Хирургическое лечение нарушений носового дыхания. Возможности современной ринопластики

Оториноларингология

Тэги: 

Илья Акинфиев:

Здравствуйте, дорогие друзья! И вновь мы с вами на канале «Медиаметрикс». Программа «Профилактика заболеваний» и ее ведущие – я, Илья Акинфиев…

Денис Хохлов:

…и я, Денис Хохлов. Сегодня мы хотим поговорить о хирургическом лечении нарушений носового дыхания, и нам поможет наш замечательный гость, доктор, зовут его Ордер Роман Яковлевич, и он является хирургом-оториноларингологом, кандидатом медицинских наук, ассистентом кафедры оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ имени Пирогова и заведующим лор-хирургическим центром. Здравствуйте!

Роман Ордер:

Здравствуйте, друзья! Очень приятно снова видеть вас! В студии в этот раз мы встречаемся. Обычно мы встречаемся раз десять лет с вами, а сегодня статус уже другой. Мы не просто выпускники института нашего, Второго медицинского, мы все доктора, мы многое умеем, многое знаем. Спасибо вам за приглашение!

Денис Хохлов:

И можем поделиться своими знаниями.

Роман Ордер:

Да, я очень рад, что наконец-то, у меня первое такое включение, когда я покидаю территорию операционной, кабинета своего, кабинета со студентами и выхожу куда-то в свет (помимо конференций, где публика профессиональная, в основном это узкоспециализированные доктора). Я теперь могу, вообще всегда мог это сделать, но я поборол себя и вышел в свет, так скажем.

Илья Акинфиев:

Да, света у нас здесь много, пожаров различных. Смотри, у нас всегда в программе первое – это то, что мы начинаем с определения какого-то заболевания. Но здесь мы с Денисом решили немножко изменить традициям нашим. Расскажите, как Вы пришли в эту специальность?

Денис Хохлов:

И что это вообще такое оториноларинголог?

Роман Ордер:

Да, с первого раза и не выговоришь! Закончив институт, у нас всегда было предложение, было распределение, Денис помнит это прекрасно. Нам предлагалось выбрать дальнейшую свою судьбу, это 5-й или 6-й курс, я уже не очень помню. Я помню, что мне очень понравилась тогда кафедра оториноларингологии Второго медицинского – прекрасная кафедра с традициями, прекрасными преподавателями, историей, наукой самой по себе. И вот поступило предложение, были свободные места, собственно, в интернатуру по оториноларингологии, теперь я выговариваю это без ошибок, сходу. Я, конечно, очень благодарен, что мне дали такую возможность отучиться в интернатуре и ординатуре, аспирантуру закончить на этой кафедре.

Денис Хохлов:

А сейчас преподаешь…

Роман Ордер:

А сейчас я там, конечно же, участвую в этом процессе, потому что работа хирурга и работа, преподавание, рассказ о своей деятельности, рассказ о профессии, зажигание того самого, наверное, факела, огня в студентах, в медицине, чтобы они входили в профессию с интересом – это очень важно для реализации врача и хирурга как такового.

Денис Хохлов:

Да, наша профессия эмоциональная больше, на самом деле. Действительно, надо любить свою профессию, а для того, чтобы ее полюбить, нужно, действительно, зажечь огонь любви. И много зависит именно от преподавателя, потому что многие, действительно, став уже специалистами, вспоминают, что первый интерес зажегся на занятиях в институте. Так что, Рома, я рад за тебя!

Роман Ордер:

Такие преподаватели были в моей жизни. Но ЛОРа я выбрал, так скажем, осознанно, лор-болезни. И когда я уже учился многому на кафедре, я понял, как многого мы не знали, когда были студентами, как вообще профессия-то делится? А профессия делится на подразделы. Оториноларингология – это не просто ЛОР, ухогорлонос. Это и ринология – раздел профессии, которая занимается только хирургией носа, пазух, основания черепа, смежных областей. Это и отиатрия – эти доктора занимаются только ушами, только хирургией болезней ушей. Есть доктора, которые занимаются голосом, голосообразованием – а это фониатры, фонопеды, которые могут работать с дикторами, в том числе с певцами…

ЛОР занимается проблемами носа, ушей и голоса: ринология, отиатрия, фониатры и другие.

Денис Хохлов:

Возвращать голос…

Роман Ордер:

Да, возвращать голос, настраивать, как тонкий инструмент.

Денис Хохлов:

Но это и есть инструмент, на самом деле…

Роман Ордер:

Да. Так что приход в специальность продолжается. Я дальше вхожу в эту специальность, постигая какие-то новые для себя, в первую очередь, аспекты.

Денис Хохлов:

А твой профиль?

