Страхование риска профессиональной ответственности медицинских работников

Организация здравоохранения

Лена Каримова:

Программа «Медицинское право с Каримовой». Я её ведущая, Каримова Лена. Сегодня мы поговорим о страховании риска профессиональной ответственности медицинских работников. У нас в гостях Генеральный директор ООО «Факультет медицинского права», юрисконсульт Габай Полина Георгиевна.

Сразу перейдём к теме сегодняшнего эфира и хотелось бы задать вопрос: что такое страхование риска профессиональной ответственности медицинских работников?

Полина Габай:

Вы хотите услышать от меня определение, которого нет?

Лена Каримова:

Да, что это глобально? Или каких медицинских работников?

Полина Габай:

Я бы здесь немножко говорила о другом. Это, во-первых, и страхование рисков не совсем медработников, а медицинской организации, потому что субъектом гражданской ответственности на сегодняшний день с учётом имеющегося законодательства является медицинская организация, юридическое лицо. Фактически причинителем вреда, естественно, является определённый медработник, но ответственность несёт медицинская организация. Поэтому страхуются так именно риски наступления ответственности медорганизации. Законодательного определения именно данного вида страхования нет, потому что эта область, я бы сказала, имеет большой правовой пробел. Конечно, есть федеральный закон о страховом деле, но он даёт нам какой-то общий месседж, для того чтобы могли заключаться в этой сфере какие-то правоотношения.

Лена Каримова:

Полина, скажите, а профессиональная ответственность – это при осуществлении медицинской деятельности?

Полина Габай:

Предполагается что да, конечно. Профессиональная – это медицинская деятельность, которую осуществляет медицинская организация.

Лена Каримова:

Какие ещё нормативно-правовые акты, помимо закона о страховом деле, регулируют?

Полина Габай:

Данную область регулирует ГК, в основном это Гражданский Кодекс и федеральный закон о страховом деле.

Лена Каримова:

А в 323-м?

Полина Габай:

Там мы видим лишь намёк — это статья 79-я наших основ, закон, где мы видим, что медорганизация вроде бы обязана заключать договоры страхования профессиональной ответственности ввиду причинения вреда жизни и здоровья пациенту, риски эти страховать. Но в соответствии с федеральным законом, идёт отсылка к другому федеральному закону, с учётом того, что его на сегодняшний момент нет, то это сейчас не является обязательным, это добровольное страхование.

Лена Каримова:

Скажите пожалуйста, Полина Георгиевна, что такое страховщик, страхователь, объект страхования, застрахованное лицо, если говорить именно о страховании профессиональной ответственности.

Полина Габай:

Здесь-то как раз в базовых определениях большой сложности нет. Страхователем является медицинская организация, страховщиком является страховая компания. Дальше здесь есть небольшой нюанс, потому что застрахованными лицами, если мы копнём документы и договоры, которые оформляются на сегодняшний момент основными игроками в этой области, то мы увидим, что по застрахованным лицам могут быть варианты. Застрахованное лицо, это может быть сама медицинская организация, которая страхует риски наступления гражданской ответственности в ходе осуществления меддеятельности, равно как и по некоторым вариантам застрахованными лицами могут быть сами медицинские работники, которые осуществляют в этой организации меддеятельность, хотя страхователем всё равно является медорганизация. На мой взгляд, это некорректно, потому что субъектом ответственности является медорганизация и застрахованным лицом здесь должна быть сама медорганизация.

Лена Каримова:

Если мы говорим о праве прогрессивного иска и о застрахованном лице – медицинской организации, то получается, тогда медицинская организация уже не имеет права регресса к причинителю вреда, к работнику?

Полина Габай:

Во-первых, если мы касаемся здесь правоотношения, которое имеет место быть между работником и работодателем, то конечно, можно говорить громко о регрессии, которое есть в ГК. Но, по сути, эта норма регрессии разбивается о нормы материального права, нормы материальной ответственности. По факту в ГК мы видим, это статья 1081, что медицинская организация, которая являлась ответственной, была вынуждена выплачивать компенсацию, потом, в дальнейшем, может обратиться к причинителю вреда и взыскать с него эту сумму ущерба. Но это не работает в плане отношений работник-работодатель, потому что разбивается более щадящие для работника нормы трудового законодательства, и обычно это сводится к среднемесячному заработку. Материальная ответственность может быть ограниченная, может быть неограниченная, но по факту, в основном, она ограниченная, ограничена среднемесячным заработком. Медорганизация, которая является субъектом ответственности, вынуждена нести риски, вынуждена нести ответственность в виде самих имущественных санкций, санкций, которые накладываются судами, в дальнейшем к причинителю вреда может иметь претензии, но компенсировать ущерб в полном объеме, практически, невозможно. Есть исключения, есть основания для наступления полной материальной ответственности, но их очень немного и это исключительные случаи.

