Детская офтальмохирургия

Ксения Чиненова:

Добрый день, дорогие радиослушатели. В эфире канал «Медиадоктор» и наша постоянная программа «Взгляд доктора Куренкова» со мной — ведущей Ксенией Чиненовой, врачом-офтальмологом, с Вячеславом Вадимовичем Куренковым...

Вячеслав Куренков:

Добрый день.

Ксения Чиненова:

...профессором, руководителем нашей клиники. Здравствуйте. И сегодня мы пригласили в гости Леонида Борисовича Кононова —  врача-офтальмолога, детского офтальмохирурга, кандидата медицинских наук. Здравствуйте, Леонид.

Леонид Кононов:

Добрый день.

Ксения Чиненова:

И поговорим мы сегодня о детской офтальмохирургии, о детской офтальмологии, о тех проблемах, которые порой нельзя решить очками или каким-то консервативными способами лечения. Вячеслав Вадимович, раскройте.

Вячеслав Куренков:

Вся офтальмология вообще начинается с детства. Я помню свою ординатуру, помню РДКБ и кафедру детской офтальмологии, был зав. кафедрой профессор Ковалевский, я посетил у него курс детской офтальмологии, будучи взрослым офтальмологом. Это мне, естественно, пошло на пользу, потому что глаза начинают у нас функционировать с рождения, с рождения начинают болеть, и вся та патология, которую мы унаследуем после детских офтальмологов, переходит к нам. Кстати, сейчас правильно сделали, что нет такого жесткого разделения на детских и взрослых офтальмологов. Есть специальность просто офтальмология и врачи, которые могут смотреть в глаза на протяжении всей жизни от рождения до глубокой старости. А сейчас Ксения Владимировна подготовила нам интересные новости, и их мы послушаем.

Ксения Чиненова:

Как обычно из свежего. Очки дополненной реальности помогли дальтоником различать цвета. Новозеландские и японские инженеры разработали очки дополненной реальности, которые способны скомпенсировать дальтонизм. Очки постоянно анализируют поле зрения человека и в реальном времени накладывают на проблемные участки изображения с немного измененными цветами. Разработка будет представлена на конференции в 2018 году, и ее описание доступно уже на сайте университета Отаго.

Вообще дальтонизмом называют несколько типов нарушений цветового зрения, вызванных изменениями чувствительности всех или одного из видов колбочек в нашей сетчатке (фоторецепторов), отвечающих за восприятие цвета. Ученые пытаются создать методы их устранения, но пока единственными способами частично скорректировать цветовые аномалии остаются инженерные приспособления. Например, существуют очки, которые отсекают большую часть света с длинными волнами, которая находится на границе чувствительности колбочек, и тем самым помогают сделать проблемные для дальтоников цвета более различимыми.

Инженеры под руководством Хольгера Регенбрехта из университета Отаго создали систему, которая динамически меняет цвета в поле зрения человека. Авторы создали несколько прототипов, самый компактный из которых основан на очках дополненной реальности от Epson, которые уже были созданы. В них, как и во многих других очках, есть встроенная камера, но она не подходит для создания точного наложения на конкретные области в поле зрения. Дело в том, что камера находится сбоку, на небольшом удалении от глаза и из-за этого имеет другой ракурс. Вот для того, чтобы исправить это, инженеры решили совместить ось зрения камер с осями зрения человеческих глаз. Разработчики создали насадку на очки, которую ставят перед каждой линзой, расщепитель света. Он пропускает большую часть света по направлению к глазу, а часть отражает на камеру, расположенную сверху. За счет этого поле зрения и ось камеры практически полностью совпадает, в результате чего очки могут отслеживать объекты в кадре в реальном времени с высочайшей точностью и накладывать изображение на объекты. Инженеры продемонстрировали концепцию очков на примере тестов для определения цветовосприятия (тест Рабкина), и очки эти могут определять проблемные для дальтоников фрагменты и изменять их цвета.

Вячеслав Куренков:

Очень интересно.

Ксения Чиненова:

Вот такая новая фишка.

Вячеслав Куренков:

Как раз это очень поможет в детской офтальмологии, потому что впервые при патронаже детей, особенно перед школой, им проверяют всяческим образом глаза и их функции. Соответственно, в том числе определяют есть ли нарушения в цветовом восприятии. Наверное, Леонид Борисович нам об этом скажет что-то более конкретное, когда и что происходит, и как обстоит дело в настоящее время.

Леонид Кононов:

С удовольствием, но тему мы затрагиваем достаточно объемную для дискуссии, и должен подчеркнуть, что ситуация у нас не самая худшая, если сравнивать с мировой практикой. Мы сегодня вспомнили великого ученого Ковалевского —  благодаря его усилиям совместно с профессором Аветисовым Сергеем Эдуардовичем были созданы по всей нашей стране, в то время еще СССР, кабинеты охраны зрения детей...

