Травмы и заболевания стопы
Травматология
Леонид Фарба:
Добрый вечер, дорогие радиослушатели и радиозрители канала Медиадоктор канала Медиаметрикс. Сегодня 14 февраля, и в эфире передача «Травматология с доктором Фарба». 14 февраля – это праздник, кто-то его празднует, кто-то считает обычным днем, но история красивая, безусловно. Наша тема сегодняшнего эфира немного будет касаться красоты, но об этом чуть позже. А говорить мы сегодня будем о травмах и заболеваниях стопы. И в гостях у меня мой хороший друг и коллега, доцент кафедры травматологии Российского университета дружбы народов, кандидат медицинских наук, травматолог-ортопед, врач Левон Гагикович Макинян.
Левон Макинян:
Здравствуйте.
Леонид Фарба:
Левон, я готовился к передаче. Честно скажу, мои знания в проблемах патологии стопы ограничиваются учебником травматологии и ортопедии. И тут я прочитал, что есть целый раздел медицины – подиатрия или подология, который занимается как раз этой темой, то есть заболеванием стопы. Как отдельную дисциплину ее, оказывается, изучают в Великобритании, США и Канаде уже давно, а вот в России первое руководство по подиатрии было издано только в 2006 году. Это правда, такой небольшой срок как отдельная подспециальность?
Левон Макинян:
Скажем, да. Хирургия стопы потихонечку отходит в отдельное направление ортопедии, как, например, спинальная хирургия, она же отделилась, как и секция травмы, она же была за хирургией. Потихонечку все находит свое направление. Так вот, та же самая подиатрия в Штатах либо в Англии идет как базовый курс, 4 года медицинской школы, так называемой Medical School – 3-4 года резидентуры, потом 1 год практики. Фактически та же самая по количеству лет ординатура и обучение в институте совместно с аспирантурой.
Леонид Фарба:
Получается, отдельный специалист по подологии стопы, который 4 года готовится к этому?
Левон Макинян:
Совершенно верно.
Леонид Фарба:
Левон, скажи, как ты пришел к этой специальности? Травматология, ортопедия довольно обширный комплекс проблем затрагивает, как тебя привело к стопе?
Левон Макинян:
Мне повезло, что я попал в ординатуру на кафедру травматологии и ортопедии РУДН. Этому способствовал отчасти доктор Чарчян Артак Михайлович, он дал направление, что рекомендую тебя в травматологию, именно на эту кафедру. Я туда попал благодаря Николаю Васильевичу. Он мне дал зеленую дорогу, поступай. Поступил. В 31-й больнице было два отделения травматологии и ортопедии, так и остается. Первый год ординатуры мы проходили в травме, но хирургию стопы я слышал во время докладов. Тогда занимался очень плотно Андрей Александрович Карданов, он и сейчас занимается, Виктор Геннадьевич Процко.
Леонид Фарба:
Известные фамилии в Москве.
Левон Макинян:
Повезло, попал в операционную, посмотрел. Потом второй год ординатуры уже была ортопедия. Я уже попал в отделение ортопедии под руководство Андрея Александровича Карданова и втянулся в хирургию стопы, мне это очень понравилось, потому что складывались какие-то пазлы, как конструктор, как любитель Лего, собрать из кубиков какую-то конструкцию. Не путем распилов, а меняем конфигурацию, с точки зрения инженерии мне это очень нравится.
Леонид Фарба:
Здесь не просто механистический подход к хирургии стопы, здесь еще есть некий тригонометрический, с геометрией, то есть не шаблонное решение.
Левон Макинян:
Тут надо избирательно подходить и крайне деликатно, потому что тут многокомпонентная деформация и шаблоны неприменимы. Казалось бы, первое время что: 2-3 остеотомии, проблемы любые решить можно. Оказывается, не совсем так, потому что в ходе операции надо учитывать много факторов: и плотность костной ткани, и что вовлечено в деформацию.
Леонид Фарба:
То есть ты чувствуешь себя отчасти скульптором, работая на стопе?
Левон Макинян:
Можно сказать и так. Главное чувствовать, что могу справиться. Прежде чем идти куда-то, сначала надо планировать, поэтому если мы спланируем, то мы это сделаем.
Леонид Фарба:
С чем чаще всего обращаются к тебе пациенты? Какая патология стопы наиболее часто встречается в твоей практике?
Левон Макинян:
Это деформация переднего отдела стопы в виде шишки, очень часто на уровне первого пальца, на уровне пятого пальца. Смежные пальцы деформируются, паукообразные деформации. В основном, это шишки.
Леонид Фарба:
Так в простонародье говорят, мы говорим Hallux Valgus. В консультативном центре, ведя прием, тоже встречался с этим довольно часто: «Доктор, у меня шишки».
Левон Макинян:
Некоторые называют халюси, хали-вали, как только не называют.
