Страхование риска профессиональной ответственности медицинских работников

Лена Каримова:

Добрый день, уважаемые друзья, уважаемые коллеги. В эфире передача «Медицинское право», я – ее ведущая Каримова Лена Мансуровна. Сегодня у нас в гостях генеральный директор ООО «Факультет медицинского права» Полина Георгиевна Габай. Добрый день, Полина Георгиевна.

Полина Габай:

Добрый день.

Лена Каримова:

Очень приятно Вас видеть в нашей студии.

Полина Габай:

Спасибо.

Лена Каримова:

Сегодня мы продолжим тему страхования профессиональной ответственности медицинских работников. И я озвучу тему и суть предыдущего эфира. Мы говорили о том, что, во-первых, нет законодательного закрепления понятия страхование профессиональной ответственности медицинских работников. Мы оговорили основные понятия, которые используются, – это страховщик, страхователь, застрахованное лицо, страховая сумма, страховая премия. Также мы определили, что основные нормативно-правовые акты, которые регулируют страхование профессиональной ответственности медицинских работников, это у нас закон об организации страхового дела и гражданско-процессуальный кодекс. Мы также поговорили о страховых рисках и возможности регресса к лицу, причинившему вред при оказании медицинской помощи. Также мы обсудили о возможности досудебного урегулирования спора с пациентом.

И Полина Георгиевна рассказала нам о том, что факультет медицинского права проанализировал условия страхования 5 основных самых крупных игроков на рынке. Это страховщики «Альфа-страхование», «Ингосстрах», «Согаз», «Макс» и «ВСК». Полина Георгиевна, прежде чем спросить об особенностях страхования пяти различных самых крупных страховщиков, не могли бы Вы нам рассказать, чтобы было понятно и мне, и нашим зрителям и слушателям, о том, в чем заключается сам механизм страхования профессиональной ответственности медицинских работников, потому что, я думаю, нигде это не освещено вот так публично, и многие этим вопросом интересуются.

Полина Габай:

Механизм страхования – главным образом это заключение договора. К договору обычно прилагаются правила страхования. Они либо носят общий характер, либо специально дополнены нормами о страховании профессиональной ответственности именно медицинских работников. Ну, наверное, это главный механизм, потому что здесь отношения медицинской организации и страховщика носят договорной характер. Это главное, потому что страхование профессиональной ответственности медработников на сегодняшний день не является обязательным, мы говорили об этом, что это право только медицинской организации.

Ввиду того, что нет закона о страховании профессиональной ответственности медработников, мы имеем ряд нюансов, потому что какие-то вещи не укладываются в рамки страхования, потому что по факту медорганизация имеет гораздо больше рисков, чем она может на сегодняшний момент заложить в договорные отношения со страховщиками, потому что они не предлагают эти варианты, потому что они, в том числе, не предлагают их потому, что они не заложены в федеральное законодательство, то есть их застраховать просто невозможно.

Ввиду того, что нет закона о страховании профессиональной ответственности медработников, мы имеем ряд нюансов, потому что какие-то вещи не укладываются в рамки страхования, потому что по факту медорганизация имеет гораздо больше рисков, чем она может на сегодняшний момент заложить в договорные отношения со страховщиками.

Лена Каримова:

Федеральный закон об организации страхового дела?

Полина Габай:

Да. Они не заложены в закон об организации страхового дела, дополнительного соответствующего специального закона нет. Поэтому в основном сегодня все отталкиваются от того, что единственный глобальный риск, который можно застраховать, это риск причинения вреда жизни или здоровью гражданам, пациентам, и все вытекающие отсюда риски, моральный вред, например.

Лена Каримова:

А качество медицинской услуги? Без причинения вреда жизни и здоровью, но была оказана некачественная медицинская услуга.

Полина Габай:

Это как раз то, что хотелось бы застраховать медорганизациям, которые понимают, что риски имеют широкий набор, то есть они могут быть абсолютно различны, и не все судебные и досудебные дела связаны именно с фактическим причинением вреда жизни и здоровью. К сожалению, пока такого застраховать невозможно, потому что эта возможность не предусмотрена федеральным законом об организации страхового дела.

Лена Каримова:

Да, потому что я думаю, очень важно и качество услуги медицинской, и достижение запланированного результата.

