Страшный сон травматолога. Хирургическая инфекция в травматологии
Травматология
Леонид Фарба:
Добрый вечер, дорогие радиослушатели и радиозрители канала Медиадоктор, радио Медиаметрикс. На часах 8:00, значит с вами передача «Травматология с доктором Фарба». Я – доктор Фарба Леонид Яковлевич. Сегодняшнюю тему эфира я обозначил, как «Страшный сон травматолога. Хирургическая инфекция в травматологии». Оперирующие хирурги и травматологи меня поймут. Мне кажется, самая страшная ситуация у нас в профессии, не считая совсем уже каких-то ужасов, это именно хирургическая инфекция, нагноение после наших операций. И сегодня у меня в гостях мой друг, коллега, человек, которого я знаю минимум лет 10, мы работаем вместе в одной больнице. Хирург, отделение хирургической инфекции Городской клинической больницы №13 и Европейской клиники спортивной травматологии и ортопедии ЕМС Пулад Шахзарович Леваль.
Пулад Леваль:
Здравствуйте.
Леонид Фарба:
Вот когда я слышу выражение "гнойный хирург", мне немножко режет слух – гнойный хирург, гнойный травматолог, гнойник посмотрел. Как ты к этому относишься?
Пулад Леваль:
Режет, конечно, слух.
Леонид Фарба:
Как правильно?
Пулад Леваль:
Сложно говорить. Если правильно, то это длинное название – специалист отделения гнойно-септической хирургии, специалист отделения ран и раневых инфекций. Наверное, для скорости в кругу коллег мы можем так называть друг друга. Мы же тоже вас, травматологов, по-разному называем. Это режет слух, и действительно нам приятнее слышать, что мы являемся хирургами гнойно-септической хирургии. И это будет полностью охватывать то, чем мы занимаемся, то есть хирургической инфекцией и септическими состояниями, потому что часто пациенты на стыке разных названий, заболеваний сталкиваются с нами. На мой взгляд, нет единого мнения, потому что даже среди моих коллег мнения единого нет – это хирург или специалист отделения гнойной септической хирургии.
Леонид Фарба:
Как ты пришел в хирургию? Немножечко расскажи о себе, твой путь в профессии. С чего начал? Как попал в хирургию? Почему потом гнойная хирургия?
Пулад Леваль:
Наверное, судьба так вела. Не то, что я стремился в институте пойти именно в гнойную хирургию. В любом случае, меня тянуло изначально на хирургические специальности, будь то гинекологическое, урологическое направление, но в итоге при выборе ординатуры это была хирургия. Кстати, о травматологии никогда не задумывался. При распределении так получилось, что первое отделение, в которое я попал в нашей больнице, ординатуру я заканчивал в 13-й больнице, это было отделение гнойной хирургии. Пройдя первый год ординатуры там, потом я ушел в чистую абдоминальную хирургию, потом я был в отделении кисти в 4-й градской, но мне уже было предложено место дежуранта в отделении септической хирургии. А по завершении ординатуры было предложено место дневного доктора в отделении септической хирургии, это огромная удача. Но мы достигаем каких-то пределов и становится тесно в наших рамках. В каких-то моментах было желание перейти, может быть, в абдоминальную хирургию, были предложения. Но волею судеб так сложилось, что я здесь, и пока я этим занимаюсь.
Леонид Фарба:
Не жалеешь?
Пулад Леваль:
Сейчас нет, были моменты, конечно.
Леонид Фарба:
Ты сейчас нашел свою нишу?
Пулад Леваль:
Да, конечно. Возможность развиваться дальше нас и стимулирует, и мотивирует к той или иной работе.
Леонид Фарба:
Сколько в Москве отделений, которые занимаются гнойной септической хирургией? И сколько из них занимаются предметно осложнениями в травматологии?