Леонид Фарба:
Эта проблема как у мужчин, так и у женщин, или есть какое-то половое различие в плане частоты втречаемости?
Левон Макинян:
Преимущественно это у дам. У мужчин тоже встречается, но они крайне редко обращаются к ортопедам ввиду того, что они могут проще подобрать обувь, потому что дамы любят покрасивее, поуже.
Леонид Фарба:
Здесь Hallux больше проблема красоты? Или это проблема патологии и здоровья?
Левон Макинян:
Это проблема генетической предрасположенности. Эластичность связок мягких тканей приводит к тому, что первая плюсневая кость под давлением первого пальца отклоняется. Поэтому не все склонны к Hallux Valgus, но обувь является при этом катализатором этого состояния. Поэтому многие дамы говорят: «Я никогда не носила каблуки, у меня их никогда не было». Но деформация есть. Поэтому это бывает врожденное состояние, бывает приобретенное. Чаще это приобретенное на фоне эластичности связочного компонента. Опять-таки, те, кто занимается балетом, танцами, у многих девушек развивается Hallux Valgus не потому, что они занимаются балетом, а потому, что успехов в данных видах достигают как раз люди с повышенной эластичностью, потому что ригидные люди не могут сесть на шпагат. Поэтому тут надо понимать, что связочный аппарат очень сильно влияет.
Эластичность связок мягких тканей приводит к тому, что первая плюсневая кость под давлением первого пальца отклоняется. Поэтому не все склонны к Hallux Valgus, но обувь является при этом катализатором этого состояния.
Леонид Фарба:
То есть чем эластичнее связочный аппарат, тем больше шансов у человека к Hallux. Мы принесли некоторые модели.
Левон Макинян:
Можно вот эту модельку взять. Вот это нормальна стопа, то есть практически все лучи друг другу параллельны, пальцы практически параллельны друг другу. А вот на модельке видно, что здесь уже есть какие-то отклонения. Первый палец ушел к наружи. Вот это состояние – отклонение первого пальца к наружи и отклонение первой плюсневой кости внутрь называется Hallux Valgus. Так вот, постепенно отклоняется, первый палец выталкивает второй. Второй деформируется, приобретает молоткообразную деформацию со временем, если вовремя не обратиться к врачу, тем самым все больше возрастает объем планируемой операции.
Леонид Фарба:
Есть критерий сроков обращения к врачу? Что должно человека напрячь в том плане, чтобы он пошел к врачу-ортопеду со своей проблемой стопы? Когда уже надо идти?
Левон Макинян:
Профилактика всегда проще.
Леонид Фарба:
Профилактика Hallux – это, наверное, правильная обувь, поведение, что здесь?
Левон Макинян:
Обувь надо покупать не совсем узкую. Если даже носим, то носить не постоянно. Почему? Потому что, казалось бы, что дает обувь? Вроде мы помещаемся, но когда мы обуваем, пальцы сдавливаются. То есть мы втискиваем в узкий мысок передний отдел стопы, он тем самым эластично поддается деформации, что приводит постепенно к деформации переднего отдела. Поэтому обувь надо подбирать правильно. Опять-таки, носить мягкую обувь тоже неправильно, потому что стопа получается не фиксирована. И тем самым может произойти завал, стопа может уйти на Valgus.
Обувь надо подбирать правильно. Носить мягкую обувь тоже неправильно, потому что стопа получается не фиксирована.
Леонид Фарба:
Речь идет о том, чтобы обувь была с супинатором, с поддержкой?
Левон Макинян:
С супинатором, естественно. Должен быть свод, стелька должна быть с супинатором, он поддерживает арку стопы, тем самым стопа не распластывается, то есть поддерживается конфигурация стопы. Опять-таки, для поперечного отдела существуют так называемые пилоты. Они также подбираются индивидуально, могут быть интегрированы в стельку. Нужно обратиться к профессиональному ортопеду, который занимается моделированием этих стелек.
Леонид Фарба:
Стельки – это вообще отдельная тема для разговора. Давай еще вернемся к времени обращения пациента к врачу. Как только у меня появились какие-то боли в стопе, или вдруг я заметил деформацию, мне сразу к ортопеду?
Левон Макинян:
Не прямо сразу, в плановом порядке желательно обратиться.
Леонид Фарба:
То есть выяснить вопрос, что со мной вообще происходит?
Левон Макинян:
Получить рекомендации, не искать их в Интернете, потому что часть из них может привести к нежелательным последствиям, поэтому лучше обратиться к доктору.
Леонид Фарба:
Левон, а какие первые жалобы возникают у человека при плоскостопии? Ведь это же тоже одна из причин Hallux.
