Опухолевые новообразования кожи у детей: диагностика, лечение, прогноз

Игорь Долгополов:

Добрый вечер, дорогие радиослушатели! Я Игорь Долгополов – доктор медицинских наук, врач детский онколог. И у меня сегодня в гостях Татьяна Сергеевна Белышева – тоже доктор медицинских наук и руководитель группы опухолей кожи у детей, НИИ детской онкологии. Добрый вечер, Татьяна Сергеевна!

Татьяна Белышева:

Добрый вечер, Игорь Станиславович! Спасибо, что пригласили на Вашу программу.

Игорь Долгополов:

Пожалуйста. Сегодня мы поговорим о новообразованиях кожи у детей. Тема интересна тем, что подавляющее большинство людей рассматривают кожу, как некий данный природой аксессуар для украшения себя любимого, то есть фактически немного людей задумываются о том, что болезни кожи могут приносить не только моральные страдания, но и фатально заканчиваться в ряде случаев. И вот тут мы постараемся разобраться сегодня за передачу, где болезнь может носить, так сказать, фатальный необратимый характер, а где чисто косметический, хотя это тоже немаловажно. Вот с помощью Татьяны Сергеевны Белышевой мы будем сегодня разбираться. Итак, мой первый вопрос: все-таки какие же образования кожи, возьмем детей, взрослых брать не будем, встречаются в детском возрасте? Хотя бы такими крупными мазками, потому что их много, я знаю.

Татьяна Белышева:

Игорь Станиславович, я начну все-таки с небольшого комментария к Вашей прелюдии по поводу органа, который выполняет практически одну только лишь косметическую функцию, я отдам должное дерматологам, что кожа – это орган, и это самый большой орган, который есть у человека. И хотя бы уже поэтому он заслуживает внимания. И если возвращаться к Вашему вопросу, крупными мазками, пожалуй, можно разделить те нозологии, с которыми обращаются родители маленьких пациентов в нашем институте к нам. Это большая группа пигментных опухолей кожи, как доброкачественных, так и злокачественных. Большая группа сосудистых новообразований кожи, к которым относятся как опухоли, так и пороки развития. И группа других новообразований кожи, куда включается масса нозологий с поражением различных структур и субъединиц кожи, опухолей различных придатков кожи и прочее. Это более статистически редкие новообразования, с которыми к нам приходят родители пациентов.

Игорь Долгополов:

Тогда начнем сразу с наиболее опасного. Как родителям распознать, что то или иное образование не просто представляет косметический дефект на коже, а все-таки несет угрозу здоровью? Вот по каким признакам? Есть ли они вообще?

Татьяна Белышева:

Ситуация стала все-таки значительно лучше в последнее время, и во многом благодаря средствам массовой информации. Все-таки и в нашей стране уже в большом объеме эта информация доступна как в Интернете, так и на телевидении, и на радиопрограммах. Население информируется, что ультрафиолет приносит в детском возрасте значительный вред и опасность. Поэтому если говорить о пигментных новообразованиях кожи, то родители все-таки теперь уже в значительной степени стали настороженно относиться к невусам, или, я позволю себе вульгаризм, к родинкам, как их принято называть на бытовом уровне.

Во-первых, если родинка появляется на ранее неизмененной коже, это, как правило, уже повод в ряде случаев для какого-то тревожного отношения к этому моменту. Во-вторых, если эти родинки начинают видоизменяться и трансформироваться. Существуют определенные мнемонические правила, которые знают уже как доктора первичного звена, так и даже родители для самообследования и для обследования собственных детей. Это самое простое правило ABCD, которое существует с 1985 года, и оно достаточно легко запоминается. A – это асимметрия. B – borders - это неправильные границы. C – colors - это полихромность или наличие нескольких цветов. D – это диаметр свыше 6 миллиметров, согласно одному из правил, другому – свыше 7. И еще там есть нюансы, мы не будем в них вдаваться. И Е, которое было добавлено позже в эту аббревиатуру, – это «elevation», то есть приобретение опухолью объема, и в силу этого то, что опухоль начинает приподниматься над поверхностью кожи. Или «evolution», то есть какое-либо изменение. Это общее правило для невусов, но у детей есть исключения. В этом состоит секрет и сложность.

Для детей это правило имеет коррективы. Поскольку дети – это растущий организм, у них, в принципе, опция трансформации изменений иногда бывает отражением возрастной нормы. Это первое. А второе (то, на что обычно опираются клиницисты и родители) – изменение цвета, объема и границ иногда у детей в случае с беспигментной, допустим, меланомой кожи, не работает. Потому что, как показал опыт и в нашем институте, и мировая литература, для детей вообще характерна именно такая форма этой опухоли – самая трудная для диагностики, когда появляется просто узел телесного, или розового, или красного цвета, правильных очертаний, округлый. И он не попадает под те категории, которые вызывают настороженность. Поэтому, по большому счету, все это можно свести к одному: если появилось что-то новое – надо пойти и показаться специалисту.

