Перфорация перегородки носа. Лечить можно и нужно

Екатерина Осипенко:

Доброе утро, уважаемые слушатели, зрители канала Mediadoctor, радио Mediametrics, с вами дебютный выпуск программы «Оториноларингология с доктором Осипенко». И сегодня в гостях у меня Владимир Михайлович Авербух – кандидат наук, доцент и, прежде всего, руководитель научно-клинического отдела носа и глотки Федерального центра оториноларингологии ФМБА России. Доброе утро, Владимир Михайлович!

Владимир Авербух:

Доброе утро!

Екатерина Осипенко:

У Вас еще утро не началось?

Владимир Авербух:

Утро началось давным-давно.

Екатерина Осипенко:

Я знаю, что Вы очень много оперируете, и могу предположить, что, может быть, оно и не заканчивалось.

Владимир Авербух:

Слава Богу, сегодня было время отдохнуть, немножко поспать. А вообще работаю много, конечно.

Екатерина Осипенко:

Вообще, таких многооперирующих хирургов грех поутру поднимать, как и артистов, собственно говоря. У нас хирургическая тема передачи, посвященная перфорациям перегородки носа. И я думаю, что далеко не каждый из наших слушателей задумывался над этим вопросом, что вообще такие вещи существуют. Кто-то называет их просто «дырочки в носу», кто-то молчаливо страдает и продолжает страдать. Но насколько мне известно, все-таки последнее время уже появились возможности к хирургической ликвидации этих проблем. Это так?

Владимир Авербух:

Да, на самом деле, перфорации перегородки носа. Есть такое интересное название темы – «болезнь, которой нет» или «болезнь, которая не существует». И всю нашу сознательную жизнь, начиная с обучения в институте и дальше в ординатуре, мы все-таки говорили, особенно про перфорации крупных размеров, что они не подлежат хирургической коррекции, поскольку они просто не закрываются, потому что это очень сложно сделать.

Екатерина Осипенко:

Давайте сначала все-таки объясним нашим слушателям, что такое есть «перфорация». Где она находится? Почему она образуется?

Владимир Авербух:

На бытовом языке – это «дырка» в перегородке носа. Перегородка носа делит полость носа на две половины, имеет хрящевую и костную часть, и, как правило, перфорация (дырка) формируется в хрящевом отделе перегородки. Все зависит от того, какая причина развития перфорации, потому что располагаться она может в разных местах, может иметь разную форму, размеры, расположение. И, соответственно, в зависимости от этого есть какая-то клиническая симптоматика или нет клинической симптоматики.

В принципе, многие люди живут с перфорацией перегородки и не знают, что она у них есть. Это случайная находка, допустим, при ЛОР-осмотре. И бывают совершенно кардинально противоположные ситуации, когда это мучительное состояние, и у таких пациентов очень сильно снижено качество жизни. Почему? Потому что у них постоянные носовые кровотечения, постоянные образования корок. У многих пациентов в случае прогрессирующего развития перфорации происходит и изменение формы носа. Естественно, это затруднение носового дыхания, это боли в области кончика носа, спинки носа и хронический воспалительный процесс. То есть все зависит от множества факторов, но важно понимать, что на сегодняшний день можно и нужно лечить перфорации перегородки носа, в том случае, естественно, если она нестабильна и приносит беспокойство, какие-то жалобы. И даже если на сегодняшний день у пациента жалоб нет, при этом перфорация имеет довольно большие размеры, и края ее нестабильны, мы можем прогнозировать, что в дальнейшем эти жалобы появятся. Поэтому чем раньше мы увидим эту ситуацию, чем раньше мы ее сможем диагностировать и, может быть, понять причину, устранить факторы, которые влияют на ее развитие, мы можем попытаться ее приостановить, по крайней мере, ее рост, ее увеличение, и дальше уже подумать о том, как ее можно закрыть.

Многие люди живут с перфорацией перегородки и не знают, что она у них есть. Это случайная находка при ЛОР-осмотре. И бывают кардинально противоположные ситуации, когда это мучительное состояние, и у таких пациентов очень сильно снижено качество жизни.

Екатерина Осипенко:

Вы упомянули о нестабильности краев перфорации – это понять может только доктор. В этой ситуации, когда далеко не каждый человек, даже в рамках диспансеризации, действительно проходит отоларинголога. Что бы Вы могли посоветовать? И вообще, как человек может предположить, что у него это есть? Может ли он сам понять, что есть что-то не то и что ему обязательно нужно посетить отоларинголога?