Левон Макинян:
Скорее всего, причина Hallux – это не плоскостопие. Плоскостопие при Hallux – это уже вторичный продукт, потому что кости расползаются, тем самым формируется поперечное плоскостопие. Тем самым, когда первая плюсневая кость отклоняется, она же отклоняется не только внутрь, но и к верху. Опять-таки, продольный свод опускается.
Леонид Фарба:
Вторичное изменение стопы.
Левон Макинян:
Совершенно верно.
Леонид Фарба:
Какие жалобы у человека возникают?
Левон Макинян:
Быстрая утомляемость стоп, боли даже в коленных суставах. Кто-то жалуется на онемение, кто-то, наоборот, на обострение, на отеки. Питающая артерия проходит за внутренней лодыжкой, и когда стопа распластывается, придавливаются кровеносные сосуды, и нарушается отток крови. За счет этого стопа может наливаться, отекать и болеть. Поэтому нарушаются функции оттока крови. Опять-таки, когда стопа плоская, рессорной функции стопы нет никакой, тем самым удары не гасятся, страдает коленный сустав, голеностопный сустав.
Когда стопа плоская, рессорной функции стопы нет никакой, тем самым удары не гасятся, страдает коленный сустав, голеностопный сустав.
Леонид Фарба:
Да, и позвоночный столб в целом, таз, тазобедренный сустав. Хорошо, боли, я пришел к ортопеду. И мне повезло, я пришел к тебе, ты посмотрел стопу. Как определяется плоскостопие – на глаз, рентген или еще какие-то особенные устройства у тебя в арсенале?
Левон Макинян:
Есть плантоскоп – это прибор, который представляет собой прямоугольную коробку, имеющую стеклянную крышку. На нее встает человек, а снизу зеркало. Тем самым, мы можем по отпечатку стопы определить, насколько она распластана, то есть мы фактически смотрим на стопу снизу. Плантография – это, если помните, в поликлинике раньше наносили чернила, ставили стопу на бумагу, получали отпечаток. Сейчас это более современно, ничего не надо пачкать. Сейчас наносятся чернила на специальную резиновую подложку, человек на нее встает, тем самым мы видим, какие зоны нагружаются. Более упрощает вариант, на какие участки стоит обратить внимание. Что еще в арсенале? Это классика – рентген.
Леонид Фарба:
Какие проекции ты смотришь?
Левон Макинян:
Прямая боковая.
Леонид Фарба:
Стандартные проекции?
Левон Макинян:
С нагрузкой. Потому что когда человеку делают лежа, стопы могут ратироваться, меняется междуплюсневое соотношение, можно неправильно нанести. 15 градусов нуклеация луча и небольшой каблучок для пяточек.
Леонид Фарба:
Вот я сделал все эти исследования. У меня обнаружили проблему, допустим, плоскостопие, и ты посоветовал сделать стельку. Очень частый вопрос: какую стельку? Где? Кто ее должен делать? Есть ли какие-то критерии, что мне делают правильно эту стельку?
Левон Макинян:
Сейчас очень большой спектр производимой продукции, поэтому к этому надо относиться избирательно. Если звучит "индивидуальный", это не значит правильный. Стельки существуют разных способов изготовления. Бывает, полуфабрикат вставляется в обувь человека. Он в эту обувь наступил, стелька приняла форму, но я считаю, что это неправильно. Почему? Потому что когда мы наступаем на эту стельку, стелька принимает ту форму, когда стопа уже стоит неправильно, то есть мы ее уже распластали. Стелька, получается, не несет функциональной нагрузки, смысла никакого в ней нет. Поэтому стельку надо делать в стадии покоя, когда человек не нагружает стопу. Доктор может варьировать ее положение, вывести в правильное корректное положение, тем самым смоделировать стельку, чтобы она была эффективной. Вот на это надо обращать внимание.
Есть каркасные стельки – снимают гипсовые слепки, куда-то отправляют, вроде даже в США, они стоят очень дорого. Тут дело не в цене. Можно сделать и недорого, но хорошие стельки, можно сделать и дорогие, но неэффективные. Тут должен доктор сам посмотреть. Некоторые доктора сами делают.
Леонид Фарба:
Если я пришел к человеку, который меня осмотрел, он сам предлагает сделать для меня стельки, это будет считаться критерием нормального подхода?
Левон Макинян:
Если доктор занимается прицельно ортопедией стопы, то есть хирургией стопы, я считаю, что да. Вот я, к примеру, своим пациентам, которых оперировал, изготавливаю стельки, но не всем, по мере своих возможностей. Я осматривать их периодически, чтобы пациент приходил, наблюдался.
Леонид Фарба:
Такому специалисту, как ты, я бы тоже доверился, это нормально.
Левон Макинян:
Спасибо.
Леонид Фарба:
Это правда, и своих знакомых я отправлю к тебе с такой проблемой. Скажи, пожалуйста, Hallux Valgus, на самом деле, самая частая проблема. Про профилактику мы проговорили. А лечение какое? Только хирургия или нет?
