Возможности лазерной хирургии в лечении аденомы простаты

Урология

Денис Мазуренко:

Приветствую, уважаемые друзья. Сегодня очередной выпуск передачи, посвященный урологии, популярно об урологии. Говорим о лазерных технологиях. В гостях у нас эксперт в этой области, наверное, я не побоюсь, что на данный момент по опыту и по своему познанию о лазерах, наверное, №1 в России или один из первых – Николай Иванович Сорокин, доктор медицинских наук, заведующий отделением, первый медицинский институт имени Сеченова, моя альма-матер. Очередной раз как-то получается, очень много у нас гостей…

Николай Сорокин:

Теперь уже Сеченовский университет, да.

Денис Мазуренко:

Сеченовский университет, извините. Я учился в академии, наши предки учились в институте, сейчас это университет. Названия меняются, от этого он не меняется, что это первый…

Николай Сорокин:

Статус не меняется, естественно.

Денис Мазуренко:

Статус не меняется, это первое медицинское учреждение нашей страны и Москвы, и это здорово. Сегодня речь пойдет о лазерных технологиях. Мы говорили уже неоднократно и всё равно касаемся. Действительно, наверное, урология – такое направление медицины высокотехнологичное, где мы используем в хирургии огромное количество различных приборов, инструментов и эндоскопов, и гибких, и жестких, различные энергии, это и ультразвуковая энергия, и лазерная, и электрическая, и еще целая масса разных, еще более узких направлений применения. Но поговорим о лазерах, непосредственно о применении. Вот я тут готовился сегодня, выступал, делал доклад по электрохирургии, всё реже и реже употребляется словосочетание – трансуретральная резекция. Электрорезекция является золотым стандартом. А помните, еще 20 лет назад всегда было ТУР простаты, трансуретральная резекция простаты является золотым стандартом для лечения аденомы. Сейчас как-то все всё больше к лазеру. Но слово «лазер» тоже объединяет общее название, не все даже урологи понимают, чем отличается гольмий от тулия, тулий от гринлайта, гринлайт от устаревших неодима или диода, например. Расскажите нам, вообще, какие лазеры и что такое лазерные технологии, как они применяются в лечении аденомы простаты и чем один лазер отличается от другого. Вообще, есть ли преимущество у лазеров, может, и будущего-то нет у них?

Николай Сорокин:

Нет, если мы говорим в контексте лазерных технологий непосредственно применимо для пациента, то пациенту не надо, наверное, углубляться в сторону свойств лазера. Потому что, на самом деле, если говорить о лечении такого наиболее распространенного заболевания, как аденома предстательной железы, которым страдает достаточно большое количество мужчин старше 50 – 60 лет, такое социально значимое заболевание, то, наверное, я бы объединил всё-таки лазерные технологии и другие методики трансуретрального лечения в одно понятие эндоскопической хирургии аденомы предстательной железы. Потому что всё-таки лазер на сегодняшний день, помимо того, что это достаточно креативное направление, то есть то, что мы называем трендовым направлением, потому что пациенты же общаются друг с другом, безусловно, оценивают социальные сети. Из социальных сетей они для себя черпают информацию, что лазер на сегодняшний день – это эффективные безопасные методики, которые сопровождаются минимумом осложнений. И получают пациенты достаточно хорошие функциональные хорошие результаты отдаленные, в общем-то, и отдаленные результаты, которые сравнимы по эффективности с так называемыми открытыми операциями, которые…

Сегодня лазерное лечение аденомы простаты – эффективная и безопасная методика.

Денис Мазуренко:

Эталон – открытые операции, да?

Николай Сорокин:

Эталон – открытые операции, но, соответственно, с быстрой реабилитацией…

Денис Мазуренко:

Нет побочных эффектов открытой операции в виде разрезов.

Николай Сорокин:

С минимумом осложнений и, соответственно, с короткими сроками реабилитации. Если говорить о лазерных технологиях в отношении, опять же, других заболеваний, то, наверное, на сегодняшний день наиболее изученные результаты применения лазеров, если мы говорим об урологии лечения аденомы предстательной железы, в лечении опухолей, мышечнонеинвазивного рака мочевого пузыря. Если говорить в контексте, чтобы было понятно пациенту, то есть начальной стадии опухоли мочевого пузыря, которую можно убрать эндоскопически, без разрезов.

Денис Мазуренко:

Так называемая стадия А и стадия 1?

Николай Сорокин:

Стадия 1, да. Соответственно, сейчас ведутся разработки по применению и оценке возможности использования лазеров при лапароскопических операциях, в частности, при резекции почки и фокальном лечении злокачественных заболеваний предстательной железы, рака.

Денис Мазуренко:

Так называемое лазерное воздействие.

Николай Сорокин:

Да, да. Пока сейчас на сегодняшний момент наш университет является такой клинической базой, где, скажем так, применяются различные лазеры с различными длинами волн, с различными свойствами как раз в дальнейшем для их использования при лапароскопических операциях и фокальном лечении.

Денис Мазуренко:

У вас, я знаю, есть и гольмиевые лазеры, и тулиевые лазеры, и были еще более старые какие-то, по-моему, привозили нам на апробацию, диодный когда-то был, гринлайт, я знаю, когда-то апробировался.

Николай Сорокин:

Да. Но еще раз, если говорить на сегодняшний день о рынке лазеров, которые применимы часто в урологии, универсальный – это гольмиевый лазер. Мы не будем говорить конкретно про какие-то компании…

Денис Мазуренко:

Нет, не надо, конечно.

Николай Сорокин:

Этот лазер часто сравнивают со швейцарским ножом. Почему? Потому что есть возможность применения этого лазера при различных заболеваниях и именно в малоинвазивном контексте. Это и различные рубцовые изменения в нижних мочевых путях и верхних мочевых путях. Это дробление…

Денис Мазуренко:

То есть рассечение стриктуры, сужения?

Николай Сорокин:

Стриктуры, сужения, это дробление камней разной локализации, различной плотности и размеров. Это и аденома предстательной железы. И вот как раз, если говорить о лечении аденомы простаты, то на сегодняшний день можно сказать так, что вы говорили о золотом стандарте, это трансуретральная резекция. Я не говорю, что сейчас этот метод умирает. На западе, наверное, всё-таки о нем начали забывать. Но в России пока он…

Денис Мазуренко:

Уже биполярные методики пошли, новые достаточно и какие-то плазменные. Всё-таки, наверное, полностью он не умрет в ближайшее время из-за своей невысокой цены относительно лазера?