Лена Каримова:

Если по договору страхования застрахованным лицом является медицинская организация, юридическое лицо, то будет ли страховая сумма зависеть от числа работников, от вида деятельности?

Полина Габай:

Конечно, будет. Страховая сумма, вы имеете ввиду страховую премию, наверное? Страховая премия, которая оплачивается медорганизацией, плата получается, взнос. Естественно, потому что изначально, когда страховщики оценивают эту выплату, страховую премию, правильнее сказать, они запрашивают анкету у медицинской организации, какие она осуществляет виды деятельности, какие услуги она оказывает. Во-вторых, далее зависит уже многое от желания самой медорганизации, что конкретно она хочет застраховать: риск наступления ответственности ввиду всех услуг, либо каких-то определённых? Могут быть, например, указаны конкретные медработники, равно как это может быть и все медработники организации. Поэтому здесь уже могут быть варианты. Кроме того, лимит ответственности тоже делится в зависимости от кода страхования рисков, потому что есть варианты. Это может быть один риск, это может быть несколько рисков. Из этого, как раз, и складывается премия.

Лена Каримова:

Как мы можем рассчитать вероятность наступления страхового случая конкретной медицинской организации? Может быть, приблизительно.

Полина Габай:

Рассчитать, я думаю, невозможно. Но, учитывая сегодняшнюю практику, медорганизации почти привыкают уже к тому, в крупных это однозначно так, что чуть ли не ежемесячно один или два пациента обращаются с претензиями, которые тянут за собой и проверки органов надзора, и потом следующая часть балета, судебные дела. Мы работаем с медорганизациями, у нас очень много компаний, которые находятся в абонентском обслуживании, и у нас одна из наших функций – это ответы на претензии. За последние годы, несколько лет назад мы были вынуждены изменить программу. Мы очень резко ограничили наши обязанности в рамках этой программы по ответу на претензии, потому что их стало бесконечное количество. Но претензии — это этап №1, очень редко заканчивается всё на этапе претензии. Всё по-разному, конечно, бывает, но сейчас пациенты знают о своих правах, знают о возможностях. Медицинские дела гремят по телевидению и так, и этак. Пациенты рассчитывают, и зачастую, нехорошо рассчитывают, некорректно рассчитывают.

Лена Каримова:

Скажите, если все медицинские организации взять за 100 %, то сколько медицинских организаций застраховали свою профессиональную ответственность?

Полина Габай:

Я думаю, что очень мало. Мы работаем с большим числом медорганизаций и, наверное, только в нескольких судебных делах, которые у нас были, риски медорганизации были застрахованы. Кстати, ни к чему хорошему это всё не привело, но это, наверное, чуть дальше. Почему мы вообще начали заниматься этой темой, предыстория. Потому что эти компании, с которыми мы постоянно работаем, год назад, в начале 2017-го года обратились к нам с вопросом: «А может быть, надо застраховаться, потому что такое количество претензий, суды. Это всё выматывает, это вытягивает нервы, ресурсы. Может быть, легче застраховаться?» Мы начали в этой сфере глубоко разбираться, иначе здесь просто нельзя. Разобрали условия страхования у самых крупных игроков на этом рынке. Это 5 организаций, я их все назову. Это крупные игроки «АльфаСтрахование», «Ингосстрах», «ОСК», «СОГАЗ» и «МАКС». В каких организациях какие конкретные недочёты, которые я потом буду обозначать, я уже не буду указывать, кто это именно. С ними мы собрали все документы, это типовой договор страхования, правила страхования, и потом достаточно долго общались с ними от имени медорганизаций, пытаясь дозадать им дополнительный вопрос, потому что очень многое остаётся неясным.

Лена Каримова:

За пределами договора.