Левон Макинян:
Если набрать в Интернете "лечение шишек на ноге", там тысячи способов: подорожник, лезвие бросить в уксус, они растворятся потом, потом помазать. В общем, чего только не существует. В общем, все это не работает. Я даже участвовал в программе, где человек лечил это кломпами – деревянными башмаками.
Леонид Фарба:
Голландскими?
Левон Макинян:
Это просто чумовой вариант лечения, что, якобы, нося вот эти кломпы, не снимая их круглосуточно, через какое-то время шишки проходят. Это бред. Там не только шишка, может и нога отпасть. Тут уже не надо заниматься самолечением, для этого есть доктора.
Леонид Фарба:
Первый пункт: не надо самолечения. Второй?
Левон Макинян:
Второй пункт: нехирургические методы лечения – это при начальных стадиях. Это опять-таки профилактические стельки, упражнения, направленные на то, чтобы поменять вектор действия мышц. Но если есть деформации, желательно ее показать не только маме, папе, самому себе, лучше показать это врачу, получить консультацию.
Леонид Фарба:
Ты принимаешь решение вместе с пациентом, обсуждая все открыто, об оперативном лечении. Я знаю, что существует очень много способов хирургии Hallux Valgus. Какие из них крупными мазками ты можешь выделить и рассказать нашим слушателям? Над чем вы работаете в хирургии, что вы делаете со стопой?
Левон Макинян:
Опять-таки, самое простое – это мягкотканные операции, когда транспозиции сухожилий, тот же Макбрайд – эта операция при самых незначительных степенях деформации может применяться. Но, опять-таки, это избирательно, не всем, очень редко кому можно ее применить. Поэтому, в основном, это остеотомия: пилятся кости, смещаются, а не как многие думают, что спиливаются.
Леонид Фарба:
Только хотел спросить: просто достаточно убрать это?
Левон Макинян:
Многие думают, что просто убирают, та же операция Шеде. Нет, этого недостаточно. Почему? Потому что в этом месте крепится капсула, плюс фаланга сустава. Если просто удалить шишку, она ослабевает, со временем деформация еще больше прогрессирует. Поэтому надо не просто спиливать эту шишку, а сместить плюсневую кость, выровнять оси, и тем самым устранить.
Если просто удалить шишку, она ослабевает, со временем деформация еще больше прогрессирует. Поэтому надо не просто спиливать эту шишку, а сместить плюсневую кость, выровнять оси, и тем самым устранить.
Леонид Фарба:
Это большая ортопедическая работа на костях. Еще какие варианты лечения есть?
Левон Макинян:
По поводу хирургии это в основном остеотомия.
Леонид Фарба:
Шевронное я слышал.
Левон Макинян:
Шевронное, Эйкен, Вилсон. Названий очень много.
Леонид Фарба:
От чего зависит выбор хирурга? Именно от конкретной патологии или от предпочтений врача?
Левон Макинян:
Комплекс и того, и другого, потому что при сложных деформациях, казалось бы, надо уходить ниже. То есть чем больше угол отклонения, тем надо ниже делать, чтобы устранить осевую деформацию. Но в некоторых случаях достаточно сделать небольшую операцию дистально и сместить вот эту косточку, тем самым деформация уйдет. Поэтому тут надо подходить избирательно, планировать операцию заблаговременно. Не прийти, и сейчас нарисую холст того, что у меня творится в голове. Это операция, это не картинка. Пилятся косточки, смещаются, фиксируются винтами, в некоторых случаях пластины, спицы. Это зависит от плотности костной ткани, от наличия имплантатов в клинике.
Леонид Фарба:
Это выбирается все в процессе предоперационного планирования, или ты уже в операционной видишь качество кости, чем ты будешь фиксировать?
Левон Макинян:
Качество кости, к сожалению, пока мы не столкнемся с самой костью напрямую, мы не можем ее оценить корректно. Тут сложно планировать, но и необходимо рассчитывать на то, что кость может быть плохой вне зависимости от возраста, потому что сейчас проблема остеопороза очень насущная. Бывают молодые девушки, сегодня, к примеру, я оперировал, косточки на одной ноге очень хорошие, а на другой не очень. Почему? Потому что сейчас многие ездят за рулем, коробка автомат. Одна ножка нагружается, другая отдыхает.
Леонид Фарба:
Качество кости зависит от локальной нагрузки?
Левон Макинян:
Да. У кого-то эта нога ведущая, а другая отдыхает.
Леонид Фарба:
Интересное дело. Покажи, пожалуйста, те винтики, которыми ты фиксируешь кости после остеотомии. Они очень маленькие, практически сантиметр длиной и диаметр 3,0 миллиметра.
Левон Макинян:
2 миллиметра бывают, 4, 3.7, 3.5.