Владимир Авербух:

Во-первых, если мы будем говорить о перфорациях небольшого размера – это перфорации, которые дают так называемый свист. Очень часто люди дышат носом, и при этом у них появляется такой легкий-легкий свист. Здесь надо задуматься, потому что это по принципу детской свистульки: когда идет вдох, идет поток воздуха, и это отверстие формирует интересный звуковой феномен. Поэтому если такой звук есть, уже надо задуматься.

Екатерина Осипенко:

Или ты слышишь, что у кого-то есть.

Владимир Авербух:

Это первый момент. Второй момент – как правило, пациенты самостоятельно ее обнаруживают, потому что одной из причин развития перфорации является, как это мы называем, стимуляция мозговой активности, то есть когда люди самостоятельно чистят нос, убирают из носа корочки.

Екатерина Осипенко:

Может быть, и не всегда чистят нос, а просто такая зафиксированная с детства привычка.

Владимир Авербух:

Есть такая привычка, совершенно верно.

Екатерина Осипенко:

Ну что уж греха таить? Она называется «привычка ковырять в носу».

Владимир Авербух:

Да. Удаление корок из носа, и, собственно говоря, это тот фактор провоцирует развитие перфорации при определенных предпосылках, условиях и т.д. И эти пациенты самостоятельно ее в итоге обнаруживают, то есть они чувствуют, что у них вдруг пальчик провалился в противоположную половину носа.

Екатерина Осипенко:

Вдруг поняли, что они оказались в другой половине?

Владимир Авербух:

Совершенно верно. Если перфорация больших размеров – уже пальчик проваливается серьезно, и люди здесь определяют самостоятельно. То есть обильное образование корок в преддверии носа, я хочу сразу сейчас предостеречь всех, потому что в зимний период, особенно когда идет отопительный сезон, когда работают нагреватели, когда воздух сухой, корки образуются, и это бывает практически у всех. Поэтому вовсе необязательно, если у Вас корки в преддверии носа в каком-то виде, что у Вас есть перфорация. Но, тем не менее, если эти корки большие, плотные, с примесью крови, потому что в преддверии носа у нас есть крупная сосудистая сеть (так называемая зона Киссельбаха), и эти корки пропитаны кровью, при удалении этих корок начинает подкравливать, появляются болевые ощущения, значит, здесь надо задуматься уже о том, что как минимум эту ситуацию нужно корректировать. Существуют специальные средства для того, чтобы увлажнять преддверие носа и смазывать, привести его в порядок. И, конечно, сходить к отоларингологу, который должен назначить это лечение и посмотреть, нет ли под этими корочками перфорации. Потому что зачастую корка появляется с обеих сторон, и если она стабильная, несмещаемая, плотная, и Вы чувствуете ее и с той и с другой примерно в одной зоне, это может уже говорить о том, что развивается перфорация.

Екатерина Осипенко:

Намечается. То есть если вовремя увидеть, вовремя принять меры, понять причину возникновения, потому что причин много...

Владимир Авербух:

Но далеко не всегда ее можно понять.

Екатерина Осипенко:

Мы сейчас об этом поговорим, потому что есть и грозные заболевания, которые вызывают подробные состояния.

Владимир Авербух:

Совершенно верно.

Екатерина Осипенко:

Об этом тоже надо задумываться. Но есть возможность на ранних этапах заподозрить, что дело к этому идет, что со слизистой надо работать?

Владимир Авербух:

Конечно.

Екатерина Осипенко:

И мы сейчас еще раз напоминаем о том, чтобы следить за гигиеной своего жилища. Именно в холодный, в осенне-весенне-зимний период – тогда, когда мы все в центральном отоплении – проверить влажность жилища. И мы рекомендуем сделать это каждому, в каждой семье, в каждой квартире и на рабочем месте.

Владимир Авербух:

Да, для этого есть простые способы, которые не связаны даже с затратами денежных средств.

Екатерина Осипенко:

Да, не надо гигрометры покупать.

Владимир Авербух:

Необязательно покупать увлажнитель воздуха, мерять влажность. Можно просто прикрыть батарею, если она греет очень сильно. Постоянное проветривание, если есть такая возможность, если Вы не на Садовом кольце живете и окна выходят не в центр. Просто положить на батарею мокрую тряпку. И вот такого плана бытовой способ увлажнения можно использовать.

Необязательно покупать увлажнитель воздуха, мерять влажность. Можно просто прикрыть батарею, если она греет очень сильно.

Екатерина Осипенко:

И возвращаясь к причинам возникновения. Вы уже упомянули ситуации с западением носа – это уже крайняя история. Но раньше, когда мы все были маленькие, нас учили: если нос западает, то это обязательно связано с сифилисом, но не сифилисом единым жив человек. Тем не менее, это заболевание имеет место быть, несмотря ни на что, и, к сожалению, еще приобретает новые формы.

