Опухоли головного мозга у детей

Игорь Долгополов:

Я Долгополов Игорь Станиславович, доктор медицинских наук, детский онколог. Сегодня у нас в гостях специалист по опухолям центральной нервной системы у детей, кандидат медицинских наук Андрей Сергеевич Левашов.

Андрей Сергеевич, мы пригласили Вас, чтобы поговорить о теме, которая всплывает на протяжении последних 2-х лет в связи с болезнью известных медийных персон, но не только их. Это опухоль головного мозга, прежде всего. Понятно, что не столь чувствительная, как опухоли глаз, о которых мы говорили не так давно с нашим доктором.

Мозг в понимании человека, любого обывателя – это что-то важное, нужное. А главное, прогноз, исходя из опыта, который имеют взрослые люди и которых мы видим в медийном пространстве, неутешительный. Потому что лечатся они плохо, по представлению обывателя, в результате люди живут недолго и несчастливо. Как обстоят дела в детской онкологии? Там опухоли другие, наверное, может быть, другие прогнозы? Вкратце обрисуйте нам ситуацию в детстве.

Андрей Левашов:

В детской онкологии опухоли центральной нервной системы занимают 2-е место по частоте встречаемости после гемобластозов. Если гемобластозы составляют около 40 % - это лейкозы, лимфомы, то опухоли ЦНС составляют около 16-18 %, но в структуре смертности данные нозологические формы, данные заболевания стоят на 1-ом месте. Если на сегодняшний день лейкозы научились лечить хорошо с выживаемостью до 85 %, то при опухолях центральной нервной системы ситуация несколько иная. Тем не менее, опухоли у детей – это не опухоли у взрослых пациентов. Преобладают совершенно другие опухоли головного мозга, которые встречаются существенно реже у взрослых пациентов. Наибольшую проблему на сегодняшний день в детской нейроонкологии, в структуре опухоли центральной нервной системы занимают глиомы высокой степени злокачественности – III и IV степень злокачественности, и эмбриональные опухоли центральной нервной системы. В нашем центре мы преимущественно занимаемся именно этими нозологическими формами, этими заболеваниями.

Игорь Долгополов:

Все равно опухоли центральной нервной системы и у детей в плане смертности стоят на 1-ом месте. Есть ли разница, и в чем она в зависимости от возраста ребенка в плане прогноза? Одинаково ли протекают опухоли у маленьких детей, чем у более старших? Детский возраст — это достаточно широкий диапазон?

Андрей Левашов:

Особенности есть, конечно. Вообще, программа терапии опухолей центральной нервной системы включает в себя применение оперативного этапа лечения. Чем лучше удалена опухоль, тем лучше прогноз, мы все это хорошо знаем. 2-ой метод – это лучевая терапия, 3-ий – это химиотерапия с включением в ряде случаев высокодозной химиотерапии. Организм маленького ребенка очень чувствителен к воздействию химиотерапии и лучевой терапии. В частности, маленьким детям до 4-хлетнего возраста, как правило, не проводится краниоспинальная лучевая терапия, то есть облучение головного и спинного мозга, в связи с тем, что ожидается очень высокая токсичность в плане тяжелых эндокринных нарушений, гормональных нарушений, изменений со стороны роста, изменений со стороны когнитивных функций; прогноз существенно хуже по способности к получению знаний, к обучению в школе. В связи с этим детям до 4-хлетнего возраста краниоспинальная лучевая терапия не проводится. Детям старше 4-х лет назначается краниоспинальная лучевая терапия. Но, если мы чем-то жертвуем, нам приходится как-то компенсировать, поэтому у маленьких детей акцент идет именно на химиотерапию, с включением высокодозной химиотерапии в ряде случаев.