Леонид Фарба:
В чем интерес этого винтика, расскажи о нем подробно? Я вижу, у него головка с резьбой, что он делает?
Левон Макинян:
Во-первых, головка больше, чем тело винта, и разница в шаге резьбы. То есть этот винт позволяет создать компрессию по принципу того самого компрессирующего винта. Поэтому это не просто винт, это, можно сказать, произведение ортопедического искусства.
Леонид Фарба:
То есть в таком маленьком устройстве заложен целый принцип стягивания?
Левон Макинян:
Тут еще есть самонарезающие кромки. Много компонентов, которые позволяют добиться не только хорошей компрессии, но и укорачивают операцию и позволяют добиться хорошего результата путем надежной фиксации.
Леонид Фарба:
Это явно не отечественного производства винт. Я думаю, что у нас не дошли до такого.
Левон Макинян:
Это европейский, но осталось чуть-чуть. Уже есть очень хорошие компоненты российского производства.
Леонид Фарба:
Мы практически 20 минут разговаривали об одной только патологии стопы, а ведь их много. Но мы все-таки опять придем к Hallux Valgus. Вот сейчас мы с Левоном посмотрели, как отклоняются косточки на модели стопы.
Левон Макинян:
В норме должна стоять первая плюсневая кость вот в таком положении, и пальчик в более прямом положении. Потихонечку, постепенно-постепенно, кость отклоняется, то есть не шишка растет сбоку, как многие думают, а именно отклонение кости и отклонение первого пальца к наружи. Это приводит к тому, что эта деформация выглядит в виде шишки. И чем больше отклонение, тем больше шишка. Вот такая история. И кость, если мы посмотрим в таком направлении, отклоняется не просто так, она еще немножко приподнимается.
Леонид Фарба:
А вот молоткообразные пальцы из-за чего происходят?
Левон Макинян:
Из-за того, что первый палец выталкивает второй. Тем самым он горбится и выдавливает головку второй плюсневой кости ниже к подошве. И когда жалуются: «Я хожу как будто на камнях». Это не камни, дорогие мои, это головки плюсневых костей. Такие факторы приводят к последующим осложнениям.
Леонид Фарба:
Не стоит запускать свою патологию, надо обращаться к специалистам по стопе, к подологам, к подиатрам. Вообще, в травматологии сделать операцию, как считают некоторые пациенты, это конец истории. На самом деле, это только верхушка айсберга. Ведь огромное значение придается правильной реабилитации в любой ортопедической травматологической операции. По поводу реабилитации после операции на стопах, в чем тонкости?
Левон Макинян:
Тонкостей на самом деле очень много. Опять-таки, многие дамы приходят, говорят: «Оперируйте мне две ноги». Во-первых, это не всегда возможно технически, потому что случаи запущенные. Чем сложнее случай, тем больше рисков того, что могут быть впоследствии какие-то воспаления, осложнения. Поэтому надо к этому подходить избирательно.
Когда мы идем на коррекцию простых случаев, и кости совсем плохие, мы можем сделать одну стопу ввиду того, что нужна нагрузка на здоровую конечность. С этой конечности, которую оперировали, надо нагрузку убрать. Поэтому не всегда надо рассчитывать на две стопы. Надо рассчитывать на способности не только хирурга, но и на возможности вашего организма. Некоторые живут отдельно от родителей или вообще никого из родственников нет. Поэтому все эти моменты надо воспринимать, потому что походы по магазинам, по соседкам и так далее на какой-то период времени из жизни надо будет вычеркнуть, потому что все это приводит к рискам, что кто-то наступит, что-то упадет, тележкой подкатит, двери автобуса закроются не своевременно. Поэтому для этого послеоперационного периода существует специальная обувь, специальные приспособления, ортезы.
Для послеоперационного периода существует специальная обувь, специальные приспособления, ортезы.
Леонид Фарба:
Про обувь давайте поподробнее.
Левон Макинян:
К примеру, вот башмак такой существует – это туфель по типу Барука. Барук – это хирург-ортопед, который разработал модель.
Леонид Фарба:
В чем его интерес?
Левон Макинян:
Интерес в том, что эта обувь позволяет снять нагрузку с переднего отдела стопы, ходить пациенту без гипсов. Если раньше в гипсе ходили, передвигались на костылях, то сейчас этого всего не требуется.
Леонид Фарба:
Фактически, пациент ходит на пятке, разгружая передний отдел?
Левон Макинян:
На передний отдел приходится нагрузка, но минимальная, она не позволяет что-то сдвинуть. Поэтому, нося эту обувь, пациент обезопасит не только результат лечения, но и себя в целом. Надо носить такую обувь не то чтобы не снимая, но ходьба только в этой обуви.
Леонид Фарба:
То есть гипсов никаких не накладывают, сейчас ходят в такой обуви?
Левон Макинян:
Некоторые дома в них, кстати, спят.