Владимир Авербух:

Если мы будем говорить о причинах развития перфорации, то считается, что основная причина, наиболее частая – ятрогенная, то есть то, к чему приводит хирургическое лечение, допустим, искривления перегородки носа.

Екатерина Осипенко:

Хотят сделать лучше, и иногда получается...

Владимир Авербух:

До 60%. На самом деле, не так много больших мультицентровых исследований, которые проводят анализ, но они есть. И вот по разным данным, более половины всех случаев перфорации перегородки носа – это причина, связанная с ранее перенесенными хирургическими вмешательствами либо травмами, то есть травматическое повреждение перегородки носа. Чем оно вызвано? Допустим, септопластика, то есть операция на перегородке носа – дефектом во время хирургии, потому что всякое бывает, и хирургия есть хирургия, либо это связано с плохим заживлением тканей в послеоперационном периоде, неадекватным уходом в полости носа и т.д. Причин развития перфораций именно послеоперационных тоже масса, и они имеют свои нюансы. Но, как правило, это все-таки повышенная травматизация интраоперационно. На сегодняшний день очень много пациентов обращается с перфорациями перегородки носа, и я хочу сказать, что на удивление основная масса пациентов – это спонтанные перфорации.

Более половины всех случаев перфорации перегородки носа – это причина, связанная с ранее перенесенными хирургическими вмешательствами либо травмами.

Екатерина Осипенко:

Интересно.

Владимир Авербух:

Мы прооперировали специальной новой методикой, о которой я немножко дальше расскажу, около 30 пациентов. И процентов 80 из них, даже больше, были со спонтанными перфорациями, которые развились беспричинно, то есть причина не установлена.

Екатерина Осипенко:

И причина до сих пор не установлена?

Владимир Авербух:

По крайней мере, эта причина не связана с ранее перенесенной операцией и травмой.

Екатерина Осипенко:

То есть исключаем ятрогенность.

Владимир Авербух:

Да. И вот большинство из этих пациентов – это пациенты, которые самостоятельно травмировали преддверие носа, то есть ковыряли в носу. И это никто из них не отрицает. Плюс к тому, они постоянно использовали сосудосуживающие препараты.

Екатерина Осипенко:

Мы сейчас перешли уже к важному и серьезному моменту, потому что бесконтрольное использование лекарственных препаратов, особенно сосудосуживающих, приводят не только к вазомоторному риниту.

Владимир Авербух:

Даже не к вазомоторному, а к его варианту – медикаментозному риниту. Сначала развивается медикаментозный ринит, то есть привыкание к сосудосуживающим препаратам (так называемая тахифилаксия), когда пациентам очень сложно уже самостоятельно отказаться от сосудосуживающих, и они вынуждены использовать их постоянно, годами. Возникают определенные необратимые процессы. Медикаментозный ринит переходит, как правило, в гипертрофический, то есть увеличение тканей, и пациенты вынуждены все больше и больше капать сосудосуживающих препаратов. Но надо понимать, что они не только снимают отек в полости носа и позволяют дышать пациенту, но они еще и существенно нарушают кровоснабжение: за счет снятия отека спазмы сосудов, нарушается местное питание тканей, и из-за этого, как правило, появляется сухость.

Медикаментозный ринит переходит, как правило, в гипертрофический, то есть увеличение тканей, и пациенты вынуждены все больше и больше капать сосудосуживающих препаратов.

Екатерина Осипенко:

Как следствие.

Владимир Авербух:

Конечно, потому что возникает постепенно атрофия слизистой оболочки. И вот эта атрофия слизистой оболочки дальше уже, при условии, когда пациент начинает самостоятельно убирать корки из носа, какая-то травматизация, плюс факторы внешнего воздействия, факторы внешней среды (сухой воздух), плюс варианты предрасположенности, возможно, есть какой-то воспалительный процесс, потому что есть определенные микроорганизмы, которые тоже влияют на развитие перфорации.

Екатерина Осипенко:

Но это какой-то вялотекущий воспалительный процесс?

Владимир Авербух:

Да, однозначно. Поэтому фактор причины важен. Но мы уже можем свою статистику приводить. Допустим, мы берем вот эти 30 случаев. Я не беру то, что мы ранее не учитывали – старыми методиками оперировали, сейчас мы по-новому работаем, с чистого листа, можно сказать, ведем статистику. Так вот, здесь все-таки спонтанные перфорации, на мой взгляд, превалируют, чем послеоперационные.

Екатерина Осипенко:

Но получается, прежде всего, это сухость. А уж каким образом мы добились этой сухости – либо это условия проживания и работы, либо это сухость, вызванная медикаментозными препаратами, прежде всего сосудосуживающими.