Пулад Леваль:
Наверное, информация у меня не будет точной, потому что я не знаю эту статистику. Городских отделений 7-8, но есть еще и федеральные центры, это еще 2-3 отделения. Те или иные отделения занимаются общим профилем пациентов, но есть отделения, которые, например, занимаются диабетической стопой, кто-то занимается гематогенным остеомиелитом. Но отделений, связанных с осложненной травматологией и ортопедией, я бы выделил два: наше и отделение Боткинской больницы.
Леонид Фарба:
Как ни придешь к вам на консультацию или просто в гости, отделение всегда переполнено. Мне почему-то кажется, что не хватает городу гнойно-септических коек, именно травматологической направленности. Сейчас травматология стала очень агрессивная. Это, с одной стороны, очень хорошо, мы много оперируем. С другой стороны, и процент осложнений тоже растет. На твой взгляд, хватает городу этих коек, или было бы хорошо побольше иметь?
Пулад Леваль:
Наверное, не процент осложнений. Процент остается один и тот же, в количественном эквиваленте он растет. Тот же 1% вчера – это был один человек, сейчас 1% – это 1000. Поэтому я бы не говорил о том, что у нас растет процент осложнений, ни в коем случае, растет общее количество.
Есть реформа здравоохранения, она сокращает койки. Я вижу в ней и положительные, и отрицательные стороны. Но к таким отделениям нельзя относиться, как к другим отделениям. У нас не может быть так называемого фаст трека, потому что кого-то мы можем вылечить или довести до амбулаторного этапа за 2-3 дня, а кого-то за 2-3 месяца не можем довести до того состояния, что можем выписывать. Поэтому есть пул пациентов, которых мы можем быстро пролечить, и есть, безусловно, пул пациентов, которые находятся достаточно долго. Именно из-за этого мы можем говорить о том, что дефицит этих коек есть. Дефицит можно решить различными путями, кроме банально увеличить количество. Также возможно с развитием паллиативных отделений, которые сейчас развиваются. Я думаю, что это нам тоже поможет, потому что именно в гнойной хирургии обычно концентрируется контингент пациентов, ненужных родственникам, пациентов, уже получивших вторичные осложнения в тех или иных отделениях, даже не связанных с хирургией. В той же самой терапии человек долго находился.
Именно в гнойной хирургии обычно концентрируется контингент пациентов, ненужных родственникам, пациентов, уже получивших вторичные осложнения в тех или иных отделениях, даже не связанных с хирургией.
Леонид Фарба:
Пролежни, например.
Пулад Леваль:
Долгое нахождение в реанимации, потом огромные пролежни, куда? Конечно, к нам.
Леонид Фарба:
Ты думаешь, что паллиативные койки возьмут на себя часть такого контингента пациентов?
Пулад Леваль:
Я думаю, что да. Конечно, хирургии там не будет, но на каких-то этапах мы можем отдавать пациентов в такие отделения и тем самым разгружать свои острые хирургические койки, которые необходимы для острой ургентной гнойной хирургии.
Леонид Фарба:
Вы бы не отказались, если бы вам еще добавили коек? Ну, и штат, соответственно. Такие идеи бродят?
Пулад Леваль:
Должна быть добавлена операционная, то есть в геометрической прогрессии должно все расти. Потому что наша операционная одна, например, в которой мы делаем и малую гнойную хирургию, и большую гнойную хирургию – это протезы, осложненные или абдоминальные гнойные проблемы. Справляемся, выходим из этой ситуации.
Леонид Фарба:
Но какой ценой?
Пулад Леваль:
Да, какой ценой. В этой ситуации, мое личное мнение, что мы, как хирурги, более защищены. Во-первых, мы мужчины, нам не нужно стремиться забирать из детского садика и школы.
Леонид Фарба:
Страдает семья.
Пулад Леваль:
Наши помощницы, без которых мы не обходимся, им нужна сменность, чтобы у них происходила ротация, потому что мы всегда найдем время, всегда найдем возможность заняться бумажной работой в ожидании операции.
Леонид Фарба:
А они на месте.
Пулад Леваль:
Мы-то ушли из операционной, а им еще нужно убираться и мыться.
Леонид Фарба:
То есть это огромный вал именно организационных вопросов?