Николай Сорокин:

Абсолютно, я с Вами согласен, потому что мы, наверное, в дальнейшем коснемся с вами кривой обучения, соответственно, внедрения этих технологий в различные клинические базы, но пока, еще раз говорю, гольмиевый лазер – это наиболее универсальный лазер. Благодаря своим физическим свойствам он охватывает достаточно широкий спектр урологических заболеваний, где он может быть использован. Что касается тулиевого лазера, это, безусловно, интересная технология. На сегодняшний день мы тоже обладаем достаточно большим опытом использования этого лазера при лечении аденомы предстательной железы. Более новая технология, которая, скажем так, имела определенные ступени развития, и если, например, гольмиевый лазер начал свое клиническое применение уже в широком понимании где-то, если говорить об аденоме предстательной железы, мы не касаемся пока мочекаменной болезни, это где-то 96-97-й год. Питер Гиллинг, новозеландский хирург впервые разработал и внедрил в клиническую практику методику трансуретральной энуклеации гольмиевой, и в дальнейшем эта методика уже распространилась в Европе. В Штатах всё-таки больше Гринлайт, это, наверное, какой-то коммерческий такой ход.

Денис Мазуренко:

0:07:34 фосфат такой как бы, да.

Николай Сорокин:

У нас этот лазер не прижился. Почему? Потому что, во-первых, он достаточно узок для своего применения клинического…

Денис Мазуренко:

Гринлайт?

Николай Сорокин:

Да, Гринлайт, всё-таки это узкий спектр.

Денис Мазуренко:

Я думаю немножко по-другому. Я могу сказать, что американская медицина немножко специфическая и очень сильно развита офисная. У них положить пациента в больницу – это очень дорого стоит.

Подчас это невыгодно лечить, и намного выгоднее огромное количество небольших офисов, по-нашему это поликлиники, миниполиклиники, миницентры, в которых есть небольшая операционная. Вот у нас так работают стоматологи, в принципе, стоматологические кабинеты, вот тебе кабинетик, вот стол. Так у них точно так же работают и хирурги в малой хирургии, та же урология, та же гинекология.

Николай Сорокин:

Имеют свой лазер.

Денис Мазуренко:

Да. И они выполняют, и совершенно нормально, я общался. Но и учтите, что если брать методики, вот есть методика, мы об этом еще поговорим, энуклеация, то, в чем вы прекрасный опыт имеете. Действительно, там очень длинная кривая обучения, и нужен большой опыт, и действительно есть свои сложности с ее овладением, то есть методика выпаривания – вапоризации – простая, потому что она не предполагает радикальности. Тем не менее она достаточно безопасна. Да, она не радикальна, да, можно будет через некоторое время, скорее всего, повторять. А может, и не придется повторять. Но с точки зрения безопасности здесь меньше требований к хирургу, который выполняет. Поэтому огромное количество в Америке урологов, которые имеют базовое обучение, дальше они купили этот лазер, поставили, они на нем зарабатывают деньги со страховой компании, которая хорошо выплачивает, они не платят деньги в клинику, в больницу, чтобы за койки, потому что каждый день минимум 1000 евро стоит, 1000 долларов в Америке. Поэтому они активно применяют. И мне очень интересно: в Америке, в штате Нью-Йорк, есть, наверное, знаете, такой профессор Брацлавский, выходец из России, и у него есть второй профессор – Шапиро, он тоже, его родители иммигранты из России. Он много занимается этим гринлайтом, и в том числе в офисе своем. То есть он в клинике работает, там сложные, в основном почки оперирует, а у себя в офисе он делает эти лазеры. Я говорю: «А что делаешь, если большая?». Он говорит: «Это не проблема, я делаю одну долю, ставлю катетер, этот, допустим, дедушка уезжает домой, амбулаторно прооперировали, и уезжает домой, через неделю приезжает и ему прижигают другую сторону, всё».

Николай Сорокин:

Приезжает делать вторую.

Денис Мазуренко:

Тоже есть своя специфика, аспекты. Можно ли говорить, что это неправильно? Нет, нельзя. Мы же привыкли немножко по-другому работать. То есть, мы относимся к пациенту, всё-таки надо госпитализировать, с одним надо понаблюдать, правильно. И если уж мы его положили и полечили, мы стараемся сделать радикально, сделать операцию так, чтобы по возможности…

Николай Сорокин:

Если это плановая операция, абсолютно согласен.

Денис Мазуренко:

Да, да, мы всё-таки немножко тщательнее в этом здесь. Поэтому нельзя, не всегда в Америке правильнее, чем у нас.

Николай Сорокин:

Но есть, скажем так, достаточно распространенная тема в плане экстренной дистанционной уретропексии, экстренной контактной уретропексии. Такие же, наверное, показания можно в каких-то ситуациях рассматривать и для экстренной трансуретральной вапоризации с использованием лазера, например, с гемостатической целью.

Денис Мазуренко:

Конечно, конечно.

Николай Сорокин:

Понятно, что мы говорим, при выпаривании мы не добиваемся радикализма, потому что всё-таки более радикальная операция – это так называемая истинная нуклеация, что в понимании открытая энуклеация мы имеем в виду и эту методику, эту философию мы переносим как раз на лазерную энуклеацию. То есть мы говорим о радикально правильно выполненном пособии, которое в дальнейшем…

Денис Мазуренко:

То есть это, я поясню, что такое для наших слушателей, может быть, не все представляют. Все знаем про аденому простаты, действительно, это возрастное, доброкачественная опухоль, не путать с простатитом, воспалением и не путать с раком простаты, это разные вещи. Это узлы, которые постепенно сдавливают уретру, правильно, и мужчины, чем старше, тем иногда чаще мы обращаем внимание, люди встают ночью в туалет, они чаще ходят в туалет днем мочиться. У них возникают нестерпимые позывы, вплоть до недержания, которое, как недержание мочи, правильно?

Николай Сорокин:

Да, да.

Денис Мазуренко:

Действительно, это проблема, и социальный аспект достаточно колоссальный. В каких-то ситуациях это лечится медикаментозно, в какой-то момент перестают работать медикаменты, и тогда мы должны применять либо какие-то формы роста, правильно, бывает средняя доля, что-то еще, какие-то анатомические факторы, камни мочевого пузыря, кровотечения возникшие. Это действительно показания, абсолютные показания к хирургическому лечению. И здесь как раз-таки и включаются те моменты, которые, как мы говорим, выбор у пациента.

Николай Сорокин:

Встает выбор у пациента, что же делать, такие знаки вопроса и какой метод мы должны с вами выбрать…

Денис Мазуренко:

Потому что можно сделать суперрадикально, получить недержание мочи и до конца жизни мучиться, потому что лечение, к сожалению, большинству людей недоступно держание мочи, сфинктер. Стоимость сфинктера крайне высокая, сколько он стоит, по-моему, больше 300 000, 400 000, да, какие-то колоссальные деньги, не говоря уже…

Николай Сорокин:

Ну, это так, да, и не всегда это бывает эффективно, сопровождается сильными осложнениями.

