Бариатрическая хирургия

Хирургия

Тэги: 

Олег Смирнов:

Добрый вечер. В эфире «Медиаметрикс», программа «Медицинские гаджеты». Сегодня у нас в гостях бариатрический хирург Наталья Бордан, куча регалий, знаменитость. Бариатрия – что-то новое. Ну, я не знаю, насколько это новое, для меня абсолютно новое. Соведущая – Ксения Ульянова, задает вопросы и помогает вести эфир. Наталья, федерация хирургии ожирения – это для меня какая-то фантастика. Как это образовывалось, что это такое и с чем это едят?

Наталья Бордан:

Всем добрый вечер. Есть Всемирная федерация хирургии ожирения…

Олег Смирнов:

То есть это не одна федерация?

Наталья Бордан:

Нет, конечно, это очень большая организация, в ней очень много членов. Естественно, больше всего американцев, потому что больше всего бариатрических хирургов в Америке. У нас в России также есть своя федерация хирургии ожирения, и долгое время президентом этой федерации был мой учитель, Яшков Юрий Иванович. Сейчас другой президент, но в целом при его интенсивной работе она была создана в 2007 году, и вот она успешно до сих пор существует.

Олег Смирнов:

Не больше? 11 лет – прекрасный возраст для организации.

Наталья Бордан:

Да, и постоянно пополняется количество членов. Конечно, она не такая большая, как общество хирургов России, там больше 30 000 участников, у нас пока чуть больше 100, но тем для нас и лучше, мы всех знаем поименно.

Олег Смирнов:

То есть такой узкий круг знакомых лиц?

Наталья Бордан:

Узкий круг, да. Долгое время, когда Юрий Иванович был президентом этой ассоциации, я была секретарем общества бариатрических хирургов. Соответственно, мы между собой очень дружны, мы все тут друг друга знаем и всегда можем друг другу помочь советом или с какой-то показательной операцией выступить в регионе. Ну, и очень часто обмениваемся мнениями, созваниваемся. То есть это дружный рабочий коллектив. Мы – эксклюзивные хирурги, нас это радует.

Олег Смирнов:

Абсолютно, у вас тема-то эксклюзивная. Вообще лечение ожирения – это такая специфика, это веяние времени, наверное, потому что лет 100 назад лечение ожирения… Я не знаю, что было бы. 100 лет назад на что помещики жаловались?

Наталья Бордан:

На несварение, колики какие-нибудь.

Олег Смирнов:

На несварение могли пожаловаться, на болезни суставов, были аристократические болезни. Сейчас проблема большой массы и малой подвижности населения становится все более актуальной, при том, что у нас велнес, фитнес развивается.

Ксения Ульянова:

Все бегают марафоны.

Олег Смирнов:

Ну не все, из нас троих только один бегает.

Наталья Бордан:

Изменения налицо.

Олег Смирнов:

Но де-факто ожирение присутствует, и Вы представляете именно радикальный способ лечения.

Наталья Бордан:

Я бы назвала его иначе – единственно эффективный способ лечения.

Олег Смирнов:

То есть Вы против диет, Вы не верите в БАДы?

Наталья Бордан:

Я могу объяснить свою точку зрения и позицию с точки зрения науки. Что касается вообще развития бариатрии, начнем с того, что такое бариатрия. Бариатрия – это сложное слово, которое состоит из двух частей. Барио – лишний вес, атрия – это тот или иной вид лечения. Соответственно, этот термин означает лечение избыточного веса. Но в России как-то так сложилось исторически, что слово «бариатрия» применяется исключительно к хирургическим методам лечения ожирения или избыточного веса.

Олег Смирнов:

А в мировой практике?

Наталья Бордан:

В мировой практике возможна иная трактовка, но в целом, когда произносится термин «бариатрия», даже на международном конгрессе, уровне всегда все понимают, что речь идет о хирургических методах лечения избыточного веса. На самом деле, бариатрия стала развиваться во всем мире с 50-х – 60-х годов прошлого века. Если говорить уж совсем широко, то любая хирургическая операция, которая производилась с момента развития хирургии, еще много-много лет назад, и которая приводила к тому, что была по той или иной причине удалена часть желудка или часть тонкой кишки, например, заворот случился, уже носила бариатрический характер, потому что она приводила к тому, что человек либо употреблял меньше пищи, либо уменьшалось всасывание пищи за счет укорочения длины тонкой кишки.

Но как к этому пришли хирурги? Когда просто были сделаны операции, когда человеку была удалена та или иная часть кишки, все стали замечать, что человек худеет. Соответственно, дальше работала научная мысль, и стало понятно, что если тучному пациенту специально удалить часть здоровой тонкой кишки, он похудеет. Вот таким образом первые бариатрические операции носили такой характер – просто удалялась часть тонкой кишки или создавалось соустье между начальным участком тонкой кишки и конечным, чтобы пища напрямую, обходя всю длину тонкой кишки, сразу попадала в конечную часть тонкой кишки, тем самым не успевая должным образом быть обработанной кишечными соками, и, соответственно, она плохо всасывалась, потому что она не расщеплялась на составные части, которые могут всосаться. Но такие операции приводили к разным серьезным последствиям, то есть человек мог попадать в состояние избыточной мальабсорбции, то есть нарушения всасывания питательных веществ. Поэтому эти бариатрические операции с течением времени совершенствовались и модифицировались. В настоящий момент можно сказать, что внутри нашей бариатрии уже намечается разделение специальностей.

Есть понятие чисто бариатрической хирургии – это хирургия, которая работает на ликвидацию избыточной массы тела в основном. К бариатрическим операциям очень часто прибегают даже люди, которые страдают здоровым ожирением, это когда молодые люди до 30 лет, у которых кроме избыточного веса никакой другой патологии в организме нет. И есть другая большая группа операций. Все чаще мы их называем метаболические операции, и здесь совершенно другая группа пациентов. Как правило, большая их часть – пациенты с избыточным весом, но при этом это пациенты, которые страдают метаболическим синдромом.

