
Алла Карташева:
Да, депрессии тяжелейшие, остеопорозы и много-много чего.
Камиль Бахтияров:
Депрессивные состояния, отсутствие сна и т.д. Но онкологическая настороженность всегда должна присутствовать. Вы – большой специалист в моем понимании. Хотелось бы узнать Ваше мнение.
Алла Карташева:
Когда я была моложе, будем так говорить, я считала, что риск заместительной гормонотерапии превышает риск пользы от нее. Но сейчас я свои взгляды, в общем-то, пересмотрела. Потому что, действительно, то, что вы рассказываете, и мы сталкиваемся с этой ситуацией у наших пациентов. Более того, наш маммологический центр расширился до центра женского здоровья. Мы имеем своих гинекологов. Я все-таки считаю, что степень визуализации молочной железы в пременопаузе, в менопаузе дает нам возможность все-таки назначать заместительную гормонотерапию по показаниям и, в общем-то, сокращать интервалы наблюдения. Но опять же это должен быть очень взвешенный момент. И каждый раз этот момент идет в очень тесном обсуждении с гинекологом. Потому что здесь получается, что когда мы против заместительной гормонотерапии, мы сберегаем железу, но женщина несказанно страдает от проблем, связанных с гинекологическими проблемами и с перестройкой организма, и жизнь, конечно, им не мила. Если мы идем на поводу у гинекологов, то здесь мы уже начинаем нервничать. То есть немножечко мы идем с вами.
Камиль Бахтияров:
На поводу ни у кого не нужно идти, я считаю.
Алла Карташева:
Да, как бы мы идем с вами в такой…
Камиль Бахтияров:
Должен быть консенсус. Два специалиста должны обсудить риски.
Алла Карташева:
Абсолютно согласна. Поэтому у нас пациенты проходят гормонотерапию и заместительную гормонотерапию. Но просто мы коллегиально наблюдаем, и каждый случай индивидуально выбираем. Но, к сожалению, когда я слышу с широкого экрана популярных наших каналов: «Любая женщина должна проходить заместительную гормонотерапию. Это безопасно. Вы сохраняете кожу, и еще какие-то там чудеса». Я, как онколог, прямо не могу это слышать. Поэтому очень осторожно, очень индивидуально. Но сейчас, конечно, я отношусь…
Камиль Бахтияров:
Помимо онкологии же еще повышается риск тромбозов. Скольких мы таких пациентов получаем. И обязательно нужно их обследовать. А что касается оральных контрацептивов? Потому что многие мои коллеги-гинекологи выступают за достаточно длительный прием оральных контрацептивов, говорят, что они низкодозированные, собственно, не вызывают побочных эффектов. У меня всегда на этот счет сомнения, потому что в свое время, в конце 90-х годов, не буду называть препарат, дабы его не рекламировать. Препарат был очень сильно разрекламирован. Наши уважаемые девушки стали принимать его пять-шесть-семь лет. И по окончании приема препаратов у определенного пула пациентов менструации не восстановились. Я с такими пациентками встречался. И меня это очень сильно забеспокоило. Мне хотелось бы услышать Ваше мнение, как доктора онколога-маммолога.
Алла Карташева:
Ряд гормональных контрацептивов мы используем для нормализации состояния молочной железы (с преобладанием гестагенов) при таком достаточно невинном с нашей онкологической точки зрения, но создающем значительный дискомфорт женщине и страдания, как аденоз. Это железистая гиперплазия, это мастопатия по типу железистой гиперплазии. Аденоз. Два-три-шесть месяцев приема определенных гормональных контрацептивов убирают у пациенток дискомфорт, и отек, и боли. То есть у меня были пациентки, которые просто ночью просыпались с криком во второй половине менструального цикла. И эти препараты эффективны, безусловно. Что касается длительного приема, это, наверно, все-таки, как говорится, ваша прерогатива, тем более, что выбирать здесь нужно. Их, в общем-то, большое множество гормональных контрацептивов.