Денис Мазуренко:

Не всегда эффективно, да, он часто отторгается, а иногда он и не работает.

Николай Сорокин:

И не работает.

Денис Мазуренко:

К сожалению, действительно. Поэтому правильнее делать так сразу, что для этого выбор, опять-таки, я всегда хирургам, своим пациентам говорю, что тут вы должны выбирать в первую очередь не метод лечения, а хирурга с большим опытом. Лучше подчас сделать даже открытую операцию, чем будет делать неумелый человек с использованием любого лазера. Не по лазеру выбирайте, а по человеку, правильно?

Николай Сорокин:

Да.

Денис Мазуренко:

А если опытный человек, да еще и с передовой технологией, например, как Николай Сорокин, ну немножечко я тут скромненько рядышком тоже. Во многом, кстати, я хочу поблагодарить, технология пришла недавно, я говорю о тулиевой энуклеации. Действительно я сейчас активно начал ее применять в своей практике и во многом учусь на Ваших фильмах и в живой хирургии, которую Вы показывали. Почему-то в какой-то степени я считаю своим учителем, за что большое спасибо. Поэтому здесь, наверное, я правильно хочу сказать, что выбирать нужно опытного специалиста. Но в данном случае приходит пациент и говорит: «Доктор, я хочу сделать, мне не главное – не радикально, но я хочу всё-таки сделать так, чтобы не было осложнений». Что делать, что Вы скажете?

Николай Сорокин:

Ну, смотрите, на сегодняшний день всё равно различные методы, мы говорим о хирургических лечениях аденомы простаты, просто немножко отойду в сторону одним предложением. Если мы посмотрим, рак простаты и аденома простаты – 2 разных заболевания, но посмотрите, сколько мы, какой широкий спектр различных методов лечения включают эти 2 заболевания.

Денис Мазуренко:

Колоссальное количество.

Николай Сорокин:

Это и открытая, это и лапароскопическая хирургия, это и трансуретральная электрохирургия.

Денис Мазуренко:

Роботическая.

Николай Сорокин:

Роботическая, да.

Денис Мазуренко:

Облучение, брахитерапия.

Николай Сорокин:

Брахитерапия, фокальное лечение.

Денис Мазуренко:

Эндоваскулярная.

Николай Сорокин:

То же самое в отношении аденомы. Эндоваскулярное лечение, опять же. Если встает выбор, пациент посмотрел, да, огромный спектр.

Денис Мазуренко:

Иногда сходят с ума просто от выбора наши пациенты.

Николай Сорокин:

Да, что здесь выбор? Например, они выбрали хирурга, хорошо – дальше стоит выбор за хирургом, хирург же должен тоже адекватно понимать, что, например, при объеме аденомы менее 40 см3 он не будет предлагать пациенту лапароскопическую, роботическую. Он либо выберет стандартную трансуретральную электрорезекцию, или биполярную, или монополярную, либо обычную вапоризацию тем же самым гринлайтом, если у пациента есть…

Денис Мазуренко:

Но, к сожалению, не в России, у нас нет гринлайта мощного.

Николай Сорокин:

Гринлайта нет, но мы можем использовать вапоризацию и тулиевым лазером, который…

Денис Мазуренко:

Тоже нет мощных, достаточно мощных, 900-ватных нет, максимум 120 идут в России.

Николай Сорокин:

Почему, есть квантосистем, по-моему, там.

Денис Мазуренко:

В России нет.

Николай Сорокин:

Как нет? А я знаю, в 31-й больнице есть.

Денис Мазуренко:

Она стоит в качестве экспериментальной.

Николай Сорокин:

Но она работает.

Денис Мазуренко:

Она работает, но это как экспериментальный единственный вариант, и они работают как испытания клинические.

Николай Сорокин:

Ну, вот Револикс 200, по-моему, ватт.

Денис Мазуренко:

Его тоже нету.

Николай Сорокин:

Нет 200?

Денис Мазуренко:

В России нет, к сожалению. Самые мощные идут – даже 150 нет.

Николай Сорокин:

Я могу сказать так, что та же самая Веллаэксель 120-ваттная, мало кто из хирургов использует ее на полную мощность. И 80 – 90 ватт достаточно для выполнения…

Денис Мазуренко:

Я, наверное, перебью, я буквально на днях, мы ради интереса включили у пациента, уже была энуклеированная предстательная железа большей частью, у нас нет морцеллятора, поэтому мы делаем нарезание с помощью трансуретральной резекции. Но было интересно, уже ткань была отделена, она висела на ножке, слабое кровоснабжение оставалось, поэтому можно было безопасно для пациента попробовать силу 120 ватт. Я могу сказать, что у меня есть опыт 120-ваттного диодного лазера, уже сейчас он не применяется, биолитек, помните, такой был, методика с такими изогнутыми, сайтфайберы белые боковые, и с такими твистерами. То есть изогнутое было волокно. Из минусов, конечно, крайне высокая стоимость волокна, то есть что-то больше 1000 евро стоило на это волокно, поэтому, конечно же, применение этих методик в операционной крайне ограничено этими боковыми. Но мы попробовали торцевой, Веллу 120, очень хорошо жжет 120. 120, действительно, для энуклеации никто не использует, но вапоризация, скажем так, объем 50-60 кубиков за час можно вполне достаточно, близко к радикальному, почистить вполне небольшие объемы.

Николай Сорокин:

Ну, опять же вернемся к тому, какой метод всё-таки для пациента выбрать. Если мы посмотрим последние рекомендации, то если, например, рекомендации 2014 года, лазерные технологии, они, скажем так, в рекомендациях были при объеме предстательной железы более 80 см3, то на сегодняшний день алгоритм лечения включает: мы можем использовать лазер и при 30 см3, то есть от 30 до 80, и более 80, и у пациентов на антикоагулянтах. То есть достаточно широкий сейчас аспект показаний к использованию лазерных технологий. Всё это объединяется под термином эндоскопическая энуклеация. Это и гольмий, это и биполярная энуклеация электрохирургическая, потому что всё-таки количество осложнений и отдаленные функциональные результаты у этих методов схожи.

Денис Мазуренко:

Схожи, да.

Николай Сорокин:

Они схожи. Поэтому здесь уже мы говорим пациенту: «Да, вам показана лазерная энуклеация». Пациент может не детализировать, потому что…

Денис Мазуренко:

Или плазменная, да.

Николай Сорокин:

Или плазменная, он не детализирует, что это: гольмий, тулий. Почему? Потому что всё-таки, еще раз говорю, идея метода и философия, в принципе, одинаковая.

Денис Мазуренко:

Результаты. То есть наша задача – не применить какой-то лазер, а получить хороший результат.

Николай Сорокин:

Да, получить результат при минимуме осложнений.

Денис Мазуренко:

А какой результат должен быть, какие наши целевые показатели?