Полина Габай:

По поводу запланированного результата мы отчасти начинали говорить на предыдущем эфире. Я к этому вернусь, но, во-первых, вред, который может быть причинен пациенту, действительно намного шире и не ограничивается вредом, причиненным жизни и здоровью. Это может быть вред правам пациента и законным интересам. Например, у пациента есть право на получение качественной медпомощи, безопасной медпомощи, на получение медицинских услуг без недостатков, на своевременность, на соблюдение сроков оказания медуслуг, то есть там может быть очень много всего, право на информацию, например, врачебная тайна, вред, который может быть причинен медицинской организацией, но который застраховать, к сожалению, невозможно.

Лена Каримова:

Полина Георгиевна, а если мы сейчас разберем на примере какой-то идеальной медицинской организации, которая оказывает, допустим, один вид медицинской услуги, проводит аппендэктомию. Там работает один врач-хирург, который проводит только аппендэктомии. И руководитель медицинской организации, организатор здравоохранения хочет застраховать профессиональную ответственность при проведении аппендэктомии. Как это все происходит, давайте разберем, может быть, до жалобы пациента, и как страховщики оценивают качество медицинской помощи. Это тоже все очень важно, интересно и может повлиять и на страховую сумму, и на выплаты.

Полина Габай:

Во-первых, на квалификацию страхового случая, будет ли это являться страховым случаем или нет. Я бы начала все-таки с того, что Вы сказали, что руководитель организации хочет застраховать риск профессиональной ответственности определенного медицинского работника. В идеальном случае, который Вы описываете, это один медработник, один врач. Проблема в том, что застраховать его риск, по сути-то, невозможно, потому что гражданскую ответственность несет медорганизация, это общеизвестный факт.

Лена Каримова:

Юридическое лицо.

Полина Габай:

Да, юридическое лицо. В дальнейшем медорганизация может обратиться с регрессом к медицинскому работнику, но этот регресс является материальной ответственностью, и гражданской ответственности медработник не несет в том случае, если он является работником определенной организации. У ряда страховщиков документы, которые мы оценивали, как раз и предлагают застраховывать риск профессиональной и гражданской ответственности определенных работников. Это вызывает уже хороший вопрос, потому что медицинская организация может застраховать свою собственную ответственность. Если мы идем далее и переходим к тому моменту, когда врач оказал определенное медицинское вмешательство, может быть, не очень удачное, либо по факту оказанное надлежащим образом, но пациент считает, что оно было почему-то неудачным.

Лена Каримова:

Получается, юридическое лицо страхует свою профессиональную деятельность, рассчитываются страховой тариф, страховые риски, страховая сумма, включаются определенные услуги и страхуются на причинение вреда жизни и здоровью.

Полина Габай:

Да, риск наступления ответственности ввиду причинения вреда жизни и здоровью.

Лена Каримова:

Да, и по сюжету мы уже оказываем медицинскую помощь, мы застрахованы, и наступает ухудшение состояния здоровья пациента, или жалоба со стороны пациента или его родственников.

Полина Габай:

Конфликт, назовем это так.

Лена Каримова:

Дальше как события развиваются?

Полина Габай:

События здесь могут развиваться в двух направлениях. Надо смотреть конкретно на договор страхования, который был заключен, и правила страхования. Большая часть страховщиков на сегодняшний момент указывают, что возможно признание страховым случаем и выплата на досудебном этапе, то есть не всегда обязательно решение суда. Но это зависит уже от условий страхования конкретного страховщика. В том случае, если эта выплата возможна на досудебном этапе, то страховщик оценивает эту ситуацию и признает или не признает ее страховым случаем. Здесь, конечно, имеется целый ряд вопросов.

Лена Каримова:

Признание случая оказания медицинской помощи страховым?

Полина Габай:

Признание случая страховым, потому что главным элементом страхового случая является непреднамеренная профессиональная ошибка медицинского работника. При этом большая часть страховщиков, документы которых мы оценивали, указывают на дополнительную характеристику данной непреднамеренной профессиональной ошибки. Это добросовестность этой ошибки без элементов халатности и небрежности. То есть на досудебном этапе страховщики должны оценить профессиональную составляющую данного случая.

Лена Каримова:

А можно называть то, что страховщики проводят, в кавычках, экспертизу качества медицинской помощи?

Полина Габай:

В кавычках и без кавычек – мы так не можем говорить, потому что мы знаем, что экспертиза качества медпомощи проводится всего лишь в двух случаях – это в рамках ОМС и в рамках Росздравнадзора. Поэтому здесь, может быть, по содержанию и близко к экспертизе качества медицинской помощи, но юридически мы так не можем ее называть.