Полина Габай:

Оно даже не столько за пределами договора. Просто насколько оценивать договор и правила страхования буквально, а иначе тут никак нельзя. Нам пришлось сделать вывод, что это никак не поможет медорганизациям, потому что риски, которые предлагают застраховывать, это далеко не всё, что по факту необходимо медорганизации для того чтобы она могла жить спокойно, спать спокойно. Наверное, как раз это и есть вообще цель страхования. В этой сфере всё работает совершенно не так, как например в сфере КАСКО. Многие из нас автовладельцы, мы понимаем: для того чтобы у нас не было проблем, – случись, кто-то в нас въехал, мы въехали, упало дерево, угнали, – если хорошая КАСКО, у хорошей, надёжной страховой компании, то мы принимаем, что каких-либо имущественных глобальных проблем, что бы с машиной не случилось, с твоей или с чужой, все эти риски покрывает страховая компания. Данный рынок, действительно, работает очень неплохо, у меня есть машина и я это знаю. Но в этой области совсем не так. Почему?  

Лена Каримова:

Да, какие особенности, расскажите, пожалуйста.

Полина Габай:

У медорганизации какая цель есть? Медицинская деятельность – это априори рискованная сфера деятельности, связана с рисками абсолютно разными и с разными ошибками, которые по факту допускают работники. И с непреднамеренными ошибками, и с разными ошибками, которые есть в любой сфере, и в медицине, в частности, ввиду непредсказуемых реакций, например, индивидуальных особенностей организма. Многие вещи предусмотреть невозможно, поэтому медицина, конечно, – это рискованная сфера деятельности. Пациенты часто недовольны неблагоприятными исходами, отсутствием положительного результата касательно медуслуги. Хотя, кстати, это ни о чём не говорит абсолютно.

Медицинская деятельность –априори рискованная сфера деятельности ввиду непредсказуемых реакций, индивидуальных особенностей организма.

Лена Каримова:

Да, на самом деле, ухудшение состояния здоровья, даже при оказании медицинской помощи, это не есть основание для…

Полина Габай:

Для наступления ответственности, претензий, жалоб. Хотя, наверное, 90 % претензий и исков со стороны пациентов зиждутся на недовольстве именно положительным результатом, то есть его отсутствии. Хотя, в медицине это известный факт, есть различные исходы заболевания: выздоровление, улучшение, отсутствие изменений, либо ухудшение, либо смерть. Ни один из этих исходов вообще не говорит о надлежащем или отсутствии лечения.

Лена Каримова:

Для кого-то будет улучшением то, что он остался жив, у кого-то при том же самом заболевании хорошо, что он встал и идёт, и его качество жизни не нарушено.

Полина Габай:

У него есть субъективная оценка этого «хорошо».

Лена Каримова:

Да, а кто-то не выжил. Так что здесь, конечно же, сама морфология результата оказания, скажем так, случившегося результата, не запланированного, не предположительного, не может быть основанием для каких-то выводов.

Полина Габай:

Не может быть, но пациенты думают иначе. По факту это приводит к тому, что действительно, пациенты обращаются в суды, часто они их выигрывают, получают компенсации. Всё это имеет место быть. Я здесь даже не говорю о качестве правосудия, везде есть свои проблемы. Но, в общем и целом, пациенты в последние годы достаточно неплохо ведут и чувствуют себя в судах. Я бы не сказала про уж очень субъективные оценки судами этих медицинских дел, но, всё-таки, более доброе отношение у судей есть к пациентам, да. Оно априори заложено, здесь ничего не поделаешь, человеческий фактор, всё-таки, играет свою роль. Кроме того, медорганизации окружены огромным количеством всяких норм, которые соблюдать очень сложно.

Лена Каримова:

Само ухудшение состояние здоровья, как мы говорили, мало того, что не является основанием для каких-то выводов, у нас же есть ещё и качество медицинской услуги. Есть информирование пациента при оказании ему медицинской помощи. Это же тоже является основанием для претензий, для обращения в суд.

Полина Габай:

Вы меня чуть-чуть опередили, я как раз и хотела сказать, что основания для компенсационной выплаты могут быть абсолютно разные. Это разный вред, который причиняется пациентам: вред моральный, вред имущественный, вред правам, вред различным нематериальным благам. Среди них, нематериальных благ, самым основным, главным, лидирующим является жизнь и здоровье. Но, всё-таки, этим не ограничивается всё, потому что из числа нематериальных благ мы спокойно можем выделить и достоинство личности, и неприкосновенность личности, и личную семейную тайну. Ввиду нарушения этих нематериальных благ пациент имеет право на определённое возмещение, на компенсации. Кроме того, что нарушаются и права, право на информацию, о которой вы говорили, сейчас очень много судебных дел, основанных именно на претензии пациента к тому, что его ненадлежащим образом информировали. Действительно, может быть такое, что, «если бы я знал, я бы вообще не начинал лечиться, если бы я знал о таком осложнении, о таком прогнозе». А говорили или не говорили – это доказать невозможно.