Игорь Долгополов:

Правильно ли я понял, что если есть какое-то родимое пятно, предположим, ребенок с ним родился или появилось в раннем возрасте, и оно вдруг стало изменяться, например, появился какой-то асимметричный рост сбоку (то есть несимметрично растет вместе с ребенком, что случается), сбоку что-то растет непонятное, оно стало подниматься над уровнем кожи, появились разные цвета в нем, то есть более темные участки, более светлые участки, то это точно повод пойти к дерматоонкологу и посоветоваться?

Татьяна Белышева:

Однозначно. Это классическое течение развития опухоли, которое, в общем, легко диагностируется даже на уровне родителей.

Игорь Долгополов:

Вот и останемся на пигментной опухоли, потому что, конечно, меланома является вообще высокозлокачественной опухолью, дающей быстрые метастазы.

Татьяна Белышева:

Королевой опухолей.

Игорь Долгополов:

Да, дающей быстрый метастазы и весьма трудно излечимые. Хотя сейчас и появились методы иммунотерапии, прежде всего, но это все-таки остается серьезной причиной смертности. Так вот, у меня вопрос. Насколько часто у детей, возьмем возраст до 14 лет, встречается, вот в Вашей практике или вообще по данным литературы, эта самая меланома?

Татьяна Белышева:

Конечно, не секрет, что это крайне редкая нозология для детского возраста. Вообще, меланома у детей подразделяется на несколько подвидов. Это внутриутробная меланома, которая развивается в эмбриональный период формирования плода.

Игорь Долгополов:

То есть человек рождается с ней?

Татьяна Белышева:

Человек рождается с ней. И у нас есть несколько таких клинических наблюдений, которые были описаны. Это казуистика. Но, тем не менее, это все зафиксировано даже в рамках нашего института за последние пять лет. У нас три таких случая. Но с учетом, что мы все-таки федеральный центр, и к нам попадают самые сложные эпизоды...

Игорь Долгополов:

Не часто?

Татьяна Белышева:

Да. В некотором смысле это представляет большой научный интерес, мы имели возможность эти случаи наблюдать. И эти дети были успешно прооперированы, и сейчас все эти три ребенка без рецидивов растут и находятся у нас под динамическим наблюдением, хотя все трое из разных регионов. Что касается другого возрастного периода, когда меланома может формироваться, хотя, опять же, это бывает крайне редко, это меланома до года. Далее неонатальная меланома. Далее детская меланома – от года в среднем до пубертатного периода. И далее же пубертатная меланома.

Игорь Долгополов:

От года до пубертатного периода – в целом, с чем сравнить? Какая частота?

Татьяна Белышева:

Если мы будем ориентироваться на среднестатистические параметры, которые немножко разнятся в разных источниках литературы, скажем так, это менее 1%.

Игорь Долгополов:

От чего?

Татьяна Белышева:

В общей структуре заболеваемости у детей, опухолях.

Игорь Долгополов:

То есть менее 1% – это получается где-то 30-35 человек в год на страну. Учитывая, что 3,5 тысячи заболевает онкологией, это получается менее 1%, то есть 30 человек. Действительно, немного, но тем не менее. И скажите, пожалуйста, вот тактическое отношение тогда в отношении пигментных пятен. В каком случае их можно наблюдать? В каком случае их надо удалять? И если их надо удалять, то каким методом это правильно делать? Потому что не секрет, что до сих пор еще существуют моменты, когда в каком-то месте их можно просто выжечь азотом, например, не исследуя. Насколько это правильные тактики? И существуют какие-то стандарты, которым надо следовать жестко и четко?

Татьяна Белышева:

Ваш вопрос сразу предполагает очень много моментов, которые следует озвучить. Во-первых, если говорить о том, как неправильно делать, надо начать с того, как правильно хотя бы диагностировать то, с чем доктор имеет дело. Для этого при работе с пигментными новообразованиями кожи нужен как минимум дерматоскоп. Потому что то, что на сегодняшний момент, к сожалению, еще не все доктора, которые ведут подобный прием, назовем его дерматоонкологическим, хотя это гибридный термин, оснащены этим аппаратом, и не все даже, кто оснащен, владеют в должном объеме этой методикой.

Игорь Долгополов:

А это сложный аппарат?