К бариатрическим операциям очень часто прибегают даже люди, которые страдают здоровым ожирением, это когда молодые люди до 30 лет, у которых кроме избыточного веса никакой другой патологии в организме нет.

Что это значит? Это означает, что они имеют не только избыточный вес, но, как правило, имеют высокое артериальное давление, сахарный диабет, боли в суставах, высокий уровень холестерина, жировой гепатоз, ожирение сердца и много других проблем, сонное апноэ. В группу метаболических пациентов могут попасть пациенты с практически нормальной массой тела и даже с нормальной массой тела, но имеющие метаболический синдром. Соответственно, подходы к этим двум группам пациентов несколько разнятся, хотя делаются практически одинаковые операции и у той, и у той группы пациентов, только с разными параметрами. Операции устроены так, что внутри операции для каждого пациента индивидуально можно подбирать параметры операции. Но, наверное, об этом чуть позже скажем.

Олег Смирнов:

Технологичность у этих операций – 50–60-е года. Это, в принципе, развитие антибиотиков.

Наталья Бордан:

Да.

Олег Смирнов:

То есть возможно совершенствование этих операций?

Наталья Бордан:

Конечно, и развитие технических средств.

Олег Смирнов:

Наша встреча с Вами состоялась потому, что компания Johnson&Johnson владеет современными технологиями. Давайте про них сейчас расскажем. При помощи чего сейчас делаются операции? Ведь это не скальпели, никого уже не вскрывают.

Наталья Бордан:

Да. Скажем, во-первых, большое спасибо компании Johnson&Johnson, что они организовали этот эфир, и нам очень приятно, и не только мне, а я уверена, что всем бариатрическим хирургам это важно, что мы стараемся свою технологию продвигать.

Что сейчас современная бариатрическая хирургия? Естественно, ни одна бариатрическая операция в настоящий момент – в мире и в России в том числе –не проходит без использования специальной аппаратуры. В первую очередь, это сшивающие аппараты – это такие приспособления, которые позволяют отсечь часть желудка или часть тонкой кишки при помощи специальных кассет. Эти кассеты, эти сшивающие аппараты накладывают специальные скобы на органы, и это всегда стандартная высота зажатия тканей. То есть у тучного пациента нельзя даже допустить малейший шанс на какую-то неточность в движениях, потому что тучный пациент, который страдает сверхожирением, не может перенести несколько операций подряд, если вдруг разовьется осложнение. Это будет просто критическая фатальная ситуация, если можно так сказать. Поэтому бариатрию нужно делать один раз, но очень надежно. Вот эти сшивающие аппараты, которые производит компания Johnson&Johnson, сумасшедшим образом облегчают труд хирурга. То есть этот аппарат вводится внутрь брюшной полости, накладывается, позиционируется на органах, делается одно движение, и этот аппарат полностью прошивает ткань, формируя четкий, надежный, трехрядный шов. Естественно, тем самым создается и гемостаз, прижимаются сосуды, ткани, и создается герметичность желудка или кишки. Второй очень важный инструмент, который мы используем в своей работе, это ультразвуковой скальпель или ультразвуковой диссектор. Что касается компании Ethicon, этот аппарат называется Harmonic, или технология Гармоника.

У тучного пациента нельзя даже допустить малейший шанс на какую-то неточность в движениях, потому что тучный пациент, который страдает сверхожирением, не может перенести несколько операций подряд, если вдруг разовьется осложнение.

Олег Смирнов:

Eticon – это дочерняя структура Johnson&Johnson.

Наталья Бордан:

Да, простите, что я не сказала. Это подразделение, которое производит электрокоагуляционные приборы и сшивающие аппараты. Естественно, мы больше всего в компании Johnson&Johnson, у нее много интересов, и она помогает нам в работе с больными, которые страдают диабетом, у нее есть свое подразделение, которое занимается непосредственно диабетом.

Олег Смирнов:

Глюкометры все знают, я так понимаю.

Наталья Бордан:

Но мы работаем в основном с Этиконом. Что такое технология Гармоники или аппарат Гармоник? Это специальный прибор со всевозможными лапароскопическими насадками, которые тоже вводятся в брюшную полость через отдельные маленькие проколы, это длинные инструменты длиной 35–45 сантиметров. Для тучных пациентов они, естественно, длиннее. На конце этого прибора находятся специальные ультразвуковые ножницы или ультразвуковой диссектор. Это очень тонкие технологичные инструменты с очень тонкими браншами, которые позволяют очень бережно препарировать ткани, вызывая минимальное повреждение тканей, в которых ты работаешь, потому что у тучных пациентов очень большие жировые ткани, они очень рыхлые, они как масло, буквально прикасаешься, и они расходятся, разъезжаются и очень быстро кровят. Соответственно, все движения должны быть точными и аккуратными, прецизионными, как говорят хирурги.

Олег Смирнов:

Ювелирная работа.

Наталья Бордан:

Да. Гармоник позволяет это сделать, он позволяет не просто приложить инструмент, он позволяет сначала выделить те ткани, те сосуды, которые ты собираешься пережечь. В его браншах одна бранша рабочая, а одна неподвижная, одна двигается с очень большой частотой, создавая термоэффект. То есть мы выделяем при помощи этого инструмента сосуды и потом накладываем и коагулируем эти сосуды. Чем он приятен в работе? Тем, что он, во-первых, не вызывает задымления в брюшной полости.

Олег Смирнов:

То есть ничего не горит?

Наталья Бордан:

Нет, когда мы работаем, неважно, каким инструментом, у нас ничего не горит, пациент у нас не горит. Но есть инструменты, такие как монополярная коагуляция. При использовании монополярной коагуляции при прижигании тканей возникает в брюшной полости легкий дымок, который нарушает визуализацию, такой туман. Чем сильнее коагуляция, тем выше туман, и ничего не видно в темноте.