Сейчас очень много судебных дел, основанных на претензии пациента по его ненадлежащему информированию.

Лена Каримова:

Либо выбрать другой, альтернативный вариант лечения. Есть основание, чтобы пациент сказал: мне не предоставлена необходимая информация, владея которой, я бы мог решить для себя, нужна мне эта медицинская услуга, или нет. А выплаты производятся в таких случаях?

Полина Габай:

В таких случаях – да, здесь даже могут быть различные основания, потому что любой вред, который причиняется ввиду ненадлежащей информации, либо недостаточной, априори является противоправным. В других бы условиях, если, например, пациент знал о возможных реакциях и последствиях, то не было бы основания для квалификации вреда именно как противоправного, правомерный был бы вред.

Лена Каримова:

Да, здесь, конечно, статья 264 Гражданского Кодекса, что в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинён с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают моральный принцип.

Полина Габай:

Нравственный принцип общества. Правда, статья такая растекаемая. На что пациент может дать согласие, что такое «не нарушает нравственный принцип общества» – это очень непонятно. Но самое неприятное в статье то, что может быть отказано. Суд может отказать в наложении ответственности, а может и не отказать. Если пациенты дают согласие на что-либо, то здесь всё равно нужно оценить границы, потому что пациент дал согласие отрезать себе руку, это априори нарушает нравственный принцип общества, а та же самая, например, профилактическая мастэктомия, которая, в общем-то, наносит вред пациентке, но она осуществляется с её информированного согласия, добровольного согласия. Здесь можно приводить очень много примеров, которые, действительно, дают основания для квалификации вреда на правомерные и на неправомерные. Но мы сейчас немного отошли от наш основной темы.

Лена Каримова:

Вы нам рассказали про то, когда выплачивается, когда страхование работает на нас. А если случай, когда в выплате отказывают, что делать тогда?

Полина Габай:

Оно не работает здесь на нас.

Лена Каримова:

Это работает на пациента.

Полина Габай:

Это работает на пациента. У пациента достаточно много оснований, по которым он может обратиться в суд и получить ту или иную компенсацию. Например, нарушение сроков оказания услуг, нарушение определённых критериев качества, безопасности или иные какие-то недостатки. Ввиду этого пациенты могут отказаться, иной раз при определённой ситуации, от договора, например, заключенного на оказание платных услуг, ввиду чего медицинская организация через суд или до суда будет обязана вернуть пациенту стоимость лечения, которая была им оплачена. Здесь мы видим совершенно различные схемы. Если мы вернёмся в плоскость рисков, которые могут быть застрахованы, то мы сталкиваемся с тем, что единственный риск, который входит в покрытие, это риск наступления ответственности ввиду причинения вреда жизни и здоровью.

Лена Каримова:

Полина Георгиевна, продолжим тему рисков. Что ещё можно было бы сказать?

Полина Габай:

Можно в качестве одного из промежуточных выводов сказать, что те условия страхования рисков, которые предлагаются на сегодняшний момент на рынке, не совпадают с желаниями и возможными потребностями медорганизации. Медорганизации хотелось бы застраховать всевозможные в этой области риски, а этого недостаточно, потому что в данной области вред жизни и здоровью причиняется далеко не всегда. Даже если мы берём большую часть медицинских дел, которые мы ведём, я могу сказать, что это буквально, наверное, процентов 20, а может быть и меньше, где по результатам действительно констатирован причинённый вред.

Лена Каримова:

Да, тем более, у многих экспертных учреждений есть особенности определения вреда, причинённого здоровью пациента.

Вы говорили ранее о претензиях. Может ли страховая организация выступать здесь регулятором досудебного уровня между пациентом и медицинской организацией?