Вячеслав Куренков:

Детские сады.

Леонид Кононов:

Детские сады и санатории, чем не могут похвастаться наши зарубежные коллеги. Это внесло очень значимый вклад в потенциал, в развитие зрительной функции у детей и подростков. В настоящее время мы можем обращаться только к кабинетам охраны зрения детей, потому что с 2011 года структуры образовательных коррекционных учреждений ушли в Минобрнауки. Но, тем не менее, в каждом округе Москвы есть кабинет охраны зрения детей, где активно лечатся детишки, и плюс еще целые сети частных клиник предоставляют такие же медицинские услуги. Поэтому среди 1 800 000 детского населения Москвы у нас на учете в учреждениях, которые оказывают госгарантии, находятся 22 тысячи детишек с миопией, которые проходят профосмотры, аппаратное лечение. Порядка 12 тысяч детей с гиперметропией с плюсовой рефракцией, и с патологией содружественного движения глаз, то есть косоглазием, порядка 8 тысячи детей. Лечение не прекращалось несмотря ни на какие сложности, экономические реалии, помощь эта все равно доступна.

Ксения Чиненова:

Какова распространенность детских заболеваний в целом в мире, чтобы наши слушатели понимали, какая основная проблема в детском возрасте?

Вячеслав Куренков:

Да, и когда начинают маленькие пациенты обращаться к офтальмологу? Мы-то все это знаем, но наши слушатели наверняка не в курсе, что есть определенная система наблюдения у офтальмолога или у окулиста, и она наступает, в принципе, незадолго после того, как человек появился на свет.

Леонид Кононов:

Да, конечно. Наиболее частые в структуре заболеваемости детей – это патологии рефракции: гиперметропия и миопия. Но мы прекрасно знаем, особенно у кого есть дети, что очень часто сталкиваются с проблемой слезоотведения, которое начинается уже практически при выписке из роддома. Следует подчеркнуть, что детский офтальмолог осматривает ребенка еще до выписки из роддома, особенно это касается тех пациентов, которые родились раньше концептуального срока. Несмотря ни на что, последние 5-7 лет очень положительная динамика: такое неприятное заболевание, как ретинопатия недоношенных 5-7 лет назад могло занимать до 30% коечного фонда офтальмологического стационара.

Детский офтальмолог осматривает ребенка еще до выписки из роддома, особенно это касается тех пациентов, которые родились раньше концептуального срока.

Заболевание, по сути, надо отнести к ятрогенным — это проблема выхаживания. Неонатальная служба центрального федерального округа, особенно Москвы, очень значительно в этом продвинулась, поэтому среди недоношенных детей (то есть рожденных раньше срока) офтальмологическая курация, в частности, потребность в лазеркоагуляции сетчатки профилактически, требуется всего лишь в 10% и меньше. Рождается ежегодно 186 тысяч детей в столичном регионе, примерно такая цифра. Поэтому потихонечку это заболевание у нас уходит на задний план. Во всех перинатальных центрах офтальмологи специально подготовлены для осмотра, выявления этого заболеваний и проведения лазеркоагуляции даже в перинатальном центре.

Ксения Чиненова:

Даже так!

Леонид Кононов:

Я больше, конечно, могу рассказать за столицу, потому что три года организовывал офтальмологическую службу, поэтому лучше владею данными цифрами. В регионах ситуация может быть несколько иной. И тяжелые стадии этого заболевания — 4, 5 — практически уже не встречаются. Это обычно уже дети подрощенные, и мы занимаемся лечением вторичных осложнений. Но чаще всего мы, конечно, встречаем патологии слезоотведения. Здесь не надо отчаиваться родителям ни в коем случае, и на 3-5 день жизни ребенка, у которого стоит слезка (обычно это происходит несколько позже, после 2-3 недель), бежать с ним больницу. Правильно сделанный массаж, с движениями от слезной точки книзу, от проекции слезного мясца, хорошая санация полости носа солевыми растворами 4-5 раз в день помогают избавиться от этой проблемы. Потому что мы имеем дело с клинической узостью слезоотведения, но мы прекрасно знаем — ребенок маленький, младенец, у него могла не отойти слизистая пробка, врожденная узость слезно-носового пути, и надо дать возможность немножко развиться малышу. Наши европейские коллеги применяют инвазивные методики с 6, 7 и даже более старшего возраста.

Вячеслав Куренков:

То есть это бужирование…

Леонид Кононов:

Так точно, да. И если мы не имеем дело с осложнениями, такими как флегмона слезного мешка, гидропс, когда глаз закрывается отечным красным веком, ребенок вял, может быть температура. Это не требует какой-то ургентности, в таких ситуациях, которые я сейчас обозначил, мы должны назначить даже системную антибактериальную терапию, противовоспалительное лечение местно проводить и принимать решение по тактике бужировать, не бужировать с учетом динамики. Достаточно, как правило, противовоспалительной терапии.