Олег Смирнов:

А там еще телеметрия какая-то предусмотрена при лапароскопии, или как Вы наблюдаете?

Наталья Бордан:

При лапароскопии, естественно, через отдельный прокол вводится камера.

Олег Смирнов:

Вы еще отдельно все это дело наблюдаете?

Наталья Бордан:

Конечно, мы наблюдаем это на очень большом экране, в хорошем разрешении и с большим увеличением, чтобы детально рассмотреть мельчайшие сосуды.

Олег Смирнов:

Фактически компьютерная операция, Вы с монитором работаете над пациентом?

Наталья Бордан:

Конечно, да.

Ксения Ульянова:

А сколько это длится по времени?

Наталья Бордан:

Разные операции длятся разное количество времени, но простые технические операции примерно 40 минут – час, более сложные операции 2 – 2,5 часа.

Олег Смирнов:

Достойно по времени, то есть не так-то все просто.

Наталья Бордан:

Соответственно, во время операции делается, может быть, 1000 прижиганий всевозможных сосудов, может быть, 500, сказать сложно, в зависимости от того, что ты пытаешься сделать. Если бы каждый раз приходилось ждать, вот ты прижег какой-то сосуд, пошел дымок, нужно выждать паузу, чтобы вентиляция сработала, чтобы этот дым ушел из живота, чтобы снова попал туда газ, чтобы можно было работать, это бы, естественно, безумным образом удлинило саму процедуру операции. А Гармоник не создает вот этого эффекта, потому что он рассекает ткани и сваривает сосуды не при помощи коагуляции, а при помощи ультразвуковой диссекции.

Когда мы чаще всего используем Гармоника? Когда какая-то сложная ситуация в животе, когда это вторичные операции, когда это рубцовые измененные ткани и когда нужна очень тонкая работа, чтобы очень аккуратно выделить все ткани. То есть эти бранши настолько изящны, элегантны, что можно приложить их и разрезать и прокоагулировать только ту часть тканей, на которую ты нацелился. Они не дают боковых повреждающих эффектов. Еще чем он приятен, что можно работать на сосудах разного диаметра, как от самых минимальных, диаметр 5, до 7 миллиметров.

Гармоник рассекает ткани и сваривает сосуды не при помощи коагуляции, а при помощи ультразвуковой диссекции.

Олег Смирнов:

7 миллиметров – это уже крупные сосуды?

Наталья Бордан:

Да, это очень крупные сосуды. Это абсолютно все сосуды кишечника, это сосуды селезенки, это сосуды желудка. То есть это означает, что нет необходимости вынимать один инструмент, вставлять другой инструмент, тоже идет сокращение времени операции. Естественно, все сделано для того, чтобы в первую очередь пациент меньше времени провел на столе, для тучного пациента это крайне принципиально важный вопрос, и во-вторых, для того, чтобы облегчить жизнь хирургу, потому что операций много.

Олег Смирнов:

Ну, и развития осложнений меньше.

Наталья Бордан:

Естественно.

Олег Смирнов:

Вообще звучит все достаточно фантастично, то есть где-то когда-то фантасты писали в книжках, что возможно резать, заваривать, ничего кровить не будет, и все это есть.

Наталья Бордан:

А сейчас все действует, и в бариатрии по-другому оперировать невозможно, потому что тучный пациент не прощает ни малейшей ошибки. Ситуация станет катастрофической, и все покатится как снежный ком, если первичная операция не будет сделана на высочайшем техническом уровне.

Олег Смирнов:

Пациент в течение года потерял 50% своей массы, но если образ жизни не изменен, как быстро он вернется к Вам на стол, и есть ли смысл повторной операции?

Ксения Ульянова:

Не проще ли обойтись диетой в самом начале?

Олег Смирнов:

Нет, погоди, про это мы уже сказали, не проще. Меня повторно уже интересует.

Наталья Бордан:

Я понимаю. Дело в следующем: если бы, в принципе, человек мог обходиться диетой, бариатрия не развилась бы. Было бы все больше и больше пациентов, кто-то бы знал волшебную формулу или волшебную диету, которая бы позволяла снизить вес. Но во всей этой истории главное следующее: снизить вес может каждый человек, никто не может удержать результат. Как только человек прекращает сидеть даже на самой гениальной диете, малейшее расслабление приводит к катастрофически быстрому набору веса. Но вес всегда возвращается с небольшим плюсиком. Если ты начал худеть от 100 килограммов, похудел до 80 за полгода или за год, расслабился, сходил на вечеринку несколько раз, то через какое-то время, через 2 месяца, вес будет 110 килограммов. Если ты начал от 150, сделал то же самое, подвиг, усилия, вес будет 170. И эти качели бесконечны в жизни каждого человека.

Снизить вес может каждый человек, никто не может удержать результат. Как только человек прекращает сидеть даже на самой гениальной диете, малейшее расслабление приводит к катастрофически быстрому набору веса.

Олег Смирнов:

Так что происходит с прооперированными?

Наталья Бордан:

Начнем с того, что все наши операции делятся на 2 очень большие группы, и каждая группа содержит много разных видов операций. Кратко объясню, чтобы просто наши зрители понимали, о чем идет речь. Первая группа операций направлена только лишь на то, чтобы уменьшить количество потребляемой пищи, то есть принудительным образом заставить человека есть меньше. Сюда относится много разных операций, много девайсов в современном мире. Самое популярное – это бандаж, установка желудочного бандажа. И другая наиболее популярная операция – это продольная резекция желудка. Ее называют еще сливрезекция, рукавная резекция, продольная.

Олег Смирнов:

Физически это что?

Наталья Бордан:

Это удаление большей части желудка, удаление семи восьмых желудка.

Ксения Ульянова:

Скажите, пожалуйста, а показанием к этому является переедание, может быть, когда человек системно злоупотребляет едой, или это зависит от какого-то сопутствующего заболевания?

