Скрининг онкологических заболеваний в гинекологии

Гинекология

Тэги: 

Олеся Голубцова:

Добрый вечер, дорогие друзья. В эфире «Медиаметрикс», программа «Онлайн прием» и я, ее ведущая, Олеся Голубцова. Сегодня тема нашей программы «Скрининг в гинекологической онкологии». Сегодня у нас в гостях врач гинеколог-эндокринолог, врач УЗИ-диагностики компании «Инвитро» Тамилла Мамедова. Добрый вечер.

Тамилла Мамедова:

Добрый вечер.

Олеся Голубцова:

Тамилла, расскажите, пожалуйста, что вообще входит в это понятие – гинекологический рак, какие заболевания мы имеем в виду, когда говорим об этом?

Тамилла Мамедова:

Дело в том, что в центре по контролю и профилактике заболеваний США «CDC» выделяют такое собирательное понятие, как гинекологический рак. Что сюда включают? Это раки разных локализаций. Если анатомически пойдем сверху, то это рак яичников и рак маточных труб, это рак матки, рак эндометрия, рак шейки матки, рак вульвы и рак влагалища. Собственно, вот эти онкологические заболевания объединяются в общее понятие гинекологический рак. Обособленно, особняком стоит такое заболевание, как рак молочной железы. Конечно, рассматривать его отдельно, как прерогативу маммологов, мы тоже не можем, потому что молочная железа является важным репродуктивным органом женщины и, конечно, отражает репродуктивное здоровье женщины.

Олеся Голубцова:

То есть в гинекологический скрининг также входит и обследование молочных желез, правильно я понимаю?

Тамилла Мамедова:

Да, согласно приказу 572Н, который регламентирует и определяет порядок оказания медпомощи по нашему гинекологическому профилю, на приеме врач-гинеколог обязан производить не только свой гинекологический осмотр, но также и смотреть всем женщинам молочные железы вне зависимости от того, беспокоит их что-нибудь или нет.

Олеся Голубцова:

Какая же статистика на сегодняшний день в России и в мире?

Тамилла Мамедова:

По мировой статистике я бы хотела привести Вам данные, что лидирующие позиции занимает рак эндометрия, если мы рассматриваем именно гинекологический рак, то, что я перечислила. Далее идет рак яичников, достаточно высокие цифры заболеваемости в США. Ежегодно регистрируется 250 000 случаев новых по раку яичников, это по всему миру. На третьем месте стоит рак шейки матки, по нему мы поговорим отдельно, более углубленно. Далее идет рак вульвы и самая редкая локализация среди онкологии женских половых органов – это рак влагалища, составляет 1–3 % по подсчетам в общей структуре. Рак молочной железы, опять-таки, рассматривается отдельно. Но по нему тоже заболеваемость очень высокая, несмотря на то, что у нас и скрининг, и всевозможные методы диагностики. Тем не менее, победить рак молочной железы мы не можем пока.

Олеся Голубцова:

А высокая ли смертность вообще?

Тамилла Мамедова:

Смертность, конечно, зависит от того, на какой стадии выявлен был процесс. Если опухоль, неважно какой локализации, выявлена на ранней стадии, то прогноз достаточно хороший, пятилетняя выживаемость высокая. Но это зависит от того, на какой стадии мы выявили процесс. Очень важно, что большинство опухолей как молочной железы, так и тех локализаций в органах, которые я перечислила, на ранних стадиях протекают без каких-то ярко выраженных симптомов. И поэтому основная задача пациентки – это ежегодно обследоваться, посещать врача, а задача врача – это выделять факторы риска и определять группу риска, выявлять среди своих пациентов.

Олеся Голубцова:

Вот по поводу группы риска и будет следующий вопрос. Кто же входит в эту группу и с какого возраста стоит особое уделить внимание вот этим скринингам?

Тамилла Мамедова:

По поводу скринингов хотела бы подробнее рассказать. Дело в том, что у нас есть скрининг по раку шейки матки, есть скрининг по раку молочной железы. Но скрининга по другим онкологическим заболеваниям – это рак яичников, рак эндометрия, рак вульвы и влагалища – скрининг не предусмотрен. Скрининговых каких-то обследований, диагностических тестов нет. Поэтому совет все пациентам и рекомендации такие, что ежегодно нужно посещать врача-гинеколога с целью выявления тех или иных признаков и симптомов, на которые, в принципе, пациентка может не обращать внимание.

У нас есть скрининг по раку шейки матки, есть скрининг по раку молочной железы. Но скрининга по другим онкологическим заболеваниям – это рак яичников, рак эндометрия, рак вульвы и влагалища – скрининг не предусмотрен.