Николай Сорокин:

Наши целевые показатели – это улыбка пациента, это хорошая струя…

Денис Мазуренко:

И сон пациента.

Николай Сорокин:

И сон, да.

Денис Мазуренко:

И запах от пациента должен быть хороший, от него мочой не должно пахнут, то есть все эти факторы.

Николай Сорокин:

Безусловно. Поэтому здесь я абсолютно согласен, что выбор основной, если мы говорим о пациенте, за хирургом, то есть он выбирает хирурга, а дальше уже идет диалог, и уже какие-то конкретные методики выбирает непосредственно хирург применимо к тем показателям, которые есть у пациента.

Денис Мазуренко:

Сейчас пациенты наши всё-таки опытные люди, умные и редко выбирают по рекламе где-то на биллборде хирурга, правильно? Обычно реклама какая происходит? Что звонят наверняка и к Вам тоже регулярно люди и приходят, и звонят, что…

Николай Сорокин:

Сарафанное радио.

Денис Мазуренко:

Да, «Николай Иванович, вы знаете, у меня тут Ивана Ивановича вы оперировали, он так рад, так рад, всё хорошо. Я тоже хочу». И он подчас правда и не спрашивает. «Ну, я хочу, чтобы всё-таки какой-нибудь лазер, чтобы был». «А почему?». Потому что нравится пациентам лазер, в какой-то степени немножко зомбирует, да, название лазер?

Николай Сорокин:

Ну, это, я говорю еще раз, для России, конечно, достаточно новое направление, но уже на сегодняшний день лазерные технологии, в частности, лечения аденомы простаты, включены в стандарты высокотехнологичной помощи, соответственно, в рамках ДМС тоже оказывается эта помощь. То есть и пациенты, и страховые компании достаточно осведомлены. Рекомендации, которые, скажем так, переведены на русский язык, то есть пациенты тоже с ними знакомятся, они в широком доступе, информационная база не только теоретическая, но есть достаточно много очень видеороликов, которые, допустим, схематически или вживую показывают.

Денис Мазуренко:

Да, как говорится, это анимация и хорошие вещи.

Николай Сорокин:

Да, это очень важно, и, на мой взгляд, когда ролики, где пациент, настоящий живой пациент говорит: «У меня такое-то заболевание», а дальше он конкретно рассказывает, какие симптомы его беспокоили, пусть даже это будет актер, но всё равно человек, который переносит на себя.

Денис Мазуренко:

Да, много и действительно живых, настоящих, да, мы снимали его, друзья мои участвовали в таких передачах.

Николай Сорокин:

Да, но, к сожалению, конечно, существует дополнительно много методик, я так называю их, паразитов, которые своей малой инвазивностью и доступностью подкупают пациента и, в частности, многие…

Денис Мазуренко:

И подкупают врачей, которые не хотят учиться сложным методикам, да?

Николай Сорокин:

Не хотят учиться…

Денис Мазуренко:

И хотят срубить, извиняюсь за выражение, немножко денег на доверчивых пациентах.

Николай Сорокин:

Хотя многое уже доказано, что, допустим, есть определенные стандарты, есть радикальные методики, есть методики паллиативные, но нужно четко подбирать пациента под это, то есть не всё мы можем использовать так, как бы нам хотелось или по стоимости, или по доступности и так далее. Поэтому еще раз повторюсь, что на сегодняшний день, помимо аденомы предстательной железы, те технологии лазерные, которые достаточно сейчас уже изучены по безопасности, по эффективности, мы, в частности, в своей клинике, в своем отделении очень много у нас, скажем так, единомышленников. Это мои коллеги, которые вместе, скажем так, принимали участие не только в освоении этих методик, но и есть достаточно большая научная база, есть специальная команда по направлениям, которая занимается конкретно либо мочевым пузырем, либо аденомой предстательной железы именно в контексте оценки отдаленных результатов, сравнительных результатов с другими методиками. Вот сейчас очень модное направление – это использование лазерных технологий в лечении опухоли мочевого пузыря, потому что…

Денис Мазуренко:

Действительно, мочевой пузырь – интересное направление, наверное, стоит сейчас подробнее на нем остановиться. И мы о нем поговорим сразу после рекламы.

Денис Мазуренко:

Мы продолжаем нашу передачу, посвященную урологии. Сегодня в гостях у нас большой эксперт в области лазерных технологий, о чем мы сегодня и говорим, Николай Сорокин, представитель первого медицинского университета, Сеченовского университета. Мы достаточно подробно обсудили внедрение, применение лазерных технологий. Естественно, очень много говорили о применении при аденоме простаты и, действительно, переходим потихонечку к онкологии. Интересное место применения лазеров при опухолях и раке мочевого пузыря, может быть, и в отношении предстательной железы, онкологии, есть ли какое-то место, об этом тоже, наверное, напоследок поговорим. Сейчас, наверное, конечно, интересно широкое место применения в мочевом пузыре. Вообще, есть ли какие-то преимущества перед традиционной классической трансуретральной резекцией либо энуклеацией?

Николай Сорокин:

Ну, опять же повторюсь, что пересматривается подход к оценке и, в общем-то, к технике выполнения операций при поверхностном, неинвазивном раке мочевого пузыря. Понятно, что мы пытаемся использовать те технологии, которые, в общем-то, уже есть, их применять, если они не эффективны, то отложить их в сторону, может быть, точка применения где-то будет при других заболеваниях, в частности, при использовании лазеров при поверхностной опухоли мочевого пузыря дает достаточно хорошие интересные результаты. Какие это результаты? В электрохирургии всё-таки существуют различные теоретические, скажем так, экспериментальные исследования, которые говорят о том, что при трансуретральной резекции последовательное срезание этой экзофитной части опухоли вызывает…

Денис Мазуренко:

Обсеменение.

Николай Сорокин:

Обсеменение, флокирование и может способствовать имплантационным метастазам. Понятно, что…

Денис Мазуренко:

Немножко пояснить для пациентов наших, что такое опухоль мочевого пузыря. Большинство опухолей, полипов являются злокачественными, правильно – больше 95 %? Редко бывает, это папилломы, в основном это злокачественные новообразования. Второе – что рак мочевого пузыря представляет собой не плотную солидную структуру, которую представляют некоторые раки, например, опухоль почки, имеющая капсулы и… Опухоль мочевого пузыря представляет собой такое разрастание по типу цветной капусты, очень нежная поверхность достаточно, и вот эти ворсинки, каждая из них ворсинка несет в себе раковые клетки, и при их повреждении…

Николай Сорокин:

И хорошо питается.

