ВМП и инновационная хирургия в регионах

Ксения Ульянова:

Здравствуйте, в эфире передача «Медицинские гаджеты» и с нами сегодня Дмитрий Тютьнев, Дмитрий Кузьминых и Дмитрий Кузнецов – врачи из Первого клинического медицинского центра из города Королева. 

Дмитрий Тютьнев:

Здравствуйте. 

Дмитрий Кузнецов:

Здравствуйте!

Дмитрий Кузьминых:

Здравствуйте!

Дмитрий Тютьнев:

Но все же мы из города Коврова. 

Ксения Ульянова:

Да, извините. Расскажите, пожалуйста, чем вы занимаетесь. 

Дмитрий Кузнецов:

В целом, мы трое хирургов-врачей, у каждого своя специализация. 

Ксения Ульянова:

Вы, Дмитрий?

Дмитрий Тютьнев:

Я – сердечно-сосудистый хирург, врач рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, соответственно, такой довольно-таки широкий профиль. 

Дмитрий Кузнецов:

Как это ни странно, меня тоже зовут Дмитрий, я врач-хирург, онколог. 

Дмитрий Кузьминых:

Дмитрий – сосудистый хирург. 

Ксения Ульянова:

Расскажите, пожалуйста, что инновационного есть в вашем центре, вы так заявляете, что у вас прямо такие технологии прорывные. 

Дмитрий Кузнецов:

Давайте, наверное, начнем с того, что наш сам себе центр, наше здание довольно инновационное для Российской Федерации, потому что в основном все типовые проекты больниц, которые строились, разработаны в 60-70-х годах, до сих пор по этим проектам они строятся. Наш центр больше похож, скорее, на европейскую клинику. То есть это хоть 8000 м², звучит много, но клиника довольно компактная и построена по европейским технологиям. Если сказать просто, в ней не только есть большой функционал, но и есть какие-то эстетические моменты, дизайн, архитектура и прочее, которые уже на первом этапе позволяют пациентам, чтобы им понравилось в нашей клинике. Потому что в Европе уже эти клиники строятся давно. То есть в Европе никто не использует проекты на 20-25.000 м², которые используются, скажем так, не оптимально. 

Ксения Ульянова:

А как к вам попасть в центр? 

Дмитрий Кузнецов:

К нам в центр попасть очень просто, нужно просто прийти. Мы работаем в системе ОМС. Если кому-то непонятно, что такое система ОМС, если у человека есть полис Российской Федерации, если он гражданин Российской Федерации, то любой человек имеет полис ОМС, даже если у него его нет, он может в любом территориальном фонде страхования, страховой компании этот полис получить в течение нескольких дней. Поэтому если у человека есть этот полис, то он может к нам обратиться. 

Ксения Ульянова:

А какая очередность получения помощи по ОМС в вашем центре? 

Дмитрий Кузнецов:

Если пациенту нужна срочная помощь, соответственно, мы ее срочно окажем, и, соответственно, сроки оказания помощи мы стараемся сделать минимальными, потому что все-таки проблема нашей государственной медицины – это проблема общая: и государства, и работников, и администраторов, – что у нас очень часто запаздывает, к сожалению, оказание помощи пациенту. Иногда они слишком часто попадают в больницу довольно поздно, не вовремя поставленный диагноз, не вовремя оказанная помощь. Связано это где-то с моментами недофинансирования, где-то с моментами не совсем верного управления потоками пациентов и динамикой.

Дмитрий Анатольевич у нас сердечно-сосудистый хирург, занимающийся рентгенэндоваскулярными методами диагностики. Учитывая, что он работает с состояниями, которые требуют оказания практически неотложной, сиюсекундной помощи – это острый инфаркт миокарда, в котором время идет на минуты, то есть даже не то, чтобы на часы и дни, а просто на минуты, – он можем подробнее рассказать, насколько быстро мы можем оказать такую скоротечную помощь. 

Ксения Ульянова:

Дмитрий? 

Дмитрий Тютьнев:

В течение последнего года мы вошли в систему скорой помощи, поэтому мы оказываем довольно-таки быструю специализированную помощь пациентам с острым инфарктом миокарда, с нестабильной стенокардией пациента. Ярким примером была пациентка, которая ждала свою очередь на получение высокотехнологичной медицинской помощи, просто на обследование, ангиографию коронарных сосудов, в итоге она поступила к нам уже с наступившим инфарктом. Скажем так, что она очень вовремя к нам поступила: повреждение миокарда еще не случилось, поставили коронарный стент, пациентка от нас выписалась. Хотя она из совершенно другого региона, это к словам у нас Дмитрия Валерьевича о том, что к нам может поступить любой пациент, из любого региона, с любой патологией, то есть нет никаких ограничений, достаточно только полис и нахождение около нашего центра, достаточно обратиться, и мы сразу же положим пациента.

Придя в Первый клинический медицинский центр, меня очень сильно удивило то, насколько людям нужен данный вид помощи, насколько не хватает регионам таких центров. То есть бывают иногда патологии сосудов запущены, мне даже Дмитрий Геннадьевич не даст соврать, подтвердит то, что зачастую поступает пациент настолько запущенный, что просто думаешь: обратились бы Вы к нам хотя бы на год раньше, можно было бы еще лучше помочь. Мы делаем то, чего многие пациенты не могут дождаться, то есть оказываем максимальную помощь в любом состоянии, в котором бы пациент к нам не поступил. 

Ксения Ульянова:

Скажите, пожалуйста, с какими патологиями к вам чаще всего попадают пациенты?

