Опухоли головного мозга у детей

Нейрохирургия

Тэги: 

Андрей Реутов:

Мы продолжаем цикл передач, посвященных нейрохирургии. Сегодня мы в очередной раз поговорим про детскую нейрохирургию. Сегодняшний эфир будет посвящен детской нейроонкологии, опухолям головного и спинного мозга у детишек. Тема актуальная.

К сожалению, все чаще и чаще с экранов телевизоров, в СМИ мы слышим термин «опухоль головного мозга», собирают деньги на лечение пациентов детского возраста с различной нейроонкологической патологией. Насколько вы понимаете, больше всего всех нас пугает неизвестность. Нас – это родителей, которые впервые столкнулись с такой патологией, не знают, как быть с таким диагнозом, что делать, куда бежать? Для того, чтобы внести хоть какую-то ясность в эту тему, я пригласил сегодня к нам в студию коллегу, детского нейрохирурга из института нейрохирургии, из первого детского отделения, нейроонкологического отделения, кандидата медицинских наук, доктора Кадырова.

Шавкат Умидович, очень рад Вас видеть! Я очень рассчитываю, что Вы расскажете нашим зрителям, которые ждут ответы на интересующие их вопросы. Если можно, первый вопрос: на самом ли деле эта патология сейчас стала еще более актуальна? Существует мнение, что из-за изменений в генетике, в экологии рост числа пациентов детского возраста с опухолями головного мозга существенно возрос. Или же это связано с тем, что диагностика у нас стала значительно лучше, поэтому количество патологий, которые мы успеваем вовремя выявить, возросло? Если можно, прокомментируйте, пожалуйста!

Шавкат Кадыров:

Касательно данного вопроса, я соглашусь со вторым постулатом, что развиваются диагностические процедуры на местах, все чаще и лучше оснащаются клиники, где увеличивается весь спектр диагностического оборудования. Соответственно, выявляемость опухолей головного мозга, в том числе, в детской популяции, увеличилась, возросла. Нагрузка на диагностов и на врачей также увеличивается. Вероятнее всего, это связано больше с тем, что мы имеем визуализацию, то есть наличие МРТ, и магнитно-резонансной томографии, и компьютерной томографии, на местах, в регионах, в поликлиниках, в клиниках.

Насколько я знаю, все больше, все чаще оснащаются.

Андрей Реутов:

То есть говорить о том, что, ввиду проблем с экологией, онкология все чаще встречается, наверное, не совсем корректно?

Шавкат Кадыров:

На этот вопрос очень сложно ответить на 100 %. Возможно, надо говорить о понятии «урбанизация»: избыток населения в городах, где загазованность, где какие-то промышленные факторы имеют значение.

Андрей Реутов:

Скажите, пожалуйста, у детишек все немножко отличается от взрослых пациентов. Зачастую, они не всегда могут рассказать, что их беспокоит, рассказать, что их тревожит. Какие основные симптомы должны насторожить в первую очередь родителей, близких пациента? Что должно встревожить, чтобы заподозрить, что с ребеночком что-то не так?

Шавкат Кадыров:

Что касается опухолей головного мозга у детей, они, в зависимости от локализации, от расположения опухоли, проявляются различным образом. Либо они проявляются окклюзионной гидроцефалией, когда, по-обывательски, в головушке начинает скапливаться жидкость. В простонародье мы это называем водянкой. Она проявляется у детей разного возраста по-разному. У деток грудного возраста она проявляется выбуханием большого родничка, который в норме должен затягиваться к году. Выбухание большого родничка, интенсивный прирост окружности головы, частые обильные срыгивания, закатывание глаз книзу – это является симптомами повышения внутричерепного давления. Они должны насторожить родителя. Как минимум, он должен обратиться в первую инстанцию – в поликлинику. В поликлинике отреагируют.

Андрей Реутов:

В поликлинике к кому? Мы идем к неврологу?

Шавкат Кадыров:

Первично к педиатру, педиатр выписывает направление к неврологу, совместный осмотр. При необходимости проводится нейросонография, то есть УЗИ головного мозга. Дальше уже, в случае подозрения на опухоль мозга у ребенка, конечно, такие родители получают направление на проведение компьютерной либо магнитно-резонансной томографии.