Денис Мазуренко:

И хорошо питается. При их повреждении очень активно начинается, во-первых, кровотечение, и, во-вторых, нередко идет отсев этих, отрываясь, в том числе есть такой термин – целующиеся опухоли мочевого пузыря – место, когда мочевой пузырь складывается, опухоль переходит на противоположно, как отпечаток получается, то есть с двух сторон или с правой левая стенка, происходит так называемый слепок опухоли. И к чему это веду? Правильно, то, о чем повел речь Николай, что достаточно грубое традиционное разрушение опухоли с помощью электропетли, нарубание, причем к этой петле прилегает, ты отрываешь, с нее слетает, и после этого в мочевом пузыре появляется большое количество этих циркулирующих раковых клеток, которые обладают крайне высокой степенью имплантации к стенкам. То есть фактически мы идем, рассеиваем. Поэтому, конечно же, давно уже хирурги задумались о том, как бы сделать так, чтобы всё это дело, опухоль убрать, не повреждая ее. И второй проблемой, конечно, нарезание опухоли какая, что морфологи, которые потом смотрят гистологию, конечно, когда им присылают банку нарезанную и обожженных структур, им это не нравится. Конечно же, им нравится, когда приносят опухоль в полном виде, ровненьком, и можно посмотреть, где основание, где поверхность.

Николай Сорокин:

Это безусловно, потому что экзофитная часть нам говорит только о степени злокачественности опухоли, о стадировании, именно то, что определяет прогноз дальнейший…

Денис Мазуренко:

В первую очередь насколько глубоко, то есть просто отличать первую стадию от второй стадии.

Николай Сорокин:

Да, и объем дальнейшего лечения, это безусловно. Соответственно, подлежащий слой, слизистый, мышечный слой и так далее. Как раз лазерные технологии позволяют, мы говорим сейчас о технике единого удаления опухоли вместе со всеми прилежащими слоями, соответственно, это дает возможность морфологу исследовать и мышечные слои, и слизистую, и подслизистую оболочку, экзофитную часть. При этом минимальное имеется термическое повреждение. Биполярная и монополярная хирургия, как Вы сказали, это прилипает, это повреждает подлежащие ткани и не всегда морфолог может дифференцировать. Это первое преимущество. Второе преимущество то, что при электрохирургии, особенно при монополярной, мы сталкиваемся с таким, назовем его, осложнением, как стимуляция обтураторного нерва. Этот нерв при наполнении мочевого пузыря достаточно близко располагается к его стенке и во время, соответственно, электровоздействия импульс, который проходит, фактически пациент как проводник, если мы монополяр используем.

Денис Мазуренко:

Да, и биполяр тоже происходит, это происходит всё равно.

Николай Сорокин:

И биполяр. Происходит стимуляция нерва, это вызывает непроизвольное повреждение стенки мочевого пузыря…

Денис Мазуренко:

Я сейчас тоже поясню, да, потому что Николай отвык вещать для наших пациентов, для людей я имею в виду таких, больше читает лекции, большое количество докладов для врачей, специалистов. Обтураторный или запирательный нерв, он идет к ноге и отвечает за сокращение ноги, правильно?

Николай Сорокин:

Да.

Денис Мазуренко:

И при воздействии на стеночку происходит сокращение и подъем, практически дерганье ногой.

Николай Сорокин:

Пациент танцует на столе операционном.

Денис Мазуренко:

Пациент танцует, это страшное дело. И мало того, что хирург может ногой по голове получить, но это не самое страшное, голова-то наша заживет от удара. Хуже, если мы выполняем прокол, перфорацию и разрыв мочевого пузыря, это бывает такое, это очень неприятное…

Николай Сорокин:

Неприятное осложнение.

Денис Мазуренко:

Да, осложнение, которого нужно избегать. Действительно, для этого делаются, во-первых, анестезиологи, разные блокады, наркоз, вводят миорелаксанты. Давно в нашей клинике мы не проводим наркоз, спинальную анестезию у пациентов или эпидуральную анестезию не проводим, регионарные методы при стенке мочевого пузыря, даже если он расположен не на боковой стенке, потому что – что такое на боковой стенке? Это сейчас на боковой, а заходишь внутрь, а там еще огромное количество повсюду.

Николай Сорокин:

Повсюду, да.

Денис Мазуренко:

Поэтому потому что методы УЗИ, КТ, МРТ далеко не выявляют все опухоли, только цистоскопия может достоверно, и то не все опухоли, да?

Николай Сорокин:

Особенно ин ситу поверхностную.

Денис Мазуренко:

Ин ситу, то есть нужны специальные свечения, даже специальные свечения такое, как узкоспектровое свечение, фотодинамические методы.

Николай Сорокин:

Да, динамические.

Денис Мазуренко:

И даже они могут пропускать, правда, какое-то количество этих крайне высокие и агрессивные, вот это называется карцинома ин ситу. И вот правильно Николай говорит, что, действительно: «Лазер, это же свет, правильно?». По сути, это такой сфокусированный свет, это гиперболоид инженера Гарина, там нет электричества. Поэтому мы можем хоть бить по всем веточкам этого обтураторного нерва и мы не получим это осложнение и очень здорово. Но я так понимаю, что всё-таки лазером сложнее удалять эти опухоли?

Николай Сорокин:

Ну, навыки определенные, конечно же, нужны. Еще раз говорю, что…

Денис Мазуренко:

Вообще кривая обучения в лазерной хирургии, насколько она дольше, сложнее или легче, чем электрохирургия?

Николай Сорокин:

По-разному. Я могу сказать так: мой коллега Али Мухаммедович Дымов, с которым мы вместе бок о бок достаточно долго идем, осваиваем это всё, мы были свидетелями, когда известный лидер тулиевой хирургии в Европе, профессор Грос сказал в отношении кривой обучения: «Я своих ординаторов сейчас не учу электрохирургии». Трансуретральная резекция у них в клинике крайне редка, и только лишь эксклюзивные случаи, чтобы показать, соответственно, резидентам, что такой метод существует. На вопрос, почему, он сказал, что раньше были поезда, которые ездили на пару, сейчас есть электропоезда, то есть всё прогрессирует, всё идет вперед и освоение старых методик обучения…

Денис Мазуренко:

Формально паровоз доводит эшелон не хуже, чем электропоезд, но…

Николай Сорокин:

Да, но он считает, что это шаг назад. Мое мнение, я всегда об этом говорю, когда вопрос заходит о кривой обучения, человек, который начинает осваивать новую технологию, я просто могу сказать, начинаете вы осваивать лапароскопию, если случается какое-то осложнение, а на этапе освоения оно может быть в любой хирургии, и в эндоскопической…

Денис Мазуренко:

Оно почти всегда случается.

Николай Сорокин:

Вы должны уметь с этим осложнением во время операции справиться, не владея открытой хирургией, не зная, скажем так, этих моментов. Я был свидетелем, когда достаточно опытный лапароскопический хирург, который был приглашен на обучение…

Врач должен уметь справиться с любым осложнением во время операции, даже не владея открытой хирургией.

