Врачебная ошибка. Халатность в медицине. Взгляд юриста

Леонид Фарба:

Добрый вечер, уважаемые радиослушатели радио «Медиаметрикс», канала «МедиаДоктор» и радиозрители передачи «Травматология с доктором Фарба». В эфире наша передача, и начну я ее с чего сегодня? Не совсем стандартное начало. 4 октября 2017 года глава Следственного комитета России Александр Бастрыкин предложил ввести в Уголовный Кодекс Российской Федерации специальную норму, предусматривающую ответственность за врачебные ошибки и ненадлежащее оказание медицинской помощи. Ятрогенные преступления – так он обозначил эту новую форму. Буквально начало этого года характеризовалось валом информации о том, что тут и там возбуждаются уголовные дела и осуждаются наши коллеги–врачи по различным статьям. Самое вопиющее и громкое дело, о котором сейчас говорит всё сообщество и весь интернет, это дело врача Елены Мисюриной, которая была осуждена на 2 года по статье 238 УК РФ. Конечно, я не могу не говорить об этом в эфире, и сегодня у меня специальный гость, ведущий юрист Ассоциации травматологов и ортопедов Москвы Дмитрий Зубков. Дмитрий, здравствуйте.

Дмитрий Зубков:

Добрый вечер.

Леонид Фарба:

Дмитрий, скажите мне, пожалуйста, зачем комитету новая форма статьи Уголовного Кодекса? Не достаточно ли уже в УК РФ статей, по которым осуждают нас, врачей? 109 статья – ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей и причинение смерти по неосторожности, тяжкий вред – 118 в УК статья, оставление в опасности – 124 статья УК. Как вы думаете, зачем Бастрыкину такое новое, странное сочетание слов, о котором я тоже поговорю потом – ятрогенное преступление.

Дмитрий Зубков:

Дело в том, что проблемы в здравоохранении остаются, несмотря на реформы, несмотря на кажущееся административное действие по улучшению качества медицинской помощи. И ведомство Бастрыкина может влиять только одним путем. У него нет созидательного пути, у него есть только карательный путь, соответственно, единственную перспективу своих действий они видят в том, чтобы карать сильнее, больше, шире, в этом плане, собственно, и идут действия. Я не совсем согласен с данной позицией, мне кажется, улучшать качество медицинской помощи нужно созидательным путем.

Леонид Фарба:

Возвращаясь к термину ятрогенные преступления, на самом деле, если рассмотреть эти 2 слова в одном предложении, то выглядит это как просто оксюморон. Эти 2 слова в одном предложении невозможно себе представить, поскольку если брать во внимание понятие ятрогении, кстати, понятие было введено доктором Бунке, Освальд Бунке в 1925 году в своей работе «Врач как причина душевных расстройств», а доктор этот, между прочим, был лечащим врачом Владимира Ильича Ульянова-Ленина до его кончины, в общем-то, термин ятрогения он именно и ввел. Так вот, что такое ятрогения? Это ухудшение физического или эмоционального состояния человека не намеренно, это подчеркнуто, не намеренно, спровоцированное медицинским работником. Как же может сочетаться вот это ненамеренное ухудшение со словом «Преступление»? Ятрогения, ятрогенные преступления, есть ли здесь вообще какое-то сочетание нормальное для русского языка и для русского уха?

Дмитрий Зубков:

По логике уголовного права, существуют разные формы вины, в том числе включающие в себя действия неосторожные, то есть без прямого умысла на совершение преступления, если лицо не полагало своей целью совершение преступления или даже могло и не знать о последствиях или возможности их наступления. Разные формы вины предполагают наличие этого умысла, неналичие этого умысла, наличие знаний у человека, которые в итоге совершил преступление, наличие знания о последствиях или отсутствие этого знания. Самые разнообразные формы вины, соответственно, могут и предполагать преступления, совершенные по неосторожности.

Леонид Фарба:

Какая самая частая статья вменяется нашим коллегам-врачам в плане Уголовного Кодекса?

Дмитрий Зубков:

Относящаяся к деяниям должностных лиц или всё-таки не должностных лиц?

Леонид Фарба:

Нет, мы пока говорим о недолжностных, об этом мы отдельно поговорим.

Дмитрий Зубков:

Самая частая, наверное, 118 статья – причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности.

Леонид Фарба:

Вот слово «неосторожность» - это очень важное слово?

Дмитрий Зубков:

Это принципиально важное слово, оно определяет отношение, как неудобно говорить, преступника, отношение лица, которое совершило преступление, к тому, что он, собственно, делал в этот момент. То есть неосторожное преступление подразумевает то, что лицо само не хотело наступления последствий, может быть, даже могло предполагать, что, может быть, есть какой-то риск наступления этих последствий. Но оно само не желало. То есть объективная сторона преступления состоит в том, что преступник не хотел становиться преступником.

Леонид Фарба:

То есть это больше говорит о некой врачебной ошибке?

Дмитрий Зубков:

Понимаете, тут вопрос в том, что ни термина ятрогения нет в законодательстве, ни термина врачебная ошибка, и тем больше меня удивило заявление господина Бастрыкина, который говорил о ятрогениях и врачебных ошибках, как профессионал-юрист. Он говорил о тех понятиях, которых в законодательстве не существует, меня очень это удивило.

Леонид Фарба:

То есть он, может быть, и хочет ввести вот это понятие ятрогенная преступность, чтобы обозначить уже абсолютно четкие границы понимания для своих коллег – следователей Следственного Комитета, что такое врачебная ошибка, что такое ятрогения. Может быть, такой благородный посыл его задачи?

Дмитрий Зубков:

На мой взгляд, это будет катастрофической ошибкой, которая может, может быть, нельзя так громко выражаться, похоронить здравоохранение и медицинскую помощь в России.

Леонид Фарба:

Почему?

Дмитрий Зубков:

Потому что медицинская деятельность априори связана с определенными рисками. К нам приходит пациент не здоровый, пациент с определенным повреждением, и мы, соответственно, тоже вмешиваемся в этот механизм. Нельзя, не вмешиваясь в организм, оказать человеку помощь. Соответственно, любое вмешательство в организм потенциально может иметь определенные опасные для здоровья последствия. Но, соответственно, тут есть соотношение вреда и пользы. Любое воздействие имеет и вред, и пользу. У врача главная задача – определить, чего будет больше, вреда или пользы. Нет ни одного вмешательства, которое не подразумевает какой-то вред или опасность его наступления. Если мы начинаем говорить о ятрогенных преступлениях, соответственно, мы отказываем врачам в этом философском априори присутствующем риске. То есть они рискуют всегда, они за свою работу, за каждодневный труд, который во всём мире признается непреследуемым, оправданным риском, наши врачи будут преследоваться в уголовном порядке.

Медицинская деятельность по своей сути связана с рисками.

Леонид Фарба:

Ну это, на самом деле, катастрофа, ведь проще, я боюсь это слово, отказать в помощи, за отказ от помощи есть уголовная статья Уголовного Кодекса. Но ведь проще обосновать невыполнение какой-то манипуляции для того, чтобы быть уверенным. Ведь не ошибается тот, кто ничего не делает. Понятие врачебной ошибки, я тоже выписал себе такое определение – это не злоумышленное заблуждение врача или любого другого медицинского работника в ходе его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность и недобросовестность. Халатность и медицина, многие говорят: «Вы халатно относитесь к своему труду». Давайте точно раз и навсегда точки над «И», кто может быть халатен в работе врача, халатность?

Дмитрий Зубков:

В принципе, халатность, взятка, очень часто это приписывается врачам. На самом деле и халатность, и взятка – это деяния должностного лица. В Уголовном Кодексе всегда написано, что халатность – это деяние должностного лица и дальше идет определение.

Леонид Фарба:

Кто у нас должностное лицо?

Дмитрий Зубков:

Должностное лицо, по Постановлению Пленума Верховного Суда должностным лицом может быть признано только то лицо, которое по своим функциям должностным должно к трем категориям относиться, к одной из трех категорий. Первая – представители власти. Врачи, к сожалению, никогда не станут представителями власти. Второе – выполняют организационно-распорядительные функции на момент осуществления этих полномочий. Организационно-распорядительные – это расстановка кадров, принятие и увольнение с работы, такого плана, руководящие функции, то есть организационно-распорядительные. И третья – административно-хозяйственная, человек что-то принимает, отпускает, какие-то материальные ценности, работает с ними. То есть ему дали это распределять, а он это начинает продавать. Вот 3 признака, 3 группы, по которым можно отнести работника к должностному лицу.

Леонид Фарба:

Другими словами, я врач, в приемном отделении работаю, я не могу совершить халатное какое-то действие, я – старший врач бригады в этом дежурстве – я могу совершить халатное какое-то деяние?

Дмитрий Зубков:

Вообще, здесь лучше обратиться к определению лечащего врача. У нас определение врача не дано законодательно, но есть зато определение лечащего врача. Это статья 2 Федерального Закона №323 об основах охраны здоровья граждан. Там есть определение лечащего врача. Это врач, который непосредственно оказывает помощь и организует оказание этой медицинской помощи. Таким образом, лечащий врач одновременно в двух ипостасях – и обычного работника, то есть ремесленника, человека, который непосредственно оказывает помощь, использует свои знания и больше ничего, никакими полномочиями его не наделили; и организует помощь, собственно, является как раз должностным лицом, которое организует, может поставить в очередь на госпитализацию пораньше, попозже и так далее. То есть уже начинаются функции, игра с полномочиями, которыми уже искусственно его наделили каким-то приказом и так далее.

Леонид Фарба:

То есть формально, будучи лечащим врачом, я могу считаться человеком, который может совершить какое-то преступление, которое отнесут к халатности?

Дмитрий Зубков:

В том проценте своего рабочего времени, когда вы на тот момент являетесь должностным лицом. Большую часть времени вы обычный работник, но когда вы, допустим, выписываете листок нетрудоспособности, вы совершаете экспертную оценку. В этот момент вы – должностное лицо в эти 5 секунд, вы подписываете листок нетрудоспособности – всё, вы больше не должностное лицо. Как-то довольно сложно это выстроено в России.

Халатное деяние может осуществить только должностное лицо.

Леонид Фарба:

Дмитрий, смотрите, сегодня такую информацию прочитал, 1700 уголовных дел возбуждено, чуть больше.

Дмитрий Зубков:

В прошлом году.

Леонид Фарба:

В прошлом году, это статистика Следственного Комитета. Следственный Комитет стал выделять преступления в сфере медицины отдельной строкой в своей отчетности с недавних пор. Вам не кажется, что формируется некий тренд на новое дело врачей? Вам не кажется, что сейчас, да и средства массовой информации, а теперь и Следственные Комитет, и вся эта машина репрессивная нашего государства потихонечку поворачивает свое око не дремлющее в сторону дела врачей?

Дмитрий Зубков:

Я не как юрист, а, наверное, как гражданин, скажу: деньги выделяются на здравоохранение, реформы проходят, деньги осваиваются, здравоохранение, вы знаете, всё-таки в некоторых регионах лучше становится, но общий тренд в том, что здравоохранение немножко застаивается, не развивается. И население испытывает это на своем примере. Может быть, даже население априори к нам не совсем объективно и оценивает слишком строго порой, и не видит перемен к лучшему. Но, тем не менее, население не видит перемен к лучшему, население знает, что деньги выделены и освоены, в этом должен быть кто-то виноват.

Леонид Фарба:

И очень просто найти виноватого среди исполнителей, среди нас?

Дмитрий Зубков:

Если не найти их среди исполнителей следственным органам…

Леонид Фарба:

Придется посмотреть повыше, по следственным органам?

Дмитрий Зубков:

Их начнут искать среди других кругов и уже не следственные органы, общественность.

Леонид Фарба:

Очень интересное мнение, я даже в этом ключе не задумывался. Мне кажется, что врачебное сообщество тотально безграмотно юридически. Люди с высшим образованием, замечательные специалисты, когда дело касается каких-то вопросов ответственности юридической, мы становимся, как малые дети. Как вам кажется, это тенденция такая есть и что с этим делать?

Дмитрий Зубков:

Получилось так, что сначала я учился на врача, потом на юриста. Я с полной определенностью могу сказать, что для человека, который освоил программу медицинского вуза, получить какую-то юридическую подготовку с этим интеллектом, с его способностью воспринимать информацию никаких сложностей не составляет. Я вижу скорее проблему в восприятии самой сложности, в восприятии задач. Когда я говорю некоторым организаторам здравоохранения даже, некоторым врачам: «Ребята, у вас здесь сложность, вы сейчас вот этим занимаетесь, допустим, разбираете свои ошибки на публичных мероприятиях». Вот мы с вами травматологи, мы можем на любой конгресс прийти по ортопедии и там всегда будет секция «Ревизионное протезирование». Я иногда шучу: когда у меня закончится работа и я буду безработным, я просто возьму блокнотик, приду на эту конференцию и буду смотреть, в какие даты был пациент этот, естественно, фамилия его зачеркнута, но даты, там же идет определенное, какая больница, не будет составлять труда выяснить, что это за пациент и воспользоваться нашим пробелом в законодательстве, даже не пробелом, а нашим настроем законодателей на априорную виновность врачей и раскрутить любой из этих клинических случаев на уголовное, гражданское дело, какое угодно.

Леонид Фарба:

То есть мы сами подсказываем следователям и прокурорским работникам, за что нас можно привлечь?

Дмитрий Зубков:

На данный момент это я подсказываю, конечно. Дело в том, что я подхожу, рассказываю об этом организаторам, что нужно поменять немножко схему работы симпозиума в данной ситуации, допустим, сделал закрытый вход для специалистов для аккредитованных. И мне говорят, что «Это мешает нашей работе». И во многих ситуациях это. Подписывать информированное добровольное согласие. Я говорю: «Слушайте, ребята, там нет текста, который необходим». Мне говорят: «Слушай, долго оформлять». Я говорю: «Вы вообще последствия осознаете?».

Леонид Фарба:

Я, как практикующий врач-травматолог, я вижу каждый год увеличение количества бумаг, которые мне нужно подписать на согласие – согласие на операцию, согласие на обработку данных, согласие на согласие и согласие на подписание всех согласий одновременно. Вот эти согласия, они что, на самом деле настолько важны, они прикрывают нашу ответственность, или это просто бумага для увеличения историй болезней? Роль согласий?

Дмитрий Зубков:

Самая главная роль согласий, так уж получилось, что мы работаем в непроизводственной сфере, то есть сфера, которая связана с услугами. Я понимаю болезненную реакцию очень многих врачей на определение «Медицинская услуга», меня сейчас убьют, наверное, за это.

Леонид Фарба:

Да, это отдельный вопрос, да.

Дмитрий Зубков:

Дело в том, что потребитель, в том числе медицинской услуги, медицинской помощи, чего угодно, медицинского вмешательства, получатель обязан быть информированным, он имеет право получить информацию, а мы, соответственно, должны, обязаны предоставить ему информацию, полностью всю информацию для того, чтобы он сделал правильный выбор. Ведь выбор о том, что делать ему вмешательство или нет, делает не врач, делает пациент. И с 1993 года именно так у нас в стране. Это и плохо, что нам много-много информации приходится доносить, это и хорошо, потому что он разделяет с нами ответственность, должен разделять при другой позиции законодателя к нам. И в этой ситуации мы, естественно, должны донести столько информации, сколько необходимо для принятия решения. Нельзя сказать: «У вас всё плохо, делайте вот это». Нужно сказать, что «В этой ситуации можно сделать это, и тогда будет всё более или менее, вероятно, что будет положительный результат. Можно обойтись этим, но тогда вы понимаете, что будут эти неприятности, и они очень вероятны. И можно вообще ничего не делать, и тогда с вами будет вот так». Он тогда обводит один из вариантов. Это идеальный вариант, конечно, был бы.

Леонид Фарба:

Но таких согласий сейчас вот у меня в истории, например, наверное, 5 или 7 – и отдельно на взятие анализа на ВИЧ согласие есть, и отдельно на манипуляцию, и на проведение каких-то инвазивных эндоскопических манипуляций я тоже беру согласие у своего больного. Не погрязаем ли мы в этой бумажной волоките бюрократии, они реально нам помогут, сработают, вот это согласие, если это дело пойдет, не дай бог, разбираться куда-то в судебные инстанции?

Дмитрий Зубков:

Я вижу здесь 2 дискурса. Первый дискурс о том, что мы обязаны выполнить свой долг по информированию потребителя о том, что с ним сейчас будет происходить. Есть отдельная ответственность, есть отдельная обязанность, которая предусмотрена законом о защите прав потребителей. Есть отдельная категория правонарушений, которые вменяются организациям, которые оказывают услуги, за недолжное информирование. То есть они еще могут всё нормально сделать, просто информирование недолжным образом.

Леонид Фарба:

Даже так?

Дмитрий Зубков:

И это уже является правонарушением. То есть само неправильное информирование – уже правонарушение. Это первый аспект. А второй аспект связан с тем, что пациент должен разделить с тем, кто вмешивается в его здоровье, эту ответственность, потому что он принимает решение. Задача врача информационная на данном этапе, он только предоставляет информацию, он не должен принимать решения. К сожалению, у нас до сих пор эта патерналистская модель советская осталась при капиталистическом обществе, формация-то поменялась. И у нас очень много проблем из-за того, что пациенты всё время говорят: «Ну вы же…», «Ну вы же…». На западе очень часто пациенты тоже пытаются сказать: «Доктор, ну вы же…», а доктор всегда говорит: «Но принимали решение вы, здоровье ваше и вот ваша подпись, что вы приняли это решение». К сожалению, первую проблему с должным информированием мы можем закрыть, а вот вторую, с распределением ответственности за здоровье пациента, к сожалению, мы пока не прикрываем, и это немножко пересекается с клиническими рекомендациями.

Леонид Фарба:

Клинические рекомендации, это вообще огромный пласт разговора. Я знаю, что вы достаточно агрессивную ведете риторику и в социальных сетях, и на конгрессах я вас слушаю, в том плане, что клинические рекомендации – это тот камень преткновения, которого сейчас у нас нет, который, как бы объявлено, что сейчас у нас идут, и Министр здравоохранения ратует за то, что на каждую нозологическую единицу своя должна быть клиническая рекомендация, и институты работают. Но по факту мы не имеем, например, в травматологическом сообществе каких-то явных, понятных клинических рекомендаций, на которых я бы мог основывать свое лечение. И у меня по этому поводу сразу есть вопрос. Опять же, насколько прикрывают нашу деятельность эти клинические рекомендации, и какого уровня они должны быть?

Дмитрий Зубков:

Нет, конечно, клинические рекомендации должны приниматься, в законе обозначено, что они должны приниматься общественной организацией врачей-специалистов, соответственно, некоммерческой организацией, а непосредственно уровень самой организации, я полагаю, должен быть всё-таки федеральным, потому что эта организация должна объединять определенное количество, большую долю врачей данной специальности. Это должен быть консенсус, мы должны все собраться, не все, большая доля хотя бы, специалистов этой области, и создать общепринятые подходы к лечению. Опять же, возвращаемся к Закону о защите прав потребителей. Что там обозначено, какое должно быть качество услуги? Качество услуги должно соответствовать либо требованиям договора, но в договоре медицинских услуг, конечно, вы никак не пропишете качество услуги. Либо если в требованиях договора этого нет, то общепринятым методом осуществления данной услуги. Ассоциация как раз наделена правом с 2011 года выработать этот общепринятый консенсус, это правило. И это, в принципе, для нас очень большое подспорье в защите наших прав. Мы сами определяем, по каким правилам нас могут судить – в гражданском судопроизводстве, в уголовном. Мы сами можем определить эти правила. Ну вот, собственно говоря, последний случай, которого вы вначале, во вступлении коснулись, если бы у нас по трепанобиопсиям были клинические рекомендации… Из чего они состоят? Отбор пациентов, показания, противопоказания, набор инструментов, квалификация сперциалиста, какой сертификат, какой допуск в будущем будет, уровень допуска к вмешательству, какие после этого должны быть вмешательства, после этого вмешательства, техника вмешательства, что после этого должно быть, госпитализация, холод приложить, пациент не должен передвигаться или долго сидеть. Мы всё это должны сообщить пациенту. И в конце, если мы сталкиваемся с такой проблемой, с которой столкнулась Елена Мисюрина, мы собираем просто соответствие ее действий этому порядку. Мы даже не будем результата этого вмешательства касаться, потому что если мы сделаем всё правильно, результат не должен быть важен в этой ситуации. Она сделала всё, что было в ее силах, и она не должна быть подсудна. Вот в этом я вижу прямой выход из ситуации, через клинические рекомендации.

Леонид Фарба:

Ну это же сколько рекомендаций-то, на каждый, извините, чих нужно делать рекомендацию клиническую федерального уровня, это разве реально?

Дмитрий Зубков:

Специалистов много. Дело в том, что специалистов довольно много, и не всё врачебное сообщество, допустим, по трепанобиопсиям делает. Одни специалисты своим кругом делают по трепанобиопсиям, мы – травматологи, по остеосинтезу погружному, допустим, кто-то, даже амбулаторные травматологи, по гипсовым лангетам, потому что всё это на локальном уровне уже создано, что есть типичные стандарты информирования пациента, памятка пациента так называемая. Наложили гипс, и если будет давить, обратитесь туда-то, вскройте и так далее. Дело в том, что стандарт информирования не должен быть для каждой клиники разный, он должен быть общепринятый. Пациент, который обращается с одной и той же патологией к разным врачам, должен услышать один и тот же ответ, он должен знать, что мы не «кто в лес, кто по дрова», что мы едины и что он разговаривает с…

Леонид Фарба:

Единый стандарт.

Дмитрий Зубков:

Да, стандарт информирования, стандарт вмешательства, всё это должно быть стандартизировано. Я понимаю, что разные пациенты бывают, но для того и предназначена в клинических рекомендациях стратификация пациентов. Так же, как кардиологи имеют шкалу скор, вот эта вероятность сердечной смертности. Никто не говорит, что она не нужна. Конечно, она нужна, и она практически применяется ими. Давайте создадим такие же шкалы, нужно анализировать опыт клинический.

Леонид Фарба:

Как мы уже выяснили, мы работаем в сфере услуг. Медицина – это сфера услуг, плохо это или хорошо – это каждому решать. Вам кажется, что это неплохо?

Дмитрий Зубков:

Мы не производим продукта, поэтому автоматически выползаем в другую сферу...

Леонид Фарба:

Окей. Значит, соответственно, мы попадаем в раздел оказания помощи конечному потребителю услуг. У нас пациент выходит в этой юридической плоскости как лицо, потребляющее услугу. Ну и защита потребителей, собственно, вся законодательная база, сейчас она на защите потребителей. Сколько лиг или сколько организаций защищают пациентов, если вы знаете примерно, и сколько, например, защищает врачей ассоциаций или лиг защиты врачей? Есть ли такие ассоциации? Я пока что-то не очень слышал об этом.

Дмитрий Зубков:

На заре карьеры юриста посещал мероприятия, конференции так называемые медицинских юристов. Конечно, нет такой специальности. Есть отрасль права, уже как учебная дисциплина, медицинская юриспруденция так называемая. И там один из докладчиков говорил: «Мы сегодня собрались в Москве, и здесь, поднимите, пожалуйста руки, кто представляет интересы пациентов в судах, гражданских, уголовных». И поднял руки весь зал. И он говорит: «Да, я по регистрационным данным, кто зарегистрировался на конференции, да, я знаю, что вас 325 здесь. Скажите, пожалуйста, а кто из вас специализируется на защите медицинских организаций, не от времени к времени, как халтурка такая, кто именно специализируется, посвятил свою служебную, свою профессиональную жизнь защите медицинских организаций». И там была одна или 2 руки. Это профессор какой-то был зарубежный, он говорит: «Нужно устранять этот дисбаланс, ребята, что так не пойдет, любая дисгармония уничтожает всё сразу, обе стороны». Соответственно, сейчас, наверное, я думаю, этот баланс немножко изменился, но я думаю, просто некоторые фирмы начали играть на два фронта.

В России недостаточно ассоциаций по защите медицинских организаций.

Леонид Фарба:

То есть лига защиты пациентов есть, я даже знаю, она активна, а лига защиты врачей – я услышал о ней впервые, собственно, только благодаря этому резонансному делу, и то где-то на страницах фейсбука.

Дмитрий Зубков:

Они были созданы в 2017 году. Меня очень не порадовало наличие некоторых персон в ее создателях, но, соответственно, порадовало наличие некоторых других персон в ее создателях. То, что в ее создании Иван Олегович Печерей принимал участие, меня очень порадовало, и, собственно, всё мое позитивное отношение держится на присутствии таких специалистов в таких организациях.

Леонид Фарба:

На этой радостной ноте мы сейчас прервемся буквально на 40 секунд на рекламу, оставайтесь с нами и дальше, мы поговорим об этом резонансном деле, которое сейчас звучит везде, о деле доктора Мисюриной. Оставайтесь.

Леонид Фарба:

И снова добрый вечер. В эфире на канале радио «Медиаметрикс» «Травматология с доктором Фарба», у меня в гостях Дмитрий Зубков, ведущий юрист Ассоциации травматологов и ортопедов Москвы. Мы говорим о врачебных ошибках. Мы коснулись халатности в медицине, и самое серьезное резонансное дело, которое, мне кажется, как никогда, сплотило сообщество медицинское, это дело врача Елены Мисюриной. Я думаю, что практически каждый сейчас человек, в Москве точно, кто смотрит телевидение или слушает радио, или в интернете бывает, знает, кто это такая и что с ней произошло. Вкратце – это известный врач-гематолог, человек, который в 52 больнице основала гематологическую службу, и до этого была известна как врач-гематолог, молодая женщина, была осуждена буквально на днях на 2 года по очень странной статье, о которой мы сегодня сейчас и поговорим с Дмитрием, и получила 2 года тюрьмы. Начало дела было вполне себе такое логичное с точки зрения Следственного Комитета, 109 статья, причинение смерти по неосторожности. В принципе, много таких, не очень много, но они есть, уже больше 1000, 1500 мы знаем таких дел. Тем не менее, вдруг происходит переквалификация дела. Я немножечко погуглил Уголовный Кодекс. 238 статья УК – оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности.

Дмитрий Зубков:

Абсолютно верно.

Леонид Фарба:

В связи с чем такая переквалификация, и как можно было вменить доктору эту статью?

Дмитрий Зубков:

Самый яркий пример привлечения по 238 статье, как мы в плане обывателя, по новостям, это дело, когда утонул пароход на Волге, когда погибли люди, и этот пароход был неисправен, директор пароходства об этом знал. И, собственно, все знали, что этот пароход когда-нибудь утонет и довольно быстро. И директор пароходства всё равно организовал оказание услуг таких транспортных по реке, несмотря на то, что… Собственно, вот директор, как организатор всего этого преступления, отправился в тюрьму, обвинение было сформулировано по 238 статье. И это логично. И это является не типичным, но хотя бы логичным обвинением должностного лица, которое организовало услугу неподобающего качества, которая потом привела к тяжким последствиям. Вот это типичный случай. А когда врач, который не является, на момент трепанобиопсии никакой врач не является должностным лицом, у него есть образование, у него есть инструменты, и он ничего не организовывает, он просто проводит манипуляцию, он не наделен в этот момент полномочиями должностного лица, которое мы с вами разобрали, одной из трех этих групп. Он никого не назначает на работу в этой ситуации, он не планирует госпитализацию на какое-то число, он не является чиновником в этот момент. И ему вменяют вот эту 238 статью. Это такая очень большая натяжка с юридической точки зрения, конечно, притянуто за уши, получается.

Леонид Фарба:

Ну это прямо притянуло за уши 2 года человеческой жизни, пока такое звучит обвинение.

Дмитрий Зубков:

Да.

Леонид Фарба:

Это, читал, могу быть неправ, опять же, сведения из интернета берутся, что это было сделано, исходя из того, что срок давности по 109 статье вышел. 238, как более тяжкая статья, имеет больший срок давности. Могло такое быть теоретически?

Дмитрий Зубков:

Вы знаете, да, логика есть в этом, абсолютно верно, да. Это в логике действия следственных органов, когда у них определенные статьи выпадают из сроков давности, конечно, они делают всё, чтобы не упустить это дело, продолжить его под другим соусом, в том числе переквалификация на более тяжкие статьи, даже не более тяжкие, другой специфики, статьи вообще не о том. Они идут, собственно говоря, очень часто на такие приемы, чтобы не закрыть дело так, чтобы руководство не предприняло к ним определенных дисциплинарных взысканий, в таком плане.

Леонид Фарба:

Ну это вообще, конечно, кошмар, мягко говоря. И еще один момент, эта 109 статья, по которой начинало дело идти, звучит как причинение смерти по неосторожности вследствие, и так далее. Неосторожность идет везде в этих статьях красной нитью. Если мы почитаем 238 статью УК, так там, собственно говоря, умышленная форма деяния.

Дмитрий Зубков:

Конечно, принципиально другая статья, принципиально другой состав.

Леонид Фарба:

Ситуация, как с кораблем: «Я знаю, что он утонет и я отправляю этот корабль в плавание», «Я знаю, что я причиню этой трепанобиопсией, и я ее делаю». Это абсолютно не укладывается ни в какие рамки, ни в общечеловеческие, ни в юридические, мне кажется. И тем не менее, суд принимает такие решение. Огромное возмущение возникает в сообществе, такого единения, как я уже говорил, не было никогда. Главные врачи, Департамент здравоохранения, врачи – все поднимаются на защиту. У вас в социальной сети я вижу негативную оценку этой волны и возмущения, почему?

Дмитрий Зубков:

Я, в принципе, собственно, врачом и сейчас являюсь, коллегиальность мне не чужда. Конечно, я люблю врачей, прямо прикипел к этому сообществу, потому что я являюсь его частью и сейчас. И я хорошо отношусь к этому доктору, я не знаком с ней лично, я переживаю за нее и это ужасно, то, что случилось. И я согласен со многими экспертами, которые говорят, что такая квалификация, которая имеет в составе квалификации вины умышленное причинение вреда, может при определенных условиях, я думаю, их не будет, при определенных условиях похоронить здравоохранение полностью, потому что любого профессионала здравоохранения заранее будут обвинять в том, что идет на рисках. А он не может не идти на риск с 8 часов утра, с начала рабочего дня, профессия врача и вообще медицинская деятельность связана с постоянным риском. Вот у нас как водитель транспортного средства? Он садится за руль и он связан с риском. Но мы же не будем водителя транспортного средства сажать за пересечение двойной сплошной? Понятно, можно права отобрать, административные меры предпринять, штраф какой-то, но нельзя их сажать за то, что он не там пассажиров высадил из транспортного средства, нельзя за такие вещи сажать. Собственно, вот Александр Саверский, к которому я симпатий особых не питаю, я с ним согласен, и я по-другому даже на него начал смотреть как на профессионала после того, как он заявил, а это было не сейчас, он давно уже заявляет о том, что врачи не должны нести уголовную ответственность, потому что это губит всю медицину, всю концепцию медицинского вмешательства. Он говорил только об административной, гражданско-правовой ответственности, о любой, кроме уголовной. Я после этих его слов совсем с другой стороны на него посмотрел и оценил его как профессионала, который может высказывать очень здравые мысли о здравоохранении.

Леонид Фарба:

Дмитрий, вот эти флешмобы, которые поднимаются по стране от врачей по поводу этого дела, вы написали, что это не очень хорошо.

Дмитрий Зубков:

Да, да, я за то, чтобы дело Елены Мисюриной пересмотрели, я за то, чтобы ее освободили от уголовной ответственности, признали ее невиновность по статье, имеющей в составе умышленную вину, то есть, умышленный компонент вины, но я против того, каким способом врачебное сообщество решило разобраться с этой проблемой. Все эти флешмобы только приводят к тому, что проблему, во-первых, размывают, во-вторых, заговаривают, в-третьих, решают ее не тем способом, который защитил бы других коллег.

Леонид Фарба:

А разве не будет ли это прецедентным случаем как раз-таки для того, чтобы потом следственные органы обратили внимание, может быть, пересмотрели свои подходы, раз на деле доктора Мисюриной вот такая реакция была, и властей, в общем-то тоже, потому что власти почувствовали протестный электорат врачебного сообщества? Может быть, это и нужно тоже?

Дмитрий Зубков:

Я хочу отметить неприятный факт, что власти во всех странах, не только в нашей, все демократии так устроены, знаете, как Черчилль говорил, что демократия – худшая из форм правления, но проблема в том, что все остальные еще хуже, что-то вроде этого. Неправильная цитата, возможно, но дело в том, что демократии так устроены, что власти особенно чутко прислушиваются к мнению общества именно в предвыборный период. Как вы знаете, у нас 60 дней до выборов, и, собственно говоря, вся эта эффективность связана, по моему мнению, исключительно с 60 сутками до выборов.

Леонид Фарба:

То есть 250 суток назад этого бы не случилось, такой реакции властей?

Дмитрий Зубков:

Я не помню, сколько там суток прошло, но в октябре господин Бастрыкин говорил, что врачей надо сажать больше, сильнее и интенсивнее.

Леонид Фарба:

Да, и реакции не было никакой. Но, собственно, и сообщество пропустило мимо ушей такой очень большой намек на то, что произойдет. Оно произошло и происходит.

Дмитрий Зубков:

Я считаю, что это было прямое следствие, то есть кто-то просто последовал ценным указаниям своего непосредственного руководителя.

Леонид Фарба:

Ну мы отличаемся в стране, когда ловим намеки, а не прямые указания, к сожалению, это так. Скажите, пожалуйста, еще, Дмитрий, судья не врач и он не принимает решение, исходя из своего клинического или медицинского опыта, он смотрит на заключение экспертиз. Что было с этими экспертизами в деле Мисюриной? Коротко.

Дмитрий Зубков:

К сожалению, у меня профессиональная такая юридическая немножко идиосинкразия и я не могу рассуждать подробно по делам, с материалами которых я не знакомился, которые я не подержал в руках, не полистал. Я хочу ответить принципиально. Опять же, у меня с цитатами плохо, как вы заметили, один из античных авторов говорил, что вся проблема древних людей, все их преступления, все их проблемы и отсутствие развития их как личностей была в том, что они судили друг друга по словам. То есть люди судили других людей так, как они сами считали нужным. И человечество стало человечеством, когда они стали судить по книгам, когда роль самого судьи сводилась к минимуму. Я не имею в виду наших судей, а судей древности, когда те, кто оценивали действия другого, опирались не на свою личную оценку этих действий, а на статью из книги. Они открывали книгу, которая была едина для всех граждан, не илотов, не рабов, а именно граждан государства, полиса. И это послужило как раз первым этапом становления нормальной объективной судебной системы. Сейчас же у нас нет этой книги, по которой мы можем судить. Неважно, кто будет судить, неважно, кто будет ею пользоваться, главное, чтобы у нас была книга, в соответствии с которой можно было бы оценить действия какого-то врача.

Леонид Фарба:

Вы о протоколах, клинических рекомендациях?

Дмитрий Зубков:

Опять же, протоколы лечения или клинические рекомендации. Проблема тут экспертов, даже если она существует, многие судмедэксперты говорят, что она существует, проблема квалификации для экспертов, самая принципиальная проблема то, что я бы сравнил двигатель и топливо. Топливо – это эти книги, то, что движет этим процессом. А двигатель – это человек, который берет, обрабатывает эту книгу и оценивает по ее результатам сравнение с реальностью, совпадала ли реальность с требованием, которые к ней предъявляют эти клинические рекомендации. Так вот, у нас двигатель есть, но он стоит без топлива. И это основная проблема, люди ее не видят и продолжают надеяться на то, что они каждого доктора, отдельно каждого врача будут отбивать вот этими акциями. Но дело в том, что 1790 дел, не будет этих 1790 акций.

Леонид Фарба:

Я Вас понял, я услышал. Дмитрий, Вы знаете, на самом деле у нас осталось две с половиной минуты в эфире, и я бы хотел завершить наш диалог, он мне очень понравился, он был очень полезен лично для меня и, я уверен, для наших зрителей, некоторыми цитатами, что говорили врачи о врачебных ошибках. Я сначала буду читать, а потом говорить, кто это. «Людские нужды заставляют нас решать и действовать, но если мы будем требовательны к себе, то не только успехи, но и ошибки станут источниками знаний», - Гиппократ. «Я считал своим священным долгом откровенно рассказать читателям своей врачебной деятельности о ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих», - Пирогов. «Только слабые духом хвастливые болтуны боятся открыто высказываться о совершённых ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед осознанием своей ошибки», - Бильрод. И последнее: «Надо называть вещи своими именами. Я много думал и передумывал снова и снова. Тысячи сложнейших и сложнейших операций и довольно много смертей, среди них много таких, в которых я прямо виноват. Нет, нет, это не убийства, всё во мне содрогается и протестует, ведь я сознательно шел на риск для спасения жизни», - Амосов. Вот этими словами я хочу закончить наш эфир. Дмитрий, спасибо вам большое, я очень надеюсь, что будет пересмотр дела доктора Мисюриной и ее освободят в ближайшее время. Спасибо, до свидания.

Дмитрий Зубков:

Спасибо вам, до свидания.