Татьяна Белышева:

Аппарат, конечно, несложный. Но мы не будем говорить про финансовые возможности в Москве и в регионах. Для кого-то это очень тяжело. В общем, это зависит от фирмы-производителя, но в среднем он может достигать порядка полутора тысяч евро. Как ни странно, это все равно вызывает какие-то сложности на местах.

Игорь Долгополов:

Небольшая цена за здоровье.

Татьяна Белышева:

Безусловно.

Игорь Долгополов:

Не одноразовый аппарат?

Татьяна Белышева:

Да, и, в общем, практически не имеющий расходников. И, тем не менее, в ряде ситуаций все равно продолжают ставить диагноз на глаз, что, конечно, недопустимо на 2018 год. Поэтому уже на этом этапе совершаются ошибки и в последующем ошибки в плане тактики ведения этих пациентов, а в дальнейшем уже и метода удаления, если таковой выбирается. Это первое, о чем я хотела сказать.

Второе – это группы риска. Потому что в зависимости от того, попадает ребенок в группу риска или нет, к нему надо относиться с той или иной степенью настороженности. То, что не показано ребенку не из группы, может быть показано ребенку из группы риска. К этим группам риска, если говорить про пигментные опухоли, относятся, в первую очередь, дети первого фототипа кожи, в меньшей степени – второго. Первый фототип – это белая кожа, такого хорошего бумажного, простынного цвета.

К группам риска, если говорить про пигментные опухоли, относятся дети первого фототипа кожи, в меньшей степени – второго. Первый фототип – это белая кожа, такого хорошего бумажного, простынного цвета.

Игорь Долгополов:

Ирландка такая?

Татьяна Белышева:

Ирландка, да. С веснушками, желательно рыжая.

Игорь Долгополов:

С рыжими волосами.

Татьяна Белышева:

Серые, голубые, зеленые глаза, вот этот огненный цвет волос – это, конечно, самая уязвимая категория пациентов. Причем по большому счету независимо от возраста, но мы говорим про детей. В меньшей степени это просто белокожие и светловолосые, светлоглазые дети. Поэтому к таким детям уже априори надо относиться с чуть большей настороженностью, потому что у них просто нет генетической адаптаций к ультрафиолету.

Далее это дети, которые получили в свое время чрезмерную инсоляцию и солнечные ожоги. Как показывают современные исследования, самые дерматичные последствия в послепубертатном периоде – это следствие кумулятивного воздействия ультрафиолета, полученного в раннем детском, младенческом возрасте. Сейчас все меньше и меньше эпизодов грудных детей, которые голышом вместе с мамой сидят от рассвета и до заката на берегу моря. Это самое страшное, что может быть. То есть это тоже группа риска.

Более того, есть пациенты с отягощенным семейным анамнезом. И дети, у которых уже была меланома, дети, в семьях которых была меланома, дети с какой-то генетической патологией (это пигментная ксеродерма, это альбинизм). И дети с врожденными гигантскими невусами, у которых тоже очень высокий риск малигнизации, и диспластическими невусами меланомы. Вот ко всем этим категориям, конечно, требуется более серьезный подход. Если мы видим, что что-то вызывает вопрос, это однозначно эксцизионная биопсия, то есть это хирургическое удаление в полном объеме с соответствующими небольшими отступами в пределах здоровых тканей с возможностью полного последующего гистологического исследования, верификации диагноза, при необходимости иммуногистохимического анализа и прочее.

Что касается среднестатистических детей, не принадлежащих к этим группам, то тут первую скрипку играют дерматоскопическое исследование и анамнез. Если все-таки два этих фактора говорят о том, что что-то вызывает настороженность – тактика такая же, как выше озвученная. Если нет – в ряде ситуаций можно избирать динамическое наблюдение.

Про лазерную деструкцию. Она имеет свое место и точки приложения. Используется только тогда, когда речь идет о косметических вопросах, которые стоят иногда даже в детском возрасте, или о каких-то профилактических манипуляциях, допустим, если невус расположен в месте хронической травматизации. И она возможна, только если клинически и дерматоскопически нет никаких подозрений. И, тем не менее, все равно надо будет проверить, все равно гистологически...

Игорь Долгополов:

То есть все-таки лучше скальпеля хирурга пока в этом плане ничего не придумали?