Ребеночек растет, расширяется слезный канал, и нормализуется пассаж. Поэтому до трех-четырех месяцев при неосложненном слезостоянии достаточно капать антисептики, локально антибиотики использовать при выраженном гнойном отделяемом. Этим владеют, поверьте, все офтальмологи и наших департаментских поликлиник, и очень хорошо ориентированы врачи частных клиник, поэтому, как правило, не возникает проблем с курацией таких пациентов.

До трех-четырех месяцев при неосложненном слезостоянии достаточно капать антисептики, локально антибиотики использовать при выраженном гнойном отделяемом.

Вячеслав Куренков:

Хотя первое офтальмологическое пособие ребенок получает в роддоме в виде закапывания капель. Сейчас, наверное, другие капли капают…

Ксения Чиненова:

Альбуцид.

Вячеслав Куренков:

Раньше капали Левомицетин.

Леонид Кононов:

Профилактика…

Вячеслав Куренков:

Да, но сейчас капают, наверное, другие капли для этой профилактики, естественно, оценивают состояние органов зрения, в карте это записывают. Последующий патронаж когда происходит у детей в настоящее время?

Леонид Кононов:

Целесообразно осматривать ребенка в 3 месяца, в дальнейшем в 6 месяцев, в год жизни ребенка.

Ксения Чиненова:

И дальше в 3 года, если нет патологий.

Вячеслав Куренков:

Иногда родители очень часто спрашивают, в том числе нас, офтальмологов: «Когда же моему ребенку нужно надеть очки, если он плохо видит?» Есть какой-нибудь комментарий на эту тему?

Леонид Кононов:

Вы знаете, я, честно говоря, чаще сталкиваюсь с обратным, когда мне пациенты говорят: «Да у меня ребенок настолько прекрасно ориентируется, он видит такие малейшие изменения в интерьере». Дело-то в том, что эти декретированные осмотры еще вышеуказанными светилами отечественной детской офтальмологии были определены не просто так.

Вячеслав Куренков:

Все связано с развитием глаза.

Леонид Кононов:

Во-первых, да, мы рождаемся далеко не со стопроцентными функциями зрения, потом они у нас набирают силу как раз к 3 месяцам, к полугодию жизни. И еще надо сделать акцент на том, что дети очень хорошо адаптируются. У меня пациенты с 10 % остротой зрения могли собирать бисер с пола, наблюдать какие-то малейшие изменения в кабинете, и когда родители мне говорили: «Вот же, вот посмотрите», при объективном осмотре и обследовании ребенка мы выявляли аномалию рефракции. Поэтому очки могут быть назначены и в месяц жизни при ряде дисфункций.

Вячеслав Куренков:

А если нет грубой рефракционной патологии, то это назначение можно отнести и в более поздний срок от 3 лет и дальше.

Леонид Кононов:

Конечно, потому что при миопии амблиопия у нас не развивается, как известно.

Ксения Чиненова:

Как правило, да. Коли уж мы говорим все-таки о детской хирургии, каковы основные причины слабовидения зрения детей, если мы уберем вопросы рефракции? С какими аномалиями может родиться ребенок, или какие может он приобрести в раннем неонатальном или постнатальном возрасте? Когда мы понимаем, что речь идет уже о более серьезных патологиях, решаемых хирургом?

Леонид Кононов:

Сюда, безусловно, входят такие заболевания, как катаракта и глаукома, в популяции они увеличиваются. Что касается патологии хрусталика, то есть катаракты, очень значимую роль в развитии этого заболевания играет вирус простого герпеса и родственник этого вируса Эпштейна-Барр.

Что касается патологии хрусталика, то есть катаракты, очень значимую роль в развитии этого заболевания играет вирус простого герпеса и родственник этого вируса Эпштейна-Барр.

Ксения Чиненова:

Краснуха от матери.

Вячеслав Куренков:

То есть это от родителей?

Леонид Кононов:

Да, это воздействие персистенции вируса еще до рождения малыша, до 9 месяцев эмбрионального развития. Особенно первые девять недель, когда происходит закладка органов.

Вячеслав Куренков:

Поэтому мы всем говорим, что беременность нужно планировать. Если Вы планируете, чтобы она развивалась, то нужно к этому подготовиться, естественно, исключить возможность любой патологии, а, соответственно не посещать мест скопления людей, там, где высокий инфекционный фонд, в том числе и вирусный. Чтобы в том числе не получить эти две инфекции, которые действительно могут повлиять не только на организм в целом, но и на оптическую структуру.