Особенности опухолей у маленьких детей характеризуются тем, что они могут оказаться более чувствительны к химиотерапии. В ряде случаев возможен так же эффект дозревания опухоли, то есть она может стать более дифференцирована. Чувствительность опухоли к химиолучевой терапии у маленьких детей, все-таки, может быть лучше, но во многим все определяется молекулярной биологией опухоли, все зависит от того, какие биологические маркеры. В настоящее время у нас в центре изучаются маркеры чувствительности к химиотерапии, и к лучевой терапии. Мы разрабатываем различные методики воздействия на опухолевый субстрат с помощью различных групп препаратов с включением эпигенетической терапии, когда мы воздействуем на геном опухоли, и изменяем чувствительность опухоли к химио- и лучевой терапии.

Игорь Долгополов:

Можно сказать, что это в некотором смысле персонифицированная терапия, но не под конкретно больного, а под конкретные группы больных, которые сейчас выявляются и прогноз их различный.

Андрей Левашов:

Да, на сегодняшний день есть такая тенденция, именно персонифицированный подход к лечению опухоли центральной нервной системы с добавлением тех или иных препаратов. На сегодняшний день у взрослых пациентов проводятся различные исследования, в том числе таргетной терапии, которая включает в себя различные киназные ингибиторы, воздействующие на различные сигнальные пути в клетке, включая препараты моноклональных антител, которые тоже воздействуют на иммунный ответ. Это все пилотные исследования, проводится набор материала, но каких-то глобальных результатов на сегодняшний день мы не получили. Для таргетной терапии у детей очень ограниченный спектр препаратов, который мы на сегодняшний день можем использовать. Не более десятка препаратов наберется под конкретную опухоль, конкретный препарат, таких, на самом деле, не много. Этими препаратами мы можем получить хорошие ответы не более чем у 15-20 % пациентов с опухолями центральной нервной системы. В остальных случаях, стереотипы в лечении опухоли центральной нервной системы у детей - это оперативные вмешательства, лучевая терапия и химиотерапия. Как правило, не используется большой спектр химиопрепаратов.

В основе программы терапии в нашей стране используются либо американские, либо европейские подходы. Программы несколько отличаются по интенсивности, но набор препаратов тот же самый. Мы на сегодняшний день понимаем, что идеальной программы терапии, допустим, для лечения эмбриональных опухолей центральной нервной системы, таких, как медуллобластома, атипичная тератоидная опухоль, группа семейств не ЦНС, которая в настоящее время представлена широким спектром нозологических форм различными заболеваниями. Они требуют интенсивного воздействия, но и прогноз у них, конечно, тоже у всех разный.

Игорь Долгополов:

Хорошо, что Вы коснулись, у меня как раз возник вопрос по поводу таргетной терапии. Конечно, люди всегда склонны искать что-то новое и надеяться на некую волшебную пилюлю. Постоянно проскакивает в немедицинской литературе, хотя и в медицинской тоже, надежда на таргетные препараты, которые сделают сейчас чудо и излечат всех больных. На мой взгляд, это опасное заблуждение, потому что в ряде случаев это заставляет людей отказаться от стандартной терапии, пускай токсичной, но наиболее эффективной и проверенной временем. Мой взгляд, что таргеты хороши, но пока непонятна их роль и место в лечении, чтобы они заняли золотой стандарт – такого пока нет. Какое Ваше мнение по поводу таргетных препаратов? Стоит ли на них надеяться, или всегда надо сначала пройти стандарт, а таргеты, иногда от отчаяния, иногда от поиска? Они пока не являются золотым стандартом в детстве?

Андрей Левашов:

На сегодняшний день все равно изначально нужно лечение, которое применяется у детей с опухолями центральной нервной системы, стандартная терапия. Проходим этапы лучевой терапии и химиотерапии в зависимости от варианта опухоли. Соответственно, подбирается либо локальная, либо краниоспинальная лучевая терапия, и химиотерапия – либо стандартный вариант химиотерапии, либо, если требует интенсивного программного лечения, включение высокодозной химиотерапии. Эти методы уже апробированы, уже используются не первое 10-летие, мы знаем конкретные результаты, для конкретных опухолевых заболеваний головного мозга. Учитывая эти данные, мы можем спокойно ориентироваться и знаем, какова вероятность хорошего ответа у данного пациента, насколько большая вероятность у него выйти в ремиссию, достичь полного ответа.