Владимир Авербух:

Да. Когда мы говорим о медикаментозных и сосудосуживающих средствах, надо не забывать еще один такой интересный момент, о котором нужно говорить. Есть еще препараты, которые тоже вызывают очень выраженный сосудосуживающий эффект, – это наркотические препараты местного воздействия, препараты типа кокаина.

Екатерина Осипенко:

Ну, не препараты.

Владимир Авербух:

Почему? Это изначально препараты. Когда-то они были даже разрешены для использования в отоларингологии и применялись с большой эффективностью. То есть в любом случае это наркотические средства.

Екатерина Осипенко:

Просто раньше, ввиду отсутствия коррекции этой проблемы, связанной с использованием кокаина, те самые западающие носы, я думаю, встречались значительно чаще, сейчас, может быть, не до такой степени. Но когда врач видит подобный нос, он может в том числе задуматься и об этом.

Владимир Авербух:

Безусловно. Надо обязательно уточнять.

Екатерина Осипенко:

Другой вопрос, что не всегда человек может признаваться в этом.

Владимир Авербух:

Да, но надо здесь с человеком очень внимательно и вдумчиво, спокойно поговорить. Почему? Потому что если это зависимость, и мы планируем пластическое закрытие перфорации, то есть мы планируем полечить с пониманием того, что у него есть зависимость, и он дальше будет продолжать использовать этот препарат, – насколько это целесообразно делать? То есть надо сначала избавиться от зависимости, а потом уже решать вопрос каким-то хирургическим путем, потому что иначе это бессмысленно. Будет все то же самое, и заживать будет плохо. Самое главное, что у пациентов, которые используют в большом количестве сосудосуживающие препараты, а собственно говоря кокаин вызывает выраженный сосудосуживающий эффект, хуже происходит регенерация, то есть заживление тканей в послеоперационном периоде, когда речь идет именно о постоянном использовании препаратов, потому что плохо кровоснабжается слизистая. И плюс здесь не только имеет место воздействие препаратов (сосудосуживающих, наркотических), есть и определенные профессиональные ситуации, когда люди работают в определенных неблагоприятных условиях внешней среды, допустим, горячий цех.

Екатерина Осипенко:

Или какая-нибудь порошковая металлургия.

Владимир Авербух:

Да, все что угодно. Химия – это тоже провоцирующий фактор. Надо обязательно сказать, что даже курение провоцирует однозначно сухость слизистых оболочек.

Даже курение провоцирует однозначно сухость слизистых оболочек.

Екатерина Осипенко:

И вообще слизистых оболочек – не только носа.

Владимир Авербух:

И вообще всех слизистых оболочек. Я не говорю даже о воздействии в общем на организм и нарушении микроциркуляции, именно воздействие табачного дыма непосредственно на слизистую полости носа.

Екатерина Осипенко:

Тем более, что полость носа и глотка – первые, кто встречается с табачным дымом.

Владимир Авербух:

Конечно. То есть все факторы внешнего воздействия тоже нужно учитывать и постараться их исключить у тех пациентов, которым мы хотим помочь хирургическим путем. Потому что, опять же забегая немножко вперед, я скажу, что закрывать-то мы научились, и закрываем мы на сегодняшний день перфорации, которые, казалось бы, по размерам и расположению, состоянию краев находятся вообще за пределами возможностей, как нам раньше казалось. И закрываются перфорации, которые ранее неоднократно оперировали, разными способами и т.д., они закрываются технически. Но самое главное – что происходит с ними в послеоперационном периоде, потому что ухаживать за такими пациентами нужно очень долго. И чем больше факторов воздействия и чем меньше мы можем их исключить, тем хуже прогноз в плане репарации.

Екатерина Осипенко:

Кстати сказать, ведь если мы говорим о причине возникновения – именно септопластику или операции на перегородке носа, в любом случае, там необходим достаточно серьезный реабилитационный период. И не всегда удается, к сожалению, соблюдать его, в том числе и по причине того, что пациенты рвутся обязательно убегать: на работу и т.д. Есть еще один момент, с которым я лично столкнулась, и неоднократно, еще общаясь со своими пациентами и выявляя в том числе и перфорации: пациенты, которые были оперированы где-нибудь за рубежом.

Владимир Авербух:

Это очень правильно, что Вы сейчас затронули эту тему. Может быть, мы несколько уйдем в сторону, но нужно об это сказать. Это очень важный момент. Почему? Потому что сейчас очень активно развит медицинский туризм. Во-первых, я хочу сказать, что то, что делают за рубежом в плане отоларингологии, ринологии, да вообще в целом отоларингологии на сегодняшний день, без преувеличения, это делают уже у нас в стране.