Ксения Чиненова:

Почему мутнеет хрусталик, если мы говорим об уже появившемся ребенке на свет, он уже имеет катаракту? Почему так рано, почему так опасно именно в первом триместре помутнение хрусталика, когда ребенок еще на уровне эмбриона находится? Это связано с развитием определенных структур глаза?

Леонид Кононов:

Это врожденная аномалия. Просто нарушается закладка, если мы говорим о не наследственных формах, которые более редкие. Орган формируется неправильно, происходит сбой во всех бластных структурах.

Ксения Чиненова:

Хочется просто для наших пациентов, наших слушателей сказать о том, что хрусталик формируется в очень раннем периоде, до 8 недели, когда еще женщина порой не знает, что беременна.

Леонид Кононов:

Да, и нахождение в детском коллективе, к сожалению, это тоже группа риска для мамы.

Ксения Чиненова:

Скажите, пожалуйста, если ребенок рождается с катарактой, у него только катаракта или, как правило, это сочетанная патология органа зрения, которую тоже нужно решать хирургически?

Леонид Кононов:

К сожалению, в детской практике в основном идет речь о сочетанной патологии. И последнее время эпидемиология тоже несколько изменилась, потому что очень часто катаракту сопровождает такая аномалия, как микрофтальм, микрокорнеа.

Ксения Чиненова:

Маленький глаз с маленькой роговицей.

Леонид Кононов:

...уменьшение анатомических параметров глаза. И есть крайне неприятный синдром персистирующего гиперпластического стекловидного тела, с таким грозным названием. Заключается в том, что помимо микрофтальма, мутного хрусталика, у ребенка еще не запустилась эмбриональная фетальная структура глаза. То есть вся эта внутриглазная сосудистая структура должна была к седьмому месяцу полностью исчезнуть. А он у нас рождается с этой ситуацией. И здесь мы должны выполнить раннее хирургическое вмешательство не только для того, чтобы устранить депривацию, то есть чтобы попадал свет, зрительную информацию ребенок воспринимал этим глазом. Здесь еще и цель органосохранная, потому что глаз будет расти, происходит отрыв этой гиалоидной артерии, кровоизлияние, отслойка сетчатки, гемофтальм и целая цепочка очень тяжелых последовательных осложнений, которые могут привести вообще к утрате органа зрения.

И последнее время частота этого синдрома стала очень доминирующей. То есть если где-то в течение 7-10 лет попадались такие дети меньше 1%, то за последние полгода мной было сделано вмешательство у 20 пациентов (детей).  И я впервые столкнулся с двусторонней формой (ребенок приехал из региона). Но с другой стороны, в плане анатомии органосохранного эффекта мы неплохо справляемся и с этой патологией. Но функционально, конечно, эти дети отстают от группы детей с более классическими врожденными формами катаракты, потому что нарушение формирования сетчатки достаточно выраженно. Мы делаем хорошую анатомию, достаточно эстетически красивый глаз, но, к сожалению, сетчатка там…

Ксения Чиненова:

Функциональность страдает.

Леонид Кононов:

...не очень.

Ксения Чиненова:

Расскажите о том, какие этапы хирургии предстоят ребенку, к чему готовиться маме? Однократная ли это операция, или маму ребенка ждет еще несколько госпитализаций? Как сейчас обстоит делом по этому направлению?

Леонид Кононов:

Вы знаете, интенсивно развивается не только взрослая микрохирургия глаза, но и мои товарищи по детскому цеху стараются, набирают обороты. Мы все новейшие методики, модели тоже стараемся применять, и сейчас необходимости  в долгой госпитализации, нахождения в стационаре у ребенка нет. Единственное, пожалуй, чем мы отличаемся от взрослых хирургов, у нас необходим наркоз и госпитализация.

Вячеслав Куренков:

Потому что, в принципе, амбулаторная хирургия, а дети нуждаются в анестезиологическом пособии и пребывании в стационаре.

Леонид Кононов:

Да, но больше трех суток такие пациенты обычно при неосложненном течении не находятся в стационаре.

Вячеслав Куренков:

Это тоже прорыв, потому что раньше гораздо длительнее ребенок находился в отделении, в отделении должна была находиться мама, потому что нет столько персонала, чтобы ухаживать днем и ночью. Поэтому родители госпитализировались совместно.

Ксения Чиненова:

В чем идет совершенствование хирургии? В улучшении интраокулярных линз, или какие-то другие методики придумывают и создают?

Леонид Кононов:

Все в комплексе. И использование высокотехнологичного оборудования, и использование высококачественных вискоэластиков — средств для защиты глаза во время манипуляций, и, конечно, хороших интраокулярных линз, то есть комплексное использование высокотехнологичных расходных материалов. После операции ребенок не требует никакого системного лечения, если мы говорим о неосложненных ситуациях. Лечение происходит каплями, и оно требует в основном просто активного наблюдения врача-хирурга, чтобы тот мог поменять свою схему в случае необходимости для пациента. Поэтому длительная госпитализация не нужна, Вячеслав Владимирович абсолютно правильно говорит, что раньше дети этой категории 15 дней лежали, мы ходили, смотрели, делали уколы. И потом, с активным внедрением современных технологий мы можем вполне отпускать пациента на следующий день.

Вячеслав Куренков:

И не делать уколов.

Леонид Кононов:

Да, инъекции совершенно ни к чему.

Ксения Чиненова:

Зачастую мамы задают вопросы – нужна ли имплантация интраокулярной линзы, можно ли обойтись более поздней имплантацией искусственного хрусталика и за время развития ребенка пользоваться контактными линзами, которые можно надевать и снимать? Часто очень задают вопросы, мне в частности, и я думаю, что не только мне. Существуют ли какие-то стандарты или все индивидуально? И насколько это правильный метод?

Леонид Кононов:

Вы знаете, я сторонник имплантационной хирургии с расчетом так называемой гипокоррекции. То есть у нас пациент при выписке до трех месяцев может иметь где-то рефракцию порядка +10. Очень интенсивно растет глаз, и к двум-трем годам малыш имеет +1,5, +2,5 рефракции. То есть это полностью совпадает с физиологией развития зрения.

У нас пациент при выписке до трех месяцев может иметь где-то рефракцию порядка +10. Очень интенсивно растет глаз, и к двум-трем годам малыш имеет +1,5, +2,5 рефракции. То есть это полностью совпадает с физиологией развития зрения.

Вячеслав Куренков:

То есть закладывается на рост глаза.

Леонид Кононов:

Абсолютно точно, мы даже такой термин используем. Еще какой момент: раз мы делаем на рост глаза, нам надо как-то нивелировать эту разницу. Мы очень хорошо относимся к контактной коррекции. Можно использовать контактные линзы, но у ребенка насморк, температура — мы не можем использовать контактные линзы. Тогда мы ему одеваем очки. И если у нас малыш без интраокулярной линзы, и есть определенные противопоказания к их имплантации (но они достаточно уже ограничены стали), то у нас остается вариант только контактные линзы или очки. Если у нас ребенок заболел, мама не справляется с контактной коррекцией, она и не может ему сделать адекватную коррекцию очками, потому что ему нужны порядка +20. Но это невозможно, это уже...

Вячеслав Куренков:

Если учесть, что это одностороннее может быть.

Леонид Кононов:

Тогда это вообще не вариант. Поэтому либо контактная коррекция, либо интраокулярная. Интраокулярная коррекции еще выполняет форму барьера, то есть мы заполняем пространство, в котором должен находиться хрусталик.

Вячеслав Куренков:

Но это более физиологично, потому что действительно должен быть барьер, чтобы стекловидное тело сидело на месте и ничто не угрожало его выходу в переднюю камеру.

Леонид Кононов:

Да, и с развитием такой технологии мы совсем забыли, что такое синдром Ирвина-Гасса, когда происходят эти тракционные воздействия стекловидного тела на сетчатку.

Ксения Чиненова:

Здесь разобрались. Давайте отдельно поговорим о вопросах глазного детского травматизма, потому что это очень серьезная медико-социальная проблема, потому что основной процент, насколько мне известно, глазного травматизма приходится как раз на детей. Так ли это, в каком возрасте чаще всего...

Вячеслав Куренков:

Вообще травматизм очень развит в детском возрасте.

Ксения Чиненова:

В принципе, не только глазной. И как часто сталкиваетесь? В основном какие это травмы?

Леонид Кононов:

Это очень большая рубрика в детской офтальмологии, она крайне актуальна и часто бывает трагична. Смотрите, в Московском регионе в год выполняется (по всем учреждениям, несущих госпрограммы) до 4500-5000 хирургических вмешательств детям. С травматическими состояниями это около 2000.

Вячеслав Куренков:

Половина.

Леонид Кононов:

Практически половина, 40% однозначно. Дети очень активны, они познают мир, им все интересно, и этот опасный период начинается с двух лет. Даже двухлетний ребенок может залезть в косметичку к маме и достать оттуда маникюрные ножницы, очень распространенная травма — проникающее ранение с выпадением оболочек.

Вячеслав Куренков:

И потом их рассмотреть поближе к глазу.

Леонид Кононов:

Да, безусловно. Карандаши и ручки: в любой школьный период встречаются и пациенты шестилетние, и пациенты десятилетние, когда сидит, отвлекся, кто-то дернул, карандаш стоял, зажатый в кулаке на столе, и ребеночек об него ткнулся. Слава Богу, бывают такие непроникающие ранения, когда грифель остается в роговице. Казалось бы, просто вынуть, я сталкивался с этим, но он размягчается, и приходится использовать достаточно выраженную подачу ирригации, что не очень хорошо для роговицы. Но эти пациенты хорошо курируются. Зимой мы, конечно, получаем колоссальную нагрузку от петард —  чаще всего это проникающие ранения. Сталкиваясь с этими пациентами, я стал изучать, из чего же сделаны петарды. Туда входит даже цемент.

Зимой мы получаем колоссальную нагрузку от петард —  чаще всего это проникающие ранения. Сталкиваясь с этими пациентами, я стал изучать, из чего же сделаны петарды. Туда входит даже цемент.

Ксения Чиненова:

Кошмар!

Леонид Кононов:

Это страшно реактивные процессы внутри глаза. То есть в течение 12 часов мы должны выполнить очень мощную операцию на переднем и заднем отрезке глаза, так называемая трехпортовая витрэктомия, тампонада силиконовым маслом и прочее. Весной, майские праздники, начало лета — травмы животных. Это первично инфицированные раны, чаще всего они сопровождаются повреждением придаточного аппарата, разрывом слезного канальца с частичными отрывами век, могут быть, конечно, и проникающими тоже в глаз. Помимо хирургической помощи здесь еще мы должны помнить о профилактике бешенства. Это очень тяжелая категория пациентов.

Вячеслав Куренков:

И не только бешенства, мы наблюдаем очень частую картину токсоплазмоза, и все, кто имеет домашних животных, очень легко относятся к кошачьим царапинам. И в лучшем случае помажут йодом или зеленкой и ничего не предпримут в качестве профилактики токсоплазмоза. Но это может нести последствия для патологии заднего отрезка.

Леонид Кононов:

Круглогодично мы страдаем от непроникающих, тупых травм, которые наносятся из пневматического оружия. Самое тяжелое — это пейнтбольные травмы, причем при общении с детьми, уже достаточно взрослыми: «Вы не использовали шлем?» «Я использовал шлем, у меня зачесался нос». Поднимают шлем...

Вячеслав Куренков:

И тут же прилетело.

Леонид Кононов:

Да, и все виды вот этих пневматических пистолетов. Особо надо быть осторожными с травматическим оружием. Были такие трагедии, когда достаточно маленькие дети доставали из сумочек, опять же в машине у родителей, и наносили себе повреждения. Поэтому если ребенок участвует в каких-то военно-патриотических играх, «Зарница», как это раньше называлось...

Вячеслав Куренков:

Да, все должно быть защищено.

Леонид Кононов:

Обязательно защитные очки должны быть одеты, а лучше использование шлемов. За этим надо следить, бесспорно, и не оставлять своих детей наедине с даже такими имитационными устройствами.

Ксения Чиненова:

Еще какие травмы чаще всего встречаются, требующие хирургии?

Вячеслав Куренков:

Чаще еще дерутся дети…

Ксения Чиненова:

Вот контузии, только хотела спрашивать. Требуют ли они хирургии, отсроченная ли это хирургия или это все-таки консервативное лечение? Как скоро стоит обратиться родителям детей, опять же ввиду того, что это могут быть подростки, которые просто скроют, скорее всего, от родителей данную ситуацию, если это какие-то драки и так далее. В этом тоже очень большая проблема. Как часто и быстро приводят таких детей?

Леонид Кононов:

Если родители видят изменения в глазу, надо обращаться сразу же. Если ребенок предъявляет какие-то жалобы — то же самое, обращение должно быть незамедлительным. В ряде случаев мы можем справиться с какими-то вторичными осложнениями при адекватном медикаментозном сопровождении. При непроникающих ранениях, контузиях, тупых травмах изменения, как правило, появляются отсроченные. Могут произойти через две недели, месяц и иметь достаточно грозный и тяжелый характер, требующий высокотехнологичного оперативного вмешательства.

При непроникающих ранениях, контузиях, тупых травмах изменения, как правило, появляются отсроченные. Могут произойти через две недели, месяц и иметь достаточно грозный и тяжелый характер, требующий высокотехнологичного оперативного вмешательства.

Вячеслав Куренков:

Я бы рекомендовал, что при любой травме глаза консультация офтальмолога или окулиста должна быть обязательно.

Ксения Чиненова:

В любом случае.

Вячеслав Куренков:

Потому что, во-первых, дети могут скрывать настоящее состояние из-за боязни рассказать родителям, что что-то случилось, либо боязнь идти к врачу и в больницу, что там что-то будут делать. Поэтому есть травма — должна быть консультация специалиста.

Леонид Кононов:

Безусловно.