Андрей Реутов:

Мы с Вами сейчас сказали именно про окклюзионную симптоматику – это головная боль, тошнота, рвота на высоте приступа. Только эти, или существуют другие симптомы, которые должны насторожить родителей – очаговая симптоматика, возможно, эпиприступы?

Шавкат Кадыров:

Другими проявлениями опухолей головного мозга у детей, также, в зависимости от локализации могут быть неврологические симптомы, то есть функциональный дефицит. Например, появление слабости в ручке, либо в ножке, либо в руке и в ноге с одной стороны, слева или справа, появление косоглазия, нарушения зрачковых реакций; местами это маятникообразное движение глазных яблок, шаткость походки, головокружение, если ребенок уже может идентифицировать и рассказать, что у него голова кружится. То есть полиморфизм проявлений, очень много симптомов заболевания, в том числе, неврологических симптомов.

Андрей Реутов:

У взрослых пациентов с подозрением на опухоль головного мозга золотым стандартом диагностики является МРТ-исследование, в том числе, с контрастным усилением. Как обстоит у деток? Начинаем с ультразвука, правильно я понимаю?

Шавкат Кадыров:

Если у ребенка еще открыт родничок, конечно, проще сделать нейросонографию. Аппараты с высоким разрешением хорошо показывают и структуру головного мозга, и ликворную систему. Если у пациента заподозрили уже объемное образование, то также прибегают к тому стандарту, о котором Вы говорили – МРТ с контрастным усилением.

Андрей Реутов:

Почему я задал этот вопрос? Потому что понятно, что взрослый человек может без каких-либо проблем, если у него нет клаустрофобии, лежать в аппарате. Как обстоят дела у детей? Не каждый ребеночек согласится залезть в эту страшную трубу, которая гудит, производит какие-то неприятные звуки и требует неподвижного нахождения. Как решается вопрос с детьми?

Шавкат Кадыров:

Вопрос решается общей анестезией. Процедура занимает порядка 30-40 минут, если мы говорим об МРТ с контрастным усилением. Чтобы получить четкие изображение структур головного мозга, патологических изменений в мозге, ребенок должен лежать обездвиженным. Конечно же, прибегают к услугам анестезиолога, который различными видами наркоза, либо внутривенной анестезией, либо масочной, дает наркоз, соответственно, и проводится процедура. Часто бывает так, что малышам первых 3-4 месяцев иногда получается сделать состояние физиологического сна, то есть подгадывают, ребенок засыпает, и ему делают МРТ без применения анестезии. Проблема абсолютно решаема. Как правило, однозначно в детских клиниках, которые оснащены МРТ, этот вопрос решен. Крупные центры также имеют анестезиолога на МРТ, который седатирует детей для качественного проведения МРТ.

Андрей Реутов:

К нейрохирургу, в идеале, нужно приходить уже с МРТ-исследованием?

Шавкат Кадыров:

Да, с направлением, с МРТ-исследованием, с заключением невролога.

Андрей Реутов:

Ребёнку провели диагностику, и родители узнали, что у их ребенка опухоль головного мозга. Первый вопрос, который они задают врачу: «Скажите, доктор, это рак или не рак?» На примере взрослой нейрохирурги я могу сформулировать и заведомо знаю ответ о классификации. Расскажите, пожалуйста, как обстоят дела в детской нейрохирургии? Есть ли такой термин вообще, рак головного мозга? Или так же, как у взрослых, есть опухоли первичные, вторичные?

Шавкат Кадыров:

У детей младшего детского возраста, опираясь на современные классификации опухолей головного мозга, они более разнообразны, нежели чем у взрослых. Соответственно, термин рак, как правило, не используется. Также в профессиональной атрибутике мы не используем терминологию «рак головного мозга», потому что опухоли бывают абсолютно разными. Опухоль мозга не всегда является приговором, соответственно, это не рак. Другое дело, что слово «онкология» включает в себя всё – как доброкачественные опухоли, так и злокачественные. Что касается лечения доброкачественных опухолей, оно, как правило, сводится к хирургическому лечению, радикальное удаление опухоли может приводить к выздоровлению. Другое дело, что не всегда представляется возможным удалить опухоль полностью, всецело, на 100 %, потому что очень часто опухоли, особенно доброкачественные опухоли, располагаются в очень функционально значимых зонах.

Диагноз «опухоль головного мозга» не считается раком, и не всегда является приговором.