Екатерина Осипенко:

Да, все это прекрасно делается в нашей стране.

Владимир Авербух:

Совершенно верно. И по роду занятий мы имеем возможность общаться с пациентами, которые оперированы за рубежом в лучших клиниках, лучшими специалистами. И претензий там к качеству хирургии нет абсолютно, но есть абсолютно точно претензия к качеству ведения послеоперационного периода. Потому что там их прооперировали, допустим, неделю понаблюдали, кто-то даже периодически туда ездит. Это все равно не то. То есть проблема везде, как за рубежом, так и у нас в стране, очень большая проблема – реабилитация пациентов.

Мы имеем возможность общаться с пациентами, которые оперированы за рубежом в лучших клиниках, лучшими специалистами. И претензий там к качеству хирургии нет абсолютно, но есть абсолютно точно претензия к качеству ведения послеоперационного периода.

Екатерина Осипенко:

И послеоперационный уход полости носа.

Владимир Авербух:

Потому что нужно постоянно ухаживать, там есть небольшие нюансы, которые нужно контролировать.

Екатерина Осипенко:

И причем это должен делать доктор, который тебя оперировал.

Владимир Авербух:

Безусловно. Как минимум.

Екатерина Осипенко:

Желательно.

Владимир Авербух:

Либо ассистент этого доктора, который знает все нюансы хирургического лечения, которое было проведено. И эти пациенты приезжают с очень хорошо сделанными операциями, но отсутствие ухода за полостью носа приводит к тому, что порой ситуация становится хуже, чем была до операции именно в связи с развитием рубцово-спаечного процесса, нарушения дренажа пазух, в случае перегородки развития крупных синехий.

Екатерина Осипенко:

Не только перфорации могут возникнуть.

Владимир Авербух:

Вообще все что угодно. И на этом фоне может возникнуть и перфорация. Потому что когда не удаляются корки из полости носа, а была, чуть выше, травматизация, плюс какие-то располагающие факторы, которые мы уже обсудили до этого, при хорошо выполненной операции тоже может развиться перфорация перегородки. То есть вопрос реабилитации, конечно, выходит на первый план. Поэтому без ложной скромности можно сказать, что не нужно ездить за рубеж и надо делать это здесь.

Екатерина Осипенко:

Так оно и есть, потому что не всегда адекватно выполняются те или иные операции за рубежом, когда это можно сделать в России. И мы не говорим уже о себестоимости этих оперативных вмешательств.

Владимир Авербух:

Это вообще отдельный разговор.

Екатерина Осипенко:

Это отдельная тема. Они даже не сопоставляются. И, кстати сказать, языковой барьер. Даже в случае, если кто-то тебе помогает, все равно есть некоторые нюансы, когда ты задаешь вопросы лично врачу.

Владимир Авербух:

Причем можно и нужно оперироваться у нас в стране. Безусловно, надо выбирать грамотно те клиники, которые специализируются на этих вопросах.

Екатерина Осипенко:

Итак, с самой первой передачи мы решили затронуть такой вопрос, который, на мой взгляд, затрагивается крайне редко даже в условиях профессионального отоларингологического сообщества, – проблема перфорации перегородки носа. Все-таки не так много людей, я так понимаю, занимается этим устранением.

Владимир Авербух:

Да, но на сегодняшний день очень много докторов учатся этому. И, самое главное, я не побоюсь этого слова, популяризация среди докторов приводит к тому, что пришло понимание, что это не такая сложная ситуация. Конечно, технически сложно – это именно сам процесс хирургии и процесс послеоперационного периода. Но на сегодняшний день, я еще раз говорю, практически любая перфорация перегородки носа, в разумных пределах, может быть закрыта. И закрыта не просто ради того, чтобы она была закрыта, а именно с хорошим послеоперационным результатом.

На сегодняшний день практически любая перфорация перегородки носа, в разумных пределах, может быть закрыта. И закрыта не просто ради того, чтобы она была закрыта, а именно с хорошим послеоперационным результатом.

Екатерина Осипенко:

И была состоятельна.

Владимир Авербух:

Да, чтобы она была состоятельна.

Екатерина Осипенко:

Вы популяризируете, по-моему, достаточно серьезно, активно, учитывая, что Вы занимаетесь педагогической деятельностью на кафедре отоларингологии Российского государственного университета.

Владимир Авербух:

Мы проводим и мастер-классы, и лекции. На самом деле, когда идет речь о том, что мы проводим конференции или участвуем в конференциях у нас в стране, да и за рубежом, очень многие наши коллеги просят прочитать или выполнить показательную операцию именно по поводу пластического закрытия перфорации. Это сейчас самая частая просьба в этом отношении.