По поводу скрининговой программы по раку шейки матки. Регламентирован он в относительно новом документе. В конце 2017 года у нас вышли новые клинические рекомендации по доброкачественным болезням шейки матки и предраковым состояниям тоже шейки матки с позиций профилактики именно рака. Там обозначены основные позиции и основные действия, алгоритм врача по ведению пациенток, если врач обнаружил какую-то патологию на шейке матки.

По поводу скрининга, основной инструмент скрининга рака шейки матки – это цитологическое исследование. В чем оно заключается? Пациентка приходит на прием к доктору, после опроса доктор производит осмотр шейки в зеркалах и с помощью специальных инструментов, одноразового инструментария, как это описано в клинических рекомендациях, доктор производит забор клеточного материала с шейки матки, с самой поверхности шейки и из цервикального канала. То же по поводу цитологии. Важно правильно и грамотно забрать этот материал, чтобы результат был достоверный, это очень важно.

Олеся Голубцова:

А что, можно неправильно забрать?

Тамилла Мамедова:

Да, можно забрать неправильно. В клинических рекомендациях четко прописывается алгоритм, какие инструменты, то есть очень подробно описывается последовательность действий врача.

Олеся Голубцова:

Интересно, как можно неправильно сделать и чем это грозит? Недостаточно взять материала?

Тамилла Мамедова:

Можно взять и недостаточно материала, и это обязательно указывается цитологом в результате, то есть достаточно ли доктор взял, адекватный ли мазок или нет. Это первое. Второе – нельзя брать материал на фоне воспалительных процессов, тоже может дать ложную картину и ложный результат. По цитологии тоже есть своя подготовка – нельзя брать мазки ранее, чем через двое суток после полового акта, после кольпоскопии. Нельзя брать мазки в период менструации, потому что возможно загрязнение мазка элементами периферической крови. Собственно, все вот эти позиции надо соблюдать, чтобы получить наиболее качественный материал. По поводу инструментария четко прописаны позиции, чем брать, куда брать, как повернуть щеточку и так далее. Это тоже очень важно, на самом деле.

По поводу цитологического исследования скажу пару слов. Есть несколько видов исследований, именно мазков. Золотой стандарт – это ПАП-тест, цитологическое исследование, берется на стекла клеточный материал и фиксируется раствором спирта и отправляется в лабораторию. Далее, обычный цитологический мазок без фиксации спиртом, и достаточно современный – это жидкостная цитология. Отличие ее от предыдущих заключается в том, что материал шейки берется специальной щеткой, дистальная ее часть помещается в контейнер, то есть на стекла мы ничего не наносим, мы всю щеточку с материалом со всем помещаем в контейнер и отправляем в лабораторию. При этом нивелируются погрешности именно в потере, в рассеивании материала.

В принципе, нельзя сказать, что какой-то тест лучше. И жидкостная цитология, и стандартный ПАП-тест имеют право на существование, если специалист может правильно забрать материал и его интерпретировать потом. Все цитологические исследования, мазки, которые мы взяли, направляем в лабораторию и получаем, соответственно, цитологическое заключение. Выдается оно на основании тоже современной классификации Бетесда, там есть своя терминология, и согласно этой терминологии выдается заключение, на основании которого прописаны алгоритмы дальнейших действий врача при выявлении каких-то аномалий. Это вкратце о цитологии.

Олеся Голубцова:

Это одно из исследований при скрининге шейки?

Тамилла Мамедова:

Да, при скрининге.

Олеся Голубцова:

Мы говорим сейчас про рак шейки матки?

Тамилла Мамедова:

Да.

Олеся Голубцова:

Какие еще исследования входят в скрининг?

Тамилла Мамедова:

Анализ на ВПЧ. Зачем это делать? Вирус папилломы человека, сокращенно ВПЧ-инфекция, доказано, что онкогенные его типы могут приводить к предраковым и, собственно, к раковому поражению шейки матки. В настоящий момент существует очень много серотипов ВПЧ-инфекции, более 100. Определяемы лабораторно не все серотипы, но, тем не менее, есть исследования, которые позволяют нам определить у конкретной пациентки максимальное содержание серотипов высокого онкогенного риска, то есть тех, которые ассоциированы в дальнейшем с раком шейки матки и раком других локализаций, потому что ВПЧ может вызывать также и рак ротовой полости, и рак влагалища, и рак вульвы, и рак аногенитальной области, мошонки и полового члена у мужчин.

Олеся Голубцова:

В общем, это страшная вещь, ВПЧ.