Наталья Бордан:

В настоящий момент я могу сказать одно, что все поправляются по одной причине – все переедают, нет другой причины для набора веса.

Все поправляются по одной причине – все переедают, нет другой причины для набора веса.

Олег Смирнов:

Доступность пищи – фактически наш враг?

Наталья Бордан:

Естественно.

Олег Смирнов:

Когда мы жили в первобытном строе, и был дефицит еды, и нам нужно было много двигаться…

Наталья Бордан:

Чтобы ее добывать.

Олег Смирнов:

Собирать, добывать, это было прекрасно. С появлением технологического фактора в виде колхозов, совхозов и всевозможных вещей, коллективное хозяйство обеспечило нам это, и при этом коллективное хозяйство начинает нас тут же и гробить.

Ксения Ульянова:

А как же метаболизм, обмен веществ?

Наталья Бордан:

Проблема в том, что пища – это самое большое удовольствие для человека, оно самое доступное. Даже сексуальные удовольствия намного менее доступны, чем пища. Что касается второй группы операций, просто это важно, а потом я объясню, что с метаболизмом происходит. Вторая большая группа операций называется шунтирующие операции или комбинированные. Они не только уменьшают количество употребленной человеком пищи, но еще и приводят к тому, что всасывается примерно одна пятая – одна восьмая того, что человек съел.

Вот к вопросу о том, что происходит, когда вдруг после первичной операции человек начинает поправляться. После этой второй группы операций люди практически никогда не поправляются, потому что после первой группы операций такое возможно. Что касается метаболизма, все себя прекрасно чувствуют в среднем до 35 лет – до 40 лет. Как правило, когда человеку исполняется 35–40 лет, общий обмен веществ у человека замедляется примерно на 0,1%. Но при сохранении объема порций, которые Вы привыкли съедать в своей ежедневной жизни, вот это замедление на 0,1 приводит к катастрофическому набору веса.

Олег Смирнов:

То есть нужно еще уменьшать свой рацион?

Наталья Бордан:

Многие пациенты говорят: «Доктор, что происходит, я ничего в своей жизни не поменял, я как ел 25 лет, я так и сейчас ем, я не прибавил и не стал есть тазами, но вес растет на глазах». Так вот, после 35 лет человек должен абсолютно жестко, наступив себе на горло, сокращать объем съедаемой порции. Чтобы Вы были внимательны, я не призываю сидеть ни на каких диетах, я призываю только лишь к уменьшению объема употребляемой еды. Только тогда Вам удастся сохранить вес.

После 35 лет человек должен абсолютно жестко, наступив себе на горло, сокращать объем съедаемой порции. Я не призываю сидеть ни на каких диетах, я призываю только лишь к уменьшению объема употребляемой еды. Только тогда Вам удастся сохранить вес.

Олег Смирнов:

А как же удовольствия?

Наталья Бордан:

Надо находить в чем-то другом.

Олег Смирнов:

Все-таки только так?

Ксения Ульянова:

Но 0,1% -– это же так мало.

Наталья Бордан:

Так мало, но катастрофически важно для набора веса.

Олег Смирнов:

А есть люди, которым не свойственна эта тенденция, то есть есть же какие-то товарищи, которые умудряются есть как не в себя и при этом не поправляться?

Наталья Бордан:

Конечно.

Олег Смирнов:

Это тоже заболевание или им просто так повезло?

Наталья Бордан:

Есть и тот, и тот вариант. Есть заболевание, патология щитовидной железы, когда явление тиреотоксикоза приводит к такому состоянию. А есть просто генетически обусловленный такой тип обмена веществ.

Олег Смирнов:

А терапия препаратами, которые понижают аппетит, снижают усвояемость углеводов, жиров, насколько это может быть эффективно?

Наталья Бордан:

Это эффективно, но в очень маленьком проценте случаев.

Олег Смирнов:

То есть тут тоже все очень индивидуально, помогло, не помогло?

Наталья Бордан:

Конечно. Плюс ни разу мне не приходилось видеть пациента, который бы при помощи медикаментозной терапии снизил 90% избыточной массы тела и удерживал этот результат на протяжении длительного времени.

Олег Смирнов:

90% – это же фантастика.

Наталья Бордан:

От избытка. Потому что как только Вы прекращаете ту или иную таблетированную терапию, диету, иглоукалывание, психотерапию, неважно что, вес тотчас возвращается, если Вы не наступаете себе на горло.

Олег Смирнов:

Набрать лишние килограммы – это буквально считанные дни, то есть за 3 дня можно до 15 килограммов спокойно наесть.

Наталья Бордан:

Особенно можно напить, потому что алкоголь – это жидкие калории. Именно так многие считают: «Ну что я там съел, кусочек мяса», и вроде бы ничего не делал, но на самом деле…

Олег Смирнов:

Погодите с алкоголем. Давайте разбираться. Мне тоже очень интересно. Кто-то говорит, что крепкий алкоголь калорийный, но эти калории не усваиваются и в жир не превращаются.

Наталья Бордан:

Почему же?

Олег Смирнов:

Не знаю, это одно из мнений, которое я слышал.

Наталья Бордан:

Простите, пожалуйста, но я не думаю, что у человека, если он выпил пол-литра виски или водки, у него с мочой эти пол-литра и выливаются. Насколько я знаю, в мочу алкоголь не попадает, он разлагается внутри организма, давая спирт и простые углеводы, которые тотчас всасываются и участвуют в метаболизме. Это самые быстрые углеводы.

Алкоголь разлагается внутри организма, давая спирт и простые углеводы, которые тотчас всасываются и участвуют в метаболизме. Это самые быстрые углеводы.

Олег Смирнов:

Почему тогда очень мало толстых, тучных алкоголиков?

Ксения Ульянова:

Потому что они не едят ничего, они только пьют.

Наталья Бордан:

Нет, мы сейчас говорим о реально алкоголиках, когда алкоголизм – это тяжелое заболевание. Но есть очень много бытовых алкоголиков и не алкоголиков, но любящих выпить.

