Лучевая диагностика в оториноларингологии

Екатерина Осипенко:

В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко». Мы сегодня с вами поговорим об интересующей, я думаю, большинство пациентов теме – теме лучевой диагностики в оториноларингологии. Что такое рентген, достаточно банальное традиционное исследование, чем оно отличается от новых современных методов, уже давно и хорошо внедрившихся в нашу жизнь, таких как КТ и МРТ. Поговорим мы об этом сегодня с врачом лучевой диагностики, с кандидатом медицинских наук, который является руководителем научно-клинического отдела лучевой диагностики федерального Центра оториноларингологии Артёмом Сергеевичем Коробкиным.

Артём Сергеевич, скажите, пожалуйста, насколько в настоящее время методы лучевой диагностики продвинулись, насколько есть что-то новое в этом разделе медицины? Насколько это новое внедряется в современную оториноларингологию?

Артём Коробкин:

Вы сказали про рентген. Рентген был первопроходцем, его известный снимок руки своей жены с кольцом, который он получил и обосновал в 1895 году, сам рентген появился. Только через 100 лет появились другие методы, как компьютерная томография. Приблизительно через 100 лет, 1972-73 год. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография – уже более сложные методики, но прародителем является рентген. В оториноларингологии рентген, КТ, МРТ – крайне необходимые методики.

Екатерина Осипенко:

Считаются совершенно рутинными. Сейчас, по-моему, практически всё, если что, направляют сразу на рентген, или даже на КТ. Некоторые пациенты сами себе назначают, даже к врачу не ходят.

Артём Коробкин:

Пациенты начитаются в интернете страшных вещей, чаще всего это обычные люди, которые что-то прочитали. Если отвлечься, например, магнитный резонанс, раньше он назывался ядерный магнитный резонанс, потому что там в основе лежит физика, отклик преимущественно ядер водорода. Его называли ядерный магнитный резонанс, несмотря на то, что это сильное магнитное поле, не лучевое излучение, безвредная методика. Конечно, у него есть определенные ограничения, но людей отпугивало название, поэтому теперь его называют просто магнитный резонанс. Раньше он действительно назывался ЯМРТ, и это было страшно: радиация, я сейчас облучусь, облысею – все этого пугались. Данные методики вошли в рутину, действительно. Хотя это совсем молодые методики, в 2003 году получили Нобелевскую премию создатели Мэнсфилд и, если не ошибаюсь, Лоранд. Они в 1973 году создали магнитный резонанс, в 2003 только получили Нобелевскую премию. Это активно внедряющиеся методики. Компьютерная томография также. Рентген хорош тем, что это быстро, недорого, минимальная доза облучения. Норма годовой дозы 100 миллизиверт; получаемая доза на рентгене зависит от области исследования: конечно, чем больше размер снимка, то тем больше будет доза облучения. Приведу пример: область носовых пазух – это получается около 0,1-0,2 мЗв, грудная клетка – это где-то 1 мЗв.

Екатерина Осипенко:

То есть, чисто теоретически, если мы сделаем 10 рентгенов околоносовых пазух в год, даже если мы сделаем 10 рентгенов органов грудной клетки, нам ничего не будет?

Артём Коробкин:

Абсолютно. Методика компьютерной томографии сложнее. Рентген всегда будет классическим методом, многие люди работают на нём, ничего другого не было.

Екатерина Осипенко:

Собственно говоря, в нашей достаточно большой стране есть места, где рентген является единственным возможным методом лучевой диагностики.

Артём Коробкин:

Да, совершенно верно. В чём минус рентгена? Если грубо сравнить, то существуют «Жигули». «Жигули» могут починить в любом закутке, куда бы ты ни поехал, можно на коленке собрать любую запчасть, грубо говоря. Наверное, если можно позволить такое сравнение, то рентген нечто подобное. Это классика, которой владеют в большинстве врачи, могут что-то увидеть, могут посмотреть. Рентгенолог же, поскольку он часто с этим сталкивается, понятно, что у него намётан глаз, он может всегда доктору подсказать, объяснить. Компьютерная томография – действительно прогрессивная методика. Основа та же самая, то есть это рентгеновское излучение, но детектор идёт по спирали. Чем больше спиралей, тем, соответственно, качество лучше, но при этом мы получаем лучевую нагрузку, с которой сейчас начали активно бороться все производители. Лучевая нагрузка совершенно другая, она будет больше. Если мы делаем исследование ЛОР-органов при помощи компьютерной томографии, то сравним: пазухи, височная кость – нагрузка будет примерно 1 - 1,1 - 1,5 миллизиверт, грудная клетка бывает от 2,5 до 4 мЗв. Но всё абсолютно зависит от машины. Есть машины, которые изначально проводят исследование как скрининг потенциально здоровых людей, задаются определенные параметры. То есть имеются подозрения на рак лёгкого, например, проводится скрининг, очень хорошо выявляет компьютерная томография. В чём плюс этого метода? Он по спирали проходит весь организм очень быстро, нужно иногда выполнять команды, задерживать дыхание. Лёгкие –это точно, и брюшная полость, синхронизация с сердцем – есть нюансы. Чем тоньше срезы, тем больше вы получаете информации. На рентгене вы получаете классический обзорный снимок, на котором все изображения накладываются друг на друга, компьютерная томография даёт вам снимки поспирально, пошагово. С толщиной среза до 0,5 мм вы можете увидеть абсолютно всё.