Полина Габай:

Регулятором отчасти да, наверное, потому что в некоторых правилах мы это видели. Априори это не везде входит в условия страхования, может и входить, что страховщики с их согласия, если они видят, действительно, что был причинён вред. Непонятно ещё, как это можно оценить, потому что вред здоровью оценивается судмедэкспертом. Мне этот момент неясен. Но, в принципе, указано, что с их согласия выплаты могут быть осуществлены на досудебном этапе, не обязательно дело надо доводить до суда. Это входит не во все условия страхования, но такое может быть.

Лена Каримова:

Скажите пожалуйста, бывают ли случаи, когда действительно вред причинён здоровью, но страховая организация говорит: здесь нет страхового случая и мы компенсировать пациенту ничего не будем. И тогда уже медицинской организации приходится компенсировать всё из своего собственного кармана.

Полина Габай:

Да, я подразделила бы это на 2 части, потому что, даже если страховая отчасти и выплачивает, то, во-первых, есть лимит ответственности, определённая страховая сумма. Она с самого начала рассчитывается. Она может быть меньше, может быть больше, может быть миллион, может быть два. От этой суммы и рассчитывается премия: чем выше страховая сумма, тем, соответственно, выше страховая премия. Но я не думаю, что при современном раскладе её может хватить, потому что средняя сумма, на которую заключают договор медорганизации, на один случай если мы берём, там миллион-два, то, во-первых, может не хватить. Всё, что сверх этого, медицинская организация будет выплачивать самостоятельно. 2-я часть вопроса наиболее актуальна, потому что исключений или непризнаний случая страховым достаточно много. У каждой страховой они свои. Где-то они совпадают, где-то они разнятся, но в общем и целом можно сделать вывод, что страхуют они так называемые врачебные ошибки. Хотя определения легального нет, но большая часть юристов отталкивается от старого ещё определения, которое было дано, по-моему, в 1941-м, если не ошибаюсь, году.

Лена Каримова:

На самом деле, я не очень поддерживаю это определение. Мне кажется, всё-таки ближе, согласно нормативно-правовым актам, термин «дефект оказания медицинской помощи».

Полина Габай:

Но и его определения-то по сути нет.

Лена Каримова:

Да, но есть хотя бы какая-то зацепка. Если ухудшение состояния здоровья обусловлено дефектом оказания медицинской помощи, то мы можем рассматривать это как причинение вреда здоровью. Тогда хоть какая-то ясность у нас, по крайней мере, у меня, как у судебного медицинского эксперта, немножко структурируется.

Полина Габай:

Выводит на гладкую тропу, вы хотите сказать. Но я не могу с этим согласиться, потому что, во-первых, мы вынуждены использовать те или иные термины, но, пока не будет законодательного определения, всё это не совсем работает. Нет определения врачебной ошибки, нет определения дефекта медицинской помощи. Более того, я не считаю, что дефект – это всегда противоправное деяние. Не всегда, важно разобрать причину возникновения дефекта. Это может быть объективная причина, может быть субъективная. Лишь субъективные действительно ведут к тому, что дефект следует квалифицировать как определённый недостаток. Если мы коснёмся, например, ГК РФ, либо ЗоЗПП, закон о защите потребительских прав, то мы слово «дефект» там не найдём, мы увидим «существенный недостаток». Существенный, либо простой недостаток. Но «недостаток» есть определение, в законе о защите потребительских прав указано, что недостаток – это несоответствие определённым нормам, либо требованиям, либо условиям договора, либо определённым целям. То есть это априори противоправное. Дефект не всегда включает в себя элементы противоправности. Кроме того, чтобы мы на это ссылались, уже много-много лет зреет необходимость, чтобы на законодательном уровне были закреплены определения. В условиях страхования мы тоже не нашли ссылок на «дефект», в основном используется «ошибка», прописано, что «непреднамеренная ошибка медицинских работников».

Лена Каримова:

Мне, как судебному медицинскому эксперту интересно, думаю, нашим слушателям и зрителям тоже интересно: получается, говоря о врачебной ошибке, мы имеем ввиду дефекты, которые не соответствуют, скажем так, эталону оказания медицинской помощи, которые либо привели, либо не привели к причинению вреда здоровью?

Полина Габай:

В общем, да, но только если мы используем классическое определение врачебной ошибки, с которой, как раз, я согласна, но оно всё равно не несёт с собой ничего. Врачебная ошибка — это не виновное деяние, которое не связано с элементами халатности, небрежности или недобросовестного отношения к своей профессиональной деятельности.