Пулад Леваль:
Да. Просто увеличение коек проблему никак не решит.
Леонид Фарба:
Нужно это решать комплексным подходом?
Пулад Леваль:
Да.
Леонид Фарба:
Затрону чуть-чуть вопрос амбулаторной хирургии. Я знаю, что у нас в 13-й больнице в поликлинике есть прием амбулаторных хирургов гнойного отделения. Ты ведешь прием там, я точно знаю. Скажи, пожалуйста, а какой спектр заболеваний вы берете именно амбулаторно? Что это за прием? Кто туда приходит, и что вы там делаете?
Пулад Леваль:
Это удобная площадка для отслеживания своих же пациентов, например, которых я оперирую. Выписав пациента, его лечение не заканчивается. Должен быть мой патронаж, с моими походами. Например, пациент с осложненным эндопротезированием. Сформированы четкие графики посещения пациентов на тех или иных сроках – это первый пул пациентов. Пациенты, которые направляются из других медицинских учреждений, поликлиник, травмпунктов, в которых врачи столкнулись с тем, что нужна помощь, то есть консультативная помощь сложных пациентов, в сложных ситуациях, когда мы можем помочь, пригласить на плановую госпитализацию. Есть контингент пациентов, которые получают недостаточно квалифицированную помощь на местах. Это хронические пациенты: пациенты с диабетической стопой, трофическими язвами. У нас подходы, на мой взгляд, более прогрессивные, и мы им можем помочь. Эти пациенты долго ходят, месяцами.
Есть контингент пациентов, которые получают недостаточно квалифицированную помощь на местах. Это хронические пациенты: пациенты с диабетической стопой, трофическими язвами. У нас подходы более прогрессивные, и мы им можем помочь.
Леонид Фарба:
Отдельный кабинет диабетической стопы?
Пулад Леваль:
Нет.
Леонид Фарба:
Каждый доктор принимает своих?
Пулад Леваль:
Например, мой день – вторник, заведующего – понедельник, четверг, у кого-то среда.
Леонид Фарба:
Мы сейчас живем в эпоху перемен, переживаем вот эту реформу. Как ты уже сказал: есть положительные моменты, есть отрицательные. Одним из отрицательных моментов этой реформы я вижу лично у нас в травме то, что мы по факту должны выписывать больных довольно быстро после операции, зачастую со швами. У нас травматология тоже агрессивная, в хорошем смысле этого слова. Мы оперируем, много оперируем. Раньше я мог додержать своего больного до снятия швов, каждый день на него смотря, делая перевязки, уверенный в септике и антисептике наших перевязочных. Сейчас больной уходит домой, допустим, на пятый день со швами. Я вижу в этом большую проблему, потому что очень плохо налажена преемственность с амбулаторным звеном. Как тебе эта ситуация? На что должен обратить внимание пациент, который выписан со швами, на перевязках? И как ты относишься к этой системе ранней выписки больных со швами?
Пулад Леваль:
Наверное, я бы сказал так: если проблема должна начаться, она начнется что в стационаре, что дома. Поэтому своих пациентов я перевязываю раз в пять дней, потому что большинство операций заканчиваю вообще без дренажей, первичным швом. Первые перевязки делаю на четвертые-пятые сутки, если что-то не случилось раньше. У пациента может случиться инфекционный процесс, и он пробьется изнутри, и необязательно вина перевязок. Пациентов, которые могут выполнять наши рекомендации, мы можем обучить и самостоятельным перевязкам, но это действительно проблема, и эта проблема видна из месяца в месяц. К нам приезжают пациенты с осложнением тех или иных операций: и травматологических, и абдоминальных, и урологических, еще и со швами.
Если поглубже копнуть, то мы можем найти множество за и против того, что это случилось. Я категорически не согласен с тем, что пациент приходит, говорит: «Меня прооперировали, хирург виноват, травматолог обманул, вставляйте что хотите». Категорически нет. Это работа команды, начиная от санитарки, которая убирала операционную, сестры, которая могла случайно коснуться вашего инструмента, у вас огромное количество инструментов. Кто-то скажет: «Я перемываюсь», а кто-то скажет: «Ничего». И так на каждом из этапов. Поэтому нельзя говорить, что это вина хирургов, вина перевязочной сестры, я думаю, что это комплекс проблем. И какие-то следственные эксперименты проводить, кто виноват, абсолютно не нужно.