Опухоли хорошо отвечают на таргетную терапию, но может развиваться резистентность. Поэтому таргетные препараты пока не являются стандартом лечения.

Что касается таргетной терапии. Это гетерогенная группа препаратов, которые используются для лечения взрослых пациентов. Опять же, повторюсь, у детей их не так много, мы ограничены всего лишь 10-ком препаратов, и лишь тех, которые подтвердили свою эффективность по результатам ряда исследований. Но, говорить о том, что эти эффекты довольно стойкие, не приходится. Те же самые BRAF-ингибиторы, которые применяются у пациентов с глиомами III или IV степени злокачественности, у пациентов, где в опухоли выявлена BRAF-мутация, например, это препараты вемурафениб, дабрафениб. Получается ситуация, что опухоли пациентов хорошо отвечают на данную терапию, но может развиваться резистентность, поэтому говорить о том, что эти препараты нужно применять в первую линию, на сегодняшний день довольно сложно. Поэтому даже при глиомах III или IV степени злокачественности лучевая терапия обязательна, формально может быть использован стандарт химиотерапии. Потом уже на этапе поддерживающей терапии или консолидации, для закрепления эффекта мы можем добавить таргетные препараты.

Игорь Долгополов:

Скажите, пожалуйста, а как диагностировать? В клинике – понятно, диагностика с помощью МРТ. Больной до клиники попадает в стационар, его, как правило, приводят родители, или тот, кто за ним ухаживает, потому что с ребенком что-то не так. Как в семье на самом раннем этапе, если вообще возможно, заподозрить опухоль, и какой порядок действий этой семьи, куда обратиться?

Андрей Левашов:

Некоторые опухоли центральной нервной системы манифестируют с яркой клинической картиной, а некоторые растут довольно медленно, постепенно проявляют свою симптоматику. Все симптомы можно разделить на несколько групп – то, что мы видим, что связано с головным мозгом. Явная клиническая симптоматика, допустим, опухоль полушария головного мозга, вызывает судорожный синдром. Или допустим, опухоль задней черепной ямки растет, неукротимая рвота, нарастает гидроцефалия, и ребенок постепенно загружается, попадает в реанимационное отделение, делают КТ или МРТ, находят опухоль.

Игорь Долгополов:

Рвота, потеря связи с окружающим миром, и это происходит достаточно быстро.

Андрей Левашов:

В ряде случаев опухоли растут очень быстро. Есть опухоли, которые растут очень медленно, в течение полугода, может быть, до года и более в ряде случаев. Тогда появляется другая симптоматика. Может быть офтальмологическая симптоматика, скажем, появился нистагм - движение глазных яблок либо горизонтально, либо вертикально, косоглазие сходящееся, расходящееся, или боковое зрение. Такую симптоматику можно выявлять и обращать на неё внимание. Плюс, поперхивание при глотании жидкой, твердой пищи. Изменение поведения, но поведение сложно выявить; тем не менее: раньше он был активный, играл, прыгал, бегал, а тут он все время лежит, повышена утомляемость. В сочетании с другой симптоматикой изменение поведения может настораживать в плане возникновения опухоли центральной нервной системы. Следующий момент, на который хотелось бы обратить внимание, это опухоли задней черепной ямы – тошнота, рвота в утренние часы, которая постоянно нарастает и приносит облегчение. Очень часто эти пациенты попадают в инфекционное отделение, и какое-то время наблюдаются у гастроэнтеролога, лечат гастриты, гастродуодениты, обследуются по полной программе, ничего не находят, а рвота постоянно есть, есть и есть. Это медленно растущая опухоль задней черепной ямки, таким образом она себя проявит. Потом постепенно будет нарастать гидроцефалия, сделают МРТ или КТ и увидят опухоль задней черепной ямки. При наличии метастатического поражения, если, допустим, метастазирование идёт по спинному мозгу, может быть нарушение функций тазовых органов, корешковые симптомы, различные боли, может быть снижение чувствительности в ногах, в руках, появилась шаткость при походке. Такие общие симптомы, которые в совокупности могут насторожить нас.