Дмитрий Тютьнев:

Поскольку я эндоваскулярный хирург, ко мне чаще всего пациенты попадают с патологией сосудов. В основном это пациенты с коронарными патологиями, с окклюзиями, стенозами коронарных артерий, также с патологией артериального русла, аорты, с патологией сонных артерий, то есть все, что нуждается в эндоваскулярном лечении, фактически, все сосудистое русло, попадают ко мне. 

Ксения Ульянова:

Скажите, пожалуйста, какие были случаи самые острые, когда вы помогали пациентам? 

Дмитрий Тютьнев:

Наверное, самый острый случай – это когда у нас пациенты поступают за 90 лет, 91-92 года, уже в состоянии фактически умирающих, от нас уходят абсолютно здоровыми, стабильными пациентами. Они к нам возвращаются, мы их наблюдаем у себя в поликлинике. При нашем сосудистом центре сформировано отдельное поликлиническое отделение, то есть мы пациентов не выписываем в неизвестность, мы их оставляем при себе, мы их абсолютно наблюдаем на всех этапах. 

При нашем сосудистом центре сформировано отдельное поликлиническое отделение, то есть мы пациентов не выписываем в неизвестность, мы их оставляем при себе, мы их абсолютно наблюдаем на всех этапах. 

Ксения Ульянова:

То есть у вас еще есть и реабилитация. 

Дмитрий Тютьнев:

Да, конечно. 

Ксения Ульянова:

Расскажите, пожалуйста, об этом направлении. 

Дмитрий Тютьнев:

Для нас данное направление стало новым, потому что войдя в систему скорой медицинской помощи, мы сталкиваемся с тем, что пациентов выписываем от нас, они попадают в обычные рядовые поликлиники, где не хватает, наверное, квалифицированности докторов, особенно это региональная медицина, которые не сталкивались с нашим видом помощи – эндоваскулярной медицинской помощью. Поэтому мы решили, что пациента, который был у нас прооперирован с инфарктом миокарда, с нестабильной стенокардией, мы будем наблюдать у себя. То есть мы их выписываем к себе на прием в поликлинику, они приходят к нам, наблюдаются, мы проводим все необходимые реабилитационные мероприятия, полностью обследуем пациента в необходимом периоде, оцениваем эффективность наших проведенных операций, также подбираем необходимую медикаментозную терапию. 

Ксения Ульянова:

Понятно. Дмитрий, перейдем к Вам. Вы – врач-онколог. 

Дмитрий Кузнецов:

Я – врач-онколог. 

Ксения Ульянова:

Как дела обстоят с онкологией у нас? 

Дмитрий Кузнецов:

С онкологией, как во всем мире, дела обстоят тяжело, скажем так. К сожалению, мы не можем похвастаться, что мы впереди планеты всей, и даже мы в первую десятку, двадцатку и, пожалуй, в первые 50 стран мира не входим по структуре оказания онкопомощи. Основной проблемой в нашей стране является то, что я уже говорил – это очень долгий путь пациента с диагнозом «рак» до врача, специалиста, онколога, который ему может помочь тем или иным методом. Потому что онкология – это не только хирургия, то есть если ее просто разделить, у нас есть три метода лечения: это хирургия, это скальпель, который является, как ни крути, основным методом все-таки лечения опухолей, это химиотерапия, которая проводится до этапа хирургического лечения либо после этапа хирургического лечения. Лучевая терапия, то есть облучение рентгеновским излучением, гамма-излучения и другими видами излучения. Соответственно, из-за того, что у нас есть целых три специальности в онкологии, маршрутизация пациента еще более удлиняется.

Главная проблема, что уже прошли те времена – и не только в онкологии, и в сердечно-сосудистой хирургии, торакальной, и взять любую другую хирургию, – к сожалению или, может быть, к счастью, что врач мог пользоваться только своими руками, глазами и стетоскопом. То есть для того, чтобы поставить диагноз, нужны высокотехнологичные методы, особенно если мы говорим о выявлении раннего рака. Понятно, что если опухоль у человека видна на глаз, то мы, естественно, уже не можем говорить о раннем выявлении, что мы практически всегда говорим либо о третьей, в худшем случае о четвертой стадии заболевания. Первую стадию мы можем практически с 90 % вероятностью, 95 % для некоторых нозологий, для некоторого вида рака мы можем вылечить. В четвертой стадии речи о излечении не идет вообще, речь идет только о продлении жизни. Четвертую стадию рака вылечить невозможно. Это уже является хроническим заболеванием с закономерным итогом. В наших силах только удлинить это время – от постановки диагноза четвертой стадии до финального завершения.

Мы как-то быстро перешли, наверное, надо нашим слушателям пояснить, что такое вообще высокотехнологичная медицинская помощь. Потому что встречаясь со своими пациентами, я им объясняю, что мы вам окажем высокотехнологичную медицинскую помощь, квоту ВМП, они у нас есть, они не знают, что это такое. У высокотехнологичной медицинской помощи по приказу нашего Минздрава есть строгое определение – это отрасль, которая высокоемкая с научной точки зрения, то есть врачи, которые ее оказывают, должны быть высокими профессионалами, прошедшими специальное обучение. Это высокотехнологичная помощь, то есть требующая высоких финансовых ресурсов, потому что, грубо говоря, высокотехнологичную операцию на коленке сделать нельзя, для этого нужно оборудование.

У нас не начало 20-го века, когда в арсенале хирурга были только его руки и скальпель, больше ничего. То есть в основном сейчас успех многих операций зависит от оборудования, на котором работает клиника, на котором работает хирург, от того, чем работает хирург, кто его учил это делать, где он учился это делать, как часто он это может делать. Многие клиники на просторах страны оказывают тоже высокотехнологичную помощь, но из-за недостатка финансирования хирург может делать 5 операций в год и все. Соответственно, если он делает операцию один раз в 3 месяца, ему очень сложно выйти на профессиональный уровень, делать эту операцию. Эти операции должны стоять на потоке.