Татьяна Белышева:

Скажем так, он всегда надежнее, но он иногда, конечно, нежелателен в плане последствий и рубцов. Поэтому иногда это такой компромисс. И что касается жидкого азота применительно к невусам, я считаю, это вообще ни в каком формате невозможно. Мы еще коснемся жидкого азота в отношении сосудистых опухолей, но здесь точно ему нет точек приложения. Это неконтролируемый метод холодовой деструкции, холодового некроза. Нет никаких данных о радикальности удаления. Нет возможности получить морфологическую верификацию. То есть вероятность трансформации остаточного фрагмента невуса и малигнизации его в меланому, даже если он исходно был доброкачественный, очень высока. Поэтому, мне кажется, от этой идеи надо отказаться вовсе.

Что касается жидкого азота применительно к невусам, я считаю, это вообще ни в каком формате невозможно. Вероятность трансформации остаточного фрагмента невуса и малигнизации его в меланому, даже если он исходно был доброкачественный, очень высока.

Игорь Долгополов:

И вот Вы несколько раз упомянули, что все-таки есть связь для дерматологов меланомы, прежде всего, с инсоляцией. Потому что для меня, как онколога, по крайней мере из того, что я знал, плоскоклеточный рак кожи четко связан с инсоляцией, возрастом у взрослых. Но меланома, по моим представлениям, не выплывала в больших исследованиях как вещь, которая напрямую связана с инсоляцией и вот с этим периодом экспозиции, то есть с возрастом накапливалось ультрафиолетовое воздействие и трансформировалось в поверхностные слои кожи в плоскоклеточный рак. А вот с меланомой для меня это было неочевидно. А что, это стало очевидно в последнее время?

Татьяна Белышева:

Это более чем стало очевидно, потому что это многолетние исследования, и более того, есть данные, что драматически лидирует по показателям заболеваемости меланомой Австралия и Новая Зеландия с очень высоким уровнем естественной инсоляции. И у них эта взаимосвязь была выявлена давно, и программа по снижению этой бесконтрольной инсоляции начата еще с 80-х годов. И в последнее время просто по формам, которые сейчас выявляются, они получили однозначное преимущество в применении этих программ, внедрении их на уровне школ, на уровне банально даже масс-маркет продукции, то есть там продаются достаточно забавные открытки и картинки с какими-то персонажами, с которыми что-то происходит на пляже, но они все защищены от ультрафиолета. И именно в этом логика этой печатной продукции. Это внедряется повсеместно на всех уровнях.

Об этом же стоят вопросы с соляриями и с возможностью их применять у лиц, не достигших полового созревания, а также у молодых взрослых (у людей до 30 лет) и прочее. В ряде стран они вообще стали запрещены, и по той же причине. Поэтому, в общем, это уже общее место, это абсолютно доказано. И самые страшные последствия. Собственно, что происходит? Ультрафиолет – это мутагенный фактор, он вызывает просто повреждение ДНК, и поэтому чем более грубое это повреждение, а детская кожа более доступна для любых травм и физического генеза, тем более грубые нарушения и больше этих поломок просто накапливается. Потом они результатируются в такую, к сожалению, проблему.

Игорь Долгополов:

Тогда родился блиц-вопрос. А есть разница между инсоляцией, экспозицией в солярии и на естественном солнце?

Татьяна Белышева:

Это, на самом деле, сфера, которая немножко затрагивает коммерческие интересы производителей соляриев.

Игорь Долгополов:

Отбросим коммерческие интересы. Есть работы, может быть кто-то сравнивал? Длина волны, может быть что-то еще? Или это неочевидно?

Татьяна Белышева:

Глобально пришли к тому, что все равно безопасных соляриев нет. Хотя считается, что производители в какой-то мере пытались ограничить спектр ультрафиолетовых лучей, и там есть срок годности, собственно, ламп, которые там применяются, и какой-то более-менее безопасный период для них.

Игорь Долгополов:

Но это от лукавого?

Татьяна Белышева:

Да.

Игорь Долгополов:

Хорошо. А вот разница между солнцем и солярием?

Татьяна Белышева:

Вопрос дискутабельный. Наверное, я не готова с какой-то стопроцентной очевидностью на него ответить.

Игорь Долгополов:

То есть научных доказательств разницы нет? Известных Вам, по крайней мере.

Татьяна Белышева:

Известных мне.

Игорь Долгополов:

И тогда следующий вопрос. А как защититься? Сейчас лето все-таки. Хочется выйти на солнце, хотя бы не одетым полностью в одежду, открыть какие-то участки тела, выйти на пляж. Можно как-то защититься от инсоляции?

Татьяна Белышева:

Лучшая защита – безусловно, это все-таки ткань, это одежда. Поэтому вот этот интригующий набор, эффектно дополняющий образ, в объеме солнцезащитных очков, широкополой шляпы, даже для ребенка, и одежды, максимально прикрывающей какие-то открытые участки тела, это оптимально. Лучший загар – это загар, полученный в тени. И лучшее время пребывания на пляже – это раннее утро и послеобеденное время. Глобально, конечно, это все должно привести к тому, что проведя время на отдыхе, даже в несвойственном климатическом поясе, человек возвращается исходного цвета. Это лучшее, что можно сделать для собственного здоровья.

Проведя время на отдыхе, даже в несвойственном климатическом поясе, человек возвращается исходного цвета. Это лучшее, что можно сделать для собственного здоровья.

Существует еще вопрос применения солнцезащитных средств с SPF-фактором (Sun Protection Factor), который сейчас тоже стал дискутабельным, появились какие-то новые концепции в отношении того, что это может приносить и своего рода вред тоже. Но все-таки глобально пока это не получило еще никакого табу, и сейчас еще все-таки основная концепция – использовать эти средства.

Игорь Долгополов:

Есть смысл его использовать?

Татьяна Белышева:

Да. Еще существуют специальные купальные костюмы, которые изначально применялись в той самой Австралии и Новой Зеландии, которые тоже закрывают тело, поскольку в воде мы получаем двойную солнечную нагрузку, поскольку, во-первых, вода пропускает ультрафиолет, во-вторых, создается эффект лупы и усиливает солнце, которое мы получаем. Там нагрузка больше. Это как в горах, в снегу.

Игорь Долгополов:

Получается, что в ряде стран с исламской культурой, где принято купаться полностью одетыми, меланом должно быть значительно меньше, чем, например, в странах христианской культуры?

Татьяна Белышева:

Ваш пытливый ум, Игорь Станиславович, рождает много новых вопросов. Это интересная концепция, ее можно будет научно попробовать подкрепить и озаботиться статистическими данными именно исходя из религиозных и конфессиональных моментов.

Игорь Долгополов:

Меня навело на мысль, потому что вряд ли кто оденет одежду летом на ребенка полностью, я сомневаюсь.

Татьяна Белышева:

У нас очень многие родители уже имеют эти костюмы. Это хороший тренд.

Игорь Долгополов:

Вы тоже приобрели, наверное, не купальник себе на лето?

Татьяна Белышева:

Мы не будем касаться вопросов веры.

Игорь Долгополов:

Я сам не люблю лежать, честно говоря, на пляже сутками. Не могу себе позволить это. Просто я очень активный человек, мне нужно что-то делать, а главное, мне просто элементарно жарко. То есть я понимаю, что сидеть часами у кромки воды ребенку явно не надо. Но родителей часто волнует вопрос: а если мы пройдемся, например, 20 минут до кафе, или в зоопарке пройдемся по солнцу, а ребенок в шортах и в открытой маечке. Ну здесь-то можно ходить? То есть это представляет все-таки опасность? Или здесь это незначимый фактор, за счет короткой экспозиции, что можно им пренебречь и ходить, не боясь?

Татьяна Белышева:

Короткая экспозиция, конечно, предполагает, что за это время ребенок не успевает получить солнечный ожог. То есть клинически видимые проявления того, что все-таки травма ультрафиолетом нанесена и, возможно, возымеет какие-то последствия, это банальный солнечный ожог, который проявляется в виде эритемы или, в худшем случае, в виде пузырей, которые просто говорят о глубине поражения кожи. Но, в общем, это не 20 минут. Или это 20 минут, но не в зоопарке.

Клинически видимые проявления того, что все-таки травма ультрафиолетом нанесена и, возможно, возымеет какие-то последствия, это банальный солнечный ожог, который проявляется в виде эритемы или, в худшем случае, в виде пузырей, которые просто говорят о глубине поражения кожи.

Игорь Долгополов:

И теперь я хочу перейти к большому разделу сосудистых опухолей, которые встречаются значительно чаще, чем меланома. Они, как правило, доброкачественные. И дети рождаются с плоскими сосудистыми ангиомами, например, на затылке, белая раса – очень характерно. Кто-то рождается с более возвышенными над уровнем кожи сосудистыми опухолями, напоминающими ягоду, малину, например. Вот вопрос: как к ним относиться? Потому что родителей они почему-то пугают. Не всегда мне понятно, почему, но родителей пугают, они начинают идти в сторону врачей и нередко требуют их удалить прямо с самого рождения, хотя они большой опасности для здоровья не представляют, на мой взгляд. Вот как к ним относиться – к этим опухолям? Какая тактика должна быть?

Татьяна Белышева:

Наверное, сразу начнем с диагноза по двум самым большим группам сосудистых новообразований, которые просто предполагают разную тактику, потому что у них разный прогноз. Тут надо дифференцировать сосудистые опухоли, к которым статистически чаще всего относятся инфантильные гемангиомы. И это наравне с невусами стабильная вершина нашего хит-парада среди пациентов. А вторая группа – это сосудистые мальформации. Их в разы меньше, но поскольку они тоже сосудистой этиологии, и визуально они красного цвета, и локализуются они часто тоже в области лица, к сожалению, клиницисты их путают. И поэтому в ряде случаев избирается неправильная тактика. А в последнее время, когда появилась еще медикаментозная форма лечения, иногда просто парадоксальным образом перепутав два этих заболевания, назначаются препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему грудным детям, которые совершенно им не показаны.

Поэтому начинать надо с правильного диагноза. Хотя он, в общем, при небольшой умственной нагрузке для специалиста очевиден, но уже на втором-третьем клиническом примере. Поэтому если мы однозначно уверены, что речь идет об инфантильных гемангиомах, коих великое множество, и они на то и инфантильные, что это вопросы первого года жизни. Как правило, они появляются в течение первых недель жизни, реже они бывают врожденные, и дальше начинается достаточно стремительная фаза роста. Эта фаза роста достигает в среднем четырех-шести месяцев по своей продолжительности.

Игорь Долгополов:

Фаза роста – это когда вот это образование…

Татьяна Белышева:

Оно растет.

Игорь Долгополов:

Растет отдельно от ребенка, то есть быстрее, чем ребенок.

Татьяна Белышева:

Обгоняя естественный рост ребенка. Достигнув каких-то своих объемов, рост останавливается. Фаза плато в этом объеме длится где-то до годовалого возраста, и потом начинается естественная инволюция. Это классическое течение, которое в большинстве случаев имеет место быть. Именно в фазу активной пролиферации (фазу роста) приходят, даже не приходят, а прибегают все родители, потому что этот рост настолько бурный, что, конечно, он пугает родителей. Именно в этот период они максимально ориентированы на то, чтобы немедленно избавиться от этой опухоли.

И тут следует приложить некие усилия, чтобы, во-первых, их успокоить, во-вторых, объяснить им преимущества или тактики, как ни странно, активного невмешательства, когда она иногда бывает оправдана, или тактики современного безопасного и атравматичного лечения, что в дальнейшем, за счет выдержки, в свое время, просто дает более хорошие эстетические результаты. Поэтому это основной возраст, с которым к нам обращаются родители и приносят детей, потому что это, в общем, первый месяц.

Игорь Долгополов:

Они еще не ходят даже.

Татьяна Белышева:

Они совсем не ходят. Первый и второй месяц жизни. И если эти опухоли расположены не в зоне критических локализаций, а зона критической локализации – это зона естественных отверстий, которых больше в области головы и в меньшей степени в области таза. И другая локализация, которая представляет риски, анатомическая локализация – это интертригинозное расположение, то есть расположение этих опухолей в зоне естественных складок.

Чем это чревато? Тем, что при увеличении объема эти опухоли могут изъязвиться, то есть нарушается их целостность, очень часто присоединяется вторичная инфекция, и может нарушиться функция органа, который находится рядом. Поэтому при такой локализации однозначно вмешиваться нужно. При других локализациях, когда, во-первых, течение опухоли не осложненное, а во-вторых, они находятся в безопасных местах, и этот рост есть, но он не очень бурный, и мы понимаем, что даже достигнув своего максимума, эта гемангиома не изъязвится самостоятельно, не разрушит подлежащие структуры, из нее не будет кровотечения и никаких других осложняющих нюансов, то мы стараемся родителей отговорить, как ни странно, предпринимать какие-то резкие, необдуманные шаги. Поэтому все случаи индивидуальны, но основные положения такие.

Если опухоль даже в перспективе не представляет риска, ее иногда можно не трогать, и она пройдет сама. Мы просто оцениваем при естественной инволюции, чем эта инволюция закончится. Если она закончится хорошим косметическим эффектом, мы это объясняем, и, как правило, нас слышат, и мы просто наблюдаем таких детей. Если мы понимаем, что риски высоки, тогда может избираться тактика медикаментозного лечения, которое уже за десять лет с момента открытия применения препарата Пропранолол для лечения младенческих гемангиом во Франции уже получила свое место даже в России, и есть учреждения, где это лечение успешно осуществляется, даже с разрешением Этического комитета. Остается место и для рутинной хирургии, какой в некоторых ситуациях альтернативы все равно нет. Другой вопрос – когда предпринимать эти вмешательства. Это тоже имеет свои показания. Иногда лучше это сделать в фазе инволюции. Иногда, если рост настолько бурный, что есть риски разрушения каких-либо органов, это надо делать по факту обращения.

Если опухоль даже в перспективе не представляет риска, ее иногда можно не трогать, и она пройдет сама. Мы просто оцениваем при естественной инволюции, чем эта инволюция закончится.

Существует лазерное лечение. Его можно комбинировать как с топическим лечением различными формами Пропранолола, так и с отсутствием такового топического лечения в качестве монотерапии. А также лазерное лечение можно комбинировать и с системным лечением. Другой вопрос, что это, по нашему опыту, уже целесообразнее делать в конце медикаментозного лечения, когда мы работаем с резидуальными гемангиомами, для коррекции остаточных явлений. Чаще всего это просто телеангиэктазия – разветвленные сосуды на уже здоровой коже. И мы их просто убираем, иногда этого достаточно, за одну процедуру.

Игорь Долгополов:

Когда уже опухоль сама уменьшилась, ушла, сгладилась, но остались какие-то участки, которые убрали.

Татьяна Белышева:

Да.

Игорь Долгополов:

Вы затронули медикаментозное лечение. В чем суть применения препарата, который используется, прежде всего, в кардиологии у взрослых? Пропранолол – препарат, который используется в кардиологии у взрослых, селективный блокатор. Вопрос: какой механизм действия на сосуды опухоли? И избавляет ли это лечение полностью от необходимости пойти к дерматологу и лазерной коррекции, или все-таки лучше работать в команде?

Татьяна Белышева:

Работать всегда лучше в команде. Насчет механизма, на самом деле, там очень сложный каскад реакций, которые приводят вот к этому антиангиогенному эффекту, и, собственно, это же было случайной находкой.

Игорь Долгополов:

То есть нет. Антиангиогенный эффект, надо пояснить нашим слушателям, это когда не образуются новые сосуды.

Татьяна Белышева:

Да.

Игорь Долгополов:

А старые, так сказать, закрываются.

Татьяна Белышева:

Да, инволюционируют. Но в любом случае, именно командный подход, мультидисциплинарный подход определяет успешность этого лечения. Потому что, как правило, это никогда не бывает монотерапией. Более того, тематика в отношении Пропранолола – это повод для отдельной беседы, потому что за последние годы уже накопилась масса случаев, неудач и различных видов неуспеха, скажем так, и побочных моментов. Это еще активно не обсуждается, но это даже будет повод нашей совместной работы с профессором Котлуковой Натальей Павловной, с которой мы содружественно ведем этих пациентов, и как раз она обеспечивает системное лечение, а я уже занимаюсь лазерной коррекцией.

Просто есть однозначные точки применения этого лечения – тогда, когда это является абсолютным показанием. Например, когда сегментарная гемангиома расположена в области лица или головы и предполагает различные, как все нормальные патологии, поражения других органов и систем.

Игорь Долгополов:

А лечение осуществляется амбулаторно или нужно какое-то обследование? Потому что препарат небезразличен для сердечной деятельности.

Татьяна Белышева:

Конечно. Это лечение. Во-первых, сначала обследование. И поскольку речь, как правило, идет о грудном возрасте, когда этот препарат максимально эффективен, обследование возможно и на этапе амбулаторного лечения, а подбор дозировки – это все-таки происходит в условиях стационара. И там выполняется ряд обследований: ЭКГ, ЭХКГ, смотрим показатели глюкозы. Там целый спектр.

Игорь Долгополов:

То есть под контролем врачей разных специальностей?

Татьяна Белышева:

Детских кардиологов.

Игорь Долгополов:

Да, это важно.

Татьяна Белышева:

Да, это их прерогатива. Почему я и сказала содружественно, потому что, например, у нас в онкологическом центре нет коек, ориентированных на этот континент, и это логично. Поэтому мы коллегиально работаем с другими учреждениями. И уже на подборе дозировки этих пациентов отпускают вместе с мамой, с которой они там находятся, отпускают домой, потому что дальше идет коррекция дозы согласно весу, который ребенок набирает.

Игорь Долгополов:

И тогда все-таки еще один вопрос в связи с этим, потому что до сих пор сохранилась в ряде ведущих клиник, по крайней мере, Москвы, я думаю, что и в регионах, такая тенденция – выжигать ангиомы. Ну, не каленым железом, но, по крайней мере, жидким азотом. Мне кажется, эта тенденция немножко варварская, потому что ангиома уйдет в большинстве случаев, а рубцы-то останутся, особенно, если это рубцы на таких местах, как, например, лицо, когда они подтянут за собой край глаза или в местах сгибов, где возникнет контрактура, то есть сустав будет неполноценно гнуться. Вот как отношение современного, я подчеркиваю, дерматологического сообщества, грамотного, к подобным процедурам?