Игорь Долгополов:

Я встречаюсь с тенденцией, когда в поисках опухоли вполне обоснованно делается компьютерная томография головного мозга или МРТ, но, как правило, она делается без контрастирования. Люди приезжают с картинкой, показывая: у нас там опухоль. Насколько эта тактика оправдана, или при подозрении на опухоль всегда надо делать контрастирование? Я хочу, чтобы люди услышали, потому что это важно, чтобы родители понимали, что именно требовать, потому что система ОМС говорит: «У нас стандарт без контраста». Хотя, на мой взгляд, стандарт неправильный. А на Ваш взгляд как?

Андрей Левашов:

Контрастирование нужно выполнять обязательно, в силу того, что первым этапом является хирургический этап. Контрастированная опухоль немного лучше визуализируется и будет способствовать. Если нейрохирург располагает этими данными, то радикальность оперативного вмешательства будет на много лучше. Плюс ко всему, мы сможем увидеть небольшие в размерах метастатические очаги, если таковые есть. Обязательно нужно делать МРТ и головного, и спинного мозга, потому что изначально мы не знаем, какая это опухоль. Это может оказаться какая-нибудь глиома I, II степени злокачественности без метастатического поражения, а может оказаться эмбриональная опухоль с множественными метастазами по спинному мозгу, хотя, в головном мозге метастатического поражения особо и не будет. Будет основной очаг, и будут множественные метастазы по спинному мозгу. Такие варианты тоже возможны, поэтому важно делать.

Почему еще важно делать МРТ головного и спинного мозга? Потому что в ряде случаев после операции формируются определенные изменения, которые мы видим на послеоперационном МРТ-исследовании, и там трудно дифференцировать: то ли это метастатическое поражение, то ли это послеоперационные оболочечные реакции, например, воспалительные. Если мы их видели до оперативного вмешательства, то, соответственно, мы точно знаем, что это метастатическое поражение. Очень часто к нам приезжают дети с предоперационным МРТ только головного мозга, в лучшем случае с контрастированием. В большинстве случаев МРТ с контрастированием, но спинного мозга очень часто нет. Может быть, тяжесть состояния ребенка не позволяет это сделать, но, в идеале нужно стараться обязательно провести такое исследование.

Игорь Долгополов:

Все больные с диагностированной опухолью головного мозга проходят автоматически через нейрохирургический стационар, его никто не минует. Любой нейрохирургический стационар, на мой взгляд, должен быть в современных условиях, просто обязан, иначе ему не зачем существовать, приспособлен под то, чтобы сделать МРТ головного и спинного мозга любому ребенку, с любой тяжестью.

Андрей Левашов:

В идеале – да, конечно. Но бывают ситуации, когда ребенок сразу попадает в реанимационное отделение. Там, конечно, МРТ сложнее сделать.

Игорь Долгополов:

Если родители заподозрили опухоль и доктор подтвердил свои подозрения для себя; сделали МРТ или КТ, получили предварительный диагноз.  Куда ребенок направляется?

Андрей Левашов:

В нейрохирургический стационар.

Игорь Долгополов:

Где бы он ни располагался? Какова дальше судьба ребёнка? Например, он попал в нейрохирургический стационар: все ли больные оперируются?

Андрей Левашов:

Не все. Есть опухоли, которые располагаются в труднодоступных местах и радикально их удалить, практически, невозможно. Это хиазмальная зона, таламус, глубинные структуры, ствол головного мозга. Или можно взять только биопсию, чтобы установить диагноз. Тогда анализируется состояние этих пациентов. Иногда требуется шунтирующая операция, чтобы уменьшить внутричерепное давление, если вдруг нарушается отток спинномозговой жидкости и нарастает гидроцефалия. Тогда приходится прибегать к шунтирующим операциям, чтобы обеспечить адекватный дренаж.