Денис Мазуренко:

Он начал буксовать?

Николай Сорокин:

Да, возникло кровотечение в результате повреждения почечной вены, надо было открываться, он сказал: «А я не знаю, что делать, у меня таких осложнений не было».

Денис Мазуренко:

Зовите врача.

Николай Сорокин:

Нет, не могу.

Денис Мазуренко:

Нет, он сказал «Позовите врача».

Николай Сорокин:

А, нет, «Позовите врача», мне показалось: «Назовите врача».

Денис Мазуренко:

А, нет, «Позовите врача», нет, называть не надо.

Николай Сорокин:

«Позовите», да, и, соответственно, вот эта вот казуистическая…

Денис Мазуренко:

Ну да, для нас, всё-таки мы еще не далеко ушли от открытой, не так давно мы перешли. Да, скоро и у нас будет так.

Николай Сорокин:

Поэтому хирург… Обязательно овладение, освоение лазерной хирургии…

Денис Мазуренко:

А как можно осваивать электрохирургию, допустим, если все перешли на лазерную почти полностью? Как осваивать открытую хирургию, если все это делают лапароскопически. Тренажеры, симуляторы?

Николай Сорокин:

Почему? Тренажеры, симуляторы – нет, наверное, это всё-таки, если мы говорим об открытой хирургии, живая какая-то ситуация…

Денис Мазуренко:

А как, если это не выполняется? Либо это нужно говорить иногда?

Николай Сорокин:

Ну, это же не полностью, мы…

Денис Мазуренко:

Просто эта проблема в той же Америке стоит, где почти они ушли от открытой хирургии, и в Европе в некоторых странах. И они, действительно, у них проводятся конференции, как учить людей.

Николай Сорокин:

В Америке – я согласен, но мы не в Америке с вами, у нас…

Денис Мазуренко:

Да, но всё равно рано или поздно так будет.

Николай Сорокин:

Я буду только счастлив, просто…

Денис Мазуренко:

В 39-м в Америке всем делали ТУР простаты.

Николай Сорокин:

ТУРы, да.

Денис Мазуренко:

Сейчас у нас почти, слава богу, от открытой всё-таки в России почти ушли.

Николай Сорокин:

Нет, ну подождите, если мы возьмем те же самые рекомендации, мы увидим, что открытая хирургия в отношении лечения аденомы простаты – это всё-таки еще рекомендуемый метод, с которым…

Денис Мазуренко:

В европейской.

Николай Сорокин:

В европейской, которая…

Денис Мазуренко:

В американской почти ушли, потому что европейская всё-таки пишется очень гибко, потому что в Европе есть и Албания, и есть, не знаю, Швейцария.

Николай Сорокин:

Так же, как и у нас.

Денис Мазуренко:

Так же, как и у нас.

Николай Сорокин:

Мы можем говорить о том, что мы практически исключили спектр открытых…

Денис Мазуренко:

Ну да, если речь идет о клинике первого меда, то, конечно, почти ушли.

Николай Сорокин:

Да, там не более 5% открытых.

Денис Мазуренко:

Но если какой-то район отдаленный, там, конечно.

Николай Сорокин:

Да, но надо учесть, что мы на себя забираем из регионов самых тяжелых пациентов, которые прошли через различные операции и имели кучу осложнений. И в ряде случаев нам приходится прибегать к открытой хирургии, потому что, скажем так, бравирование или применение лапароскопической или малоинвазивных методик не оправдано в этой ситуации, это только может ухудшить результаты лечения. Так вот, говоря о кривой обучения, я еще раз повторюсь, что должен хирург владеть азами трансуретрального лечения, это ему только поможет в освоении, потому что в лучшем, в идеальном случае должна быть разработанная менторская программа поэтапная, где, например, первое – это знакомство с методикой.

Денис Мазуренко:

И должна быть всё-таки подготовка, не сразу к человеку он подходит.

Николай Сорокин:

Конечно, тренажеры.

Денис Мазуренко:

Да, вот у нас была первая передача, кстати, наш цикл был по тренажерам.

Николай Сорокин:

Да, да.

Денис Мазуренко:

Симуляционный центр прекрасный на базе первого меда «Праксимедика». И, действительно, сначала те же американские и европейские врачи, это и компьютерная симуляция, это и тренажер-эмулятор, где картошку резать или яблоко.

Николай Сорокин:

Абсолютно соглашусь, да.

Денис Мазуренко:

И начинают, надо почувствовать хотя бы, как в руке инструмент лежит, прежде чем.

Николай Сорокин:

Абсолютно.

Денис Мазуренко:

У нас же в стране как в основном проходит? Вот тебе пациент, делай, первые 2 десятка, если не помер – уже хорошо. А то, что будет недержание мочи или мочеточники, об этом никто не думает.

Николай Сорокин:

К сожалению, мы учимся на своих ошибках, что неправильно.

Денис Мазуренко:

Это ужасно, да.

Николай Сорокин:

Это ужасно, поэтому программа менторства должна быть четко разработана. Врачи, которые осваивают должны иметь за спиной человека, который может их направить, правильно подсказать, а вот эти все моменты, которые мы уже, скажем так, после определенного начального опыта должны получить, это уже, конечно, вы едете куда-то за опытом к человеку, который сделал большое количество операций. Но на сегодняшний день у нас в России такие специалисты начинают появляться, потому что этапы этого освоения кривой обучения уже прошли.

Необходимо развивать программу менторства, чтобы обучать наших врачей, должен быть человек, который бы их смог направить.

Денис Мазуренко:

Я знаю одного специалиста такого, он сидит напротив меня.

Николай Сорокин:

Спасибо большое. Но еще раз говорю, если говорить о количестве операций, по разным источникам, это 20-50 операций. Если говорить о моем личном мнении, то это не менее 50 операций, если вы не имеете четко назначенной программы обучения, у вас нет человека, который может вам несколько операций за спиной простоять, минимум десяток, руководить вашими руками и так далее и так далее, дать почувствовать всё-таки, как правильно выполняются эти операции.

Денис Мазуренко:

Ну, я не стал бы всё-таки своего близкого родственника отдавать человеку, который сделал 50 операций, а всё-таки нашел бы хотя бы 200-300 минимум.

Николай Сорокин:

Это понятно, это уже уровень экспертный, да…

Денис Мазуренко:

Более экспертный, конечно. Мы же хотим лучшего для своих близких, поэтому можно сколько угодно рассуждать о каких-то кривых обучения, но мы, когда дело касается себя любимого либо своих близких, конечно, мы хотим найти…

Николай Сорокин:

Мне очень понравился батл по мочекаменной болезни, когда обсуждался вопрос либо ретроградной хирургии, либо перкутанной. В итоге Реваз сказал, что сделали дистанционную литотрипсию вот в этой ситуации.