Екатерина Осипенко:

То есть я попала в точку?

Владимир Авербух:

Абсолютно точно Вы попали. Раньше, если смотреть с интернатуры, ординатуры, когда мои учителя рассказывали мне, что вот здесь мы видим перфорацию перегородки, и говорили и мне, и пациенту, что если она Вас особо не беспокоит, значит идите.

Екатерина Осипенко:

Опять уход и наблюдаем.

Владимир Авербух:

Да, уход и наблюдаем, собственно говоря, ничего сделать невозможно. На сегодняшний день пришло понимание, что можно это делать и нужно. И появились методики, которые позволяют сделать довольно просто. И когда люди стали это понимать и видеть, и все говорят: «Ой, а почему? Мы тоже хотим, мы тоже можем. Давайте поучите нас».

Екатерина Осипенко:

Но методику же надо сначала разработать.

Владимир Авербух:

Да. Существуют разные варианты пластического закрытия перфорации. И та методика, которой мы на сегодняшний день пользуемся, это методика наших дорогих итальянских друзей, коллег из клиники в Варезе, методика профессора Паоло Кастельнуово.

Екатерина Осипенко:

Всемирно известного.

Владимир Авербух:

Однозначно да, одного из основоположников современной эндоскопической ринохирургии. И эта методика довольно проста. Мы, так сказать, даже ее немножко модернизировали, сделали апгрейд. И я недавно разговаривал непосредственно с профессором, был у них в клинике, показал, как мы сделали такой маленький апгрейд, и он говорит: «Слушайте, это вообще такая идея. Это так легко». В общем, похвалил, потому что, казалось бы, у нас страна большая, и никто не занимался пластическим закрытием перфорации. Перфораций явно больше, чем в Италии.

Екатерина Осипенко:

Хотя бы просто потому, что у нас больше население.

Владимир Авербух:

И у них на сегодняшний день опубликовано случаев если не меньше, то примерно столько же, сколько уже сделали мы.

Екатерина Осипенко:

Серьезно?

Владимир Авербух:

Да. Потому что просто реже эта патология встречается. И у нас есть возможность оттачивать постоянно эту методику, к счастью для пациентов, что это к нам пришло.

Екатерина Осипенко:

Что есть такая возможность.

Владимир Авербух:

И на сегодняшний день есть несколько центров в Москве, которые эту или подобную методику тоже немножко модернизировали. И у детей это очень активно развивается. Сейчас в Научно-клиническом центре здоровья детей и в нашем центре давным-давно коллеги занимаются этим методом. То есть вариации разные, принципы одинаковые. Принципы – это хорошее кровоснабжение, то есть надо взять хорошо кровоснабжаемый лоскут слизистой оболочки и хорошо ухаживать в послеоперационном периоде.

Екатерина Осипенко:

Как просто – взять и найти хороший лоскут в том месте, где, в общем-то, все не очень хорошо.

Владимир Авербух:

Но, тем не менее, есть такие возможности в полости носа. Она очень хорошо кровоснабжается.

Екатерина Осипенко:

Именно по этой причине она еще и хорошо кровит, к сожалению.

Владимир Авербух:

Да. И опять же, современные технологии, которые анестезиологического пособия, позволяют работать нам при помощи управляемой гипотонии.

Екатерина Осипенко:

Если простым человеческим языком сказать, здесь несколько критериев успеха. Это сам пациент, который понимает, что с ним это случилось и что ему это надо сделать.

Владимир Авербух:

В первую очередь пациент, который должен понимать, через что ему нужно пройти.

Екатерина Осипенко:

Если он дальше не будет следить за собой, то толку от этого не будет. На втором месте – это хирург, который владеет этой методикой. И на третьей месте анестезиологическое пособие.

Владимир Авербух:

Да, однозначно. Хирург и анестезиологическое пособие – это тоже два фактора успеха пластического закрытия. Но еще раз скажу, что пациент должен быть настроен. Вот люди, которые приезжают из наших братских бывших республик Советского Союза, и очень много людей сейчас едут оттуда, люди, которые приезжают издалека, всегда должны быть настроены на то, что они здесь, рядом с нами, должны находиться как минимум в течение месяца. Проходили уже многие ситуации, когда мы находим грамотных докторов, которые понимают, которые разбираются, которые сами оперируют где-нибудь далеко-далеко от Москвы, и просили ухаживать – почему-то не получается.