Леонид Фарба:
От пациента тоже зависит?
Пулад Леваль:
Конечно, мы работаем с тем материалом, с которым приходится работать. Я не люблю называть это осложнениями хирургических операций. Во-первых, все это описано статистически, это по всему миру. Не нужно думать, что у нас этого больше. Ни в коем случае. Да, от клиники к клинике – это наша внутренняя статистика, больше даже интуитивная, не собранная по всем правилам статистики – процент осложнений разный.
Леонид Фарба:
У вас есть внутренний антирейтинг?
Пулад Леваль:
Конечно есть.
Леонид Фарба:
Возвращаясь к перевязкам на дому, на что обратить внимание нашему пациенту?
Пулад Леваль:
Вас выписывают в ранние сроки после операции с каким-то сохранением болевого синдрома, который изо дня в день уменьшается, и он меняется. Если нет тенденции к снижению болевого синдрома, а есть нарастание, значит что-то не так. Необязательно это приводит к каким-то осложнениям. Это может быть банально смена погоды и так далее. Это первое – боль. Она меняется, она появляется, она другая. Кожа – зеркало того, что происходит внутри. Но кожа может изолированно болеть от того, что был хирургический доступ – это дерматологическая проблема, которую можно решить просто определенными мазями, а может действительно она проявляет то, что происходит внутри.
Отек по срокам должен уходить или хотя бы иметь тенденцию к этому, у вас он растет или долго сохраняется, разные операции по-разному. Это должен объяснять, выписывая на пятые сутки, хирург. Он должен все эти вещи проговорить, чтобы пациент был готов к тем или иным вещам. Покраснение, безусловно, и общая температура, ночные ознобы, ночная потливость. Наша хирургическая, чаще всего, вечерняя. Если утренняя или дневная, то это может быть или вирусная инфекция, или мочеполовая инфекция.
Если нет тенденции к снижению болевого синдрома, а есть нарастание, значит что-то не так.
Леонид Фарба:
Резюмирую. Следим за своим самочувствием, температура вечерняя, ознобы, потливость, кожа, покраснение, отек, болевой синдром. Ну и, конечно, доктора, которые выписывают больных рано, должны общаться со своими больными перед выпиской и объяснять им вот это все. Тот самый пациенториентированный подход, о котором часто слышим, мы пытаемся его как раз и двигать.
Пулад Леваль:
Да, большинство проблем именно от неумения общаться.
Леонид Фарба:
Неумение задать правильный вопрос или неумение доктора предупредить вот эти вопросы, рассказав просто банально при выписке, уделить пару минут внимания.
Пулад Леваль:
Конечно, но пациент не может задать правильные вопросы, если он далек от медицины.
Леонид Фарба:
Согласен, он может задать простые вопросы.
Пулад Леваль:
А доктор, имея опыт и зная, какие вопросы должен задать пациент, должен сказать: вот на это обратите внимание, на это, на это.
Леонид Фарба:
Что-нибудь меняется в гнойной хирургии со времен Войно-Ясенецкого, профессора Луки?
Пулад Леваль:
Конечно, меняется. Во-первых, мы живем в эру новых антибиотиков, которые нам уже больше позволяют.
Леонид Фарба:
С другой стороны, они нас очень расслабляют, мы тренируем эту флору.
Пулад Леваль:
Это отдельная история. Вообще проблема в формировании новых антибиотиков, развитие резистентности к ним. Такой факт, что 10-15 лет назад на рынке появлялись 5-6 новых антибактериальных препаратов, сейчас 1-2. Цена задумки антибиотика до выхода на рынок – 1 миллиард долларов. Не все фармкомпании готовы на это идти. Им проще диклофенак, виагру выпускать. Действительно, неуправляемая, нерациональная антибиотикотерапия приводит к большим проблемам, к резистентности.