Денис Мазуренко:

И всё было хорошо.

Николай Сорокин:

Хотя стояли эксперты, и, в общем-то, им можно было доверить. Поэтому всегда есть какое-то третье мнение…

Денис Мазуренко:

Да, это было здорово.

Николай Сорокин:

И можно что-то выбрать. Я думаю, что консервативное, наверное, лечение, если говорить об аденоме простаты, если это не онкология.

Денис Мазуренко:

Нет, если нужно оперировать, допустим.

Николай Сорокин:

Ну понятно, да. А в отношении мочевого пузыря, если мы возвращаемся, опять же, к лечению пациентов с неинвазивной опухолью, а преимущество в плане обтураторного нерва мы тоже рассказали. Существует еще преимущество – и по нашей статистике, если, например, в ходе трансуретральной резекции возникает повреждение стенки мочевого пузыря, это не всем пациентам возможно, после этого ввести химиопрепарат, так называемая немедленная инстилляция, что улучшает прогноз течения заболевания. То в случае лазерной хирургии вы видите каждый шаг своей хирургии, достаточно прецизионно, да, с хорошим гемостазом. И даже если возникает широкая зона, в общем-то, я ее не называю зоной повреждения, зона удаления опухоли…

Денис Мазуренко:

Ложе, ложе удаленной опухоли.

Николай Сорокин:

Да, ложе удаленной опухоли. Не возникает никаких осложнений в дальнейшем. Это позволяет всем пациентам вводить этот химиопрепарат. Мы имеем, конечно, к сожалению, еще пока не большой опыт, небольшие результаты отдаленные, онкологические, у нас порядка, вот мы сейчас последние результаты будем докладывать 1 марта, у нас будет проходить конференция по лазерным технологиям…

Денис Мазуренко:

Я у вас буду, да, и смог кто, ребята, мы идем.

Николай Сорокин:

Вы знаете, да, Вы будете. Где-то…

Денис Мазуренко:

Вы будете оперировать там, да?

Николай Сорокин:

Будем, да, будем оперировать опухоль мочевого пузыря…

Денис Мазуренко:

Не, а простаты?

Николай Сорокин:

Это 29 марта будет.

Денис Мазуренко:

А, 29.

Николай Сорокин:

Это 29 марта, а первого марта будет как раз именно…

Денис Мазуренко:

Значит, на оба дня мы пойдем.

Николай Сорокин:

Да, мы вас приглашаем, с большим удовольствием увидим вас.

Денис Мазуренко:

С удовольствием.

Николай Сорокин:

Соответственно, здесь, вообще, в принципе, считается, что онкологические результаты превосходят другие методики как раз при поверхностном раке. Но мы будем только на это надеяться и отслеживать, в общем-то, эти моменты.

Денис Мазуренко:

А в отношении рака простаты, какие методики, насколько они перспективны, те же, например, есть, я смотрел, тоже готовился к эфиру, активно применяются интра-методики, например, аналог брахиотерапии, когда вставляется только, обрабатывают лазером, например, фокальный как альтернатива хайфу, ультразвуку. Насколько оно на Ваш метод оправдано?

Николай Сорокин:

На мой взгляд, за этим будущее. Почему? Потому что…

Денис Мазуренко:

Органосохраняющие методики, действительно, за этим будущее.

Николай Сорокин:

Ну, я могу сказать так, если мы не берем в разряд нашу систему здравоохранения, освоение квот и, соответственно, увеличение количества, то есть у нас сейчас, на мой взгляд, достаточно расширенные показания к радикальным методам лечения. Мы мало используем тактику активного наблюдения, мало используем методы фокального лечения, потому что, во-первых, это напрямую связано с диагностикой, на мой взгляд. Сейчас передовые возможности фьюжн-биопсии, о которых Вы знаете, Вы работаете в клинике, где они есть, и у нас они есть. И сейчас мы начали пока с криотерапии в клинике…

Денис Мазуренко:

Фьюжн, это я поясняю, фьюжн – это режимы совмещения для выполнения биопсии простаты. Мы выделяем действительно патологический участок раковый небольшой, и на него потом воздействуем каким-то методом воздействия, либо это какое-то разрушение, либо абляция, либо склерозирование, неважно. Действительно, методы и фьюжн…

Николай Сорокин:

Заморозка.

Денис Мазуренко:

Да, очень хороший, кстати, метод, если в двух словах говорить, то есть это действительно в клинике у нас применяется. Традиционный фьюжн более дорогой, это где совмещение идет в программе, но также опытные специалисты в своей практике, в офисе выполняют тот же фьюжн, так называемый когнитивный фьюжн, когда идет совмещение, готовится, по МРТ находится участок и полностью делается топика расстояния на это. И уже под УЗИ выполняется биопсия из этого участка. Действительно, я уже по своим данным выполнил более 50 таких биопсий и могу сказать, что достаточно высокий уровень выявления именно из этих участков, а при повторных биопсиях не нужно делать этих широко систематических биопсий из ненужных мест.

Николай Сорокин:

Согласен, я просто для пациентов хочу тоже немножко прокомментировать, что фьюжн-биопсия – это методика, она не должна, на мой взгляд, применяться…

Денис Мазуренко:

Совмещение МРТ и УЗИ, да.

Николай Сорокин:

Нет, я просто говорю, что последовательность, мы чаще всего сейчас ее применяем у пациентов, у которых были первичные отрицательные биопсии, но при этом есть рост ПСА. И при МРТ мы четко видим подозрительные участки, которые в большей степени похожи на злокачественные…

Денис Мазуренко:

Абсолютно точно.

Николай Сорокин:

Вот сейчас вот…

Денис Мазуренко:

Либо если она первична, должна совмещаться с обычной систематической биопсией, естественно.

Николай Сорокин:

Да, и немало вам известный Денис Чиненов, который у нас в отделении работает, очень плотно занимается этой проблемой. Кстати говоря, можно этому посвятить отдельную…

Денис Мазуренко:

Да, я думаю, передачу, я уже сразу подумал, что мы поговорим о фьюжн-биопсиях.

Николай Сорокин:

Отдельный эфир. Интересная тема диагностики и фокального лечения инвазивного аблативного…

Денис Мазуренко:

Крио, радио.

Николай Сорокин:

Крио, брахио…

Денис Мазуренко:

Лазер, брахио, хайфу и так далее.

Николай Сорокин:

А второй наш коллега – Алим Дымов, который тоже работает у нас в отделении, как раз занимается темой использования лазеров для фокального лечения. Но у него более широкая тема, но конкретно это как раз фокальное лечение рака предстательной железы, не касаемся опухоли почки. И на сегодняшний день идет именно подбор лазера, который будет…

Денис Мазуренко:

У меня столько пациентов находится на фокальной, потому что это действительно узкие...