У меня, по крайней мере, есть два пациента, у которых появилась повторная перфорация после операции – это случаи, когда пациенты просто через короткий промежуток времени, просто после удаления так называемых сплинтов (силиконовых пластиночек, которые помогают заживлять перегородки) уезжали дней через десять, через две недели. И вроде как бы даже там проводился какой-то послеоперационный уход и т.д., но, значит, были дефекты, потому что там столько нюансов существует: где-то нужно дочистить, где-то назначить повторный курс антибиотикотерапии, потому что возвращаясь к причинам развития перфорации, еще один фактор, который мы упомянули, но по поводу него не сказали – это фактор микроорганизмов. Здесь метициллин-резистентный золотистый стафилококк, который не чувствителен практически ко всем видам антибактериальной терапии, то есть антибиотикорезистентность, он является одним из основных факторов развития перфорации перегородки носа и, в частности, препятствует заживлению тканей.

Метициллин-резистентный золотистый стафилококк является одним из основных факторов развития перфорации перегородки носа и, в частности, препятствует заживлению тканей.

Екатерина Осипенко:

А бактериофаги используют?

Владимир Авербух:

Вот бактериофаги в данной ситуации не используются. Используются локальные и системные антибактериальные препараты, мази по типу бацитрацина – единственные, к чему метициллин-резистентный стафилококк чувствителен. Это, безусловно, ранозаживляющие гели и мази, которые используются постоянно, для того чтобы не образовывались корки в полости носа.

Екатерина Осипенко:

То есть это новое направление? Получается, что перед операцией, если Вы идете на закрытие дефекта, даже по микробиологическому пейзажу, грубо выражаясь, это обыкновенный посев, который может выявить необыкновенные микробы в полости носа. И уже дальше задумываетесь о характере ведения послеоперационного процесса и даже длительности.

Владимир Авербух:

Совершенно верно. На сегодняшний день, если у нас нет каких-то подозрений, мы не берем даже мазок, если там нормальное, стабильное повреждение края перфорации, потому что мы понимаем, что там будет путевая микрофлора. Даже если очень аккуратно брать мазок, все равно вот тот микробный пейзаж может в разных случаях отличаться. Но принципиально мы понимаем, что микроорганизмы все равно есть, и они живут в краях перфорации, соответственно, во-первых, они не кровоснабжаются, а во-вторых, они обсеменены нехорошей микрофлорой. И поэтому мы в предоперационном периоде начинаем лечение местными антибактериальными препаратами, ранозаживляющими препаратами, если есть нестабильные края, кровоточащие и т.д., то есть приводим эту зону в порядок и только после этого мы идем в операционную. И не только после этого, потому что предоперационный период включает в себя обследование еще на предмет наличия различных системных заболеваний соединительной ткани. Это то, о чем мы начали говорить, когда есть противопоказания для пластического закрытия перфорации. К сожалению, ситуации, которые нам не дают возможности закрывать перфорацию, это именно вот такие заболевания.

Екатерина Осипенко:

Аутоиммунные.

Владимир Авербух:

Да, допустим, это ситуации, где есть система красной волчанки, когда есть какая-то специфическая инфекция по типу сифилиса, туберкулеза. То есть это очень много таких специфических заболеваний.

Екатерина Осипенко:

Кстати сказать, о туберкулезе. Нет такой настороженности. Есть онконастороженность, хотя в Москве, и не только в Москве, во всех городах с большим количеством миграции…

Владимир Авербух:

На сегодняшний день мы понимаем, что настороженность по поводу туберкулеза должна быть все больше и больше. Она должна быть и серьезней. И связано это, конечно, и с миграционными факторами, и с профосмотрами, и с нарушениями вакцинации.

Настороженность по поводу туберкулеза должна быть все больше и больше. И связано это и с миграционными факторами, и с профосмотрами, и с нарушениями вакцинации.

Екатерина Осипенко:

Вот сейчас речь идет об Украине, в которой открытая форма туберкулеза.

Владимир Авербух:

Поэтому это нужно обязательно помнить. В принципе, такая патология, и системные заболевания соединительной ткани, и заболевания специфические, так их назовем, имеют довольно специфические проявления, которые можно заподозрить при осмотре.

Екатерина Осипенко:

Сухость слизистых оболочек.

Владимир Авербух:

Там и грануляционные ткани, и воспалительный процесс. Сейчас мы не будем обсуждать нюансы, но факт в том, что заподозрить это можно. В любом случае, если мы видим нестабильный процесс в полости носа, то есть выраженное воспаление, кровоточащие края перфорации, мы должны в первую очередь отправить пациента на анализы, на специфические исследования. Хотя мы делаем это в каждом случае, даже если пациент был оперирован, у него ятрогенная перфорация перегородки, я все равно его оправлю на исследования, допустим, на цитоплазматические антитела, потому что он мог быть оперирован по поводу искривления перегородки уже при наличии такого заболевания.

Екатерина Осипенко:

Одно другому не мешает.