Леонид Фарба:
Принцип где гной, там разрез, работает?
Пулад Леваль:
Безусловно. Каноны никто не отменял.
Леонид Фарба:
"Очерки гнойной хирургии", недавно поймал себя на том, что у меня в компьютере лежит эта книга. Я ее открыл там, где остеомиелит, так интересно читать! Ты же читал Вознесенского?
Пулад Леваль:
Да.
Леонид Фарба:
На самом деле, там просто клинический случай, так здорово описано.
Пулад Леваль:
Действительно, специфическим языком, очень интересно.
Леонид Фарба:
Почему мы не всегда должны назначать антибиотики?
Пулад Леваль:
Во-первых, мы не должны назначать "дорогие, хорошие" антибиотики. На простую проблему нужно назначать простые антибиотики, если это действительно требуется, это должен оценить врач. Вирусная инфекция, грибковая инфекция не лечится антибиотиками. Очень часто мы сталкиваемся, заходя в аптеку: перед нами стоит кто-то, фармаколог говорит: "Это, наверное, хороший" и так далее.
На простую проблему нужно назначать простые антибиотики, если это действительно требуется, это должен оценить врач.
Леонид Фарба:
Фактор белого халата работает.
Пулад Леваль:
Конечно. Кто-то сказал: "Это хороший, я пила этот антибиотик, мне помог". Но никто не спросил, что она пила от инфекции верхних дыхательных путей, а человеку нужны сейчас антибиотики, которые лучше работают на нижний этаж организма. Это мировая проблема, многие страны за несколько лет вышли из этой проблемы, потому что били об этом в набат, очень строго за этим следят, обучают врачей рациональной антибиотикотерапии, регламентируют выдачу лекарственных средств. Не секрет, что у нас раньше можно было купить антибиотики практически во всех аптеках. Сейчас требуют рецепты. Причем впервые я с этим столкнулся в Казани несколько лет назад. Самому нужен был антибиотик, я простыл, был там по каким-то делам, зашел в аптечный киоск, попросил препарат. Она говорит: «А рецепт?» Я был очень приятно удивлен.
Леонид Фарба:
И ушел без антибиотиков болеть дальше?
Пулад Леваль:
Нет, я представился врачом, назвал несколько хитрых фраз. Коллега пошла навстречу.
Леонид Фарба:
Все-таки антибиотики по рецепту – это польза?
Пулад Леваль:
Да. Желание доктора понимать, в какой момент какие антибиотики должны быть применены, возможность совета. Сейчас это несложно, есть интернет, литература.
Леонид Фарба:
Это важно и в терапии, и в хирургии. В хирургии еще у нас обязательно посевы раневых отделяемых. И когда мы завем вас на консультацию, вы приходите, предполагая флору нашего отделения, вы знаете флору своего отделения.
Пулад Леваль:
Еще не забывай, что появилась такая должность, как клинический фармаколог.
Леонид Фарба:
Да, они должны отслеживать эту ситуацию. В наших больницах так и есть, клинические фармакологи отслеживают, отсматривают, советуются. Это большой плюс.
Пулад Леваль:
Не всегда мы с ними можем быть согласны, но они есть, и это надо.
Леонид Фарба:
Возвращаясь к современным методам лечения гнойной хирургии. Где гной, там разрез – это так. А дальше – вакуумтерапия? Моих некоторых больных она реально спасла. Мы вместе с тобой вытащили не одну пожилую пациентку. Процент осложнений небольшой, но он есть. Я просто увидел белый свет, когда появилась возможность в клинике работать с вакуумом. Расскажешь немного об этом методе?
Пулад Леваль:
Сначала мы восприняли его, как панацею, потом был негатив, и только потом мы вышли на какое-то плато, где мы понимаем, где он нужен, где он важен, где он не нужен, где он вреден Лет 6-7, наверное, мы используем этот метод. Мы использовали его на самодельных конструкциях, потом появились профессиональные конструкции, профессиональные расходные материалы. Да, была значительная разница. Теперь, глядя на самодельную конструкцию и профессиональную, мы тоже видим колоссальный эффект, но тогда мы видели огромный эффект без вакуума и с вакуумом.