Тамилла Мамедова:

Страшная вещь.

Олеся Голубцова:

Это вирус, правильно, то есть он передается?

Тамилла Мамедова:

Это вирус, он имеет пути передачи. Передается он половым путем, причем сюда относятся и вагинальные контакты, и оральные, и анальные тоже. Что еще очень важно, презерватив не защищает на 100% от данной инфекции и, в принципе, от вирусных инфекций.

Олеся Голубцова:

Я знаю, что есть некая вакцинация, насколько она у нас популярна и насколько она эффективна?

Тамилла Мамедова:

Те же центры по профилактике и контролю заболеваний в США утверждают, что внедрение первичной и вторичной профилактики может снизить частоту заболеваемости раком шейки матки чуть ли не на 90%, а количество летальных случаев вообще свести к нулю. Что это значит? Всемирная организация здравоохранения выделяет несколько этапов. Первичная профилактика – это как раз-таки вакцинация против вируса папилломы человека, против его определенных серотипов, потому что, как я сказала, их очень много, более 100.

Олеся Голубцова:

Против самых опасных?

Тамилла Мамедова:

Да, сейчас мы подробнее об этом поговорим. Вторичная профилактика – это внедрение цитологического скрининга. Почему? Потому что даже пациентки, которым была проведена вакцинация по полной схеме, там неоднократное введение вакцины, трехкратное, через определенные промежутки времени, они все равно должны посещать гинеколога и все равно сдавать мазки на цитологию. И третичная профилактика – это уже выявление ранних форм рака и объективные подходы к лечению конкретной пациентки и использование всех допустимых способов лечения.

Олеся Голубцова:

Вакцина американская?

Тамилла Мамедова:

Да. У нас не входит данная вакцина в национальный календарь прививок, но входит, например, в региональный календарь вакцинации в Москве. То есть у нас девочки, если я не ошибаюсь, 12-14 лет могут получить прививку от ВПЧ.

Олеся Голубцова:

Бесплатно?

Тамилла Мамедова:

Да, в поликлинике.

Олеся Голубцова:

Даже в поликлинике?

Тамилла Мамедова:

да.

Олеся Голубцова:

Или какие-то женские консультации?

Тамилла Мамедова:

Нет, понятное дело, что на платной основе тоже можно всегда произвести вакцинацию, но она проводится не по однократной схеме, а по трехкратной, и сама вакцина достаточно дорогостоящая.

Олеся Голубцова:

Вообще кому рекомендуется ее проводить? Девушкам, которые еще не начали даже половую жизнь, эффективнее будет это делать?

Тамилла Мамедова:

Конечно, эффективнее прививать как девочек, так и мальчиков до начала половой жизни. В этом случае расценивать, что эффективность вакцинации наибольшая. Вакцины тоже бывают разные. У нас доступны бивалентные и квадривалентные вакцины. Чем они различаются? Они различаются по набору тех серотипов ВПЧ, от которых вакцина защищает. В бивалентную вакцину, называется она Церварикс, входит 2 типа – 6 и 11 тип. Вакцина защищает от остроконечных кондилом или аногенитальных бородавок. Это доброкачественные изменения, это не рак, с раком они никак не ассоциируются.

Эффективнее прививать как девочек, так и мальчиков до начала половой жизни. В этом случае расценивать, что эффективность вакцинации наибольшая.

Олеся Голубцова:

Но все равно неприятная вещь, лучшее ее избежать.

Тамилла Мамедова:

Это неприятная вещь, конечно, лучше ее избежать, тем более, некоторые склонны к рецидивирующему течению.

Олеся Голубцова:

То есть они могут перерождаться в более злокачественные новообразования?

Тамилла Мамедова:

Нет, к рецидивирующим – значит, что мы их удалили, а потом они опять выросли, удалили, и они опять выросли.

Олеся Голубцова:

Неприятная такая болячка.

Тамилла Мамедова:

Очень неприятная, такая цепочка. Квадривалентная вакцина – Гардасил-4, тоже у нас доступна. Она защищает как от 6 и 11 типа, так и от 16 и 81 типов.

Олеся Голубцова:

Что это за типы, опасные, онкогенные?

Тамилла Мамедова:

Это опасные типы, они относятся к серотипам высокого онкориска и могут вызывать рак шейки матки в большинстве процентов случаев. У нас пока недоступна вакцина, но в европейских странах, в Америке она доступна, называется она Гардасил-9. Это вакцина более расширенная по набору серотипов, также включает в себя расширенный спектр по онкогенным типам. У нас пока не зарегистрирована, но мы ее ждем, конечно же. По поводу возраста, я уже сказала, что наиболее эффективно, конечно же, прививать девочек и мальчиков, не живущих половой жизнью, но вакцина не противопоказана женщинам и мужчинам, которые уже начали вести активную половую жизнь. Никаких противопоказаний к этому нет. Также не является противопоказанием носительство какого-либо штамма, который входит в состав этой вакцины.