Экспертиза качества медпомощи проводится всего лишь в двух случаях – это в рамках ОМС и в рамках Росздравнадзора.

Лена Каримова:

Но по сути…

Полина Габай:

По сути может быть, но суть юридическая все-таки не такая, потому что мы же знаем, что законом это не предусмотрено, экспертиза качества медицинской помощи. То есть они проводят оценку профессиональной деятельности медицинского работника для признания данного факта нарушением либо ошибкой. Но что вкладывается в непреднамеренную профессиональную ошибку медицинского работника? Во-первых, она должна быть неумышленной, это очевидно, но что касается еще одной формы вины. Мы же знаем, что законодательство знает 2 формы вины – это умысел и неосторожность. Неосторожность известна в двух своих формах – это небрежность либо легкомыслие. Но если мы берем описание данной ошибки у многих страховщиков, то мы приходим к тому, что вообще непонятно, что можно застраховать, потому что если непреднамеренная профессиональная ошибка не должна содержать в себе халатности либо небрежности, то значит, непонятно, что в этом случае вообще можно застраховать. Лично у меня это вызывает ряд вопросов.

Лена Каримова:

А вот эта непреднамеренная ошибка может служить каким-то эквивалентом дефекта оказания медицинской помощи? Полина Георгиевна, с Вашего позволения, я буду пользоваться все-таки термином дефект оказания медицинской помощи, потому что он ближе. Несмотря на то, что 230 ФФОМС говорит о дефектах медицинской помощи или нарушениях при оказании медицинской помощи, приказ 226Н Минздрава при государственном и ведомственном контроле говорит о нарушениях при оказании медицинской помощи. Закон о защите прав потребителя говорит у нас о недостатке услуги. Но все-таки мне ближе пользоваться термином дефект оказания медицинской помощи. Так вот, эта непреднамеренная врачебная ошибка может служить эквивалентом дефекта оказания медицинской помощи или нет, потому что в большинстве экспертиз выявляются дефекты оказания медицинской помощи, которые…

Полина Габай:

Служат основанием для признания некачественности.

Лена Каримова:

Да, то есть они не имеют объективных причин. Пациенту было показано УЗИ, УЗИ не проведено, не назначено, и отсутствие проведения УЗИ повлекло за собой отсутствие внутрибрюшного кровотечения, соответственно, привело к смерти. Это дефект оказания медицинской помощи, который не имеет объективных причин, он состоит в причинно-следственной связи, это дефект диагностики. Можно ли здесь говорить о том, что это непреднамеренная ошибка, то есть она обладает всеми теми же самыми характеристиками, как и дефект оказания медицинской помощи? Или это немножечко другое?

Полина Габай:

Вы знаете, как раз в данном случае, исходя из определения, которое указано в договорах большей части страховщиков, я могу сказать, что данная профессиональная ошибка соответствует не любому дефекту, потому что дефект не всегда говорит о противоправности, безусловно, но это определенное нарушение. Данная непреднамеренная профессиональная ошибка в понятии страховщиков является неким нарушением. Но любое нарушение, правонарушение все равно имеет в себе виновность в том случае, если мы квалифицируем это в виде гражданского правонарушения, проступка. Все равно есть определенная форма вины, либо умышленная, либо неосторожная.

Умышленную форму мы здесь не обсуждаем, это понятно. Но неосторожная форма вины может быть либо в виде легкомыслия, либо небрежности. Если в описаниях к правилам страхования либо в договорах указано, что данная непреднамеренная профессиональная ошибка должна быть без элементов небрежности и халатности, то это оказывается тот самый вариант дефекта, который может быть ввиду объективных причин, то есть несубъективных, независящих от врача, это как раз невиновная профессиональная ошибка.

Лена Каримова:

То есть когда у пациента не было показаний для проведения ультразвукового исследования, было удовлетворительное состояние, он себя хорошо чувствовал, никаких признаков внутрибрюшного кровотечения не имелось, и был допущен дефект оказания медицинской помощи.

Полина Габай:

Подождите, а в чем тогда дефект, если Вы говорите, что показаний не было? Значит, все было выполнено объективно правильно. Если были показания, значит, это можно квалифицировать в виде дефекта либо недостатка, либо нарушения, мы по-любому будет иметь сложности в терминологии.