В основном успех многих операций зависит от оборудования, на котором работает клиника, на котором работает хирург, от того, чем работает хирург, кто его учил это делать, где он учился это делать, как часто он это может делать.

У нас сидят два сосудистых хирурга, сердечно-сосудистых, которые оперируют ежедневно, причем по 3-4 операции в день. Соответственно, они оперируют их уже на рефлексах. Плюс оборудование. Иногда стоимость оборудования доходит до сотен тысяч, это даже не то, что оборудование, это расходные материалы на эти операции. Последний раз приезжали коллеги с телевидения, Дмитрий Геннадьевич выполнял операцию с коллегами из Санкт-Петербурга из НИИ Гранова, я сейчас не дам соврать, сколько этот графт-стент стоил, сам расходный материал? 

Дмитрий Кузьминых:

Нашей клинике он обошелся практически в полмиллиона. 

Дмитрий Кузнецов:

Полмиллиона, то есть расходная вещь, которая ставится один раз человеку, это не многоразовая вещь, это просто расходный материал, стоит полмиллиона рублей. Если мы говорим о регионах, то мало какой бюджет области может себе это позволить. 

Ксения Ульянова:

Вот у меня резонный вопрос, как у обычного пользователя, пациента – вообще, есть какие-то ограничения по типу операции по ОМС?

Дмитрий Кузнецов:

Ограничений по типу операций нет, мы должны ее уметь делать, мы должны иметь оборудование, и, соответственно, пациент не то, что, это неправильно сказать, должен подходить, но если мы видим диагноз, который требует этого лечения, мы выполняем эту операцию. 

Ксения Ульянова:

То есть даже если это будет очень дорого, на очень дорогом оборудовании. 

Дмитрий Кузнецов:

Мы для этого и созданы. То есть наше руководство в лице и основного инвестора, и непосредственного руководства, которое работает, мы пытаемся, скажем так, немножко заглянуть в будущее и путем грамотного руководства, распределения ресурсов, абсолютно прозрачной системы закупки материалов, потому что, конечно, не хотелось бы поднимать этот вопрос, но во многих государственных клиниках эта система не очень прозрачна. У нас это абсолютно прозрачно, мы находим поставщика, он нам предлагает цену, если нас эта цена устраивает и нас устраивает то, что он предлагает, мы покупаем это, и пациент получает только самое лучшее. 

Ксения Ульянова:

Похвально. Скажите, пожалуйста, какие технологии вы используете в вашей клинике? 

Дмитрий Кузнецов:

Я, наверное, расскажу о своем направлении, об онкологической хирургии. Онкологическая хирургия, скажем так, для стран постсоветского пространства года до 2005-2006 была традиционной, то есть это только открытые операции. Если мы говорим об опухолях, располагающихся в полостях человеческого тела, это грудная клетка и брюшная полость, то всегда происходило вскрытие либо брюшной полости, либо грудной клетки. Сам по себе этап этого вскрытия иногда травматичнее для человеческого организма, чем то, что мы удаляем, допустим, из живота опухоль.

За рубежом первая лапароскопическая операция – это миниинвазивная операция, которая проводится с помощью специальных инструментов. В живот или в грудную клетку устанавливается видеокамера с высоким разрешением, она может быть как 4K, как 3D, в разных режимах света работает, и специальные инструменты. Очень долго к этому шел весь мир, естественно, он пришел немножко быстрее, чем мы, считалось, что нельзя лапароскопически удалить опухоль из живота, это либо технически невозможно, либо онкологически необоснованно. Но первая операция была выполнена в 1991-м году, полноценная онкологическая операция, она была выполнена в Англии, это была передняя резекция прямой кишки, то есть опухоль у человека поразила прямую кишку, ее удалили с помощью именно лапароскопии, миниинвазивно, без больших разрезов живота.

К нулевым примерно годам уже была доказательная база, сейчас мы все пытаемся работать на основе доказательной медицины, то есть хирургия – это очень ответственный труд, соответственно, чем более ответственная профессия, тем больше в ней догм, которые иногда очень трудно изживать. Весь современный мир работает на принципе доказательной медицины. Проводится огромное исследование, набирается 10.000 человек, и если оно доказывает, что это эффективно, это вводится как стандарт в какой-то стране.

К нам лапароскопическая хирургия пришла где-то в 2005-2006-м году. Она пришла сначала, естественно, в какие-то федеральные НИИ, потому что мы сталкиваемся с проблемами финансирования, потому что эти операции довольно дорогие. Себестоимость одной операции может быть 100-150.000 руб., просто себестоимость на расходные материалы, не говоря уже об оборудовании, у него постоянно есть амортизация, операционное, послеоперационное ведение пациента. И с 2005 г. у нас потихонечку стала внедряться в некоторые клиники. Соответственно, у нас предпочтение отдается именно этому методу удаления.

Естественно, не каждую опухоль можно удалить из полости лапароскопически, потому что когда пациенты поздно к нам обращаются, и опухоль достигает тех размеров, когда ее просто невозможно достать из живота, не вскрыв его полностью, не разрезав. Поэтому вся лапароскопическая хирургия сейчас по приказу Минздрава относится к высокотехнологичной помощи, которая у нас делится на 2 уровня: это квоты полиса ОМС, но это может быть немножко сложно, но их два уровня – есть федеральные квоты ВМП, есть квоты ВМП ОМС. Федеральные – это наиболее технологически сложные операции, квоты ВМП ОМС, то есть они областные – это операции чуть-чуть уровнем ниже. Мы выполняем как операции по ВМП ОМС областного уровня, так и уровня федерального. 