В настоящее время женщинам не нужно бояться оральных контрацептивов.
Камиль Бахтияров:
Большое множество, да.
Алла Карташева:
Есть и различные гели, есть и перкутанные препараты. Всегда можно подобрать пациентке на основании ее гормонального статуса, на основании исследования гормонов, и на фертильность, тот препарат, который ей будет комфортен и минимально, в общем-то, давать риск со стороны таких осложнений, как тромбозы и т.д. Но, вы понимаете, самое страшное, мне кажется, что может женщина получить, не применяя гормональные контрацептивы, это необходимость аборта при нежелательной беременности. И вот здесь, после каких-то абортов мы видим, в общем-то, очень серьезные изменения молочной железы вплоть до возникновения онкологического заболевания.
Камиль Бахтияров:
Как говорят гинекологи, любая контрацепция всегда лучше аборта. Любая.
Алла Карташева:
Да, конечно.
Камиль Бахтияров:
А насколько часто вы применяете в своей практике именно препараты гормоны желтого тела (прогестероны)?
Алла Карташева:
Применяем. При железистой гиперплазии, при аденозах. Но мы недолго применяем. Мы стараемся не использовать более полугода. Но мы применяем, конечно. У нас не так много препаратов для лечения диффузной мастопатии, для снятия симптоматики. Несколько препаратов, которые сочетают в себе гонимую ныне гомеопатию с природными эстрогеноподобными веществами. У нас есть «Прожестожель» замечательный. Есть еще ряд препаратов, которые мы применяем, в общем-то, скорее симптоматически.
Камиль Бахтияров:
Есть ли в Вашей практике применение БАДов? И как Вы к этому относитесь? Потому что многие наши женщины этим интересуются, задают вопросы и в Интернете.
Алла Карташева:
Стараюсь не применять БАДы.
Камиль Бахтияров:
То есть Вы за доказательную медицину?
Алла Карташева:
Да, я за доказательную медицину, потому что мы не понимаем: сколько, чего, в каком количестве. Тем более что есть очень печальная статистика БАДов, которые вызывали, в частности, рак печени, их использовали для похудания, и т.д. Поэтому когда я не знаю четко: что, где и как добыто. И травы, честно говоря, не люблю. Поэтому стараемся как-то мы это обходить.
Камиль Бахтияров:
Хотелось бы затронуть вопрос роли наследственности в раке молочной железы. Не могли Вы как-то осветить этот вопрос?
Алла Карташева:
В общем-то, надо знать, что от 8 до 10%, по данным разных авторов, наследственных раков молочной железы. В моей личной практике таких пациенток было – на пальцах одной руки. Действительно, это доказано. Но, тем не менее, если пациент рассказывает просто про какой-то отягощенный онкологический анамнез, и даже какие-то дальние родственники, не только по материнской, но и по отцовской линии, все-таки когда-то страдали по женской линии раком яичников, есть какие-то сведения о раках молочной железы. Бывает, просто у пациенток канцерофобия. Мы рекомендуем им сдавать анализы на мутации генов (BRCA1 и BRCA2). На риск развития рака молочной железы. Может быть, просто для того, чтобы люди успокоились.
Камиль Бахтияров:
То есть, я так понимаю, что Анджелину Джоли Вы не очень поддерживаете?
Алла Карташева:
Абсолютно поддерживаю ее, потому что у нее было без шансов. Ее наследственная предрасположенность к раку молочной железы, конечно, обязательно вызвала бы у нее либо рак яичников, либо рак молочной железы. Я могу рассказать один такой случай из нашей с Татьяной Владимировной Чичкановой практики.
Камиль Бахтияров:
Мне очень интересно.
Алла Карташева:
Поскольку мы с ней тесно сотрудничаем. Была выявлена пациентка, у которой у всех в роду рак молочной железы. Ее сия чаша не минула. И у нее был небольшой рак. Т2N0М0, то есть стадия 2А. В общем-то, локализация опухоли была такова, что если бы она была обычной женщиной, я бы ей, конечно, предложила сохранную операцию. Но учитывая то, что у нее такая ситуация, мы с ней все спокойно обсудили. Ей не было 40 лет. Она прекрасно понимала, что она обязательно заболеет раком и второй молочной железы или что-то с ней обязательно случится.