Лена Каримова:

Но Вы правильно заметили, очень часто эксперты, ретроспективно понимая, какой уже был диагноз, что для этого диагноза нужно было провести, какие диагностические манипуляции. Редко кто ставит себя на место врача и понимает, что действительно не было показаний, и вроде бы не надо было делать ультразвуковое исследование, а многие эксперты, уже зная диагноз, что там было внутрибрюшное кровотечение, понимают, что нужно же было сделать УЗИ, и, по идее, они это вменяют в дефект оказания медицинской помощи.

Полина Габай:

Здесь же надо оценивать объективность условий, то есть были ли показания либо их не было. Если по факту мы имеем, например, странное атипичное развитие заболеваний, когда у врача не было объективных возможностей заподозрить определенное осложнение, патологическое состояние, то вот в этом случае мы и будем иметь ту самую непреднамеренную ошибку в том понятии, которое вкладывают. Это была та ошибка, когда у врача не было объективной возможности в этой ситуации считать, что нужно совершить какие-то дополнительные вмешательства либо осуществить дополнительную диагностику. То есть это невиновность…

Лена Каримова:

Мы сейчас поступательно подходим к определению причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи.

Полина Габай:

Это следующий момент, потому что если мы определяем сначала непреднамеренную профессиональную ошибку, которая является элементом страхового случая, если мы не можем ее определить в том смысле, который вкладывается, то значит, нам вообще незачем определять причинно-следственную связь. Но если мы имеем невиновную какую-то ошибку, которая не содержала в себе элементов небрежности и халатности, то дальше уже нужно оценивать прямую причинно-следственную связь. И здесь у меня тоже возникает вопрос, потому что, как известно, прямую причинно-следственную связь оценивает экспертиза. Каким образом на досудебном этапе страховщики сами могут определить эту связь, вызывает целый ряд вопросов.

Если мы имеем невиновную какую-то ошибку, которая не содержала в себе элементов небрежности и халатности, то дальше уже нужно оценивать прямую причинно-следственную связь.

Лена Каримова:

А они должны ее оценивать, определять наличие или отсутствие причинно-следственной связи?

Полина Габай:

Ее условия являются основанием для признания случая страховым.

Лена Каримова:

Это прямо в договоре заложено?

Полина Габай:

Да, конечно, в основном, в правилах страхования.

Лена Каримова:

Потому что исходя из определения медицинской экспертизы следует, что при проведении медицинской экспертизы устанавливается причинно-следственная связь между состоянием здоровья человека и какими-то факторами.

Полина Габай:

Да.

Лена Каримова:

То есть здесь получается, они тоже определяют причинно-следственную связь?

Полина Габай:

Определять-то определяют, но является ли законным их определение, то есть как они могут это определять, когда у них нет специальных знаний и нет полномочий?

Лена Каримова:

И вот что интересно, правила определения причинно-следственной связи можно по-разному трактовать, можно придумать свои правила определения причинно-следственной связи, потому что даже судебно-медицинские эксперты по-разному определяют причинно-следственную связь.

Полина Габай:

Это большая проблема.

Лена Каримова:

Это просто колоссальная, я считаю, проблема. Кто-то считает, что если медицинское вмешательство не послужило причиной возникновения какого-то осложнения, скажем так, ятрогенного, то это медицинское вмешательство является лишь условием наступления какого-то исхода. Кто-то из судебно-медицинских экспертов оценивает, что если у субъекта была возможность оказать какой-то вид медицинской помощи, пациенту было это показано, и при оказании этой медицинской помощи имелся шанс на положительный исход, а помощь не была оказана, соответственно, это дефект, неоказание или недостаточное оказание медицинской помощи, то здесь уже есть причинно-следственная связь. То есть кто-то идет через условия, кто-то идет от причины к следствию. Даже при проведении судебно-медицинской экспертизы очень много вариантов определения причинно-следственной связи. А как же тогда страховщики определяют причинно-следственную связь?

Полина Габай:

Мне сложно сказать, потому что я сама не могу этого понять.

Лена Каримова:

То есть в договоре это не указано?

Полина Габай:

Указано, что это является условием для признания случая страховым. А как они могут это определить, я понять не могу. То есть они берут на себя эту обязанность. На досудебном этапе, если это не судебное разбирательство, где будет назначена экспертиза и будет определена эта связь, либо она есть, либо ее нет. А на досудебном этапе я понять не могу, как они могут это оценивать. То есть по факту они этим занимаются, а насколько верно они это делают, сказать очень сложно.