Лена Каримова:

Да, вы как юрист можете об этом судить, но я как судебный медицинский эксперт не могу, исходя из анализа медицинских документов, увидеть халатность, небрежность, умысел или что-то такое. Конечно же нам, врачам, следует для себя понимать, что это дефект оказания медицинской помощи есть то, что не соответствует общепринятым понятиям и стандартам медицинской помощи, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям. Поэтому нам, врачам, наверное, следует всё-таки использовать термин «дефект оказания медицинской помощи»?

Полина Габай:

Я с вами согласна. Более того, вы правильно сказали, что судмедэксперт не оценивает вину, а то, что мы сейчас говорили: халатность, небрежность и прочее. Это как раз элементы вины, вины в форме ли умысла, либо в форме неосторожности, которая как раз слегка небрежность. Её оценивает суд.

Лена Каримова:

У меня был случай один раз. Было уголовное привлечение за убийство по предварительному сговору. Было оказание акушерско-гинекологической помощи матери и ребёнку, и были дефекты оказания медицинской помощи. Это всё расценили именно как причинение смерти, именно по предварительному сговору. То есть с умыслом.

Полина Габай:

С умыслом, всё равно, убийство - это свой состав, а причинение смерти есть два преступления, которые указаны в УК РФ: это причинение смерти умышленное и причинение смерти по неосторожности. Если медики и привлекаются к этому составу преступления, то это, в основном, неосторожная вина. Очень сложно доказать умышленную вину, но я допускаю, что такое может быть, о чём вы сейчас говорите.

Лена Каримова:

Когда может произойти отказ о выплате?

Полина Габай:

На любом этапе. Во-первых, страховщики часто выступают соответчиками в суде, но это тоже не есть обязательно. Я видела договоры, в которых указано, что страховщики выплачивают на основании уже сложившегося решения суда, состоявшегося. Поэтому происходит такая ситуация, что медицинская организация проигрывает суд, а потом уже обращается за выплатой к страховщикам. Такое тоже может быть, но это менее удобный формат. Я считаю, надо, чтобы страховщики участвовали в том числе в суде, выступали уже соответчиками.

Лена Каримова:

У медицинской организации есть обязанность соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Если медицинская организация нарушает порядок медицинской деятельности, не соблюдаются нормативно-правовые акты, то может ли медицинская организация надеяться на страховую компанию в данном случае?

Полина Габай:

Из договоров, которые мы рассматривали, мы пришли к выводу, что это будет основанием для отказа в выплате страховой компанией. Потому что оснований достаточно много. Они в основном разные, но какие-то совпадают. Но такие нарушения, о которых вы говорите, например, если нарушаются лицензионные условия, правила определённые, необходимые законодательные для медицинской деятельности, это является основанием, как раз, для невыплат.

Лена Каримова:

А если, допустим, медицинскую помощь оказывал врач не по профилю?

Полина Габай:

В том числе. Мы опять приходим к тому, что покрытие не даёт возможности медорганизации жить и работать спокойно. Очень многие риски не покрываются, например, нарушения, связанные с обращением лекарственных средств. Мы тоже увидели их в числе оснований для отказа в выплатах. В том числе если, например, была зафиксирована халатность и небрежность. Я уже не говорю о виновном в причинении вреда. Вопросы халатности и небрежности надо формулировать перед судом, чтобы они были оценены судом. Но халатность и небрежность – это, в принципе, неосторожные формы вины, она складывается из легкомыслия и небрежности.  Халатность и легкомыслие – это немного разные вещи, но глобально халатность и небрежность можно отнести к квалификации неосторожной формы вины. Тогда у меня лично вообще вопрос. Если виновные за вред априори не выплачивается, и не выплачивается причинённый вред ввиду вины неосторожной, то мы вообще приходим к выводу, что страховые, в принципе, ничего не выплачивают.

Лена Каримова:

Да, но я прочитала, статья 963, страховщик не освобождается от выплаты страхового возмещения, если вред причинён по вине ответственного за него лица. То есть даже если вина была, то страховщик не освобождается от ответственности. Так ли это происходит в жизни?