Роман Ордер:

Мой профиль, мне больше всего интересно, как и многим, наверное, в этой специальности – это ринология, это наука о носе, наука о правильном самодыхании, о верных функциях носа. Почему? Сложно сказать, потому что диссертация у меня на другую тему совершенно – на тему воспаления гортани. Вот мы лечили пациентов после терактов в московских Домодедово, очень много, конечно, так скажем, научного материала было именно от воспалений, к сожалению. Но слава Богу, мы вылечили этих людей, которых привезли к нам. И сама наука была посвящена именно этому. Но вот нос почему? Наверно, потому что специфика самого заболевания – этих пациентов банально больше, сейчас стало больше, этих пациентов можно, так скажем, качественно вылечить. Если слух восстановить получается, может быть, не всегда, как и голос у пациентов, которые перенесли сложные операции, травмы гортани, трахеи, с носом, восстановить носовое дыхание – это, наверно, такой дар, который можно подарить пациенту. И я очень рад, когда это удается сделать, а это удается сделать все чаще и чаще.

Илья Акинфиев:

Давайте поговорим тогда про нос. Что же это за орган-то?

Роман Ордер:

Как студенты говорят: на голове есть рот, я в него ем, и нос, я в него дышу. Но нос – это не просто 2 дырочки на лице человека, через которые поступает воздух дальше в человека, в организм, это сложный, тонкий очень инструмент. Все, что снаружи, это наружный нос, это преддверие носа, вход в сам нос, большой нос. Все, что внутри – это тонкий и сложный механизм, который функционирует по определенным законам по своим. И очень важно сказать, что нос сам по себе – это парный орган именно потому, что делит его пополам перегородка носа, которая начинается от входа в нос и заканчивается в носоглотке, так скажем, заканчивается сушняком. Нос, его функции основные каковы? Это дыхание, естественно. Правильное дыхание – только носовое дыхание. Функции носа – это выделительная, секреторная, это функция, во-первых, кондиционирования, во-вторых, вернее. Кондиционирование – это подогрев воздуха, которым дышит человек, это увлажнение воздуха, которым дышит человек и, в-третьих, это очистка воздуха, потому что все, что поступает извне, вот мы сейчас на Кутузовском проспекте…

Нос – это сложный орган, основная часть которого скрыта от глаз человека, он выполняет множество функций.

Денис Хохлов:

Ты сейчас выдал наше местоположение.

Роман Ордер:

Да, я выдал наше местоположение – это Кутузовский, у МКАДа мы находимся.

Илья Акинфиев:

Мы даже запипикать это не успели…

Роман Ордер:

Простите, пожалуйста.

Денис Хохлов:

Шутка. Действительно, городские жители часто страдают, наверное, от проблем, которые связаны с загрязнением?

Роман Ордер:

Да, и нос определяет, насколько воздух окружающий плох или хорош для дыхания и очищения. Нос, так скажем, фильтрует – фильтр наш, который первый сталкивается вообще с воздухом поступающим, фильтрует он бактерий, вирусов, чтобы подогретый увлажненный воздух поступал дальше в гортань и в нижние дыхательные пути. Дыхание ртом изначально неверное, и человек должен дышать носом и утром, и днем, и ночью.

Денис Хохлов:

А у нас было много стоматологов, которые, действительно, говорят, что и проблемы стоматологии у детей развиваются именно от того, что они дышат неправильно, нарушается формирование верхней челюсти.

Роман Ордер:

Да, все так. Кроме того, есть еще носоглотка, где есть, может быть, гипертрофированная глоточная миндалина, аденоида она называется – это тоже очень сильно влияет на носовое дыхание. И если есть проблема в носоглотке, мы обязаны ее устранить, обязаны ее тоже полечить. Правильное дыхание – только носом.

Илья Акинфиев:

Роман, а вот ты сейчас про фильтр сказал. Очень интересно. Сейчас распространена такая фишка – японские фильтры, которые в ноздри вставляются. Они как, работают по-настоящему, или это все-таки какой-то маркетинговый ход?

Роман Ордер:

Конечно, это, наверное, элемент ма́ркетинга (или марке́тинга, как верно сказать?). Фильтр в нос. Я знаю, что японцы и азиаты ходят по улице в масках специальных. Вот я, когда путешествовал, видел, когда на мотороллерах, на мопедах ездят с масками, которые прикрывают все лицо. Это, конечно, дополнительный фильтр от загрязнения, от крупных частиц, но бактерии и вирусы они, конечно, пропускают, а крупные (грязь, сажа) будут задерживаться. Еще популярна очень, так скажем, коррекция носового дыхания, когда в нос вставляют специальную распорку, и пациент дышит от этого лучше, как ни странно. Но это тоже что-то из разряда продаж на «АлиЭкспресс». Это, так сказать, не про медицину, к сожалению.

Денис Хохлов:

Значит, мы поняли, что самое правильное дыхание – это через нос. Правильно?

Роман Ордер:

Да, все так.

Денис Хохлов:

А вообще, заложенный нос на что влияет?