Игорь Долгополов:

Куда направляется больной, которого не оперировали?

Андрей Левашов:

Пациента, которого не оперировали, нужно как можно быстрее направить к детскому онкологу. Дальше уже в специализированное отделение, это либо онкологическое отделение областной больницы, если оно там есть, либо федеральные центры, если в регионах нет возможности. Целесообразно обязательно консультировать в федеральных центрах, чтобы определить тактику лечения. На сегодняшний день всё начинает потихоньку организовываться, потому что в регионах недостаточно опыта в лечении опухолей ЦНС у детей. Если вернуться в частоте встречаемости – 50 случаев на 1 миллион детского населения, соответственно, в каждом регионе не так много случаев опухолей ЦНС. Если суммарно взять, то получается прилично.

Игорь Долгополов:

Около 1000 случаев в год, если разделить на 87 регионов, то в целом, конечно, получается не много.

Андрей Левашов:

Не много, да, по регионам, поэтому консультироваться лучше в федеральных центрах, где концентрируются пациенты с таким профилем онкологических заболеваний. На сегодняшний день мы постепенно стараемся кооперироваться между федеральными центрами. Если раньше мы все работали сами по себе, образно говоря, то сейчас мы стараемся кооперироваться между московскими, центрами из Санкт-Петербурга, стараемся работать все вместе. Потихонечку получается. Были определенные сложности, но на сегодняшний день стараемся выходить на нормальный уровень общения, стараемся проводить совместные конференции, совместные обсуждения. Конечно, сначала были определенные трудности, потому что разные федеральные центры используют разные программы, каждый отстаивает свою точку зрения. Но на сегодняшний день понятно, что идеальных программ нет.

Игорь Долгополов:

Да, как Вы сказали, в конце концов, через 3 года все дают приблизительно одинаковые результаты и одинаковую в течение 3-х лет токсичность, не острую, а краткосрочную. Тогда, наверное, разумно кооперироваться, тем более, что опухоли не такие частые. Чтобы набрать опыт, нужно много больных.

Андрей Левашов:

На сегодняшний день мы понимаем, что программы американские, европейские, которые использовались, отличаются друг от друга, но препараты используются те же самые. Но, мы сейчас видим, что определенные опухоли должны лечиться с использованием более интенсивной программы лечения, другие опухоли менее интенсивно, но более длительно.

Игорь Долгополов:

Сколько у нас центров, которые отвечают требованиям, предъявляемым в современных условиях к центрам в мире, которые лечат опухоли центральной нервной системы? Это ведь не просто удалить, не просто сделать лучевую, и не просто сделать химиотерапию. Это колоссальная структура, которая включает в себя: морфологов, которые правильно определяют опухоль, генетиков, которые находят эти маркеры для препаратов, и так далее. Не всех обязательно иметь в одном месте, можно иметь в одном крупном центре и туда всех посылать, организовывать. Но, всё-таки, в центре обязательно иметь сочетание реабилитации, химиотерапии, лучевой терапии, хирургии, хотя бы их зачатки. У меня вопрос. У нас сейчас есть в стране центр, который соответствует, или хотя бы приближаются к идеалу, который должен быть?

Андрей Левашов:

Большинство центров ориентированы на то, чтобы проводить химиотерапию или лучевую терапию. Допустим, наш центр специализируется на химиотерапии, лучевой терапии; этап нейрохирургии у нас отсутствует, мы работаем в кооперации с другим центром – с институтом нейрохирургии Бурденко. Если у нас возникают нейрохирургические проблемы, то мы этих пациентов отправляем туда по договоренности, мы работаем именно с этим центром. В московской Морозовской больнице, например, есть все службы: и нейрохирургия, и химиотерапия, но отсутствует лучевая терапия в должном объеме. В институте им. Димы Рогачева присутствует весь комплексный подход в лечении: нейрохирургический стационар, лучевая терапия, химиотерапия, высокодозная химиотерапия. В Санкт- Петербурге тоже несколько центров. По всей стране, кто мог бы глобально заниматься нейроонкологической проблемой у детей, таких центров меньше 10-ти.