Леонид Фарба:
Вкратце о методике.
Пулад Леваль:
Методика очень проста. Есть большая рана, которая сама по себе будет заживать три месяца. После очищения раны до приемлемого результата рана герметизируется, устанавливается порт, и в ране устанавливается отрицательное давление, вакуум. Какой аппарат стоит на полу, неважно, главное – отрицательное давление в самой ране. Тем самым мы ускоряем постоянное удаление патологического выпота, стимуляция роста тканей, стимуляция роста кровеносных сосудов, более быстрое купирование отека. Отек – это один из наших первейших врагов в гнойной хирургии. Там еще несколько более серьезных научных вещей, которые не стоит озвучивать. Но суть в том, что вакуум в 3-4 раза ускоряет лечение.
Леонид Фарба:
А потом перевязки один раз в 3-5, а то и 6 дней.
Пулад Леваль:
Не забывай, что некоторые перевязки не просто сложны технически, они болезненны для пациента, не всегда можно сделать под наркозом. А здесь мы убираем на 5-7 дней фактор болевого ощущения. Пациент не боится нас, в том числе.
Некоторые перевязки не просто сложны технически, они болезненны для пациента, не всегда можно сделать под наркозом.
Леонид Фарба:
Психологический фактор очень важен. Это вообще отдельная история. Вакуумтерапия в гнойной хирургии и в травматологии в осложнениях – это великая вещь. Еще раз повторюсь, что мы реально вместе решаем эти проблемы. Вообще нам очень повезло, травматологам 13 больницы, что у нас есть такое отделение, как ваше. Я думаю, что и в обратную сторону.
Пулад Леваль:
Я думаю, что да. Кстати, профессиональных вакуумных систем у вас больше, чем у нас.
Леонид Фарба:
Потому что мы такие хорошие. Я помню эти кустарные изделия, которые тарахтели в отделении, выполняя свою функцию.
Пулад Леваль:
Я видел картинку из Сибири, где тоже доктора стремились к новому. Насос "Малыш", по полу от каждой кровати отходил коннектор. Может быть, как сейчас принято говорить, это фейк, может быть, нет, но это была черно-белая фотография из каких-то медицинских изданий.
Леонид Фарба:
Какие еще новые современные методы лечения осложнений травматологии?
Пулад Леваль:
Я думаю, что радикально нового нет. Вопрос в том, что мы научились лучше и быстрее диагностировать, а это значит что? Планировать, предвидеть, избегать каких-то проблем.
Леонид Фарба:
Ты имеешь в виду в диагностике?
Пулад Леваль:
КТ, МРТ, сцинтиграфию, посевы, которые готовы не через 4 недели, а через 3 дня.
Леонид Фарба:
Предупрежден, значит вооружен.
Пулад Леваль:
Да. Почему раньше говорили: остеомиелит – это друг на всю жизнь? Я сейчас так не говорю, потому что раньше не было таких возможностей диагностировать, и где-то была недовскрытая полость, которая через какое-то время рецидивировала. Все воспринимали, что это рецидив именно в этой полости и так далее. Очень важно, чтобы доктор сам владел методикой чтения этих исследований, сам понимал, и выходя после операции, думал: «А я так думал или не так?» Понимая свои ошибки, то, что он видел на КТ, увидел на операции, сопоставил, и в следующий раз увидев то же самое на КТ, он будет знать, что он увидит на операции.
Леонид Фарба:
Это предоперационное планирование. Оно и в травматологии очень важно, когда мы видим переломы, мы делаем КТ, смотрим характер повреждений внутри суставных или внесуставных и планируем операцию, так же и вы идете?
Пулад Леваль:
У вас оно еще больше важно, но ваши принципы мы перенимаем к себе тоже, так же, как и вы наши.