Лена Каримова:

То есть насколько стандартизирована процедура определения причинно-следственной связи сказать практически невозможно?

Полина Габай:

Ее нет, потому что нет правил. То есть они это делают, но о корректности этого можно задуматься.

Лена Каримова:

Случай признается страховым при том, что имеется причинно-следственная связь между ухудшением состояния здоровья пациента и дефектом оказания медицинской помощи, или в том случае, когда она не имеется?

Полина Габай:

Мы не можем здесь говорить о дефектах и об ухудшении, потому что риски, указанные в договорах, которые заложены в правилах страхования, это риск наступления ответственности ввиду фактического причинения вреда здоровью, ввиду непреднамеренной профессиональной ошибки, соответствующей определенным критериям, которые я сейчас уже называла – это добросовестность ошибки.

Лена Каримова:

Смотрите, когда страховщики проводят оценку случая оказания медицинской помощи, то что и с чем они сравнивают? Потому что если мы возьмем 230-й приказ ФФОМСа от 2010 года, то там порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации и сложившаяся клиническая практика. Если мы возьмем 226Н приказ, то там и критерии оценки качества медицинской помощи. Если мы возьмем судебно-медицинскую экспертизу по любому делу, по факту ненадлежащего или неоказания медицинской помощи, то в методических рекомендациях порядок установления причинно-следственной связи и проведения таких экспертиз РЦСМЭ, второе переиздание 2017 год, по-моему, 21 июня, там говорится о том, что общепринятые понятия в медицине по клиническому течению, диагностике, лечению и так далее, то в данном случае при оценке случая оказания медицинской помощи что берут за эталон страховщики?

Полина Габай:

Я думаю, что здесь нет единых правил, потому что Вы же сейчас сами сказали, что в этой области, где экспертиза качества медицинской помощи в рамках ОМС, или если это иная экспертиза качества, которая проводится Росздравнадзором, у них есть свои правила. Судебно-медицинская экспертиза отталкивается от иных оснований, хотя там тоже многое не прописано и на сегодняшний момент недоразъяснено.

Лена Каримова:

Вот эти методические рекомендации, которые я озвучила, не являются нормативно-правовым актом, они рекомендованы для использования, но тем не менее.

Полина Габай:

У меня к ним много вопросов, но я не думаю, что это сейчас предмет нашего обсуждения. На каких критериях оценки этого случая основываются страховщики, сказать достаточно сложно, потому что законодательство в этой области имеет большой пробел. Если мы коснемся вообще правильных юридических оснований для врача, для оказания того или иного медицинского вмешательства, мы придем к тому, что законодательство имеет в этой области пробел, потому что есть основа законодательства об основах охраны здоровья граждан Российской федерации, и мы знаем, что любая медицинская организация обязана оказывать медицинскую помощь в соответствии с порядками оказания медпомощи и стандартами медицинской помощи. Соответствия сложившейся клинической практике в федеральном законодательстве мы тоже не видим.

Мы знаем, что любая медицинская организация обязана оказывать медицинскую помощь в соответствии с порядками оказания медпомощи и стандартами медицинской помощи. Соответствия сложившейся клинической практике в федеральном законодательстве мы тоже не видим.

Лена Каримова:

Так же, как и общепринятые понятия в медицине.

Полина Габай:

Но многие вещи не прописаны ни в порядках, ни в стандартах, мы в лучшем случае видим их в клинических рекомендациях. Для врача вообще это большая проблема, потому что, мне кажется, многие врачи не знают, на чем им можно основываться, что для них является главным, что для них будет являться, например, не главным. А что делать, если вообще этих норм нет, они нигде не прописаны в законодательстве? Пример – случай с Еленой Николаевной, к сожалению, просто он вспоминается, то есть она нигде не имела закрепления, как метод, это правильно, неправильно, алгоритма его выполнения нигде не было. Для врача это глобальная проблема, то есть мы ее имеем в любой области осуществления медицинской деятельности.

Лена Каримова:

Раз вспомнили Елену Николаевну, я так поняла, никто не видел ни материалов дела, ни судебно-медицинской экспертизы?

Полина Габай:

Отчасти.

Лена Каримова:

А в договоре страхования не прописаны эти эталоны?