Вся лапароскопическая хирургия сейчас по приказу Минздрава относится к высокотехнологичной помощи.

Ксения Ульянова:

Скажите, пожалуйста, как устроена реабилитация после операций, особенно таких сложных? 

Дмитрий Кузнецов:

Если мы берем лапароскопию, сам метод придуман для того, чтобы реабилитация была простой. Сам метод позволяет уменьшить операционную травму, эти пациенты встают, у меня буквально на той неделе было три операции, возраст всех пациентов далеко за 65, и 70, и 78 лет пациентам. Пациент, которому было 78 лет, у него утром была операция, вечером он был переведен из реанимации в палату, вечером он уже питался самостоятельно через рот, сидел на кровати, вставал и ходил по палате. На следующий день он уже был абсолютно активен, на 4-5 сутки он был выписан домой, потому что именно этот метод, сам по себе хирургический метод является и реабилитацией. Если пациенту вскрывается полностью брюшная полость, данные пациенты с трудом могут подняться с кровати примерно ко вторым суткам после операции в лучшем случае. Учитывая, чем выше возраст пациента, тем этот срок еще больше удлиняется.

Дмитрий Анатольевич тоже сказал, что мы все ведем амбулаторный прием, то есть пациентов мы не бросаем, нет системы, как, допустим, все крупные клиники, наиболее научно подкованные и выполняющие сложнейшие операции, находятся в Москве и Санкт-Петербурге. Но я знаком со многими коллегами, они сами понимают эту проблему. К ним пациент приезжает из очень далека, допустим, из какого-то региона отдаленного, возьмем Хабаровск, Владивосток. Они могут выполнить только операцию и реабилитацией заниматься не могут. Пациенты уезжают. 

Ксения Ульянова:

Но есть же телемедицина. 

Дмитрий Кузнецов:

Мы пользуемся телемедициной тоже в нашей клинике, мы одни из первых начали сотрудничать с научно-исследовательским институтом имени Герцена, мы проводим консилиумы. То есть любой онкологический пациент должен быть обсужден в составе трех человек: хирурга, радиолога и химиотерапевта. Соответственно, мы проводим телемедицину, это консилиумы, у нас все пациенты обсуждаются с научно-исследовательским институтом имени Герцена. 

Ксения Ульянова:

А вы не наблюдаете их никак удаленно, дома после операции?

Дмитрий Кузнецов:

Тут не надо лукавить, мы, к сожалению, не можем построить рай сразу, за один день на планете в одном единственном городе. То есть мы ведем амбулаторный прием, те пациенты, которые живут недалеко от нас, естественно, мы стараемся, чтобы они к нам приезжали, наблюдались. Если человек живет в другом регионе, я своим пациентам всегда говорю, если у вас возникают какие-то проблемы, есть возможность приехать – приезжайте, мы всегда вас примем. Но это не всегда возможно. Много пациентов, которые живут во Владимирской области, ближайших регионах, они все наблюдаются у нас, они все приезжают на плановые осмотры, мы наблюдаем их. 

Ксения Ульянова:

Понятно, Дмитрий, перейдем к Вам. Расскажите про Ваше направление. 

Дмитрий Кузьминых:

Направление сосудистая хирургия, а начать все равно хотелось бы просто, может быть, с того, как я сюда попал, в этот город, в город Ковров. Хочу рассказать просто про Первый клинический медицинский центр, что он из себя представляет. Первое, скажем так, это дочернее предприятие, все знают «Аскону», казалось бы, это холдинг «Аскона», это дочернее его предприятие, то есть финансовая база замечательная. Второе, организация настолько удивительная, я хочу сразу сделать ремарку – у нас нет бесплатной поликлиники. У нас есть бесплатный стационар. 

Ксения Ульянова:

Как интересно. 

Дмитрий Кузьминых:

Если сделать бесплатную поликлинику, можете представить себе, что будет. Образно представьте себе, что будет, если будет частная бесплатная поликлиника. Хотя данные проекты не во Владимирской, а именно в городе Иваново, если я не ошибаюсь, уже запускаются, то есть частные поликлиники будут тоже работать в системе ОМС. Интересно посмотреть, что с этим будет. Наша служба в Коврове, сосудистая хирургия, в принципе, два года. не более чем. Начиналось все довольно-таки легко, когда пациент узнал, что в данном центре есть сосудистая хирургия, что в данном центре можно получить абсолютно бесплатную помощь, стационарную, еще раз оговариваюсь, люди пошли, а потом уже идут на имя, как ни крутите. То есть сначала ты работаешь на имя, потом имя работает на тебя. Поток большой, слава Богу, оперируем много. 

Ксения Ульянова:

А с какими случаями к Вам чаще всего обращаются?

Дмитрий Кузьминых:

Атеросклероз. 

Ксения Ульянова:

Атеросклероз. 

Дмитрий Кузьминых:

Атеросклероз, естественно, варикозная болезнь. 

Ксения Ульянова:

Это такие, наверное, возрастные уже пациенты. 

Дмитрий Кузьминых:

Нет. Атеросклероз – это возрастная группа пациентов, а варикозная болезнь – это от 18. У девушек, у женщин это, порой, от момента беременности – как один из самых больших провоцирующих факторов развития именно варикозной болезни. 

Ксения Ульянова:

Какие инновационные методы Вы используете?

Дмитрий Кузьминых:

Мы владеем всеми методами, если берем, в частности, варикозную болезнь. То есть хирургическими методами владеем всеми, которые в данный момент времени есть в мире, начиная с обычной комбинированной флебэктомии, то есть старые добрые методы, просто в более, скажем так, изящном исполнении. Минимум разрезов, максимум косметически, то есть швов мы не оставляем, все они внутрикожные.