Леонид Фарба:
Потому что мы одна команда. Как мы рады наличию отделения гнойной инфекции в нашей больнице. Я думаю, что и вы тоже довольны тем, что есть доктора в нашем отделении. Андрей Александрович Кононов, например, который занимается осложнениями в травматологии, аппаратными фиксациями. Помогают вам аппараты Илизарова в работе?
Пулад Леваль:
Это, конечно, не новое, это классика, которая прекрасно работает, вытягивает те случаи, когда даже самые современные импланты, современные антибиотики не помогут, если очаг есть, а вам надо фиксировать чем-то кость. Конечно, аппарат Илизарова или его модификации в этой ситуации – это идеальное решение. Я не думаю, что от него можно отойти.
Леонид Фарба:
Сейчас есть комбинированные методы лечения: и аппаратный, и погружной остеосинтез, когда, например, удалив очаг инфекции, зафиксировав аппаратом Илизарова, через какое-то время мы переходим на погружной синтез или транспорт кости, когда растим кость в аппарате на штифте, штифты покрыты антибиотиками – это все новое. Это хорошо?
Пулад Леваль:
Конечно, да.
34:17
Леонид Фарба:
Не слишком ли мы увлекаемся чем-то новым?
Пулад Леваль:
Есть начало–- период эйфории от этого нового. Потом, получив какие-то отрицательные элементы, мы падаем до негатива, переоцениваем, доходим до середины и понимаем, где нужно это использовать. Я думаю, что так со всем новым происходит.
Леонид Фарба:
Мы говорили о том, что сейчас появились новые методы исследований, диагностики. Есть такое слово, оно недавно вошло в лексикон травматологов из-за вас, хирургов гнойного отделения, слово сеникация. Сеникаты – что это такое?
Пулад Леваль:
Очень просто, я объясню. Существуют классические посевы, когда мы получаем забор материала из раны. Информативность этого метода исследования 10-15%. То есть важно уловить живую бактерию, ее культивировать, идентифицировать и определить, кинуть на ее колонию кругляшки с антибиотиком, и вокруг какого кругляшка погибнет больше бактерий, тот антибиотик лучше.
Классический посев – это 10-15% улавливания бактерий, мы улавливаем только одну. Может быть, что эти бактерии из разных групп, и разные антибиотики должны на них действовать, то есть нужно комбинировать антибиотикотерапию. Дальше процентов 30-40 по информативности – это забор материала из глубины, это интраоперационно, в основном, во время операции. Этот метод сеникации, который пришел недавно, но его уже опробовали. У нас есть своя статистика, он действительно утвердил свою эффективность. Суть в чем? Мы забираем инородное тело из раны: будь то винт, будь то нитка, будь то силиконовый протез. На каждом из этих имплантов, которые находились или были связаны с инфекционным процессом, существуют так называемые биопленки, это блиндажи бактерий.
Леонид Фарба:
Защита.
Пулад Леваль:
Плотнейшие пленки, под которые не проникают ни ваш иммунитет, ни антибиотики. И бактерии там прекрасно живут и прячутся от всего, что происходит, практически выстраивая свои колонии, получая рецидив воспаления, почему не лечатся параэндопротезные, параимплантационные инфекции, особенно в поздних стадиях. На ранних стадиях мы еще можем побороться, у нас есть успех в этом. Возвращаясь к сеникации, отправляем этот материал в ультразвуковую камеру, которая сбивает эти биопленки, и мы можем получить при обычном посеве одну бактерию, при сеникации – две или три.
Леонид Фарба:
Может быть и стерильный посев.
Пулад Леваль:
Давайте говорить прямо, если гной течет, а мы говорим: «Нет, все стерильно». Конечно, нет, просто мы не уловили.
Леонид Фарба:
Инфекции после больших ортопедических операций, артропластики или эндопротезирование тазобедренного, коленного сустава, их немного, если сравнить с остеосинтезом. Наверное, остеосинтез дает больше осложнений, это многофакторный вопрос. Но осложнения после большой ортопедической операции – это катастрофа для врача, еще большая катастрофа для пациента. Какие сейчас есть способы выйти из этой большой проблемы?