Ксения Чиненова:

Вы озвучили еще такую частую проблему детской офтальмологии —  это врожденная глаукома. Расскажите нашим слушателям, что это такое, по какой причине дети рождаются с таким тяжелым, грозным заболеванием, что делать и как часто выявляется она и почему.

Леонид Кононов:

Заболевание очень грозное, достаточно непредсказуемое, и чаще всего оно имеет генетическую детерминацию. Когда родители говорят: «У нас ни у кого не было», ну, с кого-то все это начинается впервые. Проблем с выявлением на местах мы не ощущаем, потому что, по крайней мере, в столичном регионе очень большая настороженность у офтальмологов. Бывает, когда просто крупные глазки или состояние мегалокорнеа называется —  увеличенная роговица в размере. Районные офтальмологи таких пациентов отправляют на дообследование в стационары, и в большинстве случаев мы не выявляем патологий офтальмотонуса. Даже когда происходит исследование по месту жительства, не все кабинеты оснащены пахиметрами, чтобы сделать поправку по Элерсу. Возможно невысокое давление, а просто анатомия роговицы такова.

Бывает, когда просто крупные глазки или состояние мегалокорнеа называется —  увеличенная роговица в размере. Районные офтальмологи таких пациентов отправляют на дообследование в стационары, и в большинстве случаев мы не выявляем патологий офтальмотонуса.

Патология редкая и имеет как бы два варианта у детей: либо это мезодермальная дисплазия, то есть неправильное прикрепление корня радужки. Эта форма лечится очень хорошо, если она не запущена. Здесь предпочтительно операции гониотомического плана, в частности, гониотомия по Хармсу, ее модификация, когда устраняется эта мезодермальная ткань корня радужки, отток восстанавливается, и все хорошо

Ксения Чиненова:

То есть восстанавливаться анатомия.

Леонид Кононов:

Да.

Ксения Чиненова:

Правильная анатомия глаза.

Леонид Кононов:

Да, и тогда влага оттекает физиологично. В случаях узкого угла, высокого прикрепления или вообще синдрома нерасщепления угла передней камеры мы прибегаем к фистулизирующим операциям, которые приняты у взрослых. У детей очень большие пролиферативные реакции, у них большой регенераторный потенциал, они все наши воздействия пытаются скомпенсировать, восстановить.

Ксения Чиненова:

Зарубцевать.

Леонид Кононов:

...зарубцеваться, и здесь не всегда мы имеем хороший результат через четыре года. Развивается декомпенсация. Сейчас достаточно хорошо стали себя показывать дренирующие методики, использование дренажей, но проблема окончательно именно при этой форме не решена. Но, к счастью, это достаточно редкая проблема, то есть в Москве на диспансерном учете из 1 800 000 детей с этой патологией наблюдается 183 ребенка.

Вячеслав Куренков:

Как часто эта патология у детей приводит к терминальной ее стадии?

Леонид Кононов:

К сожалению, такие случаи происходят. Чаще всего это люди из отдаленных регионов, где по какой-то причине не могут обратиться к офтальмологу. И, к сожалению, есть еще категория социально неблагополучных семей. Именно из таких мы получаем очень запущенных пациентов.

Ксения Чиненова:

Как выглядят дети с такими глазами? На что обратить внимание мамам? То есть если речь идет не о плановом приеме к офтальмологу, а в режиме дома.

Леонид Кононов:

Увеличение глаза в размере (роговицы) и слезотечение чаще всего. Когда врожденная выраженная форма глаукомы, это выявляется опять же еще на уровне перинатальных центров. И такие дети попадали к нам на операцию на 4-5 день жизни.

Ксения Чиненова:

Это недоношенные дети или необязательно?

Леонид Кононов:

Это не обязательно, но среди недоношенных большой процент относительно встречаемости, потому что у недоношенности очень широкий спектр причин может быть, которые влияют и на патологию тоже.

Ксения Чиненова:

Нельзя не сказать о такой тяжелейшей патологии в офтальмологии, в детской онкологической офтальмологии — ретинобластома, Это злокачественная опухоль сетчатки, которая выявляется хорошо, потому что мы об этом разговаривали с Алевтиной Федоровной Бровкиной, приглашали к нам программу. Леонид, расскажите, какова статистика сейчас выявляемости? Как часто и рано обращаются с данной патологией родители? Опять же, в чем причина этой проблемы и нуждаются ли такие пациенты в хирургии или в каком лечении?

Леонид Кононов:

Безусловно, эта проблема развивалась в России с 60-х годов очень активно, очень много специалистов работало в этом направлении. Онкологическая служба Москвы тоже держит под своим пристальным прицелом эту патологию, которая встречается только у детей. И таких детишек лечат в профильных центрах, которые имеют онкологические подразделения. И патология крайне редкая, к примеру, в Австрии за год выявляется 2-3 случая.

Ксения Чиненова:

По всей стране?