Олеся Голубцова:

То есть если ты уже заражен, ты все равно можешь сделать эту прививку?

Тамилла Мамедова:

Да, ты можешь сделать эту прививку, чтобы не заразиться другими типами.

Олеся Голубцова:

Но при этом она не будет оказывать какого-то негативного влияния.

Тамилла Мамедова:

Негативного не будет, но делается такая пометочка, что может снижаться, естественно, ее эффективность. Поэтому самый оптимальный возраст – это до начала половой жизни, еще раз подчеркну, как женщинам, так и мужчинам.

Олеся Голубцова:

Вы сказали, что она в 3 этапа делается, правильно я понимаю?

Тамилла Мамедова:

Да, она делается по трехкомпонентной схеме, то есть сначала вводится одна дозировка, спустя 1–2 месяца другая вводится доза вакцины, то есть еще одна доза вакцины, и спустя 6 месяцев после первой вводится третья доза вакцины.

Олеся Голубцова:

И на какой срок ее хватает?

Тамилла Мамедова:

Хватает ее надолго, более 10 лет она может защищать. Но опять-таки, женщина все равно должна ходить на профосмотры и цитологический скрининг не игнорировать. Это очень важно.

Олеся Голубцова:

10 лет – это немало, надо сказать.

Тамилла Мамедова:

Это немало, учитывая то, что защищает не только от рака шейки матки, но и от рака других локализаций, к которым у нас скрининга нет. Это ротовая полость, это влагалище, вульва. Конечно, они встречаются реже, но, тем не менее, их развитие никто не отменял.

Олеся Голубцова:

Вы сказали по поводу состояний предраковых рака шейки матки. Какие состояния называются вообще предраковыми и считаются такими?

Тамилла Мамедова:

Предраковыми состояниями, которые обозначены в клинических рекомендациях, считается дисплазия. Сокращенно она звучит как ЦН-2 и ЦН-3. Это состояния, которые требуют неотложного лечения, поскольку могут переходить уже в онкологический процесс непосредственно. Какие состояния еще есть на шейке и не связаны с раком? Это так называемая эрозия шейки матки.

Олеся Голубцова:

Популярная очень сильно.

Тамилла Мамедова:

Это не совсем верное название, когда мы говорим «эрозия», мы подразумеваем, как правило, другое понятие – это эктопия цилиндрического эпителия, то есть это как вариант нормы сейчас рассматривается.

Когда мы говорим «эрозия», мы подразумеваем, как правило, другое понятие – это эктопия цилиндрического эпителия, то есть это как вариант нормы сейчас рассматривается.

Олеся Голубцова:

А что это вообще такое, как это выглядит?

Тамилла Мамедова:

Дело в том, что шейка состоит из клеток, как и весь наш организм. Сама шейка покрыта одним видом клеток, это многослойный плоский неороговевающий эпителий, шейка ведет в цервикальный канал, который дальше ведет в матку. И в канале как раз-таки локализуются другие клетки – клетки цилиндрические. То есть у всех свое место жительства, так скажем, одни клетки живут в своей локализации, другие в своей.

Дело в том, что эктопия представляет собой разрастание клеток из цервикального канала на самой шейке матки. Это не является на данный момент патологией и заболеванием, каким-то состоянием, связанным с раком шейки матки. Сейчас рассматривается это как вариант нормы. Сама эктопия выглядит как разрастание цилиндрического эпителия, они обычно на фоне шейки выглядят красноватые, ярко-розовые шероховатые разрастания, могут немножко кровоточить при контакте, но, тем не менее, вариант нормы.

Олеся Голубцова:

Это удивительно, что это теперь рассматривается как вариант нормы, потому что какое-то время назад это рассматривалось как некое состояние, которое требовало даже каких-то процедур, то, что называется прижиганием.

Тамилла Мамедова:

И сейчас тоже мы не можем никак искоренить этот старый подход, клинические рекомендации можно скачать в свободном доступе и прочитать…

Олеся Голубцова:

Это существует до сих пор?