Полина Габай:

К сожалению, нет. Написано в ряде договоров страхования либо в правилах, я уже не помню, там же идет целый ряд исключений. В случае определенных ситуаций этот случай целиком не может быть оценен как страховой случай. Например, идет основание, есть ли факты причинения вреда, который был по факту, он связан напрямую с нарушением лицензионных требований. В этом случае это выбрасывается из страхового случая.

Лена Каримова:

Лицензионные требования – это то, от чего мы можем отталкиваться, то, с чем сравнивают при оценке случая оказания медицинской помощи страховщиком, лицензионные требования в себя включают соблюдение…

Полина Габай:

Порядков оказания медицинской помощи.

Лена Каримова:

Да, потому что у нас же в федеральном законе об основах охраны и порядки оказания медицинской помощи, и стандарты медицинской помощи, и клинические рекомендации при экспертизе качества, и критерии оценки качества медицинской помощи.

Полина Габай:

В лицензионные условия это не включено.

Лена Каримова:

Только порядки оказания медицинской помощи?

Полина Габай:

На сегодняшний момент да, там и соблюдение правил оказания платных медуслуг, там есть и иные условия, но если мы говорим предметно профессионально к основаниям для осуществления вмешательства, там речь идет исключительно о порядках.

Лена Каримова:

Если страховщиком проведена оценка случая оказания медицинской помощи, сделаны выводы, но медицинская организация с этими выводами не согласна, у нее есть механизм оценить самой случай оказания медицинской помощи, как-то поспорить со страховщиком на этом этапе?

Полина Габай:

Механизма такого в договорах и в правилах мы не видели. Я думаю, что по факту он есть, медицинская организация может попытаться обжаловать эту историю, но я думаю, что единственно возможным случаем это будет через суд обжаловать. Но мы тоже стали об этом задумываться и пришли к следующему выводу: например, если на досудебном этапе медицинская организация была вынуждена отказать пациенту в досудебном урегулировании его жалобы, потому что увидели, что страховщики не сочли возможным квалифицировать этот случай как страховой, в этом случае медицинская организация решила не соглашаться с этой жалобой, не удовлетворять ее, то следующее, что мы чаще всего имеем, пациенты идут в суд. И мы берем ситуацию, например, что суд все-таки нашел основания для признания этого случая страховым.

Лена Каримова:

То есть подлежащим возмещению?

Полина Габай:

Подлежащим возмещению, если в ходе судебно-медицинской экспертизы был доказан факт причинения вреда жизни, здоровью и прочее, и в ходе судебного разбирательства, например, страховщик уже может выступать соответчиком в суде. Поэтому какая-то часть возмещения легла на плечи страховщика. И вот тут у меня возник вопрос, то есть по факту неправильный разбор и неправильная квалификация этого случая и непризнание его страховым на досудебном этапе привело к определенным убыткам у клиники, потому что она была вынуждена пройти через суд и была вынуждена нести и судебные расходы, и дополнительные расходы, не возмещаемые страховщиком.  Поэтому я думаю, что таких ситуаций, к сожалению, немало.

Лена Каримова:

Если мы вернемся к нашему сюжету, к идеальной медицинской организации. Получается, мы оказали медицинскую помощь, у нас возник конфликт, страховщик признал случай оказания медицинской помощи страховым, но пациент просил, или родственники пациента изначально просили большую сумму – 100 000, а страховщик страховую сумму выплатил 50 000.

Полина Габай:

Он ее, конечно, может выплатить, но страховая выплата определена в договоре, поэтому обычно она гораздо выше, чем та сумма, которую Вы обозначили. Поэтому если все-таки случай признается страховым, то значит, нужно по этой выплате отталкиваться от той суммы, которая заложена в договоре.

Лена Каримова:

То есть больше сумма не будет?

Полина Габай:

Больше сумма не будет, если она не предусмотрена договором. Если пациент хочет большую сумму, и клиника согласна удовлетворить его и часть этого возмещения взять на себя, она вольна это сделать, либо равно не вольна это сделать. В этом случае уже разбираются индивидуально с пациентом, может быть, он будет согласен на меньшую сумму в итоге. Так чаще оно и бывает. Пациенты, обращаясь с жалобами, указывают какие-то агромадные суммы, а по факту соглашаются часто и на меньшие суммы.

Пациенты, обращаясь с жалобами, указывают какие-то агромадные суммы, а по факту соглашаются часто и на меньшие суммы.

Лена Каримова:

А компенсация морального вреда заложена в страховую сумму?