Леонид Кононов:

Да, и поэтому, насколько мне известно, не существует протоколов немецких (отработанных) и австрийских по лечению, включающие комбинационные методики, полихимиотерапию.

Ксения Чиненова:

Вообще нет протоколов?

Леонид Кононов:

По статье нет.

Вячеслав Куренков:

Что это —  3 пациента в год.

Ксения Чиненова:

Смело.

Леонид Кононов:

Да, они просто пишут так, что мы не можем отработать протоколы.

Ксения Чиненова:

Сейчас Светлана Владимировна бы затопала ногами.

Леонид Кононов:

В России ситуация гораздо лучше, мне кажется…

Ксения Чиненова:

Более чем.

Вячеслав Куренков:

С протоколом и с выявляемостью.

Леонид Кононов:

У нас используются и органосохраняющие методики, такие как брахитерапия у ряда пациентов, и транспупиллярная термотерапия используется (это, мне кажется, только отечественное такое наше достижение), и комбинации с полихимиотерапией. При бинокулярных формах уже не производится, это самое тяжелое и неприятное, когда оба глаза затрагиваются, двухсторонняя энуклеация. Один глаз удается сохранить в подавляющем большинстве случаев. И я где-то сталкивался с тремя пациентами за год из регионов. Вся Австрия сталкивается, а вот в детском стационаре в среднем где-то 2-3 пациента. Мы их диагностировали и обследовали полностью, делали компьютерную томографию и отправляли по договоренности с нашей онкологической службой. Дети столичного региона получают лечение в онкоцентре на Каширском шоссе. Результаты хорошие. Поэтому даже получается последнее время достигать хорошего органосохранного эффекта с сохранением функций.

Ксения Чиненова:

Коль уж мы говорим о таких серьезных патологиях, которые влияют на зрение и на перспективы жизни ребенка, как обстоят дела с адаптацией таких детей, которые уже имеют слабовидение по разного рода причинам? Насколько в нашей стране адаптированы такие люди к социальной жизни, к рабочей жизни, профессиональному будущему или все достаточно невесело?

Леонид Кононов:

У нас нет такого понятия в детской практике «инвалид по зрению», «инвалид по опорно-двигательной системе». У нас есть понятие «инвалид детства». Среди 1 800 000 детей, которые с какой-то небольшой, может быть с простой близорукостью, но быть инвалидом по сахарному диабету, у нас таких 500 детишек.

Вячеслав Куренков:

На всю Москву?

Леонид Кононов:

На всю Москву. То есть это количество не очень уж зашкаливающее. Работают кабинеты охраны зрения детей, активно поддерживаем мы, все столичные офтальмологи, инициативу устранения слепоты и слабовидения детства —  эта инициатива ВОЗ. Поэтому катастрофической ситуацию никак не назовешь, потому что я общался с нашими зарубежными партнерами: плеоптического лечения в Канаде нет вообще никакого. Да, у нас может быть кто-то из родителей сейчас скажет: «У нас было в каждой районной поликлинике по синатофору», но, к сожалению, сейчас невозможно в каждой поликлинике, но в каждом округе такой кабинет есть точно. И учитывая, что мы раз в полгода обращаемся или раз в квартал на такое лечение, я думаю, это вполне мы можем осуществить  и оказать такую помощь ребенку. И результаты, и показатели лечения детей с офтальмологической патологией у нас на очень достойном европейском уровне, поверьте мне.

Ксения Чиненова:

К слову сказать, много-много лет назад, учась в музыкальной школе, у нас около 60 детей были абсолютно с анофтальмами, то есть с крайне низким зрением или с отсутствием зрения. Это невероятно талантливые дети, которые выступали на международных конкурсах, выигрывали, их доводили до рояля или других инструментов, и они шедеврально и абсолютно талантливо выступали. Я к чему хочу сказать, что на самом деле социализация, адаптация таких детей у нас достаточно хорошо всегда была поставлена еще в Советском Союзе. В принципе, насколько я вижу, и сейчас продолжается некая культура, адаптация.

Вячеслав Куренков:

Есть даже целый ряд слепых музыкантов, которые международного уровня.

Ксения Чиненова:

Да, с некоторыми я даже до сих пор общаюсь спустя много лет. Мы вынуждены завершать.

Вячеслав Куренков:

Да, мы пожелаем всем детям и их родителям здоровья, прежде всего. И, естественно, если есть какая-то патология, незамедлительно обращайтесь к офтальмологу, потому что зрение может наложить отпечаток на всю жизнь маленького пациента.

Ксения Чиненова:

Спасибо Вам большое, что пришли к нам на программу.

Леонид Кононов:

Спасибо Вам, спасибо.

Ксения Чиненова:

Оставайтесь с нами, следите за нашими эфирами, всего хорошего.