Второй метод – это эндовенозная лазерная коагуляция, где вену мы не выдергиваем, допустим, а удаляем лазером. Третий метод совершенно без разрезов – радиочастотная абляция. В данный момент времени, буквально в течение полугода появился еще один метод. По сути, мы венку заклеиваем, медицинская форма цианоакрилата. Методика хороша, проводится вообще без обезболивания, то есть человек пришел, лег, сделали, ушел домой. 

Ксения Ульянова:

Прямо сразу?

Дмитрий Кузьминых:

Да, прямо сразу. 

Ксения Ульянова:

И никакого нет времени реабилитации?

Дмитрий Кузьминых:

Совершенно не нужно.

Ксения Ульянова:

Прямо как футуристическое будущее. 

Дмитрий Кузьминых:

Вся медицина, на мой взгляд, и должна двигаться как раз к малотравматичности, о чем Дмитрий Валерьевич и Дмитрий Анатольевич сейчас только сказали. То есть чем меньше мы организму наносим травму хирургией, тем быстрее он восстанавливается. Если травма будет минимальная, то есть, простите, Вы когда ударяете коленку, ну, да, побаливает, но идете дальше. Не более чем. 

Ксения Ульянова:

Скажите, пожалуйста, что Вы вообще думаете о ВМП, как ситуация в регионах обстоит? Потому что мы здесь, в Москве, живем и думаем, что все так хорошо. 

Дмитрий Тютьнев:

С ВМП в регионах, я бы сказал, обстоит не совсем так радужно, как бы мы хотели, то есть большинство регионов имеют единичные центры, которые могут этот тип помощи оказывать. Поэтому и сводится, что фактически весь регион едет только в один центр. Нехватка специалистов, нехватка центров, которые способны оказывать. С появлением Первого клинического медицинского центра мы способны были оказывать фактически помощь на всю Владимирскую область. Потому что доступность абсолютно для центра, его расположение, нахождение в регионе, то есть затратить 1 час пути, и вы уже в многопрофильном центре, где вас обследуют полностью, поставят правильный диагноз, подберут необходимое лечение, если необходимо, оперативное лечение, консервативное лечение. Пациент получит все необходимое, все, что положено, мы выполняем в рамках ВМП. Во многих других регионах, к сожалению, таких центров нет, и я разговариваю с пациентами, особенно приезжающими из других регионов, они на это как раз обращают внимание. 

Ксения Ульянова:

А сколько пациентов можете принять? 

Дмитрий Тютьнев:

Можем принять за год примерно полторы тысячи пациентов, только на сердечно-сосудистый центр опираясь.  Не принять, пролечить. 

Ксения Ульянова:

То есть от и до уже полностью? 

Дмитрий Кузьминых:

Нет, пролечить именно в условиях стационара имеется в виду. Дмитрий Анатольевич имел в виду пролечить в условиях стационара, то есть оказать хирургическую помощь. А принять мы можем очень много. То есть обычно все врачи, все хирурги помимо того, что мы работаем в стационаре, также обязательно сидим в поликлинике. 

Ксения Ульянова:

То есть ваш центр можно сравнить с таким европейским центром в Израиле, наверное. 

Дмитрий Тютьнев:

Я бы, наверное, больше сравнил со Швейцарией, Австрией, что-то ближе к этому. Можно и с Израилем, здесь уже кому как нравится, но, в принципе, да, абсолютно верно. 

Ксения Ульянова:

То есть импортозамещение такое идет. 

Дмитрий Кузнецов:

В той или иной мере. Вообще надо начать с того, что, наверное, тут нужно поблагодарить наше государство, что они ввели систему ВМП. Я сейчас могу ошибиться в датах, но, наверное, в нулевых годах появилась эта идея, что финансирование тяжелых, сложных операций должно быть немножко другое, чем простых операций. Ввели систему ВМП, высокотехнологичной помощи, которая финансируется по-другому, по-другому оборудуются операционные блоки, по-другому готовятся кадры, которые будут заниматься оказанием этой ВМП.

Дмитрий Анатольевич сказал, не все так радужно. Да, в принципе, во всех регионах у нас есть центры, которые оказывают, он абсолютно прав, что в основном это всегда один центр, и всегда это практически областная больница в любой, будь то Белгородская, Тульская, Воронежская, Челябинская, Омская область, это всегда только одна больница. Но все мы прекрасно понимаем, что потребность населения гораздо больше, чем может одна единственная больница через себя пропустить.

Мы в эту систему попали уже практически с момента образования нашего центра, потому что не так давно, кстати, разрешили частным центрам, и только очень избранным, скажем так, центрам, оказывать ВМП. То есть сейчас федеральный закон гласит о том, что квоту ВМП может оказывать медицинский центр любой формы собственности, то есть государственной, частной, частно-государственной. Но в стране частных клиник, которые оказывают ВМП, я немножко вчера пытался подготовиться, их порядка около 40 на всю страну. Мы входим в их число. Все остальные – это только государственные клиники, причем это очень большие клиники. И сердечно-сосудистая хирургия – это приоритетное сейчас направление.

Сейчас федеральный закон гласит о том, что квоту ВМП может оказывать медицинский центр любой формы собственности, то есть государственной, частной, частно-государственной.