Компьютерная томография – это тоже рентген, но детектор идёт по спирали. Лучевая нагрузка больше, но качество исследования значительно выше.

Екатерина Осипенко:

Даже на аппаратах, которые считаются сейчас уже старой модификации?

Артём Коробкин:

Понимаете, аппараты стали увеличивать количество срезов. Были 16-спиральные, сначала одна спираль была, потом 16-спиральные, потом 40, 64, 320, 640 спиралей есть аппараты. Качество изображения потрясающее. Если смотреть, например, коронарные артерии, это просто незаменимая вещь, то есть, не то чтобы незаменимая, есть коронарная ангиография. Но, в чем отличие компьютерной томографии от коронарной? Йодсодержащий контраст вводится тот же самый и там, и там, но при коронарной ангиографии доктор-хирург уже находится внутри, он может устранить проблему, то есть сразу же поставить стент, например. При компьютерной томографии, конечно, нет; мы можем обнаружить проблему, указать, где она находится, какой она химической природы, если это бляшки, например, кальцинированные, мягкие бляшки, стабильные, нестабильные, и после этого уже направить на ангиографию. Или, опять же, тот же самый скрининг, раньше считался кальциевый индекс, сейчас он тоже считается, но в меньшей степени уже, только если требует доктор. Контроль стентов, то есть ежегодно человек после стентирования просматривает, не забились ли у него эти стенты, не появились ли новые бляшки.

Компьютерная томография очень интересная. Что касается ЛОР-органов, очень хорошо смотреть височную кость. Компьютерная томография для ЛОР-патологий в большинстве своём это метод выбора, то есть именно компьютерная томография. Когда мы смотрим пазухи или височную кость, это, конечно, очень хороший инструмент в руках врача-клинициста, но при совместной работе с рентгенологами. Мы должны давать информацию на том языке, который врач будет понимать абсолютно, но и врач должен нам ставить задачи такие, чтоб мы могли ответить ему корректно, чтоб он не сказал, что «непонятно кто работает, непонятно что пишут, давайте, в другое место…»

Екатерина Осипенко:

С этим оториноларингологи тоже встречаются. Допустим, Вы работаете непосредственно с оториноларингологами в одной команде и вам значительно проще, а как быть тем вашим коллегам, которые работают сугубо в подразделениях лучевой диагностики и делают их с утра до вечера для всего города? Есть же сейчас масса лечебных, частных в том числе, компаний, которые только оказывают услуги по КТ или по МРТ. Они делают всё, они специалисты широко профиля, хотя наверняка среди них тоже есть те, кто специализируется. Но есть исследования, которые заведомо делаются редко, например, всё, что связано с гортанью. Я знаю, что в Москве, практически, хорошо и грамотно описать непосредственно гортань никто не может. Практически, никто не может, потому что, во-первых, почему-то редко назначаемый метод исследования, несмотря ни на что, и, соответственно, нет запроса – нет и специалиста. Поэтому иной раз, мы уже неоднократно об этом говорили, наши пациенты делали в сторонних учреждениях, но описание вообще не соответствовало никаким представлениям. Мы понимали по описанию, что врач-рентгенолог фактически эту область видит первый раз, или не может проанализировать её грамотно. Так что тоже большая проблема. Командная работа рентгенолога и того специалиста, которому требуется это исследование, конечно, необходима.

Скажите, пожалуйста, какая область наиболее часто запрашиваемая для исследования в оториноларингологии?

Артём Коробкин:

Наиболее часто в нашем центре запрашивают пазухи, височную кость, именно компьютерную томографию. Их мы смотрим чаще всего. Действительно, видно очень хорошо. Вы говорите про гортань, я с Вами соглашусь: действительно, очень сложная область, очень сложная область. Казалось бы, всего 10-15 см, но очень сложная. Откуда, что там растёт, растёт ли вообще – разобрать действительно сложно. Нужен, действительно, намётанный глаз. В любом случае, в нашем центре представлен полный спектр оборудования, у нас есть и рентген, и компьютерная томография, магнитный резонанс, у нас есть конусно-лучевой компьютерный томограф. Конусно-лучевой томограф предназначен для стоматологических исследований, когда идёт протезирование. Это компьютерный томограф уменьшенного варианта.  

Екатерина Осипенко:

Вы имеете в виду имплантацию?

Артём Коробкин:

Да-да, имплантация для хирургов стоматологии, челюстно-лицевых хирургов. Это очень хорошее подспорье, хороший аппарат.