Андрей Реутов:

Функционально значимая зона – это зона, повреждение которой необратимо приведет к какому-то стойкому неврологическому дефициту.

Шавкат Кадыров:

Более того, если опухоль располагается в критических структурах, таких как ствол мозга, которые могут содержать функции водителя ритма сердца либо же дыхательной мускулатуры, например, диафрагмы межреберных мышц, то это может привести к грубейшей инвалидизации. Что касается злокачественных опухолей, они также могут быть абсолютно разными. Злокачественные опухоли растут как из самих клеток головного мозга, так и из мезенхимальных, то есть не из клеток головного мозга. Также они бывают различной степени злокачественности.

Андрей Реутов:

Давайте, сразу на этом остановимся. Опять-таки, это вопрос родителей: какая стадия? Я попрошу Вас рассказать, что в нейрохирургии, в том числе детской, как таковой стадии нет. Есть грейды, типы злокачественности. Говорить о степени, мне кажется, не совсем корректно.

Шавкат Кадыров:

Да, при опухолях головного мозга у детей мы экстраполируем четырьмя степенями злокачественной опухоли, то есть грейдами 1, 2, 3 и 4. Грейды 1 и 2 мы причисляем к доброкачественным опухолям, 3 и 4 – это уже агрессивные опухоли, при которых нейрохирургия является лишь этапом, сложным, но лишь этапом комплексного лечения детей, которые в последующем, при улучшении состояния, требуют дальнейшей химио- или лучевой терапии, в зависимости от подвида опухоли.

Андрей Реутов:

Шавкат Умидович, скажите, пожалуйста, что больше характерно для деток? Каков шанс, что опухоль будет доброкачественной, в процентном соотношении? В детском возрасте что мы чаще встречаем?

Шавкат Кадыров:

Если мы говорим о реальных опухолях, то есть именно непосредственно внутримозговых опухолях, опухолях мозга, то в детской популяции они встречаются чаще. Но у детей есть ряд других видов опухолей – такие как медуллобластома, примитивные нейроэктодермальные опухоли, которые встречаются только у детей, либо же герминативно-клеточные опухоли, которые чаще встречаются у детей. Да, это действительно так, у взрослых такие опухоли, практически, не встречаются, они характерны только для детей.

Андрей Реутов:

Скажите, пожалуйста, у взрослых пациентов с опухоль головного мозга, если это первичная опухоль центральной нервной системы, практически, никогда не метастазирует. Как обстоят дела у деток, в том числе, у деток с медуллобластомой? Почему в стандарт диагностики входит не только МРТ-исследование головного мозга, но и всего длинника спинного мозга? Есть ли какие-то особенности?

Шавкат Кадыров:

Однозначно, есть, потому что, в частности, тот вид диагноза, которой вы упомянули, он может метастазировать, но в пределах центральной нервной системы, то есть в головной мозг и спинной мозг. Клеточные элементы переносятся по ликворным путям, соответственно, могут поражать не только первичный очаг, но и полушарие мозга, желудочки мозга и длинник спинного мозга. Поэтому для планирования объема дальнейшего лечения однозначно нужно проводить МРТ всего аксиса, то есть головного мозга и спинного мозга, с контрастом, потому что это очень влияет на объем проводимой терапии и, соответственно, прогноз для ребенка.

Андрей Реутов:

Шавкат Умидович, мы с Вами кратко обсудили доброкачественные опухоли, злокачественные опухоли. Для пациентов детского возраста также более характерны нейрофиброматозы, которые, по сути, чаще всего сопровождаются несколькими объемными образованиями различной локализации. Если можно, несколько слов о них. В принципе, все они доброкачественные, при этом есть определенные сложности в лечении, в диагностике этих заболеваний. На что стоит обращать внимание?

Шавкат Кадыров:

Нейрофиброматоз бывает двух типов, и у детей чаще встречается нейрофиброматоз II-го типа, когда мы имеем синдром, который включает в себя определенные симптомы – множественные пятна кофе с молоком на теле.

Андрей Реутов:

Это внешнее проявление, которое, по идее, родители должны увидеть и насторожиться. Еще раз, чтобы правильно поняли: как это выглядит?