Полина Габай:

Она может быть заложена, есть варианты, но за это нужно просто дополнительно платить. Но моральный вред, даже если он заложен, все равно напрямую связан с фактом вреда, с причинением вреда жизни либо здоровью. А моральный вред может выплачиваться и в иных ситуациях.

Лена Каримова:

Если страховщик отказал в выплате, признал случай не страховым, но несмотря на то, что случай не страховой, медицинская организация в любом случае нарушила право пациента. Такое может быть?

Полина Габай:

Может быть. Значит, это индивидуальные риски медицинской организации, и если суд вынесет соответствующее решение, значит, это бремя выплаты лежит на медорганизации.

Лена Каримова:

Страховщик же тоже может указать на то, что права пациента были нарушены.

Полина Габай:

Если мы имеем ситуацию, когда вред жизни либо здоровью не причинен, то есть факт не доказан судмедэкспертами, то эта ситуация выходит за рамки отношений, о которых мы сейчас говорим, она не покрывается страховкой. Это большая проблема для медорганизаций.

Лена Каримова:

Мы же говорили, что другие права пациента тоже могут быть нарушены. При даче информированного добровольного согласия может быть не вся информация доведена до пациента, отсутствие запланированного результата, качества.

Полина Габай:

Отсутствие запланированного результата не может быть основанием для признания этого случая, но смотря что случилось. Результат не имеет квалифицирующего значения в любом случае, поэтому суд оценивает само правонарушение. Результат услуги в данном случае не должен оцениваться.

Лена Каримова:

А вот у меня такой вопрос возник: вся медицинская деятельность может быть застрахована, все виды?

Полина Габай:

Может быть вся, могут быть определенные услуги, это наборная ситуация, это решает медорганизация, от этого зависит страховая сумма.

Лена Каримова:

Ограничений нет, например, и стоматология вся, и все протезирование, и вся хирургия?

Полина Габай:

Такое может быть. Это зависит, опять-таки, от индивидуальных правил и от желания медорганизации. Если она хочет заплатить больше, но застраховать, например, все виды медицинских услуг, которые осуществляются у нее, оказываются, значит, она будет за это платить. Но у некоторых страховщиков, я просто не помню, у каких именно, мы видели исключения, например, что не входит пластическая хирургия, еще какие-то варианты, поэтому это надо смотреть уже на конкретные правила страхования.

Если медорганизация хочет заплатить больше, но застраховать, например, все виды медицинских услуг, которые осуществляются у нее, значит, она будет за это платить.

Лена Каримова:

Полина Георгиевна, скажите, пожалуйста, кто такие страховые исследователи?

Полина Габай:

Страховые исследователи – это те люди, которые оценивают этот случай и признают его либо страховым, либо не страховым.

Лена Каримова:

То есть страховые эксперты?

Полина Габай:

Да, страховые эксперты, которые оценивают и берут на себя это бремя ответственности, наверное, в том числе в рамках квалификации этого случая.

Лена Каримова:

Получается, у нас страхование профессиональной ответственности медицинских работников относится к имущественному страхованию?

Полина Габай:

Да.

Лена Каримова:

По-моему, пункт 6.

Полина Габай:

Это пункт 6 и часть первая.

Лена Каримова:

Об особенностях условий страхования 5-и основных страховщиков мы поговорили, или, может быть, что-нибудь еще можно дополнить?

Полина Габай:

Наверное, об особенностях я бы не стала говорить, во-первых, потому что они у меня несколько уже смешались, все-таки не 2 страховщика, а 5 мы оценивали. Сегодня на нашем сайте была опубликована немаленькая аналитическая заметка по данному поводу, есть краткая версия, есть большая версия. В краткой версии мы не стали разбирать именно по страховщикам, мы в общем разъяснили, что происходит в этой области. В течение недели мы выпустим вот эту большую записку, в которой мы уже разложим все по определенным страховщикам, что, где, у кого и как.

Лена Каримова:

Да, я думаю, можно дать ссылку.

Полина Габай:

Можно дать ссылку на краткую версию, она у нас сейчас выложена и на сайте, и в Фейсбуке я тоже сегодня давала ссылку. А на большую версию пока ее нет, но до конца недели осилим. Она очень большая.

Лена Каримова:

И там указаны конкретные страховщики?

Полина Габай:

Да, там это будет. Не знаю, рады ли они будут этому или нет.

Лена Каримова:

Это самое интересное. У нас осталось, к сожалению, очень мало времени.