Екатерина Осипенко:

В данной ситуации оториноларингологи и челюстно-лицевые хирурги работают на стыке, и те, и другие занимаются. Одни выполняют подготовку к имплантации, где часто требуется делать синус-лифтинг перед тем, как имплантировать, и вообще разобраться с пазухой. Очень много стоматологического генеза, проблем возникают в пазухе именно по этой причине. Поэтому что с одной стороны, что с другой стороны, периодически надо высвечивать ту или иную область в большей степени.

Артём Коробкин:

Да. Именно компьютерный конус, конусно-лучевой томограф, это что? Он сделан конкретно для зоны лица. Он перекрывает весь череп, в зависимости от того, как оснащена машина, какие у неё есть протоколы исследования. Чаще всего мы захватываем эту зону – челюстно-лицевую, верхне-челюстные пазухи, мы всё смотрим, даём развёрнутый снимок, полностью, куда нужно обратить внимание, хирурги получают всю информацию. Они смотрели рентген-снимок зуба, они его дальше смотрят, по несколько раз всё делаешь на физиографе. Он получает всю челюсть полностью, видит все корни, куда что пошло, пломбировочный материал, пробита ли стенка, реальный отросток верхне-челюстной пазухи. Можно также увидеть дополнительные структуры, как и что сместилось, очень много даёт информации.

Екатерина Осипенко:

Это исключительно по запросу от челюстно-лицевых хирургов?

Артём Коробкин:

Да, опять же, просторы нашей большой страны и ограничение финансовой поддержки учреждений. На конусно-лучевых томографах смотрят также верхне-челюстные пазухи. Мы с сотрудниками в отделе в нашем центре считаем, что это не совсем корректно. Если у вас есть возможность сделать компьютерную томографию для конкретно лобных пазух, височно-челюстных, клиновидных – конечно, нужно делать компьютерную томографию. Также для височной кости, потому что височную кость видно.

Екатерина Осипенко:

К вопросу о пазухе и зубах. В каких ситуациях для таких пациентов важно делать развёрнутые исследования? Именно пазуха и верхняя челюсть.

Артём Коробкин:

Все исследования, которые мы делаем, как раз, мы делаем с пазухой верхней челюсти, в любом случае.

Екатерина Осипенко:

То есть вне зависимости, если делается околоносовая пазуха, то зубы в любом случае будут хорошо просматриваться?  

Артём Коробкин:

Конечно. Мы должны оценить нижнюю стенку, нет ли распространения. Опять же, там идёт стык специальностей. Если стоматолог, делая зубы, случайно прошел выше, пробил стенку, туда попадает пломбировочный материал, в пазухе начинается воспаление.

Екатерина Осипенко:

Или не сразу, может и через 10 лет попасть туда.

Артём Коробкин:

Или не сразу же. Человек ведь простой обыватель. Рентгенолог тоже должен всегда собирать анамнез, это не просто человек, к которому пришли.

Екатерина Осипенко:

Рентгенолог должен собирать анамнез? Серьёзно?

Артём Коробкин:

Конечно. Конечно.

Екатерина Осипенко:

Вообще, я понимаю, что тоже, но сейчас Вы меня поставили, буквально, перед фактом. Честно говоря, я на своем жизненном пути сама не сталкивалась, чтоб рентгенологи собирали анамнез.

Артём Коробкин:

Рентгенолог должен собирать анамнез. Я учился у академика С.Тернового. Меня учили, что врач-рентгенолог перед тем, как проводить исследование, всегда должен поговорить с пациентом. Это очень важный момент. Вы видели наше изображение, у нас всего два цвета – черный и белый, в основном, на КТ. На МРТ сейчас, конечно, появляется много интересных вещей, машины прогрессируют, уже накладывают ПЭТ-КТ, появляются разные технологии. Когда мы видим черное и белое, то в зависимости от того, какой мы соберем анамнез, какие клинические данные у пациента, в зависимости от того, какую патологию мы смотрим у него, что он перенес, можно дойти, докопаться до проблемы, можно ответить на многие вопросы с большей долей вероятностью. Мы же не ставим диагноз, диагноз ставит врач-клиницист, а можем предполагать, мы помогаем, наталкиваем его на правильную мысль.

В чём заключается основная задача рентгенолога? КТ и МРТ сейчас считаются методами последней диагностики. В каком-то случае, конечно, они могут быть первые, но считается, что уже всё, они должны ответить на многие вопросы. На 100 % вопросов они не отвечают, иногда даже сложнее становится, но на большую часть вопросов мы можем дать конкретный ответ, или, по крайней мере, направить врача клинициста по правильному пути. Если привести пример исследования гипофиза посредством магнитно-резонансной томографии, исследования органов малого таза у мужчин, всегда изначально, если человек приходит к нам первый раз, любой врач-рентгенолог должен собрать у него анамнез по какому поводу он пришёл. Был ли он у врача-уролога, сдавал ли он определённые анализы, для гипофиза это пролактин, для предстательной железы – ПСА, мы должны знать в каких они референтных значениях, выше или ниже нормы, и уже представлять, какую примерно картину вы получите, выстроить правильный алгоритм.