Леонид Фарба:
А это нужно?
Левон Макинян:
Спать в них не нужно, они неудобные, я не пробовал, конечно.
Леонид Фарба:
Сколько времени нужно избегать нагрузки на стопу после операции? Может быть, физкультура, физиопроцедуры, что ты рекомендуешь после операции?
Левон Макинян:
Ношение этой обуви минимум шесть недель. Опять-таки, разработка движений пальцев стопы, даже оперированных пальцев необходима, потому что любое отсутствие движения в суставах может привести к контрактуре. Этот фактор нельзя упускать из вида, нельзя пускать на самотек: вот, я завтра сделаю, мне больно, я сегодня не могу, я сделаю через 2 дня. Это все приводит к тугоподвижности. Когда суставы тугоподвижны, носить в дальнейшем обувь, которую носили до этого, те же самые каблучки, не получится, потому что суставы недоразработаны. Реабилитация необходима. Опять же, физиопроцедуры, как метод лечения, имеют место, они назначаются физиотерапевтом. Это может быть и криоанальгезия, и так далее, это надо смотреть.
Разработка движений пальцев стопы, даже оперированных пальцев необходима, потому что любое отсутствие движения в суставах может привести к контрактуре.
Леонид Фарба:
Это комплексный подход, ты своим пациентам это рекомендуешь совместно с физиотерапевтами, реабилитологами. Это хорошо, что у тебя есть возможность в клинике это все обсудить, особенно это все и провести. Сейчас коротко про каблучки. Я обещал, что мы про красоту тоже немножко поговорим. Мне нравятся женские ножки в каблучках – это нормально. Чем выше каблук, тем эффектнее, красивее. Как ортопед, что ты скажешь про высокие каблуки у женщин?
Левон Макинян:
Их можно носить, но не постоянно, потому что это приводит к тому, что сокращается ахиллово сухожилие. Почему говорят: «Я без каблуков не могу ходить, у меня болят ноги»? Потому что ахилл очень быстро сокращается, поэтому шутить с каблуками нельзя. Их можно любить, их можно ценить, их можно носить, но злоупотреблять нельзя. Поэтому тут не все проблемы из-за каблуков. Опять-таки, предрасположенность, все в комплексе приводит к каким-то последствиям. Можно носить, но не всегда и не всем. Если стопа уже широкая, пробовать ее впихнуть в узкий мысок ботинка, туфли не нужно, не надо экспериментировать над собой.
Леонид Фарба:
Лучше выбрать удобную обувь, тоже красивую, но по стопе.
Левон Макинян:
4-5 сантиметров можно носить всегда, при любых обстоятельствах. А на выход каблуки, пожалуйста, носите.
Леонид Фарба:
Девушки вздохнули с облегчением. 14 февраля, как без каблуков?
Левон Макинян:
Сегодня можно.
Леонид Фарба:
Можно было бы закончить на этом эфир, но мы продолжим. Давай чуть-чуть про пяточную шпору поговорим. Это тоже огромный пласт проблем. Откуда вообще берется эта ерунда, что это такое?
Левон Макинян:
Если взять выборку пациентов, которые обращаются, говорят, что у них пяточная шпора, и сделать рентген, то у малого количества пациентов на самом деле имеется рентгенологическая картина пяточной шпоры, чаще это подошвенный фасциит. В месте прикрепления подошвенной фасции (она крепится у пяточной кости и прослеживается на всем продвижении стопы) постоянно надрывается, микротравмы. Когда человек ходит, эта микротравма не заживает.
Леонид Фарба:
Эти микротравмы у всех появляются? Это естественный процесс или этому что-то способствует?
Левон Макинян:
Этому способствует как плоскостопие, так и полая стопа. Если мы обратим внимание, здесь, казалось бы, свод есть, но это очень высокий свод, тем самым фасция натягивается. С чего надо начать? Со стелек.
Леонид Фарба:
Мы опять возвращаемся к тому же самому. А что позволяют стельки?
Левон Макинян:
Стелька позволяет снять нагрузку с фасции. При этом я рекомендую небольшой каблучок, чтобы сместить нагрузку с пяточной кости на передний отдел стопы, тем самым разгружается эта область. Когда пациент приходит, я говорю: «Надо стельки сделать». Он смотрит: как, я пришел к доктору, вроде как к хорошему, а он "стельки" говорит. Почему не таблетки? Поему не мази? Почему стельки? Но когда человек начинает пользоваться, он понимает, что работает, помогает.
Стелька позволяет снять нагрузку с фасции. При этом я рекомендую небольшой каблучок, чтобы сместить нагрузку с пяточной кости на передний отдел стопы, тем самым разгружается эта область.
Леонид Фарба:
Это помогает на начальных стадиях, когда мы не видим рентгенологических проблем?