Олег Смирнов:

И у них все с весом нормально?

Наталья Бордан:

Они, как правило, всегда тучные люди. То есть если алкоголик начал худеть, это означает, что у него, скорее всего, уже начался цирроз печени, это другая история.

Олег Смирнов:

Это уже другие процессы запустились?

Наталья Бордан:

Конечно.

Олег Смирнов:

Это не потому, что алкоголь усвоился?

Наталья Бордан:

Конечно.

Олег Смирнов:

Очень интересно. Какой алкоголь меньше калорий приносит?

Ксения Ульянова:

Сухое вино.

Наталья Бордан:

Да, естественно, потому что в нем меньше содержание спирта. Чем выше содержание спирта, тем это калорийнее.

Ксения Ульянова:

Поэтому французы такие стройные, хотя и пьют.

Наталья Бордан:

Вы ошибаетесь, в России делается примерно 5000 бариатрических операций в год, во Франции – 40–44 тысячи в год.

Олег Смирнов:

А с чем это связано? Тут же еще доступность операций? Насколько операции по уменьшению и снижению веса в России доступны? Вас же не так много, этих хирургов, в программу ОМС вы не включены, то есть это пока коммерческая история?

Наталья Бордан:

Конечно.

Олег Смирнов:

Цена тоже, в общем-то, играет значение.

Наталья Бордан:

Большую роль. Цена в разных регионах России разная. На сегодняшний день я могу сказать, зная просто структуру общества бариатрии, что бариатрические хирурги во всех областных центрах есть.

Олег Смирнов:

Присутствуют?

Наталья Бордан:

Присутствуют 100%, и на Дальнем Востоке, и в Хабаровске, и в Сибири, и в Красноярске, и  в Краснодаре, и в Питере само собой. Стоимость этих операций рознится от региона к региону, и, соответственно, она формируется теми медучреждениями, где это происходит. И в среднем она по России где-то от 170 000 до 300 000. То есть нет каких-то жестких ограничений в этом вопросе.

Олег Смирнов:

В сфере коммерческих операций, коммерческой медицины это деньги не запредельные.

Наталья Бордан:

Реальные я бы сказала.

Олег Смирнов:

Есть гораздо более дорогие манипуляции, а уж если брать косметологию и прочее, то это, в принципе, достаточно скромная сумма. Хирурги есть, оборудование есть, но количество операций малое.

Наталья Бордан:

Оно малое.

Олег Смирнов:

Мало информированности населения или от чего зависит? Как попасть из простой поликлиники к Вам? Простой кардиолог скажет: «Сядьте на диету», и терапевт еще что-нибудь, эндокринолог пропишет лекарственную терапию. Но на бариатрию ведь даже на консультацию не так просто попасть.

Наталья Бордан:

Ну да.

Ксения Ульянова:

Может быть, все боятся того, что это хирургическая операция?

Олег Смирнов:

Здесь меня интересует именно вопрос рекомендации врачебного сообщества, путь от терапевта.

Наталья Бордан:

Врачебное сообщество еще не дозрело.

Олег Смирнов:

Вот, собственно, что я и хотел услышать.

Наталья Бордан:

Не созрело, а не дозрело, потому что на самом деле направляют пока единичные эндокринологи и другие специалисты. То есть оно настолько узко мыслящее, наше медицинское сообщество, и оно не верит в успех этих процедур. Но из тех пациентов, которых мы прооперировали, суммарно, я не имею в виду всех бариатрических хирургов, я имею в виду только нашу бригаду, в которой я работаю, это примерно на сегодняшний день тысяч 7, а может быть и больше, просто мы не считали. Я уверяю вас, что ни один пациент не вернулся и не сказал: «Какой я был дурак, зачем я это сделал». Наоборот, я просто тысячи раз слышала уже одну и ту же фразу: «Какой я был дурак, что я не сделал этого раньше». Понимаете?

Олег Смирнов:

Понимаю.

Наталья Бордан:

Бывали ситуации, когда приходили пациенты, например, я очень хорошо помню одну пациентку молодого возраста, 30 лет, которая весила 90 килограммов, но она имела рост 152.

Олег Смирнов:

Тяжело уже, конечно.

Наталья Бордан:

Причем у нее был мужской тип ожирения.

Ксения Ульянова:

По яблоку.

Наталья Бордан:

Да, яблочный тип ожирения. И она страдала инсулинозависимым диабетом второго типа. И она многократно обращалась в свою поликлинику, к своему эндокринологу. В конце концов она, не найдя контакта со своим эндокринологом, сама в интернете нашла, проявила инициативу, нашла нас. Она долгое время, больше 10 лет не могла забеременеть, нашла нас, обратилась к нам. Мы ее прооперировали в объеме шунтирующей операции, и в течение месяца она перестала принимать инсулин и таблетированные препараты от диабета, а через год после нашей операции она забеременела. У нее нормализовался сахар через месяц после операции, но за месяц она не могла весь избыточный вес потерять, потому что это процесс плавный, за год.

Олег Смирнов:

То есть просто при уменьшении потребления пищи она тут же потеряла сахар?

Наталья Бордан:

У шунтирующих операций более сложный механизм, но в любом случае эти операции приводят к тому, что диабет кончается либо сразу после операции, либо в течение первых недель после операции. То есть эффект потрясающий. Даже если человек весит 200 килограммов, он еще не потерял весь избыточный вес, он только начал его терять, а сахар уже пришел в норму. И вот она, придя к своему эндокринологу (речь идет о поликлинике, которая находится на Фрунзенской набережной, в Москве, то есть мы сейчас не говорим об Усть-Илимске, об Анадыре, мы говорим о Москве), говорит: «Вот, пожалуйста, у меня сахар 5,4, это норма, посмотрите на меня, меня прооперировали, я не принимаю инсулин, я не принимаю глюкофаж». Эндокринолог говорит: «Вы врете, этого не может быть, я уверена, что Вы утром приняли или инсулин, или таблетку, этого просто не может быть».