Шавкат Кадыров:

Если у здоровых деток мы можем иметь 1-2 пятнышка более темненьких, нежели сама кожа ребенка, как мы называем, цвета кофе с молоком, какао, то у больных детей, у пациентов с нейрофиброматозом (это генетическое заболевание), мы имеем множественные пятна на туловище, в области груди, в области ягодиц, на бедрах. Это должно насторожить. Часто у таких детей первым симптомом заболевания является снижение остроты зрения, вплоть до слепоты на одном из глазных яблок. Соответственно, к вопросу того, что мы иногда игнорируем профилактические осмотры детей, это зря. Бывает, что на первичном осмотре ребёнка перед школой офтальмолог с ужасом замечает, что на один из глазиков ребенок незрячий или же имеется остаточное зрение. Потом начинаем разбираться, и оказывается, что у ребенка множество пятен цвета кофе с молоком, но на это никто не обратил внимания, потому что фактически ребенок здоров. МРТ, которая однозначно показана в этой ситуации, может выявлять как опухоли зрительных нервов, как опухоли хиазмы, так и конечного отрезка подкорковых узлов и так называемой гамартомы – это все контекст доброкачественных опухолей, в том числе, в задней ямке.

Признаки нейрофиброматоза, генетического заболевания, могут быть выявлены на профилактическом осмотре ребёнка.

Андрей Реутов:

Шавкат Умидович, диагноз поставлен, родители знают, что у ребенка патология. Скажите, пожалуйста, к чему готовиться родителям, к чему готовиться ребеночку? Понятно, что мы не сможем рассказать обо всем, но что мы можем предложить данным пациентам с опухолями центральной нервной системы в рамках современной нейрохирургии?

Шавкат Кадыров:

Всю нейрохирургию можно подразделить на ургентную, когда требуется срочная операция, когда есть угроза для витальных функций жизни ребенка, жизненно важных функций, либо же плановая операция, которая направлена, например, на лечение эпилепсии, на лечение плановых проблем, которые требуют высокой технологии, в том числе. При ургентных ситуациях времени на раздумье мало. Как правило, мы общаемся с пациентами, с родителями пациентов, в первую очередь, и объясняем, что промедление невозможно, оно может повлечь в том числе гибель ребенка. Современные возможности хирургии и нейрохирургии очень, скажем так, продвинуты не только в нашем головном центре, центре нейрохирургии, но и в регионах, в областях. Всё развивается, оснащение клиник, действительно, улучшилось, существенно улучшилось, мы также ездим по клиникам, смотрим, общаемся, обучаем, если есть необходимость. Не нужно бояться слова трепанация, потому что это самое простое в нейрохирургической операции, связанной с опухолью мозга. Все эти моменты, от разреза до зашивания, максимально косметичны, особенно, у детей. Все возможности, в том числе, большой наработанный опыт нейрохирургов, позволяют делать малотравматичные операции с очень хорошими результатами и минимальным количеством осложнений.

Андрей Реутов:

Шавкат Умидович, но, все равно, в подавляющем большинстве случаев, это хирургическое вмешательство. В любом случае, наша цель-максимум – это удаление опухоли, минимальная задача – это постановка гистологического диагноза, для того чтобы дальше можно было определиться с прогнозами и лечением в данном конкретном случае. Разговор к тому, что есть определенная патология детского возраста, допустим, те же герминомы, которые не требуют именно активной хирургической тактики в плане удаления, и в этом случае достаточно лишь поставить гистологический диагноз. Я правильно понимаю? Родителям довольно сложно бывает объяснять, что опухоль есть, но удалять ее, по сути, не имеет смысла, потому что лечится она совсем по-другому, и задача нейрохирурга сводится к гистологии. Я прав?

Шавкат Кадыров:

Да, Вы абсолютно правы. Что касается гермином, ее, мало того, что не нужно удалять, максимум, что нужно делать, – это биопсия, потому что эти виды опухолей располагаются в существенно критических функциональных зонах. Современная нейроонкология научилась нехирургическими методами, в частности, химиотерапией, щадящей химиотерапией современными препаратами, лучевой терапией, дозы которой также существенно уменьшились, приводить, по большей части, к выздоровлению таких пациентов. Тогда мы видим длительные катамнестические промежутки, то есть сроки давности заболевания, сроки рассасывания опухоли; дети возвращаются к обычной жизни, они социализированы, дети умнички, они учатся, поступают в институты и ведут обычный, нормальный образ жизни. Еще 10-15 лет назад этот диагноз, в частности, был смертельным, мы не могли лечить и вылечивать заболевание. Есть прогресс налицо.