У нас два приоритетных направления в государстве, в политике Минздрава – это онкология и сердечно-сосудистая хирургия, потому что от этих болезней больше всего смертность у нас в стране, потому что население стареет, мы начинаем жить потихоньку дольше благодаря медицине, благодаря тому, что уже на начало 20-го столетия решена проблема голода, и мы живем потихонечку больше. Если мы возьмем средние века, средняя продолжительность жизни была 40 лет, это было в лучшем случае. Сейчас мы все живем 65, и 70, и 80, оперируем пациентов в 90 лет, в 92 года. Поэтому региональная помощь развивается, в частной медицине, если брать сердечно-сосудистую хирургию, то весь сектор собирает наш центр Владимирской области. Опять-таки, благодаря наличию оборудования, специалистов, бесперебойной поставки расходных материалов мы работаем круглосуточно, если мы берем острый инфаркт миокарда. 

Ксения Ульянова:

И ждать не нужно. Я слышала, что нужно 21 день ждать, чтобы получить. 

Дмитрий Кузнецов:

Вы говорите о получении квоты ВМП, то есть у нас есть федеральный закон, что если лечащий доктор понимает, что пациенту нужно оказание высокотехнологичной медицинской помощи, он готовит документы, они отправляются в Облздрав, в Минздрав области. Срок рассмотрения этих документов 10 дней, 3 дня на ответ, и в течение 7 дней этого пациента направляют в клинику, которая оказывает этот вид помощи. В итоге у нас получается 21 день. 

Ксения Ульянова:

То есть человек может в случае, если критический… 

Дмитрий Кузнецов:

Если критический случай, наверное, все понимают, что 21 день – это долго. Если брать мою специальность, онкологию, то здесь не все так критически, человек не погибнет за один день. Но я часто сталкиваюсь с ситуацией, что пациент в процессе обследования, когда ему уже установили диагноз «рак», он должен пройти какое-то дообследование, чтобы хирурги понимали, как его оперировать, с какой стороны подойти к опухоли, определить, есть ли отдаленные метастазы, он должен пройти полноценное обследование. Мы не можем оперировать, как в средние века пациентов: у вас есть болезнь – ложитесь на стол, как это делали цирюльники на ярмарках. Иногда выявляется первая стадия рака, но до момента, пока пациент дойдет до специализированной клиники, мы уже оперируем третью.

Стоит отметить, что первую стадию рака мы вылечиваем практически в 95 % случаев, то есть 95 человек из 100 излечатся от рака, будут жить долго и счастливо. Когда мы оперируем третью стадию, только 30-35 человек из 100 проживут пять лет и более. Все остальные 65 погибнут за этот пятилетний период. Поэтому здесь тоже сроки имеют ключевые вопросы. 

Первую стадию рака мы вылечиваем практически в 95 % случаев, то есть 95 человек из 100 излечатся от рака, будут жить долго и счастливо. Когда мы оперируем третью стадию, только 30-35 человек из 100 проживут пять лет и более.

Ксения Ульянова:

А могут ли отказать вообще в получении ВМП? 

Дмитрий Кузнецов:

Отказать, если брать законодательную базу, могут только в 1 случае, если пациент не нуждается в ВМП. Во всех других случаях отказать не могут. То есть просто из-за нехватки кадров, нехватки клиник этот 21 день часто удлиняется. Если взять Дмитрия Анатольевича, то с острыми инфарктами миокарда есть просто часы в запасе, если я не ошибаюсь, 6 часов вот это золотое окно. 

Дмитрий Тютьнев:

Да, максимально. 

Дмитрий Кузнецов:

Только 6 часов от момента постановки диагноза «острый инфаркт миокарда» есть терапевтическое окно, когда лечение будет эффективно полностью на 100 %, и то, что мы с Вами говорили, не потребуется длительная реабилитация. Поэтому говорить о том, что получение квоты, обращение, отсылка документов – нет. 

Ксения Ульянова:

Прямо как-то все печально у нас обстоит. 

Дмитрий Кузнецов:

Нет, государство у нас тоже работает. У нас есть сеть сосудистых центров, естественно, мы не будем полностью очернять всю медицину страны. И Москва, и Санкт-Петербург, и любые другие регионы тоже работают, есть система сосудистых центров. То есть мы предлагаем альтернативу еще государственным сосудистым центрам, которые тоже работают в первые 6 часов, не подумайте, что все люди в государстве теперь получают квоту 21 день с инфарктом миокарда. Нет, они тоже получают достаточную квалифицированную помощь, но мы предлагаем в этом плане альтернативу. Тут уже нужно вдаваться в нюансы, в способы лечения инфаркта миокарда. То, какие стенты ставятся, это все влияет на реабилитационный период, потому что можно ездить на Запорожце, можно ездить на Мерседесе. И там, и там мы перемещаемся из пункта А в пункт Б. 

Ксения Ульянова:

Всем хочется на Мерседесе. 

Дмитрий Кузнецов:

Я предпочитаю на Мерседесе, там комфортнее перемещаться из пункта А в пункт Б, хотя свою функцию и та, и другая машина выполняет полностью. 

Дмитрий Тютьнев:

Я немножечко дополню. У нас есть возможность пациентам по скорой помощи ставить уже стенты третьего поколения, то есть это наиболее оптимизированные стенты, скажем так, для организма. То, что они по цене значительно дороже, то, что не могут позволить себе большинство клиник, работающих с системой ОМС, тех же региональных сосудистых центров, первичных сосудистых отделений, мы себе можем позволить такой вид помощи, имплантация уже стентов третьего поколения. Кроме того, сроки ожидания пациентов с ишемической болезнью сердца, нуждающихся в высокотехнологической помощи, у нас сокращаются до 21 дня за счет того, что у нас есть свой собственный отдел ВМП, мы можем оформлять уже эти документы у себя. Поэтому не надо пациенту собирать длительное время все, что необходимо ему, мы можем оформить все документы непосредственно у нас. То есть достаточно пациенту просто обратиться. 