Татьяна Белышева:

Я не возьмусь говорить за все дерматологическое сообщество, и этих пациентов не всегда ведут дерматологи. Я выскажу свою, в первую очередь, позицию. Я считаю безусловным атавизмом, конечно, применение жидкого азота где бы то ни было. Дело в том, что это однозначно морально устаревший метод, и он может использоваться, если нет больше ничего вообще. Я допускаю, что в некоторых местах так и есть. Если есть хоть какая-то альтернатива, то лучше рассматривать эту альтернативу, потому что вероятность получить рубцы после криодеструкции, конечно, очень высока. Вероятность получить продолженный рост очень высока. И очень часто, порядка 80% случаев и выше расположения гемангиомы – это волосистая часть головы. Поэтому рубцы с отсутствием волосяных фолликулов на волосистой части головы, а статистически чаще болеют девочки, это, в общем-то, повод к последующему хирургическому лечению. Эти рубцы приходится иссекать, сопоставлять ткани, чтобы нивелировать вот этот дефект тотальной алопеции, когда просто отсутствует рост волос в течение всей последующей жизни. Поэтому если быть просто реалистом, наверное, резюмировать можно так. Если кроме азота нет вообще ничего, и других способов остановить бурный рост гемангиомы нет, даже хирургически, то, может быть, это и имеет место. В любом другом я не вижу ни одного оправдания.

Если кроме азота нет вообще ничего, и других способов остановить бурный рост гемангиомы нет, даже хирургически, то, может быть, это и имеет место. В любом другом я не вижу ни одного оправдания.

Игорь Долгополов:

То есть подытожу так, что жидкий азот надо использовать всегда, когда он не нужен, когда его использовать не надо. То есть фактически современный мир ставит крест на жидком азоте, предпочитая лазерные методики, даже хирургические, или медикаментозные, или комбинированные методы.

Татьяна Белышева:

Конечно, существуют счастливые пациенты, уже выросшие, у которых следов от криодеструкции жидким азотом гемангиом не осталось, как ни странно. Просто очень часто, когда я родителей пытаюсь остановить от этого метода, они радостно демонстрируют на себе что бы то ни было с отсутствием последствий. И я допускаю, что, может быть, кому-то и повезло. Но таких пациентов мало. Мы имеем больше рубцовые изменения, которые сохраняются на всю жизнь после этих манипуляций.

Игорь Долгополов:

А с этими рубцами Вы, используя современные технологии, которые есть в Вашем распоряжении, можете что-нибудь сделать?

Татьяна Белышева:

Можем, но надо сохранять всегда критику. Поэтому эффект фотошопа, к сожалению, невозможен. Возможна только коррекция рубцов, причем она может быть на достаточно ранних послеоперационных этапах. На примере наших профильных детей, получивших лечение по поводу онкологических заболеваний, не состояние иммуносупрессии, когда ни о какой репарации и речи быть не может. То есть там надо выжидать. Во всех других случаях, в принципе, в показаниях к данным видам лазера есть коррекция рубцов на следующий день после снятия швов, если не в этот же день. Там смысл в перфорации фиброзной ткани, как любая перфорация, с нанесением заведомой травмы для стимуляции миграции клеток из другого пула, не фиброзных, в структуру рубца, чтобы туда интегрироваться и немножко визуально сделать его чуть менее заметным и сделать более пластичным. То есть в ряде случаев основное преимущество – это то, что носить эти рубцы становится удобнее, даже дети у нас говорят, что уже нет контрактур, эти рубцы их не стягивают, не ограничивают подвижность, они становятся мягче и более похожи на нормальную функцию кожи. Ну а если еще удается достичь какого-то косметического эффекта дополнительно, то, конечно, это всегда удача. Но все зависит еще и от индивидуального ответа на эту манипуляцию у детей.

Игорь Долгополов:

То есть рубец нельзя никуда рассосать, но можно сделать так, чтобы с ним жить было комфортнее?

Татьяна Белышева:

Да. Насчет рассосать, как бы можно комбинировать с различными инъекционными методиками. Это не всегда монотерапия. И с лазерами, и с гелями, и с силиконовыми пластырями. Там масса нюансов.

Игорь Долгополов:

Спасибо, Татьяна Сергеевна, что были с нами этим вечером, что оторвались от своих пациентов и семьи. Спасибо Вам большое.

Татьяна Белышева:

Спасибо Вам.

Игорь Долгополов:

До свидания.

Татьяна Белышева:

Всего доброго!