Что касается гистологического диагноза. Видов опухоли много. Молекулярная генетика развивается, она направлена на то, чтобы на 100 % определять вид опухоли. Часто мы, поставив диагноз, можем четко подобрать виды препаратов, химиопрепаратов, может быть, гормональных препаратов, которые необходимы в данном конкретном случае, имеют меньший токсический эффект, подобрать так называемые, таргетные препараты, что потенциально может, в том числе, приводить к выздоровлению даже при очень злокачественных опухолях.

Андрей Реутов:

Спасибо, Шавкат Умидович! Вы сейчас сами подвели к тому, что нейроонкология – это командная работа. Хирургия – это одно, но, как и в любом другом деле, надо рассчитывать не только на навыки нейрохирургии, но и на специалистов, которые работают с нами бок о бок. В вашем отделении работают онкологи, радиологи и химиотерапевты. Почему? Потому что мы не говорим нашим пациентам после операции: «Прощайте!», мы их передаем в надежные руки наших коллег. Я правильно понимаю, что в вашем отделении есть люди, которые, как раз таки, подбирают и химиотерапию, и, в случае чего, рекомендуют лучевые методы лечения так же, как у взрослого пациента?

Шавкат Кадыров:

Да, однозначно! В детской нейроонкологии, детской нейрохирургии должна быть слаженная работа нескольких специалистов. Как Вы упомянули, химиотерапевт, радиолог, нейрохирург, морфолог. Мы имеем консилиум, мы имеем обсуждение сложных ситуаций; когда есть отклонения от стандарта – всегда собираемся, смотрим, даем наиболее оптимальные рекомендации. Если это стандартно, то последующий после хирурга, нейрохирурга, специалист, это нейроонколог, химиотерапевт. Он направляет, ориентирует пациентов, консультирует, либо же сам принимает участие в дальнейшем лечении. Должна быть четкая и слаженная работа компетентных в этом деле специалистов.

Андрей Реутов:

Как часто должны наблюдаться ваши пациенты, приходить непосредственно к вам после хирургического вмешательства? Хирургический этап закончен, дальше вы пациентов передали в надежные руки своих коллег, но, тем не менее, все они возвращаются к нам на контроль. От чего это зависит? Почему кому-то мы говорим: «Приходите через месяц», кому-то мы говорим: «Приходите через полгода, живите спокойно, не переживайте»? Это связано с гистологией?

Шавкат Кадыров:

Есть виды опухолей, при которых первичное дальнейшее лечение в виде лучевой и химиотерапии не показано, и мы ставим вопрос о динамическом наблюдении, опять же по согласованию с тем же химиотерапевтом, тем же онкологом. Первый промежуток после хирургического лечения для проведения МРТ короткий, полтора-два месяца. После хирургии, когда мы смотрим, чем закончилось хирургическое лечение: радикальным удалением опухоли, либо же частичным удалением опухоли, либо субтотальным удалением. Мы смотрим. Если нам все нравится, грубо говоря, то мы говорим пациенту, что него все замечательно, и тогда уже промежутки увеличиваются: либо раз в 3 месяца, либо уже раз в 6 месяцев. Когда мы по истечении определенных промежутков времени видим, что у ребенка все хорошо, признаков дальнейшего роста опухоли нет, то стандартом является проведение МРТ 1 раз в год, но это происходит где-то через пару лет. Что касается детей со злокачественными опухолями, которым непосредственно сразу после операции необходимо переводиться в профильный стационар для проведения лучевой или химиотерапии, то там правила диктуют уже те специалисты, и специально для нас, отдельно для нейрохирургов, делать МРТ не нужно. Но мы всегда говорим, что желательно, чтобы мы ваш контроль МРТ видели, чтобы оценили.

Андрей Реутов:

Вы, по сути, всех своих пациентов курируете, наблюдаете?

Шавкат Кадыров:

Всем пациентам, которые заинтересованы в том, чтобы они были под чьим-то наблюдением, в частности, нашим, мы никогда не отказываем. Более того, мы всегда рады принять, посоветовать, самим обрадоваться, если все хорошо.