Полина Габай:

По вине застрахованного лица? Нет, в жизни, конечно, происходит не совсем так. Но глобально риски, которые можно застраховать, всё-таки складываются из рисков, связанных с объективными факторами, грубо говоря, потому что неосторожная форма вины, определённые ошибки допущены не во всех условиях, мы это видели. Где-то они входят в риски, где-то они не входят. Нужно смотреть. Здесь говорить за всех, к сожалению, невозможно, потому что в этой области законодательства нет. Если, например, опираться на проект федерального закона, который был предложен в 2010 году, то у меня, кстати, вызывает удивление, почему до сих пор не принят, потому что он необходим. Много лет прошло. В проекте этого федерального закона было указание о страховании профессиональной ответственности именно в области медицины. Там было заложено то, что будут страховаться как виновные, так и невиновные ошибки.

Лена Каримова:

То есть мы уже в полной мере можем говорить о дефектах оказания медицинской помощи по факту.

Полина Габай:

Там, кстати, было введено определение дефекта медпомощи, который как раз и указывал, что это различные ошибки, виновные и в том числе невиновные. Там было это определение. Но закон не принят на сегодняшний день. Проект этого закона в том числе предполагал, что необходимо будет застраховывать риски ответственности, связанные в том числе причинением вреда жизни и здоровью. Это было бы обязательным.

Лена Каримова:

То, что хотелось бы медицинским организациям, и хотелось бы врачам.

Полина Габай:

Наверное, хотелось бы, думаю, что сверх этого, потому что этого же всё равно недостаточно. Как я уже говорила, застраховать риск причинения вреда жизни и здоровью – это к сожалению, не покрывает всех рисков. Но если бы эта часть была обязательной, то сверх этого, по идее, некоторые медорганизации могли бы уже добровольно страховать иные риски.

Лена Каримова:

Скажите пожалуйста, какие расходы входят в страховые выплаты, в страховую сумму? Что можно покрыть в счёт страховой выплаты?

Полина Габай:

Не всё. Основной вопрос обычно в моральном вреде, который обычно не входит в базовые риски. Он может входить, но за него надо платить дополнительно. Судебные расходы, судебные издержки могут входить, но в определённых размерах, обычно определённый лимит есть. Но это уже дополнительные опции. Чем больше дополнительных опций, тем, соответственно, и премии выше.

Лена Каримова:

А могут входить, скажем так, расходы по факту утраты заработка?

Полина Габай:

Упущенная выгода не входит.

Лена Каримова:

Может быть, погребение? 

Полина Габай:

Это входит, да. В случае смерти.

Лена Каримова:

Или, допустим, лечение в другой медицинской организации, то есть по факту восстановления здоровья.

Полина Габай:

Дополнительные расходы, конечно, в том случае, если был причинён вред жизни или здоровью. Но его ещё нужно доказать. В большей части медицинских дел нет этих вещей.

Лена Каримова:

Медицинский критерий, который бы свидетельствовал о факте причинения вреда здоровью пациента, на самом деле, немножко обходит, как мне кажется, очень важный пласт, когда вреда здоровью в результате дефектов не причинено. У нас есть пункт 9 Приказа 194 о медицинских критериях, квалифицирующих признаках тяжести вреда, причинённого здоровью пациента. Там говорится о том, что есть поверхностное повреждение, которое не повлекло за собой ни кратковременной утраты, ни кратковременного расстройства здоровья, ни значительной утраты общей трудоспособности, такие как поверхностные раны, ссадины, кровоподтёки. Эти повреждения не причиняют вред здоровью, но они есть по факту повреждения, что будет уже являться, скажем так, свидетельством физических страданий пациента.

Полина Габай:

Но это в нынешних ситуациях страховкой не покрывается. Есть, конечно, иные основания, например, сроки не соблюдены, либо другие нарушения, которые допускаются организацией. Неинформирование, например, то же разглашение врачебной тайны. Тут может быть очень много нарушений.

Лена Каримова:

Получается, здесь страховой случай не наступает. Если медицинская организация не информировала пациента надлежащим образом, если не соблюла сроки оказания медицинской помощи, если не выполняет свои обязательства, скажем, по гарантии, по гарантийному сроку…

Полина Габай:

Гарантийных сроков вообще не должно быть в медицине, если так уж говорить.

Лена Каримова:

Да, но мы говорим не о гарантийном сроке скажем, на услугу, а, скажем, на эксплуатацию какое-то медицинское изделия. У нас же есть письмо стоматологическое, не помню дату, где на временные конструкции – полгода, на постоянные ортопедические конструкции – год.