У шунтирующих операций более сложный механизм, но в любом случае эти операции приводят к тому, что диабет кончается либо сразу после операции, либо в течение первых недель после операции.

Ксения Ульянова:

«А похудели на диете», да?

Олег Смирнов:

А она еще не похудела на тот момент.

Наталья Бордан:

Общество, к сожалению, и даже медицинское сообщество косное. 90% пациентов сами в интернете ищут нас, ищут вариант, как изменить свою жизнь. Все хотят быть социально адаптированными, все хотят быть нормальными, и все хотят быть в первую очередь здоровыми, во вторую очередь красивыми, сексуальными, желанными, мужчины хотят быть активными в семье. Никто не хочет, чтобы показывали на него пальцем и говорили: «Боже мой, какой урод идет». Соответственно, они сами пытаются найти выход из этой ситуации.

Олег Смирнов:

Скажите, а на перспективе 10–15 лет уже есть позитивная статистика?

Наталья Бордан:

В России есть статистика 20 лет. Одна из первых пациенток, которая была прооперирована в объеме шунтирующей операции, это пациентка, которая страдала сахарным диабетом. И что поразительно, прошло больше 20 лет, ее прооперировал Юрий Иванович Яшков, о котором я говорила, и она на сегодняшний день не болеет диабетом, то есть она в течение 20 лет сохраняет эффект операции.

Олег Смирнов:

Вес у нее стабильный?

Наталья Бордан:

Стабильный вес у нее.

Олег Смирнов:

Давление?

Наталья Бордан:

Все стабильно.

Олег Смирнов:

Желудочно-кишечных проблем нет?

Наталья Бордан:

Особых нет. Надо сказать, что все бариатрические пациенты в течение первого года 4 раза наблюдаются нами, сдают контрольный пакет анализов, в течение второго года 2 раза в год, все последующие года своей жизни один раз в год, привязываясь к дате операции.

Олег Смирнов:

Других хронических заболеваний не возникает?

Наталья Бордан:

Наоборот, очень часто мы наблюдаем, что проходит бронхиальная астма или ее приступы становятся исключительно редкими.

Олег Смирнов:

А связь какая?

Наталья Бордан:

Вероятно, перестает перенапрягаться вся эндокринная система организма, вся иммунная система, потому что считается, что ожирение – это хроническое воспаление, которое внутри тебя присутствует. Как известно, для бронхиальной астмы очень важно, чтобы никаких хронических воспалений внутри организма не было. Да и многие такие болезни, если они не имеют обратного развития, как диабет, а он имеет обратное развитие, то, по крайней мере, они стабилизируются на определенном уровне, и нет такого быстрого прогрессирования, как бывает при избыточном весе.

Олег Смирнов:

Избыточный вес и индекс массы тела. В принципе, общепринятый 30, по спортсменам немножко разница, может быть, у кого-то мышечная масса может уходить выше. При моем типаже 30 – 31 ИМТ. Мне уже пора к Вам или еще можно побороться диетками?

Наталья Бордан:

Скажите, пожалуйста, Ваш вес и рост, чтобы я понимала.

Олег Смирнов:

У меня 170, 97.

Наталья Бордан:

97. Я думаю, что Вам смело можно поставить ожирение первой степени – это когда речь идет о том, что индекс больше 30, до 35. Я Вам скажу так, что на сегодняшний день мы все больше и больше таких пациентов оперируем. В нашей бригаде есть опыт оперирования пациентов с весом 55 – 60 килограммов.

Олег Смирнов:

Зачем?

Наталья Бордан:

Все пациентки страдали сахарным диабетом, все от него полностью ушли. Но есть и другая сторона медали. Есть большое количество молодых женщин и молодых мужчин, которые всю свою жизнь тратят на то, чтобы четко следить за тем, что они едят.

Олег Смирнов:

Качели постоянные.

Наталья Бордан:

Бесконечно сидят в спортзалах, бесконечно ужимаются, наступают себе на горло. И приходит, допустим, молодая женщина, которая весит 75 килограммов и которая говорит: «Все, я больше не могу, жизнь превратилась в кошмар, я хочу свое свободное время уделять детям и мужу, я хочу расти профессионально, но я не могу, я 3 часа провожу в спортзале каждый день, я готовлю диетическую еду, я все время думаю о том, что я ем. Сделайте так, чтобы я могла об этом не думать, чтобы я могла заниматься другими вещами в жизни». Я говорю: «У Вас нет показаний, потому что у Вас нет индекса 30». А она мне в ответ говорит: «Ага, Вы хотите, чтобы я весила 120 килограммов, растянула свою кожу, после этого Вы меня прооперируете, я похудею, и я опять должна заниматься тем, что я должна ходить к пластическим хирургам». И Вы понимаете, что мы все чаще и чаще им идем навстречу, четко отдавая себе отчет в том, что перед нами сидит адекватный человек, который хочет распоряжаться своей жизнью правильно. Вот тогда да.

Ксения Ульянова:

После операции какая диета? Наверное, нужно себя сильно ограничивать?

Олег Смирнов:

Так все-таки следить или не следить?

Наталья Бордан:

После наших операций в течение первых трех недель пациенты находятся на жестком пищевом режиме. Что я имею в виду? Они получают жидкую и полужидкую пищу.

Ксения Ульянова:

Зондовое питание получается?

Наталья Бордан:

Нет, что Вы, нет, упаси Боже. Вообще современная технология развилась настолько, что она позволяет пациенту не находиться в реанимации, то есть он прооперирован и сразу возвращается в обычную палату. В день операции он начинает вставать, ходить, чистить зубы, умываться, самостоятельно ходить в туалет.

Современная технология развилась настолько, что она позволяет пациенту не находиться в реанимации, то есть он прооперирован и сразу возвращается в обычную палату.