Полина Габай:

Но все равно я хотела сказать, что те условия, которые мы оценивали, и те договоры, это типовые формы, то есть страховщики имеют право идти на какие-то индивидуальные изменения, если сочтут нужным это делать. Обычно это с вип-клиентами происходит, то есть это не частая ситуация.

Лена Каримова:

Какие-то особенные?

Полина Габай:

Да, какие-то особенные, то есть то, что мы оценивали, это типовое, но оно может быть изменено страховщиками, если они сочтут это нужным, возможным.

Лена Каримова:

Я еще напоследок хотела задать вопрос. Полина Георгиевна, скажите, объединяются ли страховщики в страховые пулы, ассоциации, саморегулируемые организации? Такое встречалось, может быть, у тех крупных 5 страховщиков, либо, например, у более маленьких страховых компаний?

Полина Габай:

Страховщики объединяются в ассоциации и союзы, такое имеет место быть. Что касается СРО, то такие есть, но насколько я знаю, тут только 2: это Всероссийский союз страховщиков и Ассоциация страховых брокеров. То есть к нам это никакого отношения не имеет, к медицине.

Лена Каримова:

То есть ни брокеры, ни страховые агенты не участвуют в страховании профессиональной ответственности медицинских работников?

Полина Габай:

Нет, есть еще одна ассоциация, которая может иметь к нам отношение, просто она СРО не является, поэтому я ее не назвала. Есть Всероссийский союз страхования ответственности, вот в нее входит очень много страховщиков, и, в частности, в нее входят все, которых мы обсуждали, вся пятерка в нее входит.

Лена Каримова:

Есть ли какие-то рейтинги страховщиков, то есть рейтинговые компании проводят оценку?

Полина Габай:

Насколько я знаю, есть частные рейтинговые компании, которые оценивают. Я могу, конечно, ошибаться, потому что мы не вдавались в эту глубину. Есть частные рейтинговые, которые оценивают, но чтобы это являлось обязательным, и где-то был единый реестр с этими рейтингами и оценками, я об этом не знаю. По-моему, нет.

Лена Каримова:

Полина Георгиевна, спасибо Вам огромное, что пришли сегодня к нам на эфир и очень подробно рассказали о страховании профессиональной ответственности медицинских работников. Я думаю, что это будет полезно для наших зрителей и слушателей, для меня, по крайней мере, это было очень полезным.

Полина Габай:

Ну, может быть, не радостным, потому что многие медорганизации хотели бы все-таки воспользоваться этой возможностью и захеджировать, так скажем, свои риски. Наше законодательство не позволяет это выполнить в должном объеме, в полном.

Лена Каримова:

Стоит или не стоит страховать ответственность, нужно подумать, все взвесить, что и как?

Полина Габай:

Знать, по крайней мере, условия, возможный результат.

Лена Каримова:

Проводится ли предварительная оценка страховщиком наиболее опасных видов медицинских услуг?

Полина Габай:

Я думаю, что это есть, но это надо задавать вопрос не мне.

Лена Каримова:

А страховщикам?

Полина Габай:

Потому что оцениваются риски. Я думаю, что определенные медицинские услуги уже определены в высокую категорию риска, и, вероятно, по ним и цены другие, страховые тарифы по ним более высокие.

Лена Каримова:

Они, наверное, и сами по себе очень рискованные, еще у данной медицинской организации они являются наиболее рискованными. Может быть, внутренний контроль качества безопасности медицинской деятельности и так хорошо работает в данной области?

Полина Габай:

Тарифы же вариативны, и до заключения договора медицинская организация заполняет целую анкету о себе, о судах, которые были до этого. Поэтому здесь могут и цены вырасти за страхование конкретной организации.

Лена Каримова:

Полина Георгиевна, я Вам очень благодарна, что Вы пришли. Надеюсь, что Вы будете к нам приходить чаще.

Полина Габай:

Если позовете, буду.

Лена Каримова:

И в следующий раз мы обсудим не менее интересную тему.

Полина Габай:

Есть очень прикладные темы, потому что в теории мы обсуждаем очень много, но для широкой аудитории это не всегда является интересным. Поэтому мы, конечно, подумаем, найдем более прикладные ситуации, которые волнуют медорганизации и медработников.

Лена Каримова:

Если у вас есть вопросы, вы можете их оставить на сайте, и мы можем вернуться в других передачах, ответить вам на какие-то вопросы. Пожалуйста, пишите. Спасибо большое, до свидания.