Ксения Ульянова:

Очень удобно. Дмитрий? 

Дмитрий Кузьминых:

Скажем так, мои квоты все федерального значения. К высокотехнологичной помощи относятся все операции, что выше, скажем так, паха, сосудистые операции, я имею в виду на артериях, они все относятся к разделу ВМП. Но в системе ОМС моих ВМП нет, они есть только федерального уровня ВМП. Я надеюсь, что федерального уровня квоты мы в ближайшее время, с 19-го года, если не ошибаюсь, частные центры будут иметь право оказывать, получать именно федеральные квоты. То есть это еще большая оплата, соответственно, для нас это улучшение, в частности, тех же технических моментов. То есть оборудование будет, оно и так хорошее, но оно будет еще лучше, и это лучше пациенту. А так, сонная артерия, скажем так, позвоночная артерия, аорта, подвздошная артерия – все они являются при хирургическом лечении высокотехнологичной медицинской помощью. 

Ксения Ульянова:

Мы сейчас затронули тему телемедицины, что у вас активно развивается направление врач-врач. Телемедицина способна как-то улучшить жизнь человека?

Дмитрий Кузнецов:

Это мое личное мнение, естественно, она способна улучшить жизнь человека, но на 100 % она не решает эту проблему, потому что хоть мы и говорим о высоких технологиях обследования, лечения, но по-прежнему врачей роботами не заменить. 

Ксения Ульянова:

А как же искусственный интеллект, например, в будущем? 

Дмитрий Кузнецов:

Это все прекрасно, нейронные сети, искусственный интеллект, но то, что есть сейчас, на момент 2018 г., пока это не способно. Да, может быть, за этим будущее, я уверен в том, что наши IT-технологии, генная инженерия и прочее решит многие проблемы. Но мы пока живем здесь и сейчас, и лично мое мнение, субъективное – в ближайшие 10 лет искусственный интеллект еще не достигнет того развития, чтобы он мог начать лечить людей. 

Дмитрий Тютьнев:

Самым ярким примером искусственного интеллекта, который Вы имеете в виду, это робот Леонардо. Но он настолько дорогой, что сейчас оснащены только единичные центры. Он может выполнять довольно-таки тонкую оперативную помощь, но учитывая его стоимость, стоимость содержания и обслуживания, он, к сожалению, недоступен в большинстве регионов. 

Дмитрий Кузьминых:

Он не рентабелен. 

Дмитрий Кузнецов:

Еще хотел бы добавить по организации нашего центра, что мы туда попали все разными путями. Я сам из Москвы, работал довольно в крупных онкологических учреждениях города Москвы и оказался в Коврове, потому что приехав туда, посмотрев, мне все рассказали, мне все понравилось, я понял, что за этим будущее. Хотел добавить, допустим, в системе онкологической помощи в Российской Федерации у нас есть онкодиспансеры, любой областной онкодиспансер. Там есть 10-15 различных отделений, кто-то занимается хирургией рака печени, кто-то поджелудочной, кто-то толстой кишки, кто-то молочной железы и прочими. Но в этих центрах никогда нет рентгенэндоваскулярных хирургов, никогда нет лор-врачей, никогда нет гинекологов, нет сосудистых хирургов.

Допустим, с моей специальностью очень часто я вижу, когда опухоль врастает в сосуды, она полностью прорастает, и требуется выполнение резекции сосудов. Единичное количество хирургов-онкологов, которые способны это выполнять. Потому что все-таки есть специальность Дмитрия Геннадьевича, они учатся этому много лет, шить сосуды – это отдельная область хирургии. Поэтому в этом небольшом центре, в городе Коврове я имею двух коллег, которые всегда мне могут помочь. Дмитрий Геннадьевич, я могу удалить сосуд, он мне может поставить туда протез. Соответственно, в большинстве случаев в регионах, это я знаю не понаслышке, таким пациентам, с такими опухолями отказано в лечении. Такие пациенты хирургического лечения не получают, потому что это сложно, это дорого, это тяжело, это очень опасно, когда нет рядом профессионала, сосудистого хирурга.

Я не так давно в этом центре работаю, с Дмитрием Анатольевичем мы начали небольшую работу по химиоэмболизации, то есть это довольно новое направление, оно хорошо известно. В чем она заключается: любой орган, в котором есть опухоль, питают артерии и сосуды. С помощью его технологии, умения мы можем специальными катетерами зайти в этот сосуд, ввести туда специальные микросферы, которые насыщены химиопрепаратами. То есть максимальная доза химиопрепарата попадает сразу же в опухоль. Эта методика отработана для опухолей печени, но для других локализаций, в принципе, весь мир, во многих клиниках идут работы. И в Коврове мы тоже этим занимаемся, потому что мы занялись проблемой лечения рака шейки матки, который у нас на втором месте по заболеваемости у женщин в стране. То есть на первом месте молочная железа, на втором месте рак шейки матки, этих пациенток очень много, и несмотря на скрининги, то есть попытки раннего выявления этих пациенток, которые приходят с запущенными формами рака, когда на первом этапе хирургия невозможна, когда я, как хирург-онколог, не могу удалить эту опухоль. Но благодаря эндоваскулярным хирургам после введения этих эмбосфер в опухоль она уменьшается, и следующим этапом опухоль уже можно удалить.

Плюс у нас работают еще гинекологи, лор-врачи, то есть у нас многопрофильный центр. В своей специальности могу сказать, это прекрасно, потому что все онкодиспансеры укомплектованы только онкологами. Всегда больше никаких других смежных специальностей в онкодиспансере нет. У нас же командная работа, то есть у нас человеческий организм может быть обследован и осмотрен профессионалами абсолютно любого уровня, с головы до пяток. И это очень хорошо сказывается на лечении больных. 