Тамилла Мамедова:

Это существует сплошь и рядом. К сожалению, каждый год я хожу на форум «Шейка матки и вульво-вагинальные болезни» под эгидой «Статус Презентс» от Российского университета дружбы народов, и каждый год уже сколько лет мы обсуждаем, что никак не можем отойти от прижигания. Почему не надо прижигать? Во-первых, это не заболевание, чтобы его лечить. А второе – доказано, что сама процедура прижигания… Что такое прижигание? Это деструкция этого цилиндрического эпителия, который не там, где надо разросся в большем количестве. Сама эта манипуляция никак не влияет на заболеваемость раком, никак не предупреждает его и не является никаким лечением.

Олеся Голубцова:

А что там происходит? Вот прижгли, выжгли клетки, которые нежелательны.

Тамилла Мамедова:

Выжгли клетки, шейка начинает заживать, покрываться многослойным плоским эпителием. В чем минусы прижигания? В том, что после такой процедуры затрудняется дальнейшая диагностика. Тяжелее делать кольпоскопию, оценить шейку, естественно, при других методах исследования. И вот такие сложности уже в диагностике более серьезных заболеваний прижигание может давать.

Сейчас есть различные виды энергий, с помощью которых выполняют данную процедуру. Раньше выполняли с помощью электрического тока, и неблагоприятно это сказывалось на последующей беременности и родах. Есть такое понятие – синдром коагулированной шейки, когда шейка становится более жесткой, менее податливой, а мы знаем, что в родах она должна раскрыться, чтобы, соответственно, женщина родила ребенка. Сейчас, конечно, более современные методы деструкции, которые таких последствий не вызывают. То есть постулат основной какой – что эктопию лечить не нужно. Единственно, когда делают такую ссылочку, когда необходимо женщине предложить лечение: если у нее есть обильные выделения из влагалища, не связанные с инфекцией, не связанные с каким-то дисбиозом, но просто на фоне эктопии такая обильная продукция слизи, слизистых выделений. Если ее, опять-таки, беспокоит, причиняет ей дискомфорт, тогда мы можем предложить ей такую процедуру, прижигание, но перед выполнением процедуры обязательно взять биопсию, то есть кусочек ткани, желательно не один, отправить на гистологию, убедиться окончательно, что процесс доброкачественный и выполнить процедуру.

Олеся Голубцова:

Давайте немножко вернемся опять к скринингу. Мы закончили на цитологическом исследовании. С какого возраста обратить внимание на свое здоровье?

Тамилла Мамедова:

У нас цитологический скрининг по следующей программе вообще обозначен с 21 года. До 29 лет все женщины проходят процедуру цитологического скрининга, а это значит, что у женщины берется мазок раз в 3 года на цитологию. С 30 лет до 69 женщинам предлагается выполнять ко-тестирование, то есть это мазок на цитологию плюс анализ на ВПЧ – вирус папилломы человека. Почему именно анализ по ВПЧ не включен в молодую группу с 21 до 29 лет? Потому что сейчас эта инфекция рассматривается больше как транзиторная, то есть даже наличие онкогенных типов, неонкогенных типов, в 80–90% случаев инфицированные люди сами от вируса избавляются под действием собственных иммунных сил, своей иммунной защиты. Лечения ВПЧ не существует, нет такого лекарственного препарата.

Олеся Голубцова:

Тем не менее лечат?

Тамилла Мамедова:

Да, лечат, и это не совсем обосновано, и я бы сказала даже, что неправильно, потому что нет таргетного лечения. Лечат иммунными модуляторами, иммунными препаратами, но в современном мире по рекомендациям не лечат, и отдаленных последствий на иммунитет тоже никто не знает, как это все аукнется потом.

По поводу иммунных препаратов, их могут добавлять в протоколы лечения, есть такая оговорка у пациенток уже с дисплазией, с раком шейки матки, у которых выполняются уже эксцизионные методики. Но если у пациентки, например, просто эктопия шейки, или просто она является носителем ВПЧ, на данный момент лечения никакого не предполагается.

Олеся Голубцова:

И не надо к нему стремиться, собственно.

Тамилла Мамедова:

Да.

Олеся Голубцова:

Мне интересен еще такой вопрос: как влияет беременность на возникновение тех или иных видов рака в гинекологической сфере?

Тамилла Мамедова:

Сейчас у нас все повышается и повышается возраст первого деторождения, сейчас средний возраст, когда женщина рожает первенца, 29 лет, почти 30. Как это влияет? Конечно, неблагоприятно. И отсутствие беременности, и отсроченная репродуктивная функция может неблагоприятно сказываться, в принципе, на здоровье женщины, повышает риск как доброкачественных заболеваний, так и онкологических заболеваний. Говорят, что раньше женщины болели меньше.