Чем отличается компьютерная томография от магнитного резонанса? В компьютерной томографии вы делаете исследование тонко, пошагово, и потом вы можете получить изображение в любой плоскости, сделать 3D-моделирование за счет этих тонких срезов. В магнитно-резонансной томографии сложнее, там время исследования зависит от количества срезов, от того, как ты настроишь аппарат. Оба метода сложные, у каждого есть свои ограничения, свои сложности, но компьютерную томографию, всё-таки, вы сделали, и потом крутите, как хотите. Если вы правильно сделали исследование контрастом, по всем фазам всё это разложили, то магнитный резонанс – по-другому, врач должен сидеть сам за аппаратом, он должен представлять алгоритм. Есть стандартный протокол, на стандартных протоколах врачу нужно выбрать правильную проекцию, правильную программу, правильно подобрать время, нужно помнить про пациента, который лежит в трубе. То есть всё выстроить, и ещё при этом знать анамнез человека, чтобы понимать, больше захватить или меньше. Потому что человек если уже вышел, то не вернёшь на место: процесс его укладки занимает какое-то время, другие люди приходят, при наличии одного аппарата складывается очередь. Стараемся, конечно, укладываться в полчаса, но, тем не менее, всё бывает по-разному, всё абсолютно индивидуально. В МРТ, пока мы не получим первое изображение, мы не можем сказать, сколько продлится исследование на самом деле.

Это две методики, которые дополняют друг друга, они не заменяют, дополняют. Хороший специалист на компьютерной томографии может видеть многие моменты лучше, чем при магните, например. Также на магните хороший специалист может смотреть и видеть очень многое, и на рентгене. Особенно грамотные рентгенологи, старой школы, мои учителя. Когда я пришёл учиться и мне показывали рентгеновский снимок, я видел очертания сердца, видел легкие и всё. Когда мне пальцем начинали тыкать, носом водить: вот, вот, вот, там такие вещи видно! Они видят, это действительно видит человек-профессионал, у которого намётан глаз.

Рентгенолог должен собирать анамнез, как и любой врач. Собранные клинические данные помогают докопаться до проблемы, с их помощью можно ответить на многие вопросы.

Екатерина Осипенко:

Именно по этой причине рентгенологи всегда ценились, старая школа рентгенологов была на высоком уровне. Вспомните боковой рентгеновский снимок шеи по Земцову, далеко не каждый мог выполнить из рентгенологов, кстати. Не все могли выполнять и грамотно выполнять исследование гортани в том числе, там тоже определённый алгоритм. Так что все, кто имел возможность поучиться у этих специалистов, тоже, в свою очередь, вырастали в хороших профессионалов. Главное, только желание. Сейчас с рентгенологами проблем нет, я так понимаю?

Артём Коробкин:

Аппаратов много, врачей тоже много, потребность постоянно растёт. Я помню, когда я заканчивал институт, над моим распределением смеялись в группе, потому что я собрался идти рентгенологом. Я для себя уже определился на 5 курсе, на тот момент рентгенологи были очень востребованы. В основном все шли в гинекологию, урологию, проктологию, выбирали такие направления, а я пошел в рентгенологи. Многие шли в реанимацию и потом приходили в рентгенологи, что самое интересное. Многие считают, что рентгенолог – это просто пациент пришел, лёг в аппарат МРТ, врач нажал кнопку, вылезло заключение. Причем, я сталкивался с таким мнением даже среди врачей: «Что там у вас за работа-то?» Есть действительно сложные исследования.

Екатерина Осипенко:

Да, большое заблуждение, что рентгенолог - это специалист, который только нажимает кнопочку. Нам прекрасно понятно, что при существующем оборудовании это просто невозможно. Нужно очень долго и муторно, я бы сказала, учиться. Когда ты видишь объёмы всего, даже нам бывает достаточно сложно разобраться, не говоря уже о том, что есть масса областей в организме человека, в которых специалисты одной области совершенно могут не разбираться.

Вы упомянули про чудесную кнопочку; у Вас много кнопочек, наверное, количество кнопочек зависит от того, какие аппараты используются?

Артём Коробкин:

В компьютерном томографе и магнитно-резонансном томографе есть обычная клавиатура, определённый софт; у разных производителей он разный, но смысл примерно одинаковый. Конечно, там множество кнопочек, множество параметров. В компьютерной томографии, я вернусь к дозе облучения, в зависимости от зоны исследования: чем шире зона, тем больше лучевая нагрузка. По клинической значимости, конечно, в первую очередь, если с этим связана жизнь человека, то доза облучения уже не имеет принципиального значения. Когда вопрос уже на грани жизни и смерти, то – да, нужно делать вне зависимости, конечно, нужно делать обязательно, с контрастом или без. Если, конечно, у человека нет аллергических реакций на контраст или каких-либо ограничений, то без проблем.

Екатерина Осипенко:

Контрасты хорошо переносятся?