Ксения Ульянова:

Звучит все просто здорово. 

Дмитрий Кузнецов:

Так и есть. 

Дмитрий Тютьнев:

Я дополню такой момент, что чем хорошо наличие эндоваскулярных хирургов и сосудистых хирургов. Мы можем остановить кровотечение при онкологии, а это довольно значимое побочное состояние при онкологических заболеваниях. Эндоваскулярно мы можем найти даже мелкие кровящие сосуды, введя специальные эндосферы в любом мелком сосуде, органе, будь то легкие, матка, лор-органы, мы остановим это кровотечение, что улучшит качество жизни, то есть уменьшатся вот эти постоянные кровотечения. 

Ксения Ульянова:

Здорово. 

Дмитрий Тютьнев:

Тем самым мы облегчаем качество жизни, помогаем онкологам. 

Ксения Ульянова:

Здорово звучит все, просто замечательно. 

Дмитрий Кузнецов:

Хочется добавить, Дмитрий Геннадьевич с этого начал, что, допустим, в его структуре сейчас нет федеральных ВМП, потому что в 19-м году только будет издан закон, что частные клиники получат, и мы войдем в эту систему. Хочется отметить, что наше руководство смотрит в будущее, и мы сейчас благодаря грамотному распределению средств оказываем эту же помощь пациентам, но, назовем это так, немного себе в убыток, потому что все-таки первостепенно – это здоровье пациентов. То есть мы можем перераспределить средства клиники так, чтобы выполнять операции заведомо более сложные, более расходные, но если к нам пациент обращается, мы ему не отказываем. Мы начали сегодняшний разговор с того момента, когда Дмитрий Геннадьевич буквально несколько недель назад оперировал, оставили стент-граф аорты, я думаю, он поподробнее распишет, потому что раньше эта операция заключалась в том, что нужно было вскрывать живот, делать разрезы на ногах. Я же прав?

Дмитрий Кузьминых:

Да. 

Дмитрий Кузнецов:

Сейчас это было сделано просто, подробнее сейчас расскажет, через две дырочки в области бедра. 

Дмитрий Кузьминых:

Что есть аневризма? Аневризма – это расширение аорты, в частности, аневризма брюшной аорты – это расширение аорты. Представим себе шарик. Если шарик мы будем долго-долго раздувать, он что сделает? Лопнет. В этом самая большая опасность – разрыв. Чаще всего аневризмы находят, конечно, уже пост мортем, на вскрытии. В данный момент времени с учетом скрининга мы их находим все чаще и в более раннем состоянии. Но есть такая группа пациентов, обычная операция проводится, это лапаротомия, то есть это огромный разрез на весь живот, мы полностью пережимаем сосуды, вырезаем аорту, вставляем туда протез, то есть вырезаем аневризму и вставляем туда протез. Также разрезы в паховых областях, то есть меняем участок артерий, причем основных.

В чем заключается плюс? Разрезы, то есть графт, именно стентирование, эндопротезирование аневризмы аорты, разрезы только в пахах, и специальными инструментами мы ограничиваем, тот же протез ставим внутри самой аневризмы, ограничивая аневризму от кровотока. Плюс заключается именно в той же малотравматичности. Пациенту, которому мы это сделали, открытую операцию было делать нельзя, у пациента АКШ, аортокоронарное шунтирование в анамнезе, то есть с большой долей вероятности он эту открытую операцию не перенес бы, скажем так. А здесь на четвертые сутки он выписался домой. 

Ксения Ульянова:

Здорово.

Дмитрий Кузнецов:

К вопросу о реабилитации. Мы, наверное, пошли немножко другим путем, нежели все, то есть создаются огромные центры, строятся коечные фонды, где больные лежат, реабилитируются, им делают массаж, какие-то капельницы. Мы стараемся первичную профилактику проводить. Чем более высокотехнологичную, миниинвазивную операцию мы сделаем, тем меньше пациент нуждается в реабилитации. То есть это ответ на Ваш вопрос – как мы их наблюдаем. Большинство наших пациентов, которых оперируем у нас, не нуждаются в нахождении в стационаре, на койке, чтобы их реабилитировали после наших операций. 

Дмитрий Кузьминых:

У сосудистых пациентов 4-5 койко-дней, то есть человек после операции лежит 4 дня. Да, бывают моменты, когда они лежат чуть подольше, мы это называем: Вы у нас не полежите больше, чем надо, и меньше, чем необходимо. Чаще всего это крайне ранние сроки выписки. То есть не нуждается в стационарном лечении, наблюдении круглосуточном, идет домой. 

Ксения Ульянова:

Здорово звучит прямо. 

Дмитрий Тютьнев:

Фактически, после эндоваскулярных вмешательств пациент может лежать от 1 до 3 дней, если это не острое состояние по типу инфаркта, инсульта. Там они лежат чуть дольше, максимально 8-9 дней, это инфаркт, инсульт, соответственно, до двух недель может пролежать в зависимости от тяжести. Очень хорошая эндоваскулярная методология, позволяющая нам сократить период нахождения пациента в стационаре. Пациент без наркоза, без разрезов, он не испытывает никакого дискомфорта, позволяет нам в кратчайшие сроки пациента выписать, но оказать ему высокотехнологическую помощь. 

Ксения Ульянова:

Ну что ж, звучит прямо супер. Напоследок хотелось бы сказать спасибо огромное. Все, до свидания. 

Дмитрий Кузнецов:

Спасибо, до свидания. 

Дмитрий Кузьминых:

Всего доброго.