Камиль Бахтияров:
То есть у нее был шанс предотвратить эту проблему?
Алла Карташева:
У нее был шанс предотвратить. Мы сделали ей. С одной стороны рак уже был выявлен. Вторую железу мы обследовали ультрасонографически, сделали маммографию. Ничего не увидели, но сделали двустороннюю профилактическую мастэктомию с использованием собственных тканей для реконструкции – так называемый лоскут живота (TRAM-лоскут). И когда мы посмотрели ткань второй молочной железы вместе с гистологами, мы выявили там тоже рак. Вот такая история. Он был абсолютно негативен.
Камиль Бахтияров:
Какие вы молодцы!
Алла Карташева:
Не то слово. Во всяком случае, понимаете, этот клинический случай подтверждает то, что у пациенток с риском развития, с мутацией генов, в общем-то, такие операции правомочны. Тем более, что синхронно сделать молочную железу (реконструировать ее одномоментно) – это всегда проще пластическому хирургу, онкологу.
Камиль Бахтияров:
Конечно.
Алла Карташева:
Чем потом подгонять, в общем-то, под то, что создал Бог. Это непросто.
Камиль Бахтияров:
Я понимаю, что Вы много оперируете, но мне хотелось бы узнать Ваше мнение по поводу консервативной терапии рака. То есть используется гормональная терапия, используется таргетная терапия, используется лучевая терапия.
Алла Карташева:
Может быть, немножко некорректно сказать «консервативная терапия». Системная терапия.
Камиль Бахтияров:
Да, может быть. Системная терапия.
Алла Карташева:
Потому что, в общем-то, если мы берем онкологическое лечение как таковое, оно разделяется, как бы это три кита. Это хирургическое лечение, которое направлено на опухоли или какие-то изменения, именно конкретно. Это системное воздействие на микрометастазы или метастазы по организму. И закрепление хирургического лечения – это лучевая терапия. Поэтому здесь у нас стоят такие цели. Когда мы имеем определенную, сейчас, как правило, химию или гормонотерапию, это вариант тоже медикаментозного лечения. Она используется практически у всех пациентов, то есть либо они таблеточки у нас пьют, либо они что-то проходят. И только рак in situ у нас, в общем-то, обходится без какого-то воздействия.
Камиль Бахтияров:
Обычно сколько курсов химиотерапии Вы назначаете?
Алла Карташева:
Так же нельзя говорить. Это же зависит от молекулярно-биологического типа опухоли.
Камиль Бахтияров:
В среднем.
Алла Карташева:
У нас сейчас рак помимо стадий разделяется еще на определенные его разновидности в зависимости от проведенного иммуногистохимического анализа. Это может быть люминальный А, В, базальноклеточный и трипл негативный. Это если грубо говорить. В зависимости от того, какой это рак, такая подбирается и химиотерапия. В общем-то, есть определенные схемы, мы следуем мировым тенденциям. Санкт-Галленская конференция для нас, в общем-то, наше все. У нас есть замечательный академик Семиглазов, который периодически это освещает. Все наши стандарты, которые сейчас существуют, и наши рекомендации абсолютно соответствуют тем мировым тенденциям и Американского онкологического общества, и Европейского (ESMO), и опять же Санкт-Галленской конференции, если мы конкретно говорим по раку молочной железы. В общем-то, это зависит от того, к чему мы относим пациента.
Камиль Бахтияров:
Согласно тому, что Вы сказали, я так понимаю, что, по крайней мере, в городе Москве рак молочной железы лечат на уровне мировых стандартов?
Алла Карташева:
Абсолютно.
Камиль Бахтияров:
То есть для этого не нужно ехать в Израиль, в Германию, в Америку, в Швейцарию?