Андрей Реутов:

Шавкат Умидович, мы обсудили возможности хирургии. Но, к сожалению, надо признать, что в ряде случаев удаление опухоли не представляется возможным. Существуют ли другие варианты помочь ребенку, допустим, страдающему от гидроцефалии, обусловленной опухолью, которую мы не можем удалить? Понятно, что в таких случаях мы не можем спасти ребенка, но мы можем продлить ему жизнь и улучшить на некоторое время качество жизни. Если можно, расскажите нам про операции, которые позволяют ребенку хоть какое-то время побыть с родителями.

Шавкат Кадыров:

Да, есть ряд опухолей, при которых нейрохирургическое лечение не показано. Почему: потому что это неминуемо может приводить к гибели ребенка. При этом, если есть необходимость в паллиативных, как мы называем, операциях – это операции, использующиеся при окклюзионных гидроцефалиях, шунтирующие операции, – да, они осуществляются. Это не очень сложные операции, они приводят, как правило, к улучшению состояния и плацдарму для дальнейшего лечения, как паллиативного, так и специфического. Есть виды опухолей, которые не нужно верифицировать, не нужно определять, какой вид опухоли, когда МРТ с большой достоверностью может говорить, что это тот вид неоперабельной опухоли, при которой показана лучевая терапия плюс химиотерапия. Диффузные астроцитомы ствола, в частности, диффузные астроцитомы подкорковых узлов, диффузная астроцитома зрительных путей, когда нет субстрата того, что можно убрать, потому что опухоль, грубо говоря, растет вперемешку с нормальной мозговой тканью. В этих ситуациях, если есть необходимость в разгрузке головного мозга, ставится шунт, проводится шунтирующая операция. В дальнейшем мы этих пациентов также передаем радиологам для проведения лучевой терапии или химиотерапевтам для длительной химиотерапии, которая, в частности, может давать положительные результаты.

Андрей Реутов:

Шавкат Умидович, давайте, не будем о грустном, давайте смотреть вперед с оптимизмом. В подавляющем большинстве случаев, все-таки, удается вернуть наших деток в строй, и, в принципе, миф о том, что после любой нейрохирургической операции ребенок обязательно останется инвалидом, не совсем корректен. Насколько детки хорошо или плохо переносят хирургию, в общем количестве случаев, и насколько они могут быть в дальнейшем адаптированы и, скажем так, победить заболевание?

Шавкат Кадыров:

Подавляющее большинство детей, которые выписываются из нашего отделения, уходят на своих ножках, с улыбкой на лице, с радующимися счастливыми родителями. Почему? Потому что прикладываются колоссальные усилия для того, чтобы это сделать. Это получается, благодаря возможностям, которые предоставляются нам как оперирующим хирургам. Например, руководством заведения, которое также в сложные времена прилагает все усилия, чтобы уровень нашей активности, уровень нашей работы был высоким. Что касается деток – многие дети абсолютно адаптируются к социуму. В частности, детки, которые страдают эпилепсией, при которой необходима нейрохирургическая операция, либо же очень много опухолей имеют доброкачественный генез. Они абсолютно адаптируются, они идут в школу, поступают в институт. Как я говорил прежде, иногда доходит до того, что дети, оперированные в более взрослом возрасте, уже без нашего ведома выходят замуж, рожают деток, абсолютно здоровых детей. Этому ограничений нет никаких.

Андрей Реутов:

Шавкат Умидович, наш эфир плавно подходит к завершению. Объять, рассказать всю информацию в одном эфире, к сожалению, не представляется возможным, но я надеюь, что сегодняшний наш эфир не прошел даром. Я уверен, что родители пациентов нас услышали, сделали для себя выводы. Во всяком случае, мы их направили на тот путь, который должен быть, на правильный алгоритм действий. Нужно понимать, что нейрохирургия, и нейроонкология в частности, не стоит на месте, этому есть очень большое количество подтверждений. Я воспоминаю Вашу диссертацию, которая была посвящена опухолям зрительного бугра, которая еще 10 лет назад казалась недосягаемой зоной, а в настоящее время успешно лечится. Поэтому, давайте, пожелаем нашим деткам крепкого здоровья, нашим пациентам скорейшего выздоровления, чтобы они к нам приходили только с хорошими результатами, радовали нас! Вам спасибо большое за визит!

Шавкат Кадыров:

Вам спасибо, что пригласили! Мы всегда рады просвещать. Конечно, никогда не думаешь о плохом, но нужно знать четко о том, как поступать в данной конкретной ситуации.