Николай Сорокин:

Да, узко, я не сказал. Пока сейчас идет анализ фьюжн-диагностики, чтобы мы…

Денис Мазуренко:

Ага, пока еще мы, подготовительный этап.

Николай Сорокин:

Да, пока подготовительный…

Денис Мазуренко:

Вы изучаете возможности?

Николай Сорокин:

Чтобы мы могли понять. Но самая основная…

Денис Мазуренко:

А какой лазер применяете?

Николай Сорокин:

Это секрет.

Денис Мазуренко:

Секрет. Потому что здесь же не по такой: это обычно гольмиевый или тулиевый.

Николай Сорокин:

Нет, нет, нет…

Денис Мазуренко:

Здесь нужно использовать либо диодный, либо неодимовый лазер, который имеет более наоборот…

Николай Сорокин:

Ну, здесь, наверное, всё-таки больше диодный, там идет…

Денис Мазуренко:

Диод.

Николай Сорокин:

Идет подбор длины волны, это основное, что будет влиять на, скажем так, разрушение клетки и на радиус, в общем-то, воздействия.

Денис Мазуренко:

В основном американцы занимаются этими вещами, они диодные используют лазеры.

Николай Сорокин:

Очень много на сегодняшний день экспериментальных работ именно на животных, есть небольшие работы…

Денис Мазуренко:

Есть работы, да, небольшие о людях.

Николай Сорокин:

Применения на людях. Ну, кстати говоря, наш коллега, это Олег Валентинович Теодорович, я, к сожалению…

Денис Мазуренко:

Он не лазурит использует, это двухволновой лазер всё-таки, он немножко другой.

Николай Сорокин:

У них есть опыт применения при лапароскопических операциях, при фокальном лечении. Я сейчас не вспомню, но еще раз говорю, что у нас сейчас идет как раз основная задача, я думаю, что в ближайшее время она будет решена, это подбор правильной длины волны, правильного лазера именно для фокального лечения.

Денис Мазуренко:

Безумно интересно. К сожалению, наша передача заканчивается. Совсем мало времени у нас осталось, одна минута. Как обычно я хочу всегда показать, что люди, которые приходят – не просто эксперты, люди, знающие урологию, лечащие, ну просто потрясающие люди, но не люди-роботы, а всё-таки имеющие свои хобби, имеющие семьи, иногда, крайне редко, чуть-чуть, но даже личную жизнь. Я хочу обсудить, и здесь я даже не спрашиваю, я слишком хорошо знаю увлечения, мы давно уже планируем вместе поехать на рыбалку, потому что я тоже заядлый. Мало того, мы сходимся, правда, Николай больше любит спининги, тут Бердников Женя приезжал, мы обсуждали…

Николай Сорокин:

А фидерная рыбалка, а как же?

Денис Мазуренко:

Вот, а я про фидеры хотел…

Николай Сорокин:

Да.

Денис Мазуренко:

Да, а он любитель джигов, а мы любители фидеров, поэтому, я думаю, что фидер, это же английский тоже метод, пришел к нам?

Николай Сорокин:

Конечно, кормить, от слова «Кормить».

Денис Мазуренко:

Кормить фидера, то есть мы забрасываем кормушку в опыленную зону…

Николай Сорокин:

Да.

Денис Мазуренко:

И в этой зоне мы кормим, правильно?

Николай Сорокин:

Да, однозначно.

Денис Мазуренко:

Какую рыбу Вы самую большую вытаскивали?

Николай Сорокин:

Это карп – почти 5 килограмм, 4,6....

Денис Мазуренко:

Ну, то есть еще есть, куда развиваться, это небольшой такой, средний карп.

Николай Сорокин:

Однозначно, есть уже более серьезные удилища. Основная всегда проблема – мы не умеем правильно отдыхать и выделять на это время, отключать…

Денис Мазуренко:

Совершенно верно.

Николай Сорокин:

Отключать эмоции, мозг и так далее, и выезжать куда-то.

Денис Мазуренко:

И мобильный телефон, к сожалению, это почти невозможно.

Николай Сорокин:

Это проблема. Но это достаточно интересно всегда, особенно если ты собираешься в кругу единомышленников, где каждый выбирает какие-то новые фишечки. Потому что всё-таки в кругу людей, которые развиваются в своей профессии, они развиваются не только в профессии, но и в своем хобби, на мой взгляд.

Денис Мазуренко:

Абсолютно, абсолютно точно.

Николай Сорокин:

Поэтому каждый раз, когда встречаешься с друзьями, на работе вы это не будете обсуждать, а здесь на рыбалке ты говоришь: «Вот я такую новую фишку подсмотрел», «А я вот такую», «Ну давай ее испробуем». Это, в принципе, проводятся параллели с нашей работой…

Денис Мазуренко:

Абсолютно верно, и успешные рыбаки, и успешные хирурги. Я хочу поблагодарить Николая за замечательный совершенно эфир, и я думаю, мы еще увидимся неоднократно в студии. Спасибо большое, ждем снова.

Николай Сорокин:

Спасибо, Денис, спасибо огромное, с удовольствием, спасибо.

Денис Мазуренко:

Всего хорошего.

Какая суточная потребность организма в йоде?   Каковы показания для проведения аденотомии?   Что такое расщелина губы и расщелина нёба у детей?   Необходимо ли при опухоли почки проведение биопсии или существуют другие методы, позволяющие понять природу этого образования?   Почему после обливания холодной водой человек чувствует жар и даже разгорячённость, тело краснеет?   Как привлекает инвестиции проект «Onetrak»?   Нужен ли контроль в реальном времени, с помощью датчиков, состояния здоровья работников метрополитена, водителей поездов, машинистов?   Проводится ли мониторинг среди общественности на восприимчивость к антибактериальным препаратам?   Как часто в послеоперационном периоде возникает инсульт?   Есть мнение, что аденоиды надо удалять, когда они достигают последней степени разращения. При каких условиях нужно удалять аденоиды?   Какие функции изначально несут на себе аденоиды?   Статистика стенозов сонных артерий в России отличается от мировой статистики?   Какие исследования желательно провести в подростковом возрасте, чтобы не упустить серьезные заболевания?   С любой болью в пояснице нужно бежать к врачу или есть естественные ситуации, когда паниковать не стоит?   Бывают ли осложнения во время проведения процедуры эмболизации миомы матки?   Какие процедуры для зубов рекомендуется проводить в тёплый и жаркий сезон?   Можно ли после операции лазерной коррекции зрения пользоваться косметикой?   Инновации являются оттачиванием техник старых операций?   Можно ли удалять волосы на груди и, в частности, на сосках?   Правда ли, что новорожденный ребенок должен находиться в абсолютной тишине?