Алла Карташева:
Нет, конечно. Я скажу вам больше. С 2005 года конференция ESMO проводится у нас. Более того, желающие – молодые доктора, которые хотят быть на мировом уровне, им даже предоставляется стипендия ESMO. Они могут поехать куда-то посмотреть, они могут вплоть до двухгодичной стажировки пройти. Было бы желание. Ну и немножечко знание языка не помешало бы, наверно.
Камиль Бахтияров:
Понятно. Очень интересный для меня вопрос, как для врача акушера-гинеколога, – это рак молочной железы и беременность. То есть нашли опухоль во время беременности. Как вы, как онколог, что вы рекомендуете в этой ситуации?
Алла Карташева:
Вы знаете, что до, наверно, 90-х годов беременность прерывалась при выявлении рака молочной железы. Это была страшная трагедия для пациентки и, в общем-то, большое страдание для нас – предложить женщине такую ситуацию. Сейчас, начиная с 1994 года и по наше время, пересмотрено отношение к такому агрессивному предложению онкологов – прервать беременность у женщины, о которой, может быть, она всю жизнь мечтала. У нас есть великолепный специалист – профессор Пароконная, у которой сейчас есть очень серьезные наработки по сохранению беременности и по проведению терапии во время беременности. Есть определенные правила. Немножко сложно выявлять рак молочной железы во время беременности. Потому что отек молочной железы.
Камиль Бахтияров:
Потому что анатомия изменена.
Алла Карташева:
Есть определенные изменения, да. Поэтому если мы можем, допустим, в течение от 2 недель до месяца, у обычной женщины (не беременной) его выявить и уже определиться, то все время беременности это может занимать немножко больше времени. Но, тем не менее, в общем-то, есть определенные правила. Во втором, третьем триместре беременности, это доказанные вещи, чуть меньше 100 пациенток, 94 или 80 с чем-то, у Пароконной прошли, которые на фоне рака молочной железы беременели и рожали. Сейчас эти детишки наблюдаются, и у них все нормально. Диссертации защищены совместно с центром Кулакова. Во втором, третьем триместре проводится химиотерапия. В общем-то, через плацентарный барьер химиотерапевтические препараты не проходят, то есть после 14 недель, когда заканчивается формирование органов у малыша.
Камиль Бахтияров:
Плаценты?
Алла Карташева:
Да. Уже можно проводить химиотерапию. Лучевая терапия. Были такие работы зарубежные, что вроде бы и лучевую терапию можно провести, но, в общем-то, особо не рискуют.
Камиль Бахтияров:
Опасаются.
Алла Карташева:
Потому, что действие лучевой терапии все-таки достаточно выраженно. Поэтому тактика следующая. Пациентке проводят химиотерапию во втором, третьем триместре беременности. На 32-34 неделях это прекращается. Дальше у пациентки остается какое-то время для восстановления кроветворения, для нормализации показателей крови, чтобы она могла нормально родить. У таких пациенток предпочтительно все-таки нормальное родоразрешение. И дальше, после этого происходит либо хирургическое лечение, либо органосохраняющее, либо мастэктомия, но все-таки у беременных пациенток предпочитается. Если, допустим, химиотерапия предварительно по стадии не показана, то выполняется хирургическое лечение. Другое дело, что органосохраняющее лечение таким пациенткам, в общем-то, не очень показано. Вот такой взгляд. То есть это возможно.
Камиль Бахтияров:
А хирургическое лечение, насколько я знаю, проводится, по-моему, в любом сроке?
Алла Карташева:
Если мы говорим о распространенных формах, то все-таки начинается с химиотерапии. Это как бы немножечко.
Камиль Бахтияров:
С химиотерапии, начиная со второго триместра?
Алла Карташева:
Второй, третий, да.
Камиль Бахтияров:
Значит, лучевая терапии не применяется. Химиотерапия применяется, начиная со второго триместра. Это я для нашей аудитории.
Алла Карташева:
Совместно с гинекологами это все.
Камиль Бахтияров:
Как-то от вида рака это зависит?