Игорь Долгополов:

Фактически получается, что есть некий дефицит на 1000 больных в год, или этого достаточно? Может, надо провести некую кооперацию, разделить сферы ответственности, зоны, например, кто и чем занимается, в каком объеме, наладить логистику больных между центрами и, в принципе, будет достаточно?

Андрей Левашов:

Этого будет достаточно, если мы объединим все крупные федеральные центры между собой, сформируем единый канцер-регистр, каждый центр будет иметь к нему доступ. Тогда мы сможем отслеживать и направлять пациентов. Например, если в каком-то центре какая-то структура отсутствует, мы можем перенаправить в другой профильный центр. Если мы работаем все вместе в одном центре, и, допустим, сейчас нет возможности принять ребенка по той или иной причине, он направляется в другой центр, там решаются проблемы. Нужно учесть, что программы терапии могут быть несколько разные, но каждый из этих центров может провести определённый этап при необходимости. Такая кооперация была бы очень полезной.

Одновременно в эту логистику, в маршрутизацию нужно включать и нейрохирургические центры. Нейрохирургических федеральных центров по стране на сегодняшний день построено достаточное количество. В них дети оперируются на местах, в регионах, и отправляются домой. Не обязательно они отправляются к детскому онкологу, или им порекомендуют прийти к онкологу в течение месяца. Они через месяц придут к детскому онкологу на месте, тот сделает контрольную МРТ, а там опухоль заново выросла, потому что есть быстрорастущие опухоли, о которых мы уже говорили. Нужно, чтобы информация о ребенке, который прооперировался в федеральном нейрохирургическом центре или в нейрохирургическом отделении с подозрением на опухоль, и действительно оказалась опухоль головного мозга, сразу поступала в федеральные центры, чтобы мы были в курсе. Именно в федеральный центр детской онкологии. Было бы идеально, если бы мы могли так работать.

Сегодня онкологическим центрам важно кооперироваться между собой, разрабатывать программы лечения, иметь базу онкобольных, чтобы при необходимости лечить их узконаправленно.

Игорь Долгополов:

Нет, тогда было бы не идеально, а единственно верно. Я хочу дать комментарий как человек, который долго работает в детской онкологии. Нейрохирургия, которая считается наукоемкой, одной из самых продвинутых отраслей, какой она действительно является, находятся на самом примитивном уровне кооперации, на котором когда-то находилась вообще детская онкология, когда хирург оперировал и дальше хоть трава не расти, дальше больной отправлялся куда угодно. Из-за этого, конечно, мы имели не 80 % выздоровления в детской онкологии, как сейчас, а 20 %, например, потому что больные пропадали, погибали, попадали не в тему и так далее. Фактически, получается, если я правильно Вас понял, что нейроонкология выделяет нейрохирургию, и потом куда угодно. Детская онкология осталась единственной отраслью, которая по-прежнему не может объединить хирурга с врачом. Это очень странно. Я не буду от Вас просить комментариев, я человек постарше, я могу позволить себе высказать такую крамольную версию. Но, это странно.

Теперь у меня вопрос. Что Вас привело в детскую нейроонкологию? Специальность очень редкая; случайно попали или был интерес? Это сложная и эмоционально затратная отрасль, потому что мы здесь имеем наименьшее количество выздоровлений по сравнению с остальной детской онкологией. Неизбежны трагедии, с которыми сталкиваются не только родители, но и каждый врач, теряя пациента, и вынуждены разговаривать с родителями о плохом прогнозе. Что Вас держит в этой области?

Андрей Левашов:

Изначально я занимался гемобластозами в большей степени, и кандидатