Необходимость реформ в онкологии

Игорь Долгополов:

Добрый вечер, дорогие радиослушатели! Я, Долгополов Игорь Станиславович, доктор медицинских наук, врач-онколог. И у нас в гостях Андрей Борисович Рябов, мой хороший друг, большой доктор и по совместительству директор института детской онкологии Российского онкологического центра. Но хотели мы поговорить, наверное, не как с директором, а как с врачом, имеющим весьма большой опыт не только в детской онкологии, но и во взрослой онкологии, вообще в медицине, просто, как с интересным собеседником. Андрей Борисович, добрый вечер!

Андрей Рябов:

Добрый вечер!

Игорь Долгополов:

У меня к Вам, прежде всего, такой вопрос. Все много говорили о детской онкологии, о ее проблемах, ее недостатках. Хотелось бы услышать Ваше мнение по поводу, почему эта проблема так актуальна, что не перестаем о ней говорить. 

Андрей Рябов:

Я думаю, что это связано с несколькими аспектами. Прежде всего, это эмоциональный аспект, потому что мы понимаем, взрослые люди реагируют на онкологию в силу того, что онкологические заболевания являются одной из распространенных причин смерти взрослой популяции нашего населения. И перенося эту причину на детей, они понимают, что в какой-то степени возникновение онкологического заболевания у ребенка в их эмоциональном представлении неизбежно должно привести к смерти. Поэтому вот этот мощный эмоциональный компонент вызывает испуг. И это первая реакция человека, когда он узнает, что у ребенка возникло онкологическое заболевание. То есть это неминуемо где-то лик смерти стоит за спиной. Конечно, потом, уже после разъяснения и понимания того, что сегодня есть большие сдвиги в этом смысле, и большинство детей удается вылечить, человек несколько успокаивается. Но все равно стереотип того, что это приговор, это неминуемая гибель, всегда витает вокруг родителя, и это распространяется и поражает все общество.

Хочу сказать, что еще совсем недавно возникновение онкологического заболевания у ребенка приводило к неминуемой гибели. И общество еще не перестроилось, потому что три десятилетия назад только треть детей удавалось спасти. Сегодня почти 80 % детей можно излечить. Но общество еще не перестроилось и не воспринимает это.

Второй момент, почему это столь актуально, и столь живо реагирует общество на проблемы детской онкологии, связано с тем, что дети очень тяжело болеют, само лечение при многих заболеваниях связано со страданием ребенка. И это очень тяжело воспринимать неподготовленному человеку, который не связан с медициной, не имеет опыта. И третий момент связан с тем, что те технологии, которые используются в лечении детей, очень наукоемки, они затратны. И учитывая, что круг заболевших детей не очень большой, но ресурсы для развития этого направления привлекаются очень обширные. В этой связи мы видим, что общество таким образом реагирует. И люди не могут понять, почему вроде заболевает не так много детей, требуется поддержка фондов. Мы видим постоянно, что говорят о недостаточности финансирования. Поэтому, я думаю, здесь проблема связана с разными аспектами. 

Игорь Долгополов:

В плане социальной значимости детской онкологии, учитывая период будущих выборов в ближайшее время, редко кто из политиков не отметится, например, в День защиты детей, или в институте детской онкологии, или в детской онкологической больнице. То есть вот этот социальный аспект есть. А насколько он помогает или мешает развитию детской онкологии? Потому что мы знаем, что не всегда это заканчивается чем-то продуктивным.

Андрей Рябов:

Вы употребили очень правильное слово «не всегда». Но это означает, что все же заканчивается продуктивно в ряде случаев. С моей точки зрения, такие приезды известных людей и вынесение этой проблемы на широкое обсуждение очень полезно. Я думаю, что чем больше общество будет вовлечено в проблемы, в частности, детской онкологии, тем лучше будет детям. Потому что тогда люди готовы, и налогоплательщики готовы обсуждать необходимость дофинансирования этого направления. У медиков возникает настороженность, например, у педиатров в плане диагностики онкологических заболеваний у детей. И жертводатели более рационально используют свои ресурсы для дофинансирования этой проблемы. Политики принимают правильные законы, поэтому мне кажется, что чем больше людей в обществе будет знать о проблемах детской онкологии, чем больше люди будут сопереживать этому направлению, тем лучше будет, прежде всего, детям, и это скажется на качестве оказания медицинской помощи. 

Чем больше общество будет вовлечено в проблемы, в частности, детской онкологии, тем лучше будет детям.

Игорь Долгополов:

Постоянно звучит слово «финансы», у меня соблазн спросить по поводу финансирования, но не буду я спрашивать, потому что денег всегда не хватает, это я точно знаю, сколько ни давай, всегда будет мало. На мой взгляд, если его правильно распределять, оно вполне адекватно тем задачам, которые стоят. Может быть, я ошибаюсь, но оно распределяется не совсем так, как хотелось бы и как было бы правильно. Потому что решения принимаются не всегда людьми, которые вовлечены в эту область, Вы согласны?

Андрей Рябов:

Нет горизонтов и нет пределов совершенствования. Естественно, что в любой сфере нашей жизни есть безграничные возможности для улучшения процессов. И мы всегда хотим, чтобы каждая копейка, которая потрачена в той или иной сфере, в частности, в детской онкологии, была потрачена рационально, имела наибольшее свое выражение. 

Игорь Долгополов:

Отдачу. 

Андрей Рябов:

Отдачу, то, чем мы занимаемся в лечении детей. Я с Вами соглашусь, что, вероятно, где-то есть моменты, есть они для того, чтобы эффективность использования этих средств была выше. Уверен, что многое делается в плане финансирования этих программ. Мы видим, что строятся новые центры, все больше и больше приходит молодых врачей в детскую онкологию, и я наблюдаю эту динамику из года в год. Если молодые врачи начинают приходить в нашу специальность, это говорит о том, что у этой специальности появилась перспектива. Поэтому выбор молодежи, выбор молодых врачей после институтов в плане выбора профессии детской онкологии говорит о том, что эта профессия развивается, она становится интересной, и, возможно, она позволяет даже обеспечивает их жизнь, как профессия. 

Выбор молодых врачей после институтов в плане выбора профессии детской онкологии говорит о том, что эта профессия развивается, она становится интересной, и, возможно, она позволяет даже обеспечивает их жизнь, как профессия. 

Игорь Долгополов:

Сейчас я бы хотел задать вопрос, который всегда волнует людей – это доступность детской медицинской помощи. Часто задают вопрос, как попасть, квот не хватает, никто не знает, как их получить, как попасть в федеральный центр. Вот какова же доступность, на Ваш взгляд, сейчас хорошей, специализированной помощи для ребенка, который заболел раком в любой точке России? И как ее осуществить, эту доступность, если она есть? 

Андрей Рябов:

Сейчас много, в том числе, и спекуляций в отношении того, что доступность медицинской помощи в целом снижается. Есть к тому и экономические обоснования этого состояния дел. Но я бы сказал, что детская онкология в нашей стране является одним из исключений из правил. Это связано с тем, что в процесс оказания помощи детям, заболевшим онкологическими заболеваниями, вовлечено очень много неравнодушных людей на разных уровнях власти. И сегодня я вижу, что доступность в плане оказания помощи в нашей стране достаточно высокая.

В нашем центре консультация специалиста и начало обследования происходит в день обращения. То же самое происходит в центре Димы Рогачева. Существуют дистанционные консультации через сайт, когда через региональный центр можно обратиться родителям с их документами, и специалисты сами могут обратиться в консультативные центры и получить в федеральных центрах консультацию дистанционно, и самое главное – бесплатно. Поэтому мне кажется, что доступность сегодня достаточно удовлетворительная. Понятно, что есть вопросы, моменты, которые не решены, это вопросы сервиса, определенных удобств, времени, есть какие-то очереди на выполнение диагностических исследований у пациентов, которые обращаются при наблюдении за своим состоянием. Но эти моменты сегодня постепенно решаются. Поэтому я бы оценил доступность в отношении оказания помощи в разделе детской онкологии, как удовлетворительную или даже уже ближе к оценке «хорошо». 

Игорь Долгополов:

Вопрос по учету детских онкологических заболеваний, это крайне важная вещь, потому что в мире учитывается каждый ребенок, заболевший онкологией, потому что помимо того, что это страдание родителей, семьи, близких, это еще и немалые расходы на его лечение, которые берутся из определенных бюджетов страховых компаний. Как дело обстоит у нас в стране с регистром, и что надо сделать для того, чтобы это как-то улучшить, потому что, на мой взгляд, пока мы учитываем далеко не все заболевания и не всех больных. Какие меры надо предпринимать в этом направлении? 

Андрей Рябов:

Прежде всего, хочу сказать, что проблема национального регистра, который касается, в том числе, и заболевших детей, сегодня витает не только в воздухе, но и многое в этом направлении делается. Существуют разные модели решения этой задачи – создания национального регистра. Вы правильно отметили, это чрезвычайно актуальная, важная задача, потому что без расчета, подсчета невозможно планировать и невозможно строить бюджет на наш раздел.

Сейчас в этом плане идут дискуссии, прорабатываются разные модели. И я не хочу занимать эфир, обсуждая все возможные проектные решения и нюансы. С моей точки зрения, наиболее оптимальной моделью, конечно, была бы та, когда в 21-м веке мы могли бы уже фиксировать ребенка, заболевшего в регионе изначально. То есть если бы мы получали информацию в федеральных центрах, которые занимаются той или другой проблемой, о том, что заболел конкретный ребенок, ему начата программа лечения, реализована или планируется его прибытие в наш центр, и мы уже знали о том, что произошло вот это событие заранее. И это очень важно с точки зрения обеспечения этапности оказания медицинской помощи, потому что не всю помощь необходимо оказывать в федеральных центрах. Многие региональные центры сегодня находятся на достаточно высоком уровне и позволяют реализовывать определенные программы лечения на местах. И кроме того, они обеспечивают еще и реабилитацию, и продолжение лечения, но ряд программ реализуется в федеральных центрах. И для того, чтобы было полное согласование, для того, чтобы соблюдались сроки, этапность лечения, информация должна через эти регистры поступать в центры, которые связаны с теми региональными центрами, которые сегодня есть. В этом направлении работа ведется, потому что иначе не удастся оптимизировать и улучшить это лечение и оптимизировать наши расходы. 

Многие региональные центры сегодня находятся на достаточно высоком уровне и позволяют реализовывать определенные программы лечения на местах.

Игорь Долгополов:

На Ваш взгляд, где он должен создаваться, на чьей базе? На базе какого-то федерального центра или, может быть, благотворительного фонда, который будет координировать эти усилия?

Андрей Рябов:

Если говорить вообще про регистры, то моя точка зрения, что регистр должен быть сейчас независимым, я буду говорить просто как врач, как специалист. То есть это должна быть большая база данных, куда стекается вся информация. То есть это большие сервера, где происходит накопление той или другой информации. И как эта база взаимодействует с фондами обязательного медицинского страхования, с Министерством здравоохранения, с федеральными центрами, это должно быть прописано в регламентах. Но регистр – это, на самом деле, огромный, большой необходимый проект, и я думаю, что он должен быть где-то независим, и должно быть специальное финансирование этого проекта.

В чем идея создания независимого регистра. Дело в том, что кто владеет информацией, тот пытается, естественно, использовать эту информацию для управления определенными процессами, для оказывания влияния. Я не говорю про манипуляцию информацией, но контроль за многими вещами, которые происходят в регионах и федеральных центрах, в том числе. Поэтому для того, чтобы не было конфликта интересов, чтобы была равная возможность использования этой информации, регистр должен быть независимый.

Другое дело, это координация и взаимосвязь региональных центров с федеральными центрами. Конечно, такая работа должна быть тоже скоординирована и определена, правила отношений должны быть определены Министерством здравоохранения. Возможно, это должно происходить через какие-то зоны ответственности федеральных центров за определенные регионы и зоны, тогда проще скоординировать работу. Возможно, должны быть созданы в рамках профессиональных ассоциаций электронные базы данных с учетом законодательства о защите информации с региональными центрами. Но информацию о заболевших детях специализированные группы должны иметь и владеть. Регистр – это несколько другое, это просто база данных, куда стекается вся информация о заболевших людях. 

Игорь Долгополов:

О заболевших детях. 

Андрей Рябов:

В данном случае детях, потому что детский регистр, скорее всего, это часть общего регистра по онкологии. 

Игорь Долгополов:

То есть Вам кажется целесообразным сделать ее, как часть регистра?

Андрей Рябов:

Это часть регистра, потому что сегодня они дети, после 18 лет они взрослые, это очень условная градация. Иногда заболевания переваливают этот порог 18 лет, и уже речь идет о молодых взрослых, и тут должна быть согласованность в плане оказания помощи этим молодым взрослым. Поэтому должна быть единая база данных, или если поэтапно будет создаваться этот регистр, то он должен потом быть включен в общий. 

Игорь Долгополов:

Должна быть преемственность. 

Андрей Рябов:

Должна быть обязательно преемственность, но такой айтишный продукт должен быть универсальным. Но мне казалось, что регистр должен быть независимым, не связан с национальным центром. 

Игорь Долгополов:

Андрей Борисович, Вы не жалеете, что связали часть своей жизни с детской онкологией?

Андрей Рябов:

Нет, не жалею. 

Игорь Долгополов:

Нравится, не нравится – нехорошее слово в детской онкологии, я бы сказал. Вы себя видите на этом месте или хотели бы что-то поменять?

Андрей Рябов:

Судьба 11 лет назад развернула мою жизнь и связала меня с детской онкологией. 6 лет я был руководителем отделения в институте детской онкологии, руководил хирургическим отделением. И затем опять судьба сделала зигзаг, я руководил крупным подразделением в институте Герцена. Но настолько уже образовалась тесная связь, сопричастность и небезразличие к этому направлению во мне было рождено и развивалось, что я нашел возможность реализовывать свое отношение, свое участие в детской онкологии в Морозовской больнице. Я очень благодарен этому учреждению, руководителям этого центра, докторам Морозовской клиники, что они мне позволили реализовывать свой профессиональный потенциал. Я думаю, что у нас продолжается это интересное и очень важное сотрудничество. Поэтому я не то, что не сожалею, я считаю, что для меня эти обстоятельства открыли до меня еще одну жизнь.

Знаете, говорят, что чем больше человек знает языков, тем больше жизней он проживает. Детская онкология – это новый язык, который имеет свои законы, свое знание, это совершенно другая и более богатая палитра эмоций, чем та, которая имеет место во взрослой онкологии, потому что здесь судьбы и жизни не только одного пациента, но это судьбы и жизни их родителей. И поэтому здесь вдвойне выше ответственность и вдвойне выше накал эмоций, которые связаны со всем лечебным процессом. Кроме того, детская онкология сама по себе, как дисциплина, развивается более динамично, чем взрослая онкология. Несмотря на то, что ресурсы, которые затрачиваются на изучение, поиск новых возможностей в лечении, затрачиваются во взрослой онкологии в разы больше, чем в детской. Но в силу того, что имеет место генетический фактор, из-за того, что развивается просто сумасшедшими темпами молекулярная генетика, понимание канцерогенеза, возможности управления лечебным процессом, достижения в детской онкологии более весомы.

Взрослая онкология не может похвастаться таким прогрессом выживаемости пациентов, как это было сделано за последние десятилетия в детской онкологии. Произошло улучшение не на 10, 20 %, а прогресс в разы, то есть с 30 до 80 % выживаемости. Поэтому для меня понятия «сожалею, не сожалею» нет. Я просто, на самом деле, счастлив, что меня судьба погрузила в этот мир, из этого мира я уходить никуда не хочу. Кроме того, я чувствую большую ответственность, потому что считаю, что тем людям, кому много дано, они должны, с них больше спрос. Поэтому как бы моя жизнь не разворачивалась, я связь с детской онкологией ни в коем случае терять не намерен, и свой профессиональный потенциал, как врач, как еще администратор, я, безусловно, буду направлять на то, чтобы наши пациенты получали максимально возможную и квалифицированную медицинскую помощь. 

Взрослая онкология не может похвастаться таким прогрессом выживаемости пациентов, как это было сделано за последние десятилетия в детской онкологии.

Игорь Долгополов:

Мне это очень приятно слышать, как врожденному детскому онкологу, меня судьба сразу забросила туда, где я и остаюсь все это время. Но я недаром задал вопрос, потому что следующее, о чем я хочу поговорить, это образование в детской онкологии. Потому что оборудование можно купить или сделать, реактивы можно купить, здание построить, но его надо наполнить кадрами, без них эти здания, железо мертво. Проблема, которую я вижу в детской онкологии, в образовании в том, что малая выборка из молодых врачей приходит к нам, потому что мало, из кого выбирать кадры. Почему мало людей приходит в детскую онкологию? Есть какие-то объективные причины или субъективные? Люди боятся или не знают?

Андрей Рябов:

Ответ, на самом деле, не очень сложный. Потому что мы прекрасно понимаем, куда люди стараются идти. Люди стараются идти в те направления, которые сегодня в обществе наиболее социально одобряемы. Если в 30-е годы все девушки хотели выйти замуж за летчиков, это было связано с тем, что в обществе эта профессия была поднята на высокий уровень, снимались фильмы, была героизация этой профессии. 

Игорь Долгополов:

Социально уважаемая. 

Андрей Рябов:

Социально уважаемая, и со всех сторон общество поддерживало эту идею, поэтому все хотели стать летчиками, был такой социальный запрос. Не всегда это связано с теми финансовыми возможностями, которые может дать профессия, хотя это очень важный фактор, об этом мы тоже поговорим. В советский период рабочие профессии, профессия врача, военного поднимались на одобряемый, высокий уровень, и люди туда шли идейно. Люди шли идейно в геологические партии, строили БАМ, поднимали целину, они ехали туда не за длинным рублем. Они ехали, потому что это был общий эмоциональный порыв, стремление быть сопричастным с большим делом. Я считаю, что если мы в обществе будем стремиться создать атмосферу такого правильного выстраивания вектора в сторону одобрения творческих профессий, рабочих профессий, то есть профессий, которые действительно дают продукт, то будет больше инициативных и активных людей, которые будут приходить в нашу профессию.

Второй момент, люди, конечно, думают о создании семьи, они думают о том, где им взять потом ресурсы для того, чтобы воспитывать своих детей, обеспечивать старость своим родителям, обеспечивать свою старость. И они думают при выборе профессии, какую область знаний выбрать для того, чтобы просто поддержать свою биологическую сущность и в то же время иметь ресурсы для саморазвития, образования. Надо признаться, что все это требует ресурсов, и обманывать себя в этом плане не надо. При выборе инициативные, творческие люди понимают, что жизнь очень скоротечна, и время очень ограничено. И они выбирают профессии, которые дают за этот короткий промежуток времени наибольший результат. Сегодня детская онкология не в полной мере, мягко скажем, позволяет обеспечить людям свой материальный достаток. Поэтому я думаю, что для того, чтобы была конкурентная среда, эту конкурентную среду надо создавать. То есть детская онкология должна быть интересна не только с точки зрения самой профессии, которая интересна по своей сути.

Честно скажу, что я рекламирую своим детям детскую онкологию, потому что я вижу ее наукоемкость, я вижу ее потенциал, что очень много пищи для ума. То есть эта профессия для очень умных людей, не только людей небезразличных, не только имеющих доброе сердце, но людей, имеющих живой ум, которые могут быстро принимать решения, которые способны воспринимать большой поток информации о тех достижениях, которые сегодня есть в науке. Но эта среда должна быть создана, эта престижность профессии должна быть сформирована общественным отношением и, безусловно, материальными возможностями. И тогда действительно будут приходить в эту профессию лучшие.

Детская онкология – профессия не только для людей небезразличных, не только имеющих доброе сердце, но людей, имеющих живой ум, которые могут быстро принимать решения, которые способны воспринимать большой поток информации о тех достижениях, которые сегодня есть в науке.

Поэтому я вижу, что здесь очень много аспектов, много таких проблем, которые не только нам с Вами надо решать для того, чтобы себя обезопасить. Потому что мы заинтересованы, и общество заинтересовано, чтобы в нашу профессию, в данном случае, в детскую онкологию приходили лучшие, а не люди, которых нигде не взяли – в урологию, гинекологию, стоматологию, ну ладно, в детскую онкологию пойду, там возьмут, потому что туда никто не идет. Должен быть конкурс, люди должны туда стремиться, и они должны понимать, приходя в медицинский институт, что они хотят стать детскими онкологами. Потому что когда я шел в медицинскую академию имени Сеченова, я хотел быть хирургом. Я понимал, какую профессию я выбираю, я понимал свой риск, я понимал сложность этой профессии. Была вот эта героика и много чего другого. Мне бы очень хотелось, чтобы человек, который идет в институт, уже понимал, что он хочет быть детским онкологом. Вот когда дети будут уже в школе планировать стать детскими онкологами, значит в этой профессии все будет нормально. 

Игорь Долгополов:

Я тоже заканчивал академию имени Сеченова, первый медицинский, но я хотел быть терапевтом, я никогда не хотел быть хирургом. А оказались мы с Вами, видите, в детской онкологии. Но когда я шел в институт, я даже представления не имел, что была такая специальность.

Андрей Рябов:

Вы когда заканчивали?

Игорь Долгополов:

Я заканчивал в 94-м, поступил в 85-м, в армии служил. 

Андрей Рябов:

А первое отделение было открыто в 62-м году. 

Игорь Долгополов:

Да, в Морозовской больнице была, но как специальность она оформилась в 80-х годах приказом, но, тем не менее, я даже не представлял себе, что есть такая область знаний. Сейчас у меня такое ощущение, что когда люди приходят в институт, они тоже себе не очень представляют, что есть такая область знаний, как детская онкология, потому что кафедр нет, если честно сказать. Это же надо создать кафедры детской онкологии, чтобы студенты получали лекции не только по онкологии, но и по детской онкологии, и не в рамках, наверное, онкологии, а в рамках отдельного курса, потому что это отдельная дисциплина. 

Андрей Рябов:

Создаются кафедры сейчас. 

Игорь Долгополов:

Вот это я и хотел узнать. Чтобы люди пришли к нам, они должны о нас узнать. 

Андрей Рябов:

Игорь Станиславович, такие кафедры создаются, и Вы видите, что молодежи стало больше. В нашем институте, в институте Димы Рогачева ведутся студенческие кружки, мы читаем лекции в педиатрической среде, среди студентов, мы выезжаем в институты и рассказываем про то, чем мы занимаемся. Очень много уделяется внимания, в средствах массовой информации мелькают наши лидеры детской онкологии, Александр Григорьевич Румянцев входит в штаб Владимира Владимировича Путина. Владимир Георгиевич Поляков, как главный внештатный специалист Министерства здравоохранения часто дает интервью, разъяснения, комментарии, выступает. Я хочу сказать, что нашим лидерам все же, может быть, в недостаточной мере, но дают площадку для того, чтобы они доносили проблемы, доносили наши нужды, рассказывали о наших достижениях. То есть это говорит о том, что эта проблема актуально значима, и власть на нее реагирует. Она прислушивается к тому, чем мы занимаемся. И мы видим, какие прекрасные центры строят, центр Димы Рогачева уже сколько лет существует. Если сегодня посетить этот центр, то с моей точки зрения, это центр по своей инфраструктуре, по тем процессам, которые там осуществляются, является образцом, и я был бы счастлив, если бы все наши медицинские учреждения работали так, как работает центр Димы Рогачева. К сожалению, таких центров очень мало.

Все же я очень надеюсь, что в 2019-м году наш центр будет достроен, и мы переедем из крыла старого здания онкологического центра в новые помещения. И Правительства принято решение о достраивании нашего центра, будет дофинансирование этого проекта. Есть внимание к нашим проблемам. Все идет, как идет, и мы будем делать все, что от нас зависит для того, чтобы это шло быстро. 

Игорь Долгополов:

Спасибо, Андрей Борисович, что были с нами, уделили нам время. И вам спасибо, уважаемые слушатели, что были с нами. До свидания. 

Андрей Рябов:

Спасибо.