Алла Карташева:
От вида рака зависит. Интересная такая ситуация. Когда только стали исследовать беременность и рак, казалось, что вроде как у беременных рак должен быть в основном гормонозависимый. Но оказалось, что это немножечко не так – что чаще это бывает либо трипл негативный, причем который не зависит от половых гормонов. Это и дало возможность, в общем-то, сохранять беременность: беременность не провоцирует ситуацию, не ухудшает сильно состояние.
Сейчас мы почти во всех случаях можем лечить рак молочной железы у беременной женщины.
Камиль Бахтияров:
Это основной вопрос. Беременность провоцирует или не провоцирует?
Алла Карташева:
Понимаете, надо смотреть в каждом конкретном случае.
Камиль Бахтияров:
Это понятно.
Алла Карташева:
То есть надо делать трепанобиопсию и проводить иммунную гистохимию. И смотреть, к какому из молекулярно-биологических подвидов рака относится это образование. Если это маленькое образование, в общем-то, может быть, действительно, логично было бы начать с хирургического лечения и дальше. То есть это индивидуально, и большой разницы в тактике ведения беременных с раком и не беременных нет. Но другое дело, что это…
Камиль Бахтияров:
Лучевую терапию не проводят.
Алла Карташева:
Лучевую – нет. Но, вы понимаете, лучевую терапию мы же проводим, только в том случае, когда у нас местно-распространенные формы рака молочной железы. И, в общем-то, несмотря на то, что сейчас лучевая терапия, вот в Москве конкретно, можно пройти ее в шикарных местах. И я видела учреждения, где синхронизируется с дыханием, где есть такой расчет дозы и направленности лучевой терапии, что я, стажируясь и обучаясь за рубежом, в общем, честно говоря, не видела вот такого уровня, такого класса аппаратуры.
Камиль Бахтияров:
То есть наша медицина идет вперед?
Алла Карташева:
Во всяком случае, не отстает, это точно.
Камиль Бахтияров:
Это самое главное.
Алла Карташева:
Да, не отстает, это точно. У нас очень много умных, думающих, высокообразованных специалистов, которые очень тесно сотрудничают со своими зарубежными коллегами. Зарубежные коллеги вменяемые – не отказывают нам в помощи, в советах и в сотрудничестве. Вообще медицина – это командная наука.
Камиль Бахтияров:
Конечно, несмотря на какие-то политические разногласия.
Алла Карташева:
Да.
Камиль Бахтияров:
Такой вопрос. Бывает, что во время беременности ограничиваются только хирургическим лечением? Поставлен диагноз «рак».
Алла Карташева:
Если in situ – конечно.
Камиль Бахтияров:
То есть применение химиотерапии практически приближается к 100%.
Алла Карташева:
Понимаете, какое дело. Если промежуток между хирургическим лечением и необходимостью дополнительного лечения больше семи месяцев, то это, по мнению химиотерапевтов и радиологов, не очень имеет смысл. В этой ситуации лучше понаблюдать. Но это, понимаете, очень индивидуально. Я не могу говорить про среднюю температуру по больнице.
Камиль Бахтияров:
То есть от химиотерапии вреда может быть больше, чем пользы?
Алла Карташева:
Да, безусловно. Если, допустим, на ранних стадиях выявили и сделали операцию, и у пациентки прошло более семи месяцев до того момента, когда ей можно проводить химиотерапию по каким-то причинам, или лучевую терапию, допустим, то, может быть, имеет смысл. Опять же, понимаете, это очень тонкий момент. Опять же говорю, что у нас РОНЦ, Пароконная занимается этим. И лично я не решусь вести беременную, то есть я могу ее соперировать, но я ее к профессору отправлю.
Камиль Бахтияров:
То есть это просто очень узкая область, и должен наблюдать человек, который видел таких пациентов много. У нас тоже бывают.
Алла Карташева:
Безусловно. Это очень серьезная вещь. Потому что вы здесь несете, как доктор, ответственность за две жизни. И плюс еще там вся семья, которая ждет этого ребенка.