И отсутствие беременности, и отсроченная репродуктивная функция может неблагоприятно сказываться, в принципе, на здоровье женщины, повышает риск как доброкачественных заболеваний, так и онкологических заболеваний.

Олеся Голубцова:

Может быть, меньше просто диагностировали, хуже.

Тамилла Мамедова:

Раньше больше рожали детей, и женщина находилась все время вот в таком гормональном равновесии. То есть это роды, это длительная лактация, потом опять беременность, потом роды. Сейчас ситуация изменилась, но генетическая программа наша не изменилась, что мы должны больше рожать детей. И поэтому по поводу лактации, что она обладает протективным эффектом.

Олеся Голубцова:

Есть такой эффект?

Тамилла Мамедова:

Есть такой эффект, в принципе, длительная лактация. Не всегда, конечно, можно этого добиться в силу тех или иных физиологических причин, но, тем не менее, есть такие данные, что она обладает протективным эффектом относительно рака молочной железы, рака яичников, рака эндометрия. В принципе, не только эти характеристики в целом репродуктивного здоровья женщины влияют на частоту онкологических заболеваний, но и также более раннее начало менструальной функции и более поздняя менопауза, более поздний климакс.

Олеся Голубцова:

Когда раннее начало менструации – это плохо или хорошо?

Тамилла Мамедова:

Нет, наоборот, раннее начало менструации, где-то до 11 лет, и поздний климакс, старше 55 лет, расценивается, как фактор риска.

Олеся Голубцова:

То есть климакс лучше раньше?

Тамилла Мамедова:

Нет, почему, есть среднее значение, средний возраст вступления в менопаузу – 50 лет, в принципе, 50–51 год – это оптимально.

Олеся Голубцова:

Такое чувство, что все-таки в обществе чем позже, тем лучше считается у женщин?

Тамилла Мамедова:

Это противоречивый вопрос, это отдельная тема по заместительной терапии и по влиянию гормонов на организм женщины в постменопаузе. Но поздний климакс считается не совсем благоприятным фактором относительно вот этих заболеваний.

Олеся Голубцова:

По поводу все-таки беременности еще уточню: самое благоприятное время – это с какого по какой возраст, с точки зрения медицины?

Тамилла Мамедова:

Сейчас уже, конечно, нет таких понятий, с какого по какой возраст.

Олеся Голубцова:

Слава Богу, что их нет, что никого не обзывают сейчас старородящими.

Тамилла Мамедова:

Если открыть относительно новый учебник по гинекологии, может быть, пятилетней давности, вот у меня есть по амбулаторной помощи, там указано, что вторые роды должны быть в 25 лет. Это если ориентироваться на какие-то источники. Но на самом деле по каким-то современным гайдлайнам, протоколам нет такого возраста. Конечно, чем раньше, тем лучше – это мы говорим на словах. Но опять-таки, должны быть другие мотивации у пациенток, которые планируют стать мамой. Все, конечно, очень сложно в этом плане.

Олеся Голубцова:

Но все-таки интересный такой вопрос со статистикой. Все-таки статистика онкозаболеваний в развитых странах достаточно низкая.

Тамилла Мамедова:

Да.

Олеся Голубцова:

При этом возраст, когда женщина впервые беременеет и рожает, достаточно взрослый. Значит, о чем это говорит?

Тамилла Мамедова:

Хороший скрининг, хорошая диагностика, у них есть чему поучиться, конечно, в этом плане.

Олеся Голубцова:

Ну, и раннее рождение тоже не панацея, чтобы избежать всех этих…

Тамилла Мамедова:

К сожалению, да, Вы совершенно правы, раннее деторождение – абсолютно не панацея и не является гарантией, что женщина не заболеет доброкачественными или злокачественными заболеваниями. Поэтому, к сожалению, так.

Раннее деторождение – абсолютно не панацея и не является гарантией, что женщина не заболеет доброкачественными или злокачественными заболеваниями.

Олеся Голубцова:

Кстати говоря, передаются ли они генетически, если, допустим, бабушка, мама или кто-то имел некие онкологические проблемы с тем или иным органом, передастся ли это девочке, это гарантировано или нет, увеличивает опасность или нет?

Тамилла Мамедова:

Есть такое понятие, как наследственность, и входит оно в фактор риска. Конечно, всегда пациентку спрашиваешь – у кого-то в семье были ли случаи рака. Интересует, конечно, первая линия родства – это мама, это бабушки, были ли у них какие-то эпизоды. Очень много таких пациенток, кстати, скажу по опыту, это рак молочной железы, рак шейки матки, есть такая корреляция, что у пациенток, у которых в семье были случаи рака по женской линии, понятное дело, имеют большую вероятность развития онкологических заболеваний. Есть наследственные формы рака.