Полина Габай:

Это не письмо, это было ещё много лет тому назад, где расписывали сроки гарантии и сроки службы на различные медицинские изделия. Но это неправильная квалификация вообще ситуаций. Почему, потому что медицинская организация не продаёт медизделие, она оказывает медуслуги. Если в ходе оказания услуг используются определённые медизделия, то это определённое средство.

Лена Каримова:

Скажем так, своеобразная таблетка, эта вещь не является предметом купли-продажи, и к ней, конечно, нельзя относиться, как продаже товаров.

Полина Габай:

Да, это не товар. Понимаете, есть работы, есть услуги. В сфере выполнения работ, действительно, есть гарантии, гарантийные сроки. Но медицина – это сфера оказания услуг, поэтому в этой области никаких гарантий быть не может. Даже если мы говорим разумно, то мы как раз с вами обсуждали эту тему, что положительный результат вообще невозможно гарантировать. Предсказать реакции и оценить все условия оказания медпомощи, индивидуальные особенности пациента и многие иные факторы невозможно. Например, будет ли пациент выполнять рекомендации врача, потому что благоприятный исход будет от этого зависеть. Поэтому о каких гарантиях можно говорить? Здесь невозможно. Сфера оказания услуг не предполагает гарантии, сфера выполнения работ связана с овеществлённым результатом. На данный овеществлённый результат и даются гарантийные сроки. А сфера оказания услуг — это действия, направленные на достижение цели, и гарантировать услугу здесь абсолютно невозможно.

Медицина – это сфера оказания услуг, поэтому в этой области никаких гарантий быть не может.

Лена Каримова:

Если мы оказываем медицинскую помощь не в соответствии с порядком осуществления медицинской деятельности, и также если мы информируем пациента об осложнениях, рисках и каких-то негативных последствиях, тоже нарушая порядок осуществления медицинской деятельности, то получается, у нас и страховые выплаты не производятся, и информированное добровольное согласие нельзя рассматривать, как надлежащее?

Полина Габай:

Вы правильно говорите. Медорганизация может допустить много разных нарушений, ввиду чего она может быть привлечена к гражданской ответственности, ввиду нарушения потребительских прав. Там много может быть оснований, мы о них отчасти говорили. Но, по крайней мере, большая часть из них не входят в застрахованные риски. Мы даже связывались с разными крупными игроками и проигрывали с ними возможности, что нам этого недостаточно, можем ли мы включить иные риски. Мы не получили положительного ответа, то есть такой практики на сегодняшний день нет. Почему – мне даже сложно сказать.

Лена Каримова:

А если мы посмотрим на мировую практику?

Полина Габай:

Мировая практика вообще другая, потому что, во-первых, субъектом ответственности является врач. Я сейчас не говорю за все государства, я этого не знаю, но в каких-то это известно. Где это работает? В Америке, например, где врач, насколько я знаю, тоже могу ошибаться, но субъектом ответственности является врач. Как известно, они платят колоссальные средства страховой компании за свою страховку.

Лена Каримова:

И, как вы говорили ранее, могут спать спокойно?

Полина Габай:

Не могу сказать, я думаю, что они тоже не могут спать спокойно, но большей частью, большей частью, думаю, что да. Здесь стоит ещё коснуться вопроса регресса, что здесь не так всё просто, оказывается. С одной стороны, да, если мы берём идеальный вариант, идеальный для медицинской организации, что по суду была судмедэкспертиза, в которой было указано, что причинён вред средней, например, тяжести и была рассчитана компенсационная выплата определённая, даже большая часть покрылась страховой выплатой. Она в любом случае не покроется вся, потому что, например, неустойки, штрафы, они по-любому будут, судебные издержки.

Лена Каримова:

Я хотела, кстати, спросить: мы же понимаем, что, если у нас судебные отделы в рамках. Входит ли этот штраф, потому что он же накладывается на всю сумму, которая была присуждена.

Полина Габай:

50 %? Они не входят. Там небольшие исключения есть по вычетам, но в общем и целом да, почти вся.

Лена Каримова:

То есть это тоже не покрывается.

Полина Габай:

Не покрывается. Неустойки и штрафные санкции не покрываются. Это может быть большая часть, конечно.

Лена Каримова:

Полина Георгиевна, огромнейшее вам спасибо, что вы пришли к нам сегодня на эфир! Я надеюсь, мы продолжим тему нашего сегодняшнего разговора в других передачах. Спасибо большое!