Артём Коробкин:

В компьютерной томографии идёт содержащий контраст. Поскольку рентген, то используется контраст, который хорошо видно рентгеновским излучением. Контраст, конечно, тяжёлый для пациентов, на него часто бывают аллергические реакции. Обязательно нужно перед исследованием компьютерной томографии сдать анализ крови на креатинин. У него есть референтные значения от 80 до 120 мкмоль/л. Но всё по-разному: максимально значение 120, при котором ещё можно делать исследование, кто-то после 110 уже не делает. Обязательно нужно смотреть скорость клубочковой фильтрации, она бывает тоже от 80 до 120 миллилитров в минуту.

 Екатерина Осипенко:

Эти исследования должен назначить врач-отоларинголог или Вы сами назначаете по согласованию с лечащим врачом?

Артём Коробкин:

В нашем отделении существует информированное согласие для пациента. Это небольшой опросник, в зависимости от того, какое исследование он делает, КТ или МРТ. Он его читает, отвечает на вопросы, заносит свои данные, расписывается. Потом врач, который делает исследование, берёт этот опросник, читает всё, проводит опрос, тоже расписывается. Обязательно опрашивает медицинская сестра, которая знает все нюансы и тонкости в зависимости от методики, чтобы мы не получили некачественное изображение. Мы должны получить качественное изображение, чтобы дать его вместе с хорошим, качественным ответом для лечащего доктора, поэтому существует такая форма согласия, в которой всё указывается.

У человека могут быть аллергические реакции на йодсодержащие контрастные вещества, они могут довольно-таки интересно действовать. Аллергическая реакция может быть совершенно разной; она может проявиться на следующий день, может проявиться сразу. Она может быть в тяжёлой форме, как отёк Квинке, например, и всё, человека нужно спасать, очень быстро нужно всё делать. Она может проявиться через несколько дней, и вы даже не вспомните об этом. Может быть так, что человеку делают несколько раз исследование, делают, делают, – всё хорошо, на 5-ый раз, на 9-ый хорошо, на 10-ый он даёт аллергическую реакцию. Существуют подготовки, конечно, антигистаминные препараты, в условиях стационара человека готовят сутки, ему предварительно капают, если есть клиническая необходимость. Магнитные контрасты – это совсем другое, там в основе лежит хелат гадолиния. Это металл, и поэтому он практически безвреден. Из аллергических реакций у людей очень редко бывает индивидуальная непереносимость, тем не менее, тоже нужно страховаться. В любом случае, нужно смотреть креатинин и СКФ, это основные показатели, если вводите контрастное вещество, и всегда опрашивать пациентов, всегда, всегда.

Нужно собирать анамнез, есть очень многие нюансы, о которых нужно помнить, это не просто нажал кнопку и всё, а идёт большая работа. Врач проговорил всё с пациентом, сделал исследование, если его что-то смутило, он опять разговаривает с пациентом. Пациент не всё помнит, он может не вспомнить, где он ударился, что ему и когда оперировали, наводящими вопросами нужно дойти. Я ещё раз повторюсь, учитывая, что у нас чёрно-белый экран: многие патологии могут маскироваться под другими, могут выглядеть подобно, нужна дифференцировка. Для чего нужны врачи-рентгенологи, особенно, знающие последние методики КТ и МРТ? Методики совершенствуются, появляется всё больше и больше разных новых вещей, инструментов. С одной стороны, рентгенологу должно быть легче, но, с другой стороны, ты должен многое знать, для того чтобы понимать всё новое, приходящее.

Екатерина Осипенко:

Правильно ли я понимаю, что магнитно-резонансная томография назначается тогда, когда требуется исключить органическую патологию, объёмное образование, прежде всего, или это можно сделать с помощью одного и другого метода исследования?

Артём Коробкин:

Разная физика. Компьютерная томография очень хорошо видит костные структуры, очень хорошо. Почему в оториноларингологии именно компьютерная томография является методом выбора? Околоносовые пазухи, уши, височные кости – очень мелкие структуры. Они очень мелкие, нужна хорошая разрешающая способность, чтобы увидеть все мелкие структуры, мелкие изменения. Почему Вы говорите, что в других местах люди этого не видят? У нас в центре машина позволяет смотреть абсолютно всё, единственное, мы не смотрим сердце, оно у нас в больших планах, но мы смотрим абсолютно всё. Мы можем посмотреть всё с головы до ног, независимо от того, что это Институт отоларингологии. У нас отдел лучевой диагностики, но в плане отоларингологии мы видим больше, и поэтому и опыт больше. Если смотреть мелкие структуры височной кости, можно перелом даже не заметить. Человек, который не видит этого постоянно, посмотрит в общем и целом. Да, конечно, он увидит в увеличенном, если долго смотреть, но мы ограничены во времени, нужно быстро давать результат. Быстро и качественно, желательно лаконично, чтобы доктор понимал, о чём идёт речь, большие заключения тоже никому не нужны. Поэтому компьютерная томография и магнитно-резонансная – это две взаимодополняющие друг друга методики.

Компьютерная томография смотрит костные структуры, и прерогатива смотреть лёгкие. Новообразования, распространённость процесса, его васкуляризация – питание кровью, сосудистые системы – это прерогативы смотреть компьютерной томографии. Чтобы смотреть образования, можно выбирать либо КТ, либо МРТ. МРТ лучше видит, что начинается с головного мозга, он видит вещество головного мозга, можно дифференцировать инсульты, опухоли, многое другое. Также магнитно-резонансную томографию очень хорошо применять для патологий при наличии остеохондроза, это весь позвоночник, коленные суставы, мениски, связки, очень хорошо смотреть разрывы, надрывы, какие-либо травмы.

Екатерина Осипенко:

В общем, там, где нет костей, и мою любимую гортань.

Артём Коробкин:

Гортань – нет. С гортанью другой момент. Есть специфика накопления контрастного препарата, и контрастность изображений в МРТ зависит от тканей. В сильном магнитном поле идёт отклик атомов водорода, то есть мы смотрим по сигналу от воды, если просто объяснить. На одной программе вода светлая, на другой она тёмная, всего две программы. Дальше начинается усложнение, игра с этими программами. Можно подавить сигнал от жировой такни, мы можем подавить сигналы и от жира, и от воды на программе, где можно видеть воспалительные изменения, например. Свежие воспалительные изменения на МРТ видны очень хорошо - удар, ушиб, кость, в кости. Мы видим не кость, а костный мозг. Из-за того, что кость очень плотная, она темная, почти чёрная, поэтому кость и какие-то мелкие структуры мы не можем смотреть на машинах. Они бывают разные по напряжённости магнитного поля, в рутине достаточно 1,5-тесловой машины. В зависимости от магнита, машина совмещает такие качества: она быстрая и на ней можно получать довольно-таки информативные изображения, чтобы дать качественный результат. Машины, меньшие по напряжённости магнитного поля, заточены под органы и определённые системы, но требуется и большее количество времени. Машины, большие по напряжённости магнитного поля, дают большую разрешающую способность, дают больше возможности вообще, там исследование можно делать на метаболическом уровне, смотреть, оценивать контрасты, много возможностей, конечно.

Екатерина Осипенко:

Чем отличаются томографы? Можно услышать сколько-то Тесла – 1, 2, 3, 4, 5.

Артём Коробкин:

На машине 0,2 - 0,3 Тесла можно смотреть суставы, можно попытаться посмотреть головной мозг, но качество изображения будет размытое, не очень качественное. Такой томограф может оказаться чаще всего в регионах нашей страны. Чем больше напряжённость магнитного поля, тем лучше разрешающая способность машины, мы качественно видим более мелкие детали. Ещё заметил такой интересный нюанс из моей практики. Если на магнитах смотреть молодых людей в сравнении с возрастными, то у молодых людей, видимо, за счёт того, что у них молодые сосуды, хорошее кровоснабжение, очень хорошо видно всю сосудистую систему, действительно, очень хорошо. Чем человек старше, тем больше появляется каких-либо артефактов. Артефакты – это не те, что находят в земле, это артефакты от движения.

На магните и КТ во время исследования двигаться совершенно нельзя. Но, в компьютерной томографии ты зашёл, исследование продлилось минуту, и ещё контраст нужно вводить, сняли – всё, ушёл. На МРТ ты ложишься, лежишь неподвижно.

Екатерина Осипенко:

Причём, длительное время, да ещё и в трубе. Как люди к ней относятся?

Артём Коробкин:

Что касается конкретно нашего центра, у нас очень хороший аппарат, не совсем правильный термин, но, чтоб было всем понятно, «томографический бублик». Компьютерный томограф видели? Стол въезжает в большую трубу с головы пациента. «Томографический бублик» не большой. В магните большие катушки создают магнитное поле, оно в середине магнита. Человек заезжает внутрь, и его область исследования, которую мы будем смотреть, находится в середине магнитного поля. Чтобы лучше получить изображение, используются специальные катушки, приспособления. В зависимости от того, что мы смотрим: сердце, брюшную полость, органы малого таза, катушка кладётся на область исследования, даёт нам дополнительный сигнал, чтобы мы могли конкретно эту область увидеть. Голова – тоже отдельно. Почему всё-таки сложно исследовать на МРТ области оториноларингологии? Мы видим интенсивность сигнала контраста тканей. В гортани он отличается, в отёке. Опять же, ты должен знать анамнез, сколько времени проводится, проводится у человека химиотерапия или нет, потому что сигнал от тканей совершенно другой и врач-рентгенолог должен знать, учитывать эти факторы. Даже введённый контраст иногда может не подсказать, потому что человек, болеющий онкологией, сейчас находится на химиотерапии, и мы видим не тот сигнал, он может быть как у здорового, или структуры слишком мелкие.

Екатерина Осипенко:

Но после лучей гортань, я думаю, немножко по-другому выглядит?

Артём Коробкин:

Да. Но ведь, бывает, отёк, кости изменяются, всё нужно учитывать: или человек болеет чем-то, или это у него врождённое, или у него такой жировой костный мозг, или он лечится чем-то от чего-то. Гормональная терапия – картина может быть совершенно другая, лучевая химия, всё по-разному. Всё индивидуально, и нюансы нужно учитывать, особенно при МРТ.

Екатерина Осипенко:

Как быть с людьми, которые уже перенесли лучевую терапию по поводу онкозаболеваний? Им выполняется эти исследования?

Артём Коробкин:

Они выполняются абсолютно свободно, но в другом алгоритме. Допустим, врач-клиницист, который долго учился, работал, набирался опыта, он доверяет одному из методов, он сам тоже часто смотрит и видит. Он начал делать компьютерную томографию, значит, и нужно продолжать делать компьютерную томографию.

Екатерина Осипенко:

Этому же самому пациенту, чтобы сравнивать одно с другим.

Артём Коробкин:

Да. Если сделали магнит, то нужно делать магнит, действительно, сравнить до и после. Чем делали, тем и продолжаем делать. Если врачу нужно то и другое, делаем то и другое. Но мы для врача даём максимальную информацию, это не просто исследование ради исследования. Нужно понимать: это время, человек лежит в трубе, человеку, возможно, вводится контраст, как часто это делается. Мы максимально должны ограничить, заботясь о пациенте, делать максимально щадяще и комфортно. Да, есть случаи, повторюсь, что по мере клинической значимости нужно делать то и другое, и по нескольку раз, но это всё на стыке жизни и смерти, тогда да, всё делается по жизненным показаниям.

Екатерина Осипенко:

К гортани непосредственно примыкает щитовидная железа. Всё-таки, это отдельный орган, здесь ещё сосудистые нервные пучки с обеих сторон и, плюс, лимфатическая ткань. В ряде случаев, когда мы хотим исключить объемное образование шеи, мы направляем поиск на объёмное образование шеи. Нас что-то может смутить, потому что и гортань, фактически, может нам показывать патологию, что-то не так непосредственно в гортани, и непосредственно в тех органах, которые соседствуют с ней. В этой ситуации берётся гортань целиком и полностью? В любом случае, должно проводиться контрастное исследование, просматривать саму гортань, просматривать щитовидную железу и сосудистые образования? Всё должно быть подробно?

Артём Коробкин:

Всё именно так и просматривается. Врач-рентгенолог всегда должен давать заключение, обязательно. Знаете, как говорится, врач пишет для прокурора.

Екатерина Осипенко:

Сейчас очень часто можно увидеть, что дается только снимок без заключения. Всё описывает лечащий врач.

Артём Коробкин:

С этим столкнулись доктора, потому что есть много нюансов в процессе обучения, правда, к которым приходишь уже со временем. Это определённый опыт. Бывает, что доктора отправили в одно место, получили заключение некачественное, в другое – некачественное, и они уже сами начинают осваивать методику, чтобы пропустить врача-рентгенолога. Почему нужно работать в тесной связке со специалистами? Чтобы понимать, что они хотят. Когда специалист направляет на исследование – КТ, МРТ, рентген, – врач-специалист тоже должен понимать, для чего он делает исследование, на что он направляет. Чтобы получить максимальное количество максимально точной информации, врач в своем направлении должен указывать, что он хочет, что его смущает, указать диагноз, и дальше кратко изложить концепцию исследования, чтобы было понятно врачу-рентгенологу. Он открывает историю болезни или берет направление, и видит, что-то подозревается.

Екатерина Осипенко:

Но это не аксиома. Если рентгенолог чувствует, что что-то в описании и требованиях направляющего доктора не совпадает, по его мнению, то как специалист лучевой диагностики он может посоветовать и рекомендовать видоизменить исследование, допустим, вместо КТ провести МРТ, или наоборот, или дополнить то и другое контрастом. Это не зазорно.

Артем Коробкин: Да, совершенно верно, абсолютно. Даже если пациент приходит ко мне в первый раз, и я не понимаю, что от меня хотят, я свяжусь с доктором, я ему позвоню, уточню, что конкретно, какую задачу он ставит. Например, исследование сердца именно с помощью МРТ, считается одним из самых сложных исследований. Оно делается на задержке дыхания, пациент час, в среднем, находится в трубе, исследование с контрастом, смотрятся рубцы в миокарде, оцениваются, насколько миокард еще живой, если можно так сказать, истончена ли стеночка, увеличены ли камеры сердца. Это сложное исследование, оно может быть выстроено совершенно по-разному, в зависимости от патологии. Если инфаркт – это одно, если какой-то порок развития – это другое. Исследование может занять 15 минут, а может занять час – полтора, все индивидуально. Поэтому, чтобы максимально правильно выстроить алгоритм, нужен контакт с врачами, постоянный контакт. Врач-рентгенолог, чтобы знать все о патологии, чтобы понимать, что видит хирург, должен также общаться с хирургами. Он должен общаться с клиницистами, знать, на что обратить внимание, в какой период времени это может измениться, почему это произошло. Например, носовой цикл так называемый, пазухи носа несимметричны, нижняя раковина может быть отечной справа, слева, это нормально. На это, конечно, указывается, но не акцентируется внимание.

Чтобы максимально правильно выстроить алгоритм, рентгенологу нужен контакт с врачами-клиницистами.

Екатерина Осипенко:

Я помню, как в самом начале зарождения компьютерной томографии были ситуации, когда было в большей степени описано то, чего не было на снимке. Даже некоторые хирурги, выходя с этим исследованием на оперативное вмешательство, подчас сталкивались с ситуацией, когда, возможно, определённые моменты можно было бы и не описывать. Это было только, наверное, на этапе зарождения, в тот момент еще не были урегулированы многие вопросы. Приходилось сталкиваться? Сейчас это невозможно, потому что все хирурги уже сами настолько великолепно рассматривают снимки. Но, вообще, в самом начале?

Артем Коробкин: В самом начале, конечно, возникали такие ситуации. Вообще, все зависит индивидуально от врача. Сейчас мы приходим к такой же системе, как происходит в Европе, как за границей, конкретно: вопрос – ответ. Человек пришел, допустим, посмотреть гипофиз в нашем центре, мы делаем МРТ головного мозга, которая включает в себя прицельное исследование гипофиза, только доктору нужно об этом сказать, чтобы он выстроил алгоритм. Маленькая железа. Да, мы тогда поставим специальные программы, мы посмотрим, есть там типичные изменения или нет их.

Екатерина Осипенко:

Кстати, о программах. Сейчас есть возможность выстраивать и моделировать трехмерное изображение с помощью компьютерного обеспечения, и даже моделировать движение гортани (я все время про гортань, про мой любимый орган). Соответственно, даже можно нарисовать, обрисовать, и не только за границей, у нас тоже это есть, смоделировать контуры голосовых складок, вестибулярных складок с помощью нового софта. Другой вопрос, что это тоже, наверное, требует специальных аппаратов? Или нет, на любой аппарат можно поставить?

Артем Коробкин: Как вы покупаете автомобиль? Есть машина. Есть комплектация. Опять же, можно делать апгрейды машины, ее можно увеличивать, компьютерные технологии это позволяют. Софт специфичен. Под институт оториноларингологии идет определенный софт, пакет программ, который позволяет в лучшей степени видеть именно ЛОР-патологию. Да, реконструкции тоже могут быть. Мы делаем реконструкции, сейчас софт тоже позволяет, он пытается это разрабатывать, сам находить орган. Но все равно это машина, это некорректно. Опять же, лучевая диагностика – это метод визуализации. Но, что значит «визуализация»? Считается, что я вижу то, чего нет. Он не стопроцентный, это все равно субъективно. Хирург видит, он заглядывает, он видит вживую. То, что мы видим на изображениях, может изменяться чуть в сторону. Опять же, при проведении исследований врач должен смотреть много снимков и обращать внимание. Человек дышит на МРТ – происходит смещение, почка смещается, смещается желчный пузырь. Он сделал вдох и должен 20 секунд продержать неподвижно, а он дышит. Все смещается. Пересматриваешь изображение и не можешь понять, в чём дело. Про это надо помнить, надо с пациентом проговаривать, его нужно – готовить, объяснять ему, что и как будет последовательно, иначе исследование не получится.

Екатерина Осипенко:

Самый последний вопрос и краткий ответ. Когда мы направляем пациента с облигатным состоянием, так называемый, облигатный предрак гортани, мы исключаем, что это гипертрофический процесс гортани, поскольку гипертрофический ларингит может быть уже облигатным предраком. В этой ситуации мы назначаем МРТ с контрастированием и смотрим лимфоузлы, правильно? Что можно найти в лимфоузлах?

Артем Коробкин: Да, правильно. Для лимфоузлов сейчас сделали специальный контрастный препарат, нужно смотреть специализировано.

Екатерина Осипенко:

В таком случае, если отоларинголог боится и хочет исключить это, то ему необходимо решать вопрос непосредственно с рентгенологом о специализированном контрасте для лимфатической системы?

Артем Коробкин: Не то чтобы специализированный, он существует. Мы видим изменения, только если лимфоузел увеличен, но все равно мы не дадим стопроцентный ответ. Мы видим изменения, если, допустим, пакеты, грозди, увеличенные лимфоузлы – да, конечно, они смущают. Есть другие определенные параметры, на которые мы тоже можем посмотреть. Но это уже опытный глаз рентгенолога, он знает, куда обратить внимание.

Екатерина Осипенко:

То же самое, когда мы следим за пациентами, уже перенесшими операцию по поводу рака гортани и которых мы наблюдаем в динамике. Это достаточно серьезная категория пациентов, за которым отоларинголог на месте должен наблюдать и понимать, в какой момент ему нужно отреагировать и насторожиться. Та же самая ситуация с курильщиками, длительное время которые страдают хроническим ларингитом.

Спасибо огромное за то, что вы сегодня пришли! С вами была «Отоларингология с доктором Осипенко». Всего вам доброго!

Артем Коробкин: Спасибо за то, что пригласили!