Олеся Голубцова:

Именно формы рака, например, рак молочной железы обладает вот этим качеством наследования?

Тамилла Мамедова:

Потенциалом, да. Есть такой момент, конечно же, не у всех, но такая корреляция есть. Есть специальные генетические исследования, которые могут подтвердить, повышен ли у пациентки риск с наследственной точки зрения. Есть исследование на гены BRSA1, BRSA2. Это гены, которые отвечают за подавление опухолевого роста, и мутации в этих генах могут повышать риски развития рака молочной железы и рака яичников у конкретной пациентки. Поэтому в скрининг рака молочной железы, конечно, такие исследования не входят, но если у пациентки есть семейная история рака, если она отягощена, ей можно предложить такие исследования выполнить.

Олеся Голубцова:

Это, по-моему, то самое исследование, которое делала знаменитая голливудская актриса Анджелина Джоли, и в результате она превентивно удалила себе репродуктивные органы, в том числе молочные железы.

Тамилла Мамедова:

Да.

Олеся Голубцова:

То есть, получается, что действительно этому исследованию можно верить? И как Вы считаете, в будущем это исследование станет таким же популярным у нас, как и на Западе, или нет?

Тамилла Мамедова:

Конечно, данные по этому поводу противоречивы и у нас, и на Западе тоже. Если почитать американские рекомендации на сайте «Ап-ту-дейт», то они говорят очень уклончиво, что пока данные по этому вопросу обсуждаются, то есть является ли это панацеей, является ли это правильным и гарантирует ли это стопроцентную защиту женщине, потому что, конечно, удалять здоровые органы женщине – это молочные железы и яичники, которые продуцируют гормоны и определяют наш гормональный фон, на основании данного исследования, которое не дает стопроцентной гарантии, верно это или нет, как раз пока обсуждается. Точных рекомендация по этому поводу нет. И нет точных регламентирующих документов и упоминаний в этих документах по этому поводу. Поэтому пока относимся настороженно.

Олеся Голубцова:

Но у нас этого пока еще нет, я так понимаю, что у нас в стране никто превентивно себе сейчас не удаляет ничего?

Тамилла Мамедова:

Такие данные я, конечно, не слышала. Читала статью по поводу юридических аспектов выполнения данных операций, согласия пациентки на удаление потенциально здоровых органов. Страна большая, может быть, где-то и предприняли уже такие попытки. Честно, пока не слышала конкретные случаи от конкретных пациентов и отдаленные последствия, что тоже очень важно у таких пациентов учитывать.

Олеся Голубцова:

С Вашей точки зрения, действительно ли это, скажем, не то чтобы панацея, понятно, что не панацея, но оправдан ли такой шаг, и вообще в будущем может ли это действительно войти в обиход?

Тамилла Мамедова:

Вполне может быть, у нас постоянно меняются клинические рекомендации, меняются подходы к лечению, к диагностике. И пока тоже отношение мое противоречиво, не могу сказать четко за и не могу сказать четко против, пока остановлюсь посередине.

Олеся Голубцова:

Все-таки насчет скрининга продолжим нашу беседу. Мы уже про шейку матки достаточно поговорили.

Тамилла Мамедова:

Выяснили, да.

Олеся Голубцова:

Какие еще есть протоколы скрининга, что мы еще можем уже сейчас выявить?

Тамилла Мамедова:

Как я уже сказала, гинеколог тоже ведет женщин с заболеванием молочных желез, с мастопатией, с диффузными формами. Гинеколог осуществляет за ними наблюдение, дает рекомендации, производит осмотр молочных желез. И по поводу рака молочных желез у нас тоже введен скрининг, основные положения его – это маммографическое исследование, это рентген молочных желез, который мы должны рекомендовать и отправлять женщин на это исследование. Как часто оно выполняется? После 35 лет раз в 2 года, после 50 лет ежегодно выполняется маммография для выявления доброкачественных и злокачественных процессов заболеваний в молочной железе. Также маммологи советуют дополнять этот метод ультразвуковым исследованием.

После 35 лет раз в 2 года, после 50 лет ежегодно выполняется маммография для выявления доброкачественных и злокачественных процессов заболеваний в молочной железе. Также маммологи советуют дополнять этот метод ультразвуковым исследованием.

Олеся Голубцова:

То есть маммография – это что-то типа рентгена?