Роман Ордер:

Самая большая проблема – это нефункционирование органа. Нос должен дышать всегда. Дышит он особенно. Есть понятие так называемого носового цикла, когда половинки носа дышат поочередно. Это очень интересный момент, он зафиксирован. Зафиксировано он очень давно, к счастью. Зафиксирован он и физиологически, и на компьютерной томографии можно посмотреть, какая часть отечна, значит, она не дышит, какая часть неотечна, где преобладает вазоконстрикция в носу – в этой части нос дышит хорошо. В течение дня этот цикл может меняться, то есть половинки могут меняться – то нос дышит с одной стороны, то не дышит. При перемещении головы, изменение положения тела нос может дышать – не дышать в эти моменты. В норме человек это не замечает. В норме есть у всех, зафиксировано практически у 75-80% населения Земли, половинки носа чередуются.

Денис Хохлов:

С чем это связано, зачем это нужно?

Роман Ордер:

Это для того, чтобы эпителий в носу, он особенный, он должен восстановиться. Нос должен отдохнуть от того, что он принимает на себя весь первичный удар, так скажем, и вирусный, и бактериальный, загрязненного воздуха. Вот нос не дышит – значит, он отдыхает. А часть, которая дышит, работает, фильтрует воздух. И в норме сопротивление дыханию одинаково, поэтому человек не замечает, когда нос не дышит, когда часть носа не дышит. Сама проблема заложенности носа, затруднения, очень многогранна. Причин тоже может быть миллион. Конечно, тема сегодня – это искривление перегородки носа. Одна из важных проблем – это кривая перегородка.

Денис Хохлов:

Часто ставит ЛОР, на самом деле, такой диагноз.

Роман Ордер:

Это суперчастый диагноз в последнее время стал. Во-вторых, это ринит, различные формы его, ринитов масса. Аллергический ринит, нос тоже не дышит, гипертрофический – нос не дышит…

Денис Хохлов:

Илья сейчас вздохнул, у него вазомоторные постоянно проблемы.

Роман Ордер:

Конечно, да. Это, так скажем, всегда такое бывает – очень частая патология. Кроме того, это заболевания пазух околоносовых. Есть верхнечелюстные пазухи, клетки решетчатого лабиринта, клиновидные, лобные пазухи. Есть проблемы с полипозом – это, так скажем, ткань дополнительная в носу, которая может зперекрывать носовой ход, общий, средний, все в носу. Такие носы вообще никогда не дышат без помощи врача-ЛОРа.

Денис Хохлов:

То есть проблема если появилась, человек чувствует, что у него какие-то проблемы с носом, обязательно к врачу. Правильно?

Роман Ордер:

Многие, так скажем, не обращаются к врачу вовремя с заложенностью носа…

Денис Хохлов:

Сколько должно пройти времени, чтобы человек понял, что пора уже к доктору обратиться?

Роман Ордер:

Это все очень индивидуально, к сожалению. Потому что многие мужчины (в основном, работающие, активные мужчины могут прийти в аптеку. Стандартно – ехал по Рублевскому шоссе, зашел в аптеку, спросил: «Нос не дышит, что мне купить?» Ему доктор, который продает препараты, продает препарат сосудосуживающий, банальный препарат, который суживает сосуды, расширяет носовой ход. И пациент, чувствуя эффект, капает эти капли себе год, два, три, четыре и больше. Таких пациентов очень много, которые длительное время капают капли, но причину при этом не узнают. Потом уже через какое-то время пациент понимает, что препарат перестал действовать. Это нормальная ситуация – компенсация организма, когда он в одну сторону, а пациент его в другую сторону. Тогда уже пациент приходит и задумывается о походе к доктору. Он читает в интернете, естественно, там есть медицинские какие-то форумы, безумные видео, отчеты в Инстаграме, в Ютубе полно роликов…

Денис Хохлов:

Третий год сосудосуживающий…

Роман Ордер:

Конечно! Зачем мне медицинское образование, если есть Википедия? Вообще, нет проблем узнать, лишь бы работал интернет! Конечно, зачем? Но вот многие сознательные, как правило, случайно узнают об этом в рамках, так скажем, Check-Up пациент проходит такие диагностики, быстрые диагностики у врачей. КТ себе иногда делают (начитаются в Интернете, сделают себе КТ околоносовых пазух). И вот сложности диагностики: читают заключение, видят, что доктор пишет диагноз про нос «искривление перегородки носа». Каждое заключение, где есть КТ околоносовых пазух, обязательно будет с искривлением, но при этом жалоб может и не быть. Или будут жалобы – вот это первый повод похода к доктору.

Денис Хохлов:

Искривление. Мы же вообще люди несимметричные. Правильно?

Роман Ордер:

Конечно! Нет симметричных людей, и никогда их не будет. Нет двух одинаковых половинок.

Денис Хохлов:

Это же легко проверить. Если сложить две одинаковые половинки своего лица, и получится что-то страшное.

Роман Ордер:

Есть программы в Интернете, которые могут вам это подсказать. Вот диагноз по томографии компьютерной неверен заведомо, потому что ровного ничего не бывает, симметричного тоже не бывает. И в хирургии тоже не бывает симметричного, это дальше мы побеседуем. Невозможно сделать так, чтобы было, как по лазерному уровню. Мы не плитку кладем в ванной комнате, мы налаживаем человека.

Денис Хохлов:

Хорошая поговорка, мне понравилась! Пациент говорит: «Хочу ровно». Ответ: «Дорогой, мы же не плитку кладем…»

Роман Ордер:

Даже после операции бывает, что пациент хочет проверить доктора, насколько там у него все ровно, и приходит…

Денис Хохлов:

…с уровнем.

Роман Ордер:

С уровнем, да (купил на АлиЭкспресс опять же лазерный), и пытается выяснить, что перегородка на миллиметр-половину кривая. Но нос при этом у него дышит. Так вот, в диагностике мы должны обязательно все-таки использовать доктора, это важный момент, диагностика затруднения носового дыхания – это докторское мероприятие. Это не сам пациент, начитавшись в Интернете новостей про свой нос, а поход к доктору. Доктор на приеме, обычный ЛОР в любой городской, частной поликлинике, неважно, при первичном стандартном осмотре выполняет осмотр, переднюю риноскопию – то, чему учат всех студентов наших. Налобный осветитель, можно даже зеркало…

Денис Хохлов:

У всех есть фотография студента с налобным зеркалом?

Роман Ордер:

С налобным осветителем, сейчас налобные осветители модны. С лампой осматривает, но с расширителем, зеркалом носовым, перегородку – это то, что мы можем рассмотреть очень просто и банально. И видно, насколько и какой именно вид искривления, если он есть, присутствует, их там несколько видов искривлений. Можно, если плохо видно, на слизистую оболочку воздействовать сосудосуживающим препаратом, для того чтобы носовые ходы расширились, и мы смогли осмотреть и средний, и задний отделы перегородки носа, понять, в костном ли отделе искривление, или только в хрящевом отделе искривление.

Денис Хохлов:

Кстати говоря, с чем может прийти человек на прием к ЛОРу? С храпом, допустим. Его родственники пинают каждый раз, каждую ночь: «Вот ты храпишь!» И уже все, надоело! Приходит с храпом (с жалобами на храп). Связано ли это с носом?

Роман Ордер:

Храп – это тема отдельной передачи, потому что храп – это комплексная проблема. Это и быстрый набор лишнего веса, это и проблемы в глотке, проблемы с мягким небом, с маленьким язычком, проблемы с носовым дыханием, с излишне разросшейся слизистой (гипертрофическим ринитом) и, конечно, с перегородкой. Это все в комплексе вызывают вот этот эффект, так скажем, кошачьего мурлыканья, переходящего в звук реактивного истребителя.

Илья Акинфиев:

Еще одна красивая фраза…

Роман Ордер:

Это нарицательное (одного доктора замечательного фраза). Но храп – это не показание к операции. В храпе самые сложные и самое страшное – это синдром обструктивного апноэ (СОАС).

Денис Хохлов:

Это когда человек храпит, и вдруг тишина…

Илья Акинфиев:

То есть вдруг перестал мурлыкать…

Роман Ордер:

Да, это мурлыканье, храп, прерывается и прерывается надолго. Там есть разные степени. Это отсутствие дыхания носового и вообще дыхания как такового (апноэ) минуту и больше. И по количеству. Есть даже банальная программа для Айфона (для телефона), которая фиксирует по звуку эти промежутки, и можно строить графики, исследовать свое, так скажем, ночное дыхание. Но доктор, который занимается, доктор сомнолог. Это сон, который с датчиками определяется качество ночного сна. И сам по себе храп – это не показание к операции в носу, потому что храм может остаться после операции. Но улучшится (сократится, вернее) время апноэ, улучшится носовое дыхание, то есть улучшится качество жизни пациента. А уж храп – это звуковой эффект, который может и остаться, это не цель операции.

Илья Акинфиев:

Роман, смотрите, Вы сказали: на компьютерной томографии может быть искривление, которое не нужно оперировать. Какие все-таки есть именно показания к оперативному вмешательству при искривлении перегородки?

Роман Ордер:

Для начала, это субъективное мнение пациента. Они нам говорят: «Я 20 лет плохо дышу носом, капаю капли; мне это надоело, не помогает, хочу улучшить; что не так в носу, посмотрите, доктор». Второе – есть объективные методы исследования носа. Для особо тщательных пациентов можно провести риноманометрию – это методика оценки вдыхаемого и выдыхаемого воздуха – и оценить, насколько одна часть носа лучше или хуже дышит, чем другая часть носа.

 

Илья Акинфиев:

Это как там происходит?

Роман Ордер:

Это специальные датчики, они измеряют давление, вдыхаемое и выдыхаемое из носа. И по этому определяют, так скажем, качестве носового дыхания. Возвращаясь, так скажем, к показаниям, наверное, с чем еще может пациент прийти? Это затяжные отиты, которые могут быть у пациента, затяжные гнойные отиты, гноетечения из ушей стойкие, которые невозможно вылечить.

Денис Хохлов:

Это тоже связано?

Роман Ордер:

Да, к сожалению, качестве носового дыхания влияет и на степень попадания воздуха (аэрацию), так скажем, отток из слуховой трубы. Дренажная функция слуховой трубы тоже может нарушаться, особенно в районе глоточного устья слуховой трубы. И закупорка его приводит к затяжным отитам гнойным, у детей в том числе. Это проблема в носоглотке и с носовым дыханием. Это всегда затяжные, долгие, гнойные отиты. Второе – это, так скажем, заболевание пазух околоносовых. Это может быть как следствие затруднений носового дыхания. Проблема с носом, с кривой перегородкой приводит к появлению как изолированных поражений пазух, так и тотальных поражений, гнойных поражений пазух, когда закрываются соустья с верхнечелюстной, с лобной, с клиновидной пазухой. В этих случаях, конечно, тоже нужно первично думать о коррекции перегородки.

Илья Акинфиев:

Спасибо! Дорогие друзья! Первая половина передачи пролетела очень-очень быстро, но очень-очень интересно. Мы уходим на короткую рекламную паузу, а после короткой рекламной паузы мы уйдем в историю и узнаем, что поменялось за 100 лет в ринопластике.

Денис Хохлов:

Дорогие друзья! Мы снова в студии «Медиаметрикс», разговариваем о лечении проблем с перегородкой носа. В общем, мы уже тогда перейдем, действительно, к практической части. Человек пришел к доктору, ему назначена операция. Как к ней подготовиться?

Роман Ордер:

Подготовка – это очень важный этап любой хирургической операции. Для любого хирурга важно, чтобы пациент, который приходит к нему на операцию, и вышел из операции в благостном состоянии. Подготовка – это опять же минимальное обследование, которое включает в себя анализы крови, диагностику сердца, посмотреть на параметры гемостаза, работает или не работает…

Денис Хохлов:

Это серьезная операция. Правильно?

Роман Ордер:

Да, конечно, эта операция производится под наркозом. Любые операции на лице лучше производить под наркозом. Только если, конечно, есть какие-то противопоказания…

Денис Хохлов:

А с чем это связано?

Роман Ордер:

Во-первых, болевой синдром, боль.

Денис Хохлов:

Много очень нервных окончаний?

Роман Ордер:

Да, конечно, нос – большая рефлексогенная зона. Лучше, так скажем, пациента из момента операции полностью выключать, чтобы доктор спокойно работал, а за здоровьем следил анестезиолог (но и доктор, конечно, тоже). Под наркозом почему? Потому что, во-первых, можем контролировать параметры пациента, можем контролировать его давление, корригировать кровопотери, снижать давление до определенного уровня (в управляемой гипотонии пациент должен быть), чтобы операционное поле было относительно свободно и ничего не мешало, чтобы доктор принимал правильные решения для коррекции перегородки. В подготовку, конечно, стоит включить тот самый рентген или КТ околоносовых пазух, потому что если есть проблемы в пазухах, проблема с соустьями носовых пазух, стоит, конечно, подкорректировать и это. Если есть гнойный гайморит, если есть там какие-то кисты, образования в пазухах, конечно, коррекция нужна и там тоже. И, кроме того, в операциях на околоносовых пазухах первый этап – это всегда септопластика. При подготовке еще обязательно беседа с пациентом нужна, потому что правильный сбор анамнеза – беседа. Нужно все объяснить, чтобы не было пациенту, так сказать, необычно просыпаться с повязками на лице и, возможно, с какими-то кровотечениями…

Денис Хохлов:

Я представляю себе какие-то фильмы, американские триллеры, человек просыпается, подходит к зеркалу, а там что-то такое, типа мумия обмотанная, он начинает разматывать, а там носа нет…

Илья Акинфиев:

А в больнице, главное, никого – пустая палата…

Роман Ордер:

У нас в больнице все есть, всегда все рядом. Но чтобы не было это, скажем, шоком для пациента, нужно побеседовать и сказать, что после операции возможны выделения, заживать будет определенное количество дней, что после операции мы обязательно будем проводить туалет носа, очищать нос, снимать швы в носу, если они там есть.

Илья Акинфиев:

Очки появятся, очковый синдром?

Роман Ордер:

Не всегда. Очки появляются (как Вы выразились) только после коррекции наружного носа. При выполнении септопластики никаких синяков не появляется, к счастью. Подготовка – важный этап, потому что в этот период, так скажем, сдает пациент анализы все, обследуется, и терапевт дает разрешение, можно ли оперироваться или нельзя. Потом анестезиолог оценивает риски.

Денис Хохлов:

Все-таки не просто так посылают на сбор всех анализов в поликлинику, потому что многие пациенты говорят: «Это какая-то формальность, напишите мне бумажку…» Нет, на самом деле, действительно, нужно собрать все настоящие анализы, потому что операция – это серьезное испытание для организма, оно должно пройти наиболее качественно.

Роман Ордер:

Кроме того, есть такое пожелание для пациентов, чтобы операции приходили в крупных клиниках. Потому что очень много сейчас хирургов-лоров, очень много сейчас клиник, в каждом доме есть лор-хирургический центр, где оперируют все и вся, но врачи могут быть просто не подготовлены к изменениям, так скажем, состояния пациентов с течением операции; когда врач может действовать, его действия могут быть некорректны в этих ситуациях; когда нет реанимации; когда нет более знающих коллег, более умеющих коллег рядом (на всякий случай), которых иногда приходится подключать…

Денис Хохлов:

…которые могут подстраховать, действительно, подсказать что-то.

Роман Ордер:

Да, это важно! Важно, чтобы, так скажем, сознательность наших пациентов была не в погоне за дешевизной операции или, так скажем, удобством: я оперироваться буду не в другом конце города, а пойду в клинику, которая у меня…

Илья Акинфиев:

…на первом этаже.

Роман Ордер:

На первом этаже!

Илья Акинфиев:

Парикмахерская, гинекология, ЛОР…

Денис Хохлов:

И все в одном кабинете…

Роман Ордер:

Ну, этого стоит избегать, конечно.

Денис Хохлов:

А вообще, какие методики операции? Что поменялось за последние 100 лет? Потому что многие пациенты представляют себе: такой ЛОР с зубилом…

Роман Ордер:

Да, долото, молоток – наши любимые инструменты… Когда постигаешь профессию лор-хирурга, по окончании интернатуры, ординатуры доктор должен уметь делать экстренные операции, ряд операций: септопластика, подслизистая коррекция перегородки носа, удалить миндалины (тонзилэктомия), выполнить радикальные операции по Калдвелл-Люку, по Риттеру-Янсену, на лобной пазухе, на верхнечелюстной пазухе, операции на ухе радикальные. Эти операции свойственны ургентным состояниям. Когда постигаешь профессию дальше, изучаешь, учишься, смотришь за своими коллегами в Германии, в Австрии, узнаешь, что хирургия за эти годы претерпела колоссальные изменения, лор-хирургия и, вообще, наверное, хирургия. Колоссальные изменения, так скажем, в усложнении этих операций, усложнении и более щадящем подходе к хирургии в носу. Потому что раньше операция носила название (в носу по исправлению, испрямлению перегородки) подслизистая резекция. Что это значит? Значит, часть хряща, кости (все, что мы там увидели в носу лишнего) после отсепаровки с надхрящницы/надкостницы нужно было удалить. Удалить и забыть про это навсегда. Прямые и кривые части, неважно, какие части, перегородки надо было удалить. Сейчас мы подходим более щадяще. Мы видим, осматриваем в операционной, если нужно, с помощью эндоскопа осматриваем задние отделы перегородки, передние отделы перегородки. Какие-то шипы и гребни – мы видим их и можем уже детально к ним подойти, к этим частям, это септопластика уже, самые кривые части удалить, попытаться их выпрямить. Есть специальные инструменты (как раз наковальня и молоточек), специальная крошилка, куда мы кладем кривую часть хряща, уже можем работать с удаленным хрящом, его выпрямить, подкорректировать и установить вновь на нужное место. Уже не так радикально подходим к костным гребням перегородки носа, к костной основе перегородки носа, там, где она крепится. Стараемся не работать молотком и долотом, потому что это грубые инструменты. Мы можем, если видим костный шип, мы его обрабатываем, конечно, по-другому...

Денис Хохлов:

Я думаю, действительно, сейчас уровень настолько высокий…

Роман Ордер:

Максимально щадяще! Максимально щадящим и костную, и хрящевую часть, и, в основном, слизистую, потому что слизистая – важный момент. Важно очень ее сохранять для того, чтобы не формировались осложнения у этих операций, осложнения в послеоперационном периоде, которые вновь осложнят жизнь нашим пациентам.

Денис Хохлов:

Это, на самом деле, действительно, очень важный вопрос, как человек выходит после операции, насколько долго течет его восстановительный период?

Роман Ордер:

Восстановление, конечно, после операции, насколько пациент вновь вернется в жизнь, в труд свой, насколько сможет участвовать…

Денис Хохлов:

От чего, вообще, зависит это? От вида операции, от объема?..

Роман Ордер:

Конечно, от объема операции зависит практически все. Мы часто сочетаем операции на перегородке носа с коррекцией слизистой оболочки в носу, носовых раковин, нижней носовой раковины. Если раньше это была грубая операция конхотомия – удаление носовой раковины вместе с костью, без кости – не важно, сейчас это какие-то минимальные: либо это лазер, либо это вазотомия, все что угодно, чтобы уменьшить в объеме носовую раковину. Подслизистая вазотомия – очень популярная операция сейчас.

Денис Хохлов:

В общем, бояться не стоит пациентам обращаться к ЛОРу?

Роман Ордер:

Да. Послеоперационный период, конечно, зависит от того, используем мы тампон или не используем тампон. Если это операция только на перегородке носа, мы используем шовный материал, накладываем специальные сплинты, такие пластинки силиконовые, которые удерживают перегородку в ровном состоянии после операции несколько дней. Можем не тампонировать полость носа, если это, скажем, не считаем нужным и не использовали методики коррекции носовых раковин в своей операции. Это очень важный момент, конечно. Заживление обычно сейчас проходит первые 5 дней, это основное, и 3-5 дней…

Денис Хохлов:

То есть человека выписывают где-то через 5 дней, получается?

Роман Ордер:

Выписывают сейчас достаточно быстро пациентов, поэтому мы обязаны и выпустить пациента в состоянии достаточно активном, чтобы он не был поврежден врачом-хирургом после операции, это очень важно. Активность – на пятый день уже можно, если вы работаете за компьютером, пациент, может по телефону на звонки отвечать, естественно, работать, потом уже наращивать свой физический потенциал: посещение спортзала, какие-то более активные виды деятельности.

Денис Хохлов:

Главное, чтобы не бокс…

Роман Ордер:

Да, бокс, к сожалению, может…

Операции, связанные с проблемами перегородки носа, в настоящее время проводятся достаточно легко, пациента выписывают уже на 3-5 день.

Денис Хохлов:

Какие бывают осложнения?

Роман Ордер:

Осложнения мы все можем испытывать со своими пациентами. К сожалению, медицина – это вторая по точности наука после богословия. Мы стремимся, очень стремимся избегать этих осложнений, избегать проблем с носом, с новым дыханием, щадить наших пациентов. Во-первых, частое осложнение – это кровотечение. Это не осложнение даже, это ход послеоперационного периода, кровотечения могут быть. В носу масса зон, сплетений, в переднем отделе зона Киссельбаха, в заднем сплетение Вудруфа. Естественно, это важные моменты, важные части, которые надо стараться не травмировать сильно. Носовое кровотечение – это опять же отдельная тема для обсуждения, это сложно, от этого может сильно пострадать человек. Кровотечения, с ними надо быть очень аккуратными. Частая, скажем, проблема в послеоперационном периоде – это синехии полости носа – сращение между двумя раневыми поверхностями. При комбинации операции септопластики и операции на носовых раковинах часто возникает при контакте этих поверхностей сращение их (среднетканный мостик возникает). Это все корректируется, часто достаточно бывает. Из-за чего это бывает? Во-первых, неиспользование сплинтов после операции, какие-то индивидуальные особенности, плохое ухаживание за носом (врачом, в том числе) после операции, потому что нужно очищать нос после операции, удалять корки, так сказать, обрабатывать его после операции. Еще к сложным осложнениям можно отнести  образование перфорации перегородки носа, это когда доктор выполнил операцию, или была эта перфорация из-за травмы, из-за каких-то проблем в детстве у пациента, или послеоперационные перфорации: дырочки в перегородках, как большие, так и малые.

Денис Хохлов:

Чем это опасно для пациента?

Роман Ордер:

В первую очередь, это опасно опять же кровотечениями, потому что растущая перфорация может подкравливать; потому что слизистая изъязвляется, образуются на ней корки (геморрагические корки), и эти корочки пациентами выковыриваются, это все, конечно, подкравливает. И вновь наличие перфорации может быть связано с затруднением носового дыхания, в том числе в послеоперационном периоде. Перфорации закрываются, делается вновь операция в носу. Есть методики, которые закрывают эти перфорации, и то небольшие: нужно смотреть, какова эта перфорация. Если это субтотальная, большая перфорация, полный лизис того, что там образовалось после операции или после травмы, то восстановить, я думаю, вряд ли это получится.

Илья Акинфиев:

Если предположить, что нос кривой, а дыханию это не мешает. Стоит ли тогда человеку обращаться за ринопластикой?

Денис Хохлов:

То есть именно нос кривой (снаружи, внешне)?

Роман Ордер:

Ну, это вы про внешнее. Много пациентов, но это больше уже косметическая хирургия. Косметическая хирургия – это коррекция наружного носа, большого носа. Много пациентов при этом дышит хорошо, но форма носа измененная. Такие пациенты есть, но их, может быть, не очень много, потому что растущая перегородка, хрящевая часть заключена в определенные рамки, и искривление ее может повести к искривлению, нарушению формы наружного носа. Как это себе представить? Перегородка растет, формируется в замкнутом пространстве, грубо говоря, и рост ее чуть быстрее, чем рост костей. Это зависит от формирования костей, точки окостенения и всего прочего. Представить себе можно: большой конверт вкладываем в маленький конверт, он идет такими волнами. Конечно, большой конверт и малый конверт из-за этого меняют свою форму, поэтому наружный нос часто сочетается с искривлением и внутренних структур носа. Таким пациентам мы рекомендуем, конечно, выполнять риносептопластику – это коррекция и перегородки, и коррекция большого, наружного носа. Как правило, эти операции стоит сосчитать, что некоторые пластические хирурги, именно пластические хирурги, не выполняют. То есть происходит коррекция наружного носа разными способами, при этом перегородка носа остается интактной, она не меняет свою форму. Здесь уже могут быть различные проблемы. Поэтому корректировка должна всегда начинается с септопластики.

Денис Хохлов:

Понятно. То есть если нос кривой и хотите его исправить, то нужно идти обязательно все-таки к лор-врачу?

Роман Ордер:

Не обязательно. Доктор должен владеть методикой риносептопластики.

Денис Хохлов:

То есть нужно узнавать?

Роман Ордер:

Нужно смотреть. Все очень индивидуально. Для каждого пациента свое. Но в целом, на это тоже стоит обратить внимание.

Денис Хохлов:

Просто люди не знают об этом, приходят к пластическому хирургу, он говорит: «Ну, хорошо, внешне будет нормально…»

Роман Ордер:

Вот таких хирургов, может быть, стоит опасаться. Да, внешне будет лучше.

Денис Хохлов:

На MTV такая программа была «Пластический хирург», такие дядечки, очень уверенные в себе…

Роман Ордер:

Лечить сложнее, чем программа на MTV, или на каком канале Вы смотрели это? Это чуть сложнее, даже не чуть, а сильно сложнее, потому что коррекция наружного носа, мы тоже, опять же, может быть, ограничены в корректировке. Посттравматические деформации крайне сложные, девиации спинки носа, западение скатов седловины носа, изменение формы, излишняя горбатость (горбинка) носа – это можем корректировать. И тоже нужно, так скажем, пациентам объяснять и разделять, насколько мы можем помочь человеку с наружной коррекцией носа, насколько пациент сам неадекватно, может быть, оценивает и себя, и свои пожелания, в большей степени, корректировки чего-то снаружи.

Денис Хохлов:

Вообще, любая пластика все-таки, с психиатрией, наверное, граничит? Надо посмотреть на человека, действительно, он понимает, вообще, что он хочет изменить в себе или это какая-то патология уже?

Роман Ордер:

Прежде чем идти в операционную с пациентом, потому что мы не просто внутри корректируем нос, мы делаем новое лицо человеку, и его желания очень могут не совпадать с желаниями и возможностями не хирурга, а вообще ринопластики.

Денис Хохлов:

Результат может, действительно, ввести в шок самого. Он может не понимать, что получит…

Роман Ордер:

Многие очень приходят, показывают фотографию: хочу, чтобы было, как у этой актрисы. У нее отличная форма носа, отличная перегородка, нос дышит, все хорошо, но хочет изменить форму. Здесь нужно пытаться объяснять. И проще такому пациенту отказать (себе проще), потому что потом форма носа может, так скажем, несмотря на то, что она будет суперсимметрична, пропорции лица будут соблюдены, но не удастся актер, к сожалению – вместо Траволты поучится Стив Бушеми…

Денис Хохлов:

Получится тот же самый Василий Петрович Иванов, только с новым носом.

Роман Ордер:

Возможности не ограничены в корректировке дефектов каких-то. Мы можем исправить многое. Можем сделать эстетически верную форму носа, и человеку действительно это будет по нраву, понравится это изменение, изменит его, скажем, жизнь, изменит его образ жизни, наладит ее. А можем, так скажем, улучшить форму носа, как говорит нам мировая медицина, мировая пластическая хирургия, но человек будет вообще недоволен, не согласен с хирургом…

Денис Хохлов:

К сожалению, да, внутреннее строение это никак не изменит. Роман, наша программа подходит концу и, как всегда, у нас рубрика – обращение нашего гостя к нашему зрителю. Что Вы пожелаете?

Роман Ордер:

Я пожелаю вам верного носового дыхания, пожелаю вам здоровья, естественно, это очень важно…

Денис Хохлов:

Наше пожелание доктора всегда имеет двойную силу!

Роман Ордер:

…не лениться, вовремя обращаться врачу.

Денис Хохлов:

Не бояться, главное, действительно, врачей.

Роман Ордер:

Методы сейчас безболезненные, анестезия нового уровня, препараты современные, боли нет, если только какой-то дискомфорт, но можно с этим смириться. Цель нашей жизни (этой жизни меня как хирурга) – это улучшение жизни моих пациентов, качества жизни моих пациентов.

Денис Хохлов:

А у нас других гостей не бывает.

Илья Акинфиев:

Wi-Fi в отделении есть?

Денис Хохлов:

Да, кстати…

Роман Ордер:

Конечно, конечно!

Денис Хохлов:

Можно с любимым планшетиком…

Роман Ордер:

Ютуб, сериалы – пожалуйста!

Денис Хохлов:

На этой хорошей, доброй ноте мы с вами прощаемся. У нас сегодня был гость – замечательный доктор Роман Ордер, он врач-хирург, является кандидатом медицинских наук, ассистентом кафедры оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ имени Пирогова и зав. лор-хирургическим центром. Вместо РНИМУ все время хочется сказать РГМУ (это у меня прямо в крови уже).

Роман Ордер:

2 МОЛГМИ (раньше так он назывался), Второй мед. Мы все садились в маршрутку 295-ю и говорили: «У Второго меда». Я до сих пор так говорю и рад, что все осталось на своих местах.

Денис Хохлов:

Замечательно! Спасибо, что были с нами! Смотрите нас! Мы вас любим! Пока!

Илья Акинфиев:

Спасибо! До свидания!