Камиль Бахтияров:
С биноклем смотрит за тобой.
Алла Карташева:
И смотрит на тебя, и смотрит на то, будет ли. Мама же должна не только родить ребенка.
Камиль Бахтияров:
Конечно.
Алла Карташева:
Она его еще вырастить должна. Поэтому, когда мы, допустим. У нас есть пациентки, которые прошли наше лечение. И говорит: «Я хочу беременеть». Ну почему нет? Мы спасали тебе жизнь для того, чтобы ты была счастлива. Но мы здесь очень четко взвешиваем риски. Мы честно смотрим статистику, мы очень серьезно обсуждаем это с пациенткой. Если она говорит: «Нет. Я хочу», мы, конечно, сделаем все, чтобы она забеременела и родила. То есть вот такой, наверно, подход должен быть.
Камиль Бахтияров:
Интересно было бы проговорить по поводу реконструктивной операции. Вы же пластик.
Алла Карташева:
Да.
Камиль Бахтияров:
Каковы подходы именно к реконструктивным операциям? Какие варианты есть? Что Вы рекомендуете пациентам чаще? В зависимости от той или иной ситуации. Я понимаю, что каждый подход индивидуален, к каждому пациенту. От возраста как-то зависит реконструктивная операция?
Алла Карташева:
Наверно, зависит объем предлагаемой реконструктивной операции от возраста. Прежде всего, собственно говоря, мы лечим пациента. Поэтому мы должны взвесить, насколько пациент готов к тому или иному виду вмешательства, в том числе и реконструкции. Я помню, в свое время была совершенно шикарная в 2005 или 2006 году конференция в Берлине по молочной железе, которая включала и онкологическую секцию. В общем-то, эта онкологическая секция. Тогда я помню, в общем-то, очень широко мы обсуждали: кому предлагать, при какой стадии. Я помню, один наш немецкий коллега сказал, что единственным показанием для реконструкции, одномоментной или отсроченной, должно быть желание женщины сохранить грудь или реконструировать грудь. Вы знаете, я абсолютно с ним согласна. Если женщина хочет – мы, как хирурги, как онкологи, обязаны ей предоставить эту возможность, обсудив риски, рецидивы и т.д.
Что касается видов реконструкции. У нас есть возможность реконструировать железу или делать пластику собственными тканями. У нас может быть смешанный тип, когда мы используем импланты, экспандеры и собственную ткань. И мы можем предложить исключительно импланты или экспандеры. Это может быть одномоментная или двухмоментная реконструкция. Сейчас, в общем-то, большинство все-таки европейских специалистов стоит на том, что надо использовать экспандер, имплант, и не заморачиваться, скажем так, с собственными тканями. Безусловно, так. В этом есть свои плюсы и свои минусы. Потому что, допустим, мы выполняем кожносберегающую или подкожную мастэктомию, и ставим, к примеру, эспандер под широчайшую мышцу. У нас время занимает только установка экспандера. Плюс 20 минут. Мастэктомия – час. И плюс 20-30 минут. Это здорово. Это может вынести любой пациент, включая пожилого человека. Самый пожилой пациент, которому я делала такую операцию, – это пациентка 77 лет, по совместительству моя троюродная тетка.
Единственным показанием для реконструкции груди должно быть желание женщины сохранить грудь или реконструировать грудь.
Камиль Бахтияров:
То есть Вы не боитесь даже родственников оперировать?
Алла Карташева:
Нет, не боюсь. Я же знаю, что я сделаю хорошо. В общем, я могу абстрагироваться. Что касается реконструкции своими тканями, в этом есть очень большой плюс, – что пациент худеет и поправляется вместе со своими тканями. Допустим, лоскут с живота (TRAM-лоскут, DIEP-лоскут, еще какой-то) выглядит с годами все лучше и лучше, и он максимально похож на свою железу. У нас даже были случаи, когда при обследовании пациентка говорит: «Это у меня здесь живот» – «Да что вы рассказываете? Вот ваша ткань. Вот мы видим здесь протоки. Вот мы видим здесь сосок». А это все, в общем, сделано руками, и, действительно, выглядит здорово. Но такая операция будет длиться от 3 до 5-6 часов в зависимости от сложности, в зависимости от габаритов пациента.