Тамилла Мамедова:

Маммография – это рентген, все верно. Дополнять данное исследование УЗИ, потому что это не взаимоисключающие исследования. Они друг друга дополняют, дают более полную картину. Собственно, еще есть такое понятие, как самообследование, конечно. Мы пациенток учим, как правильно проводить, но это не гарантия и, конечно, это не альтернатива скринингу, который регламентирован в нашей стране и во всем мире. Но как-то пациентку приобщает к процессу диагностики, делает пациентку более ответственной. И очень часто задают вопрос – что может женщина сама у себя найти и что сама может сделать?

Олеся Голубцова:

Действительно, что-то может найти, потому что все-таки грудь неоднородная сама по себе, по своей структуре.

Тамилла Мамедова:

И путем самопальпации, самообследования какие-то уплотнения, образования пациентка может нащупать, и часто это является уже поводом для первичного обращения к врачу.

Олеся Голубцова:

Кстати говоря, что должно насторожить прямо так хорошенько?

Тамилла Мамедова:

Это какие-то плотные объемные образования в молочной железе, которые четко прощупываются. Это может быть увеличение лимфоузлов в подмышечных впадинах, пациентка чувствует дискомфорт, уплотнение, образование. Это может быть изменение кожи, то есть деформация, втянутость соска может быть, изменение кожного рельефа. Выделения из сосков также являются поводом обратиться к доктору, показаться для определения дальнейшего плана диагностики и ведения такой пациентки. Поэтому относиться к этому нужно очень настороженно.

Олеся Голубцова:

Я не могу не задать следующий вопрос, потому что я веду еще парочку передач, одна из которых связана с пластической хирургией, там у нас обсуждаются в том числе операции по увеличению груди. И, конечно же, первый, наверное, вопрос, и это правильно, влияет ли эта операция на риск заболевания раком молочной железы?

Тамилла Мамедова:

Сама операция не оказывает.

Олеся Голубцова:

И затрудняет ли последующую диагностику?

Тамилла Мамедова:

По поводу диагностики – да, есть такая корреляция, что могут быть трудности в диагностике у таких пациенток. А по поводу именно провокации, как провоцирующего фактора, больше данных, что нет. Я не пластический хирург, но насколько я знаю, есть разные способы маммопластики. Но каких-то данных, как сейчас все гласят, что ЭКО вызывает рак, то, что маммопластика вызывает рак, по крайней мере, таких споров я не слышала.

Олеся Голубцова:

А какую диагностику Вы рекомендуете тем, кто увеличил грудь?

Тамилла Мамедова:

В принципе, тот же самый стандартный скрининг.

Олеся Голубцова:

А маммография, например, покажет?

Тамилла Мамедова:

Маммография должна выполняться всем пациенткам, и не является противопоказанием, в принципе, наличие имплантов к ее выполнению, насколько я знаю.

Олеся Голубцова:

Наличие противопоказанием не является?

Тамилла Мамедова:

Нет, наличие имплантов не является противопоказанием.

Олеся Голубцова:

То есть все должно показать?

Тамилла Мамедова:

В принципе, да.

Олеся Голубцова:

А что за история с ЭКО, почему такие слухи ходят, что ЭКО тоже вызывает рак?

Тамилла Мамедова:

Да, очень много слухов на эту тему и противоречивых данных, что методы вспомогательных репродуктивных технологий повышают заболеваемость рака у женщин, в том числе и рака репродуктивных органов. С чем это связано, почему так говорят? Потому что в ходе протоколов ЭКО применяют специальные гормональные препараты, и повышается, конечно, гормональная нагрузка на организм женщины. Но, тем не менее, последние исследования, обзор которых я читала, по-моему, это был сайт американского сообщества репродуктивной медицины, он приводит исследования, там очень большой список ссылок, что нет корреляции, в принципе, между препаратами для лечения бесплодия, которые применяются в протоколах, и между случаями рака как репродуктивных органов, так и колоректального рака, меланомы, щитовидной железы. То есть пока таких четких данных нет.

Олеся Голубцова:

Потому что, наверное, есть какая-то определенная группа противников ЭКО по этическим соображениям, которая активно муссирует это и запускает эти слухи. Ну, это мое личное мнение.

Тамилла Мамедова:

Да, это тоже.

Олеся Голубцова:

Друзья, к сожалению, наше время подошло к концу. Я напоминаю, что это была программа «Онлайн прием», и у нас сегодня в гостях была врач гинеколог-эндокринолог и врач УЗИ-диагностики компании «Инвитро» Тамилла Мамедова. Спасибо, что были с нами, увидимся на следующей неделе.

Тамилла Мамедова:

До свидания.