Левон Макинян:
Это помогает при любых стадиях, даже при выраженном шипе, который биологически определяется, виднеется. В некоторых случаях для разгрузки нужен специальный подпяточник, который разгружает пяточную кость, с провалом в виде подковки. Все индивидуально, надо смотреть. Надо начинать с простого, не инвазивного, не медикаментозного, а с ортезирования – со стелек.
Первые рекомендации – это стельки, потом уже дополнение, по необходимости, когда жалобы все-таки остаются, но это не часто бывает. Хирургически это место открывается, иногда фасции пересекаются, в некоторых случаях артроскопически срубаются. У многих это на фоне избыточного веса, потому что на стопу давят весом. Мы же на стопе ходим, когда наступаем, стопа под нашим действием веса распластывается. Стелька позволяет предотвратить избыточное распластывание.
Леонид Фарба:
Что ты скажешь про ударно-волновую терапию, рентгенотерапию, в истории тоже такая была?
Левон Макинян:
Она до сих пор есть, не везде, но есть.
Леонид Фарба:
Помогает?
Левон Макинян:
Ударно-волновая терапия очень мало помогает, но помогает. Есть категория людей, которая ходит, им помогает. Но сказать, что вообще неэффективно, я не могу, и сказать, что абсолютно всем помогает, тоже нет. Рентгенотерапию очень редко где-то делают, но кому делали, те, честно скажу, счастливы. Но это облучение, поэтому тут избирательно надо подходить. Надо начинать, опять-таки, с самого простого.
Леонид Фарба:
Лазеры еще.
Левон Макинян:
Лазер в ортопедии может использоваться только в виде навигации. Если только деструкцией, коагулятором, но это просто пересечение. Проблем в стопе много. Даже неврома Мортона.
Леонид Фарба:
Давай поподробнее об этом. С какими жалобами приходят люди, когда у них такое заболевание?
Левон Макинян:
С жалобами на острые боли, которые иногда стреляют даже в голову. Некоторые говорят, что не могут ходить, приходится разуваться в театре, в автобусе, везде, потому что это ужасные боли, невозможно ходить. А причина тому – нерв в межплюсневом промежутке, чаще всего это третий межплюсневый промежуток. То есть здесь проходит нерв, он раздваивается, и на уровне его раздвоения – бифуркации он сдавливается между костями. Потихонечку, каждый раз, когда он сдавливается, он утолщается. Утолщаясь, образуется та самая неврома. И каждый раз, когда человек наступает, неврома пробует залезть в межплюсневый промежуток. И так как она уже толстая, она ущемляется между костями, вызывается резкая боль. Делают многие МРТ – ее не видят.
Леонид Фарба:
А ее не видно?
Левон Макинян:
На МРТ видно, но не всегда, не на всех срезах. Поэтому, чаще всего, я назначаю УЗИ. Есть великолепный специалист в Москве, она позволяет это все видеть – это Виктория Геннадьевна Салтыкова, очень хороший специалист.
Леонид Фарба:
Можем назвать это имя с удовольствием, потому что это хороший доктор.
Левон Макинян:
Поэтому я к ней направляю, она даже размеры пишет. После этого мы планируем лечение, это не всегда операция. Стельки в некоторых случаях помогают, в некоторых случаях уколы кортикостероидов, но это единичные случаи, избирательно надо подходить. Чаще люди говорят: «Я уже перепробовала все, мне ничего не помогает. Я на все согласна, лишь бы избавили от боли».
Леонид Фарба:
И что ты делаешь?
Левон Макинян:
Из небольшого разреза выделяется неврома, иссекается. Два шовчика или один шовчик косметический, в зависимости от случая, и все. Через 2 недели снятие швов. Единственное, отечность держится длительно, как после любой хирургии стопы. Поэтому надо понимать, что после операции вы не влезете в ту обувь, в которой вы ходили до нее. Отечность после невромы где-то месяц, после хирургии стопы шишек – минимум полгода. Надо к этому себя подготовить, и обувь тоже, пусть она отдохнет от вас. Неврома бывает чаще всего в третьем межплюсневом, бывает и во втором, и в четвертом, и в пятом, и в первом.
После операции вы не влезете в ту обувь, в которой ходили до нее. Отечность после невромы где-то месяц, после хирургии стопы шишек – минимум полгода.
Леонид Фарба:
Множественных не бывает? Или одна, как правило?
Левон Макинян:
Как правило, бывает одна, но бывает в смежных. Для этого я и назначаю УЗИ, потому что боли же могут быть не только здесь, но и здесь. Но при этом, когда были два сегмента, они воспринимались как один.
Леонид Фарба:
Это очень маленькие промежутки, здесь несложно ошибиться. И сразу проходит боль? То есть хирургия чудесным образом снимает боль?