Олег Смирнов:

В тот же день?

Наталья Бордан:

В тот же день. В стационаре он проводит 2 – 3 дня и после этого выписывается домой с четкими рекомендациями, что он должен есть и пить. Вот в течение этих первых трех недель он употребляет жидкую пищу в объеме примерно полтора литра в сутки. Это соки, морсы, вода, бульоны, жидкое овощное пюре, жидкое мясное пюре. Заканчиваются 3 недели, пациент может есть все. Сама операция навязывает режим питания, изменяются вкусовые привычки.

Олег Смирнов:

То есть еще за 3 недели вот этого жесткого питания он уже как бы проводит моральную компенсацию.

Наталья Бордан:

Да, в голове происходит перестройка.

Ксения Ульянова:

У него снижается объем желудка, поэтому он просто меньше ест?

Наталья Бордан:

Да.

Ксения Ульянова:

Но если он ест, например, жирную пищу, но меньше?

Наталья Бордан:

Если мы говорим о первой группе операций, которая не влияет на всасывание, то, естественно, жирная пища может способствовать в последующем либо остановке снижения веса, либо наоборот, набору веса. Если мы говорим о шунтирующей операции, то всасывается только определенное количество питательных веществ. То есть сколько бы ты ни съел, всосется то, что положено, остальное выйдет из организма естественным путем.

Ксения Ульянова:

Понятно.

Наталья Бордан:

Поэтому современная тенденция такова, что потихонечку вся бариатрия сдвигается в сторону тех или иных шунтирующих операций. Естественно, когда мы говорим о лечении сахарного диабета, это только шунтирующие операции в том или ином объеме, их много, там разные.

Олег Смирнов:

То есть от души уже не поешь?

Наталья Бордан:

Вы через полгода после этой операции поедите от души, поверьте. Объем порций значительно увеличится, только вот этот шунтирующий компонент позволяет продолжать снижать вес, и не просто снижать вес, но главное для всех пациентов – удерживать на протяжении многих лет полученный результат.

Есть многие пациенты, которые, например, говорят: «Если я до операции съедал ведро шашлыков, то теперь я наедаюсь двумя кусочками, и я счастлив».

Олег Смирнов:

То есть количество эндорфинов у него все равно остается?

Ксения Ульянова:

Да, то есть поменьше количество пищи.

Наталья Бордан:

Да, и нет ощущения кирпича в животе. Есть люди, которые говорят, что до операции были жутчайшими сладкоежками, и если они знали, что торт лежит в холодильнике, они пока не съедали этот торт, не могли остановиться. Они говорят: «Я стал абсолютно равнодушен к сладкому, мне что есть, что нет сладкого, мне абсолютно все равно».

Ксения Ульянова:

Операция меняет пищевое поведение, отключает точку «жри»?

Наталья Бордан:

Пищевые привычки, да, можно и так сказать. Интересно, конечно, иногда наблюдать за пациентами. Многие говорят на второй, третий день: «Доктор, я сегодня спал, а мне всю ночь снились 2 большие жирные котлеты, я их так хотел, проснулся утром и понял, что я их есть не могу. А во сне было так приятно». То есть человек вот так устроен. Но это все проходит в течение нескольких недель, вот эти пищевые зависимости потихоньку уходят, и жизнь становится комфортной. Вы съедаете, как приличный человек, 5 креветочек, кусочек вареной рыбки, 2 листика салата, и все, Вы счастливы.

Вы пьете жидкости столько, сколько хотите. У всех 100% повышается работоспособность, все начинают быть активными, все начинают носиться, больше работать и зарабатывать, начинают играть с детьми в футбол, ходить в походы, начинают ездить в Тайланд кататься на морских лыжах, быть жизненно активными, кардинально меняется жизнь. У мужчин повышается уровень тестостерона, повышается половая активность, это очень важно. Многие пары беременеют и рожают, которые долгое время не могли по той или иной причине забеременеть. Когда толстый мужчина в семье, брак тоже бывает бесплодным. А он прооперировался, прошло полгода, они звонят и говорят: «А мы забеременели и ждем малыша». Это всегда очень приятные вещи для нас.

Ксения Ульянова:

Вы так интересно описываете, позитивно. А неужели нет каких-то побочных реакций после операций?

Наталья Бордан:

Конечно. Если мы рассматриваем ситуацию, когда операция сделана технически грамотно, абсолютно правильно, когда она сделана по показаниям, то побочные эффекты сведены к минимуму, то есть никаких неприятных ощущений внутри организма нет – это первый важный момент. Второй важный момент, если пациент после любой бариатрической операции соблюдает данные ему рекомендации, а это означает, что после шунтирующих операций пациенты пожизненно принимают железо, кальций и витамины в определенных дозах, которые мы им устанавливаем, то тогда не будет никаких проблем, потому что пациент ответственный, он наблюдается регулярно, он сдает анализы, он смотрит, если есть какой-то дефицит, то он добавляет тот или иной витамин. И тогда его жизнь прекрасна. Чем дальше время проходит от операции, тем выше компенсация организма, то есть организм лучше привыкает к измененному обмену веществ, к измененному всасыванию. Соответственно, риск развития каких-либо побочных эффектов становится меньше.

После шунтирующих операций пациенты пожизненно принимают железо, кальций и витамины в определенных дозах, которые мы им устанавливаем.

Олег Смирнов:

Оздоровление происходит все-таки изнутри, компенсация происходит.

Наталья Бордан:

Можно и так сказать.

Олег Смирнов:

У меня еще 2 вопроса. Первый – это, собственно, какая продолжительность потери веса в рамках 90% до нормы или свыше нормы? Сколько после операции проходит?

Наталья Бордан:

Это длится примерно год – полтора.

Олег Смирнов:

То есть год снижение?

Наталья Бордан:

Да, вес никогда не снижается резко и мгновенно, нет, это все очень плавный, последовательный процесс.

Олег Смирнов:

Это не как на гречке 2 недели и минус 20 кило?