Камиль Бахтияров:
То есть и нахождение в наркозе более длительное.
Алла Карташева:
В наркозе и т.д. Поэтому мы, конечно, взвешиваем все и обсуждаем это с пациентом. И предлагаем разные методы реконструкции. Но, конечно, если мы можем предложить пациенту одномоментную реконструкцию – это всегда лучше. Это меньше психологическая травма. Это лучший эстетический результат. При абсолютном соблюдении всех онкологических правил.
Камиль Бахтияров:
Конечно, человеку нужно как бы представить, что когда-то ему опять придется лечь на операционный стол.
Алла Карташева:
Да.
Камиль Бахтияров:
Это большая психологическая травма. Такой вопрос. К Вам, как к пластическому хирургу, наверно, обращается много молодых девушек, женщин, которые хотят увеличить себе объем молочной железы. В моем понимании, это просто сейчас какой-то бич. То есть даже молодые девушки, у которых вроде бы с этим делом все в порядке, все равно хотят увеличить до 4-5 размера. Нередко это смотрится достаточно смешно.
Алла Карташева:
Гротескно.
Камиль Бахтияров:
Да. Я хотел бы узнать ваше мнение.
Алла Карташева:
В ряде случаев увеличение молочных желез изменяет жизнь человека, изменяет очень существенно. Есть такая статистика зарубежных авторов, что в течение года после увеличения молочной железы 9 из 10 пациенток выходят замуж или 9 из 10 беременеют.
Камиль Бахтияров:
Интересно. Я этого даже не знал.
Алла Карташева:
Да, вот такая история. Повышается самооценка. Но, действительно, все должно быть как-то разумно и в меру. Есть некрасивая форма железы. Есть асимметрия молочных желез. И в этом случае. У меня бывают пациентки, которые не могут выстроить свою личную жизнь. То есть девочки красивые невозможно. Они раздеваются – это вызывает смех. И, конечно, у них жуткие комплексы. В том случае, если это какие-то совершенно безумные ситуации – 5 размер и т.д.
Камиль Бахтияров:
Просто бывает, когда меняют с 3 на 5. У нас тоже были в клинике такие пациенты.
Алла Карташева:
Бывают такие пациентки. Но если, допустим, эстетический взгляд пациентки на собственное тело не соответствует моим взглядам – я им отказываю. Я не хочу, чтобы на меня мои коллеги показывали и говорили, что у Карташевой нет вкуса. Здесь, в общем, определенные такие амбиции. С той точки зрения – вредно это или нет. Вы знаете, в свое время уважаемый мной профессор Боровиков, наш гуру пластической хирургии, сказал, что мы берем здоровую женщину и делаем из нее пациента. Да, конечно, там есть и осложнения, как при любой хирургической операции. Там могут быть и некоторые: капсулярный фиброз и т.д. И потом, мы прибавляем определенный вес, и это влияет на позвоночник. Поэтому эти вещи тоже всегда обговариваются. Но тем не менее нахождение импланта в молочных железах – это штука безопасная. И в ряде случаев у нас была ситуация, когда мы раньше выявляли рак молочной железы, потому что он лучше пальпировался.
Камиль Бахтияров:
Понятно. Я хочу Вас поблагодарить за сегодняшнюю очень интересную беседу.
Алла Карташева:
Спасибо Вам.
Камиль Бахтияров:
Большое Вам спасибо. Надеюсь, у нас с вами не последний эфир. А нашим слушателям – всего хорошего! До новых встреч!
Алла Карташева:
Я тоже желаю нашим слушателям здоровья! А Вам большое спасибо за интересную беседу.
Камиль Бахтияров:
Спасибо.