Левон Макинян:
На примере, как к стоматологу идешь. Он тебе раз, вколол, депульпировал, нерв удалил. Все, чудеса, перестало болеть. Вот так и здесь, очень похоже по ощущениям. Боли, конечно, есть, там же разрез, но это другие боли, интенсивность болевого синдрома совершенно другая. Некоторые говорят: «У меня появилась повторно». Она не может появиться повторно.
Леонид Фарба:
Рецидивов нет?
Левон Макинян:
Рецидивов не бывает, если она иссечена. В моей практике были случаи, когда обращались, что оперировали один-два раза, пытались убрать неврому не здесь. Бывали такие случаи. После меня иногда тоже жаловались на боли, но это бывали невромы в смежных промежутках. Иногда путали это с той же самой подагрой, потому что на фоне мочевой кислоты болят суставы.
Леонид Фарба:
Об этом мы сейчас поговорим.
Левон Макинян:
Некоторые воспринимают, что это все от операции. Не надо забывать, что есть смежные проблемы, которые также необходимо решать. Не надо все склонять к одной истории.
Леонид Фарба:
Давай немножко поподробнее про подагру. Раньше ее называли благородной болезнью. Ты знаешь эту историю, откуда она пошла?
Левон Макинян:
Это считалось болезнью королей, потому что вино и мясо могли себе позволить только богатые люди, а это как раз провоцирующие факторы.
Леонид Фарба:
Пурины.
Левон Макинян:
Совершенно верно, пуриновые белки. Тем самым провоцировалось воспаление суставов. Они были покрасневшие, огрубевшие, в основном это касалось стопы именно в области первого пальца, в области локтевых суставов.
Леонид Фарба:
В чем она проявляется? Чем характеризуется подагра? Какие жалобы у человека возникают, чтобы он подумал о благородной болезни?
Левон Макинян:
Это скопление кристаллов мочевой кислоты. Они настолько иногда скапливаются, что выглядит, как Hallux Valgus, потому что выглядит, как очень большой, массивный горб. Бывали случаи, что даже на операции я иссекаю этот тофус...
Леонид Фарба:
Тофус – это что?
Левон Макинян:
Скопление кристаллов. Этот очаг скопления может быть в виде тофуса. Иссекал, и в этом тофусе были уже перерожденные в тофус сухожилия. У человека не то, что палец повис, но активных и красивых движений не будет никогда, потому что тофус это переродил. Поэтому не надо запускать.
Леонид Фарба:
Чем лечиться, какая диета, какие препараты, и кто вообще это лечит? Ты оперируешь, а кто занимается подагрой?
Левон Макинян:
Занимаются этим ревматологи – это неоперирующие ортопеды.
Леонид Фарба:
Им не понравится сейчас.
Левон Макинян:
Совершенно верно. Есть специализация ревматологи-терапевты, они знают, как лечить боли. Боли они лечат великолепно. Есть специалисты, к которым я направляю, они занимаются прицельно лечением той же подагры в смежных заболеваниях, потому что очень много заболеваний, которые могут провоцировать деформации и боли в суставах. Диета – это исключение специфических продуктов, все те же томаты, мясо, вино, алкоголь в целом. И препараты надо назначать, опять-таки ревматолог, а то мы сейчас назовем, и люди начнут заниматься самолечением.
Леонид Фарба:
Мы не будем говорить о самолечении. У нас осталось буквально три минуты, вкратце, если ты вспомнишь что-нибудь из своей практики, может быть, недавний какой-нибудь случай.
Левон Макинян:
Очень много деформаций, есть брахиметатарзия, когда четвертый пальчик коротенький. Очень интересная операция, позволяющая удлинить визуально этот палец за счет вовлечения смежных плюсневых костей, то есть берется транспозиция костной ткани, костных блоков. Очень великолепная красивая операция, из деформированных стоп получаются потрясающие. Это же повышает не только качество жизни, но и самооценку, потому что многие девушки из-за этого очень сильно переживают, комплексуют, думают, что замуж не возьмут. Но некоторых берут замуж, поэтому тут проблема со стопой не связана с жизнедеятельностью.
Леонид Фарба:
Левон, я рад этой беседе. Она прошла на одном дыхании. Я очень доволен, что ты сегодня пришел и рассказал маленькую толику тех проблем, которыми ты занимаешься. Я очень рад нашему знакомству и благодарю тебя за этот эфир.
Левон Макинян:
Спасибо большое, я очень рад. Я сам не заметил, как время пролетело.
Леонид Фарба:
Я думаю, что люди, которые нас послушали, будут теперь чуть больше ориентироваться в проблемах стопы и обратятся к специалистам. Обратятся к тебе, если это придется. И я думаю, что ты поможешь нашим пациентам.
Левон Макинян:
Я очень сильно постараюсь.
Леонид Фарба:
Спасибо тебе большое, Левон. До свидания, уважаемые зрители. Увидимся с вами в следующий раз.
Левон Макинян:
До встречи.