Наталья Бордан:

Нет, конечно, нет.

Олег Смирнов:

Такого эффекта нет, это плавно?

Наталья Бордан:

Естественно. Пациент, который весит 200 килограммов, в первый месяц потеряет и 30 килограммов. Но, как правило, эти 30 килограммов уходят потому, что жировая ткань отдает лишнюю воду. Если человек весит 100 килограммов, а хочет весить 70, то, конечно, он потеряет 4 килограмма, и это будет большая потеря для него.

Олег Смирнов:

И второй вопрос, это использование телемедицины в рамках продвижения Ваших услуг. Я на Вашем сайте увидел, что у Вас есть онлайн-консультация, то есть Вы в ногу со временем, без всяких рекомендаций Минздрава уже все внедрили, уже все используете. И это прекрасно.

Ксения Ульянова:

Конечно, человеку, который весит 200 килограммов, просто даже на консультацию слетать с Камчатки безумно тяжело.

Наталья Бордан:

Да, ему и идти-то трудно.

Ксения Ульянова:

Конечно.

Олег Смирнов:

А сколько таких консультаций проводится, есть какие-то уже цифры, статистика, Вы же не первый год это используете?

Наталья Бордан:

Конечно, у нас 2 консультативных дня в неделю, и всегда эти консультативные дни полны. Это примерно 10 консультаций онлайн в день, кроме того, что есть еще живые консультации, пациенты приходят на прием.

Олег Смирнов:

Использование видео дает какие-то преимущества или достаточно голосовых, почему нельзя просто позвонить?

Наталья Бордан:

Можно.

Олег Смирнов:

Видео дает что-то?

Наталья Бордан:

Конечно.

Олег Смирнов:

Для пациента или для врача больше?

Наталья Бордан:

Обоюдно, могу так сказать, потому что для меня, как для доктора, принципиально важно понимать, насколько пациент…

Олег Смирнов:

Вы его попросите встать, посмотреть?

Наталья Бордан:

Бывает и такое, потому что надо понимать, можем ли мы, в принципе, прооперировать, потому что есть некие технические аспекты и нюансы. Но самое важное при этой консультации понять, насколько пациент серьезно относится к этой проблеме, потому что, как мы говорим, насколько он комплаентен. Есть такая категория людей, которые: «А что они там делают, давайте-ка быстро тут я проконсультируюсь, раз, два, прооперируюсь и пойду гулять». Конечно, для нас это не очень хороший пациент, потому что мы понимаем, что он не будет выполнять рекомендации, которые необходимо после операции выполнять. Не соблюдая диету, он может получить то или иное серьезное осложнение. Нам нужно понять, выйдет ли он из раннего послеоперационного периода правильно.

Олег Смирнов:

Вот эти 3 недели.

Наталья Бордан:

Хотя бы это. Второй важный момент – будет ли он соблюдать дальше рекомендации. Если он наберет вес, это самое минимальное, что может с ним случиться, но это уже на его совести. Главное, чтобы он не впал в какие-то другие состояния. Соответственно, когда мы проводим онлайн-консультацию, то отчасти можно составить мнение о нем, как о будущем пациенте, насколько он морально созрел для проведения этой операции, потому что все бариатрические пациенты в своей голове проходят некий круг. И принципиально важно, я всегда смотрю на пациента, понимает ли он вообще суть проблемы, в которой он оказался. Первое – признает ли он для себя такой важный момент, что он болен ожирением. Ведь далеко не каждый согласен с тем, что он болен ожирением. Все считают, что это небольшой избыточный вес.

Олег Смирнов:

Ну да, сейчас посижу, поправлюсь.

Ксения Ульянова:

На диетке, на кефире.

Наталья Бордан:

Второй важный момент, который пациент должен признать в своей голове, что ничего, кроме хирургии, ему не помогает. Это означает, что пациент к моменту разговора с нами прошел 10 кругов ада, условно говоря, что он был у психотерапевта, у иглоукалывателя, пил тайские таблетки, сидел на Кремлевской диете, к примеру, лежал в клинике питания. Это пациент, у которого вес снижался, потом возвращался, снижался, возвращался, то есть человек, который над собой уже как-то работал.

Еще один важный момент – нужно понимать, что пациент очень хорошо понимает, что когда он уйдет от своего максимального веса и потеряет от 100 до 30 килограммов, в зависимости от избытка, то он катастрофическим образом поменяет свой внешний вид, и что возникнут всевозможные проблемные зоны на коже человека, обвисание в разных частях тела: обвиснет живот, повиснет грудь, повиснут плечи, бедра, то есть человек должен быть к этому морально готов для того, чтобы не портить себе потом жизнь и не приходить и не говорить нам: «Боже мой, во что Вы меня превратили и что Вы со мной сделали». И вот если в процессе разговора становится понятно, что человек очень хорошо все это понимает и при этом говорит: «Помогите, Вы – последняя моя возможность в жизни, потому что мне 30 лет, я вешу 200 килограммов, у меня не складывается личная жизнь, ни половая, ни личная, нет семьи, ничего нет, я не могу получить работу, я понимаю, что я ничего с собой сам сделать не могу» – это наш пациент. Поэтому, естественно, мы стараемся увидеть лицо пациента.

Олег Смирнов:

Вы знаете, тем самым Вы являетесь драйвером телемедицины, у Вас достаточно большое количество консультаций на текущий день, потому что многие борются за то количество, которое Вы фактически получаете без всякой борьбы и без особой рекламы. Это здорово. Дай Бог Вам хороших пациентов, здоровья.

Наталья Бордан:

Спасибо, удачи, спасибо.

Олег Смирнов:

На этой ноте мы заканчиваем. Спасибо, Ксения, спасибо, Наталья, спасибо зрителям и компании Johnson&Johnson за их аппараты, благодаря которым возможны эти операции. Всем спасибо.

Ксения Ульянова:

Спасибо.