Пулад Леваль:
Да, это крайне неприятная ситуация для врача. Еще раз повторяю – это командная работа, и надо понимать, что при остеосинтезе имплант свое отработал, можно убирать. А здесь вы убрали орган, сустав – это же орган, вы его заместили, и надо что-то делать. Мы благодаря отделению, которые выше вас располагается, ортопедии, начали заниматься этой проблемой. Давайте уж выделим Голева Станислава Михайловича, которого я считаю своим учителем от ортопедии. От хирургии у меня учитель Иванов Константин Леонидович, ты прекрасно его знаешь, с огромными руками, с огромным сердцем.
Леонид Фарба:
Согласен, фамилии нужно называть. Он замечательный.
Пулад Леваль:
Мы начали работать, получили прекрасные результаты на 10 пациентов в год.
Леонид Фарба:
А что сделать, я не уловил?
Пулад Леваль:
Двухэтапное эндопротезирование, то есть удаление эндопротеза из очага инфекции, сопутствующее лечение, очистка этой зоны, установка туда временного лечебного эндопротеза – спейсера. Первые спейсеры были самодельные, потом появились промышленные профессиональные спейсеры. В итоге мы сейчас 99,9% пациентов лечим именно с помощью промышленных спейсеров. И чем больше стали эти вопросом заниматься, то есть это 20-30 пациентов в год, мы стали получать не только положительные результаты, но и отрицательные, сложные случаи, повторные реинфекции. Мы стали понимать, что мало в этом понимаем. И вот сейчас, когда у нас общее количество пациентов превысило 300, это настоящие пролеченные пациенты с большими операциями, многие из этих пациентов уже перепротезированы на постоянные протезы. И только сейчас мы понимаем, что отработали алгоритм. Мы понимаем, что что-то вообще понимаем, к чему нам стремиться. Мы отработали многие техники: и консервативную терапию, и хирургическую технику. Мы обзавелись различным инструментарием, что категорически важно в этих больших тяжелых операциях. Сейчас это основная тема, которой я лично занимаюсь. Наверное, именно появление этой темы в моей жизни и заставило меня остаться в гнойной хирургии.
Леонид Фарба:
Я хочу сказать, что ты большой молодец, что ты не останавливаешься на чем-то достигнутом, ты широко смотришь на проблему гнойной хирургии. Я знаю, что ты недавно проходил международный курс Ассоциации остеосинтеза, АО травматологические курсы. Зачем тебе это было нужно?
Пулад Леваль:
Во-первых, я еще в том году получил сертификат травматолога-ортопеда.
Леонид Фарба:
Поздравляю тебя с этим.
Пулад Леваль:
Спасибо. Зачем это нужно? Затем, что мы работам с различными имплантами. Мы должны не просто тупо вытащить, теперь уже это не является первой задачей. Теперь уже наша задача аккуратно вытащить и думать о следующем шаге, потому что этого пациента, возможно, придется переоперировать. А не зная, как правильно мы поставили, мы правильно не сможем удалить. Это так во всем: и остеосинтез, и протезирование. Не зная предыдущего этапа, мы не сможем сделать свой.
Леонид Фарба:
На пользу пошел курс?
Пулад Леваль:
Да, безусловно. Во-первых, общение. Во-вторых, эти принципы, которые там были, они мне интересны. Их нужно прививать в гнойной хирургии в том числе.
Леонид Фарба:
Я хочу поблагодарить тебя за эфир. Я очень рад, что мы с тобой сегодня здесь пообщались. Чуть-чуть не хватило мне времени обсудить с тобой еще артроскопию гнойной хирургии, разные методики. Я очень рад, что ты согласился сегодня прийти, мне было интересно. Надеюсь, тебе тоже было интересно пообщаться со мной в студии.
Пулад Леваль:
Да, я скажу, что это мой первый такой опыт.
Леонид Фарба:
Дай Бог, что не последний.
Пулад Леваль:
Спасибо.
Леонид Фарба:
До свидания.