Владимир Авербух:

Да, и это было причиной развития перфорации. Поэтому обследоваться, конечно, надо. Раньше мы брали на исследование края перфорации – участок с края перфорации.

Екатерина Осипенко:

На цитологию?

Владимир Авербух:

Да. На гистологическое исследование, на цитологию перед операцией, для того чтобы исключить на основании вот этой биопсии наличие системных заболеваний соединительной ткани. Но на сегодняшний день пришло понимание того, что если нет других специфических проявлений, если все в порядке в других дыхательных путях, если проявлений со стороны общеклинических…

Екатерина Осипенко:

Но я хочу отметить, что все-таки течение некоторых заболеваний может быть таково, что сейчас нет, а завтра есть.

Владимир Авербух:

Да.

Екатерина Осипенко:

Или наоборот. Сегодня есть, они проходят курсы системной терапии, и вдруг это исчезает.

Владимир Авербух:

Если подозрений никаких нет, то мы, как правило, стараемся не травмировать слизистую до операции, то есть не брать биопсию, потому что мы убираем все эти края, мы убираем рубцово-измененные ткани и отправляем их на гистологические исследования. Почему? Потому что далеко не всегда вот этот небольшой участок, который мы берем, может привести к правильному гистологическому заключению. Поэтому если таких подозрений нет, и плюс лабораторные исследования нам говорят о том, что все в порядке, мы, конечно, идем в операционную, но обязательно интраоперационно берем на гистологическое исследование.

Екатерина Осипенко:

Но если уже четко есть понимание, что пациент, к сожалению, не попадает, он обладает аутоиммунным заболеванием, и у него есть перфорация, какая тактик ведения этого пациента?

Владимир Авербух:

Тактика ведения – это лечение основного заболевания. И вспомогательный, то есть локальный уход за полостью носа с противовоспалительными, местными антибактериальными, ранозаживляющими препаратами. В общем-то, здесь у нас руки связаны, что называется, потому что зачастую хирургия при таких заболеваниях приводит к очень плачевным результатам.

Екатерина Осипенко:

Далеко не каждый пациент, страдающий подобным состоянием, обращается к отоларингологу, даже если у него есть корочки в носу или нарушения голоса, как мы сейчас выявляем. Может быть, у ревматологов должна быть большая настороженность в плане перфорации перегородки носа как осложнения?

Владимир Авербух:

Безусловно.

Екатерина Осипенко:

Может быть, они тоже должны со своей стороны проводить более активную политику и направлять пациентов к отоларингологу для осмотра слизистой и чтобы наметить какую-то предварительную тактику ведения это пациента?

Владимир Авербух:

Да, это однозначно нужно делать. И причем это нужно делать именно на амбулаторно-поликлиническом этапе. К сожалению, к ревматологу пациенты попадают, когда у них уже есть какие-то проявления такого характера. Здесь труда не составляет для постановки диагноза. А вот врачи общей практики, отоларингологи, которые находятся на первой линии обороны, должны однозначно на профосмотрах уделять этому большое внимание.

Екатерина Осипенко:

Увидели корочки в носу или кровоточивость из носа, услышали свист, и дальше начинается несколько ответвлений.

Владимир Авербух:

Дальше уже к хирургу.

Екатерина Осипенко:

Но прежде всего надо направить на консультацию специалиста, такого как Владимир Михайлович Авербух. И дальше Владимир Михайлович уже проводит, как следопыт, исследовательскую деятельность: почему это произошло, если это напрямую не связано с предварительным оперативным вмешательством на полость носа. Владимир Михайлович, к сожалению, время быстро прошло, а получается, что есть масса вещей, о которых еще можно и нужно говорить. Спасибо Вам огромное.

Владимир Авербух:

Если есть еще секунда, я еще раз хочу напомнить о том, что не нужно бояться этого заболевания, не нужно смотреть в Интернете и т.д. Вот только что мне девушка прислала вопрос: «Я не смогла найти, насколько эти операции эффективны и нужно ли закрывать, потому что нет нигде такой информации». Пожалуйста, не бойтесь, приходите. И я еще раз повторюсь, что на сегодняшний день мы имеем все возможности для того, чтобы помочь пациентам с данной патологией.

Екатерина Осипенко:

И получить стабильные, хорошие результаты в послеоперационном периоде.

Владимир Авербух:

Да, абсолютно верно.

Екатерина Осипенко:

Всего вам доброго! Желаем вам с Владимиром Михайловичем хорошего здоровья, хорошего носового дыхания!

Владимир Авербух:

Не болеть!

Екатерина Осипенко:

И не болеть!

Владимир Авербух:

До свидания!

Екатерина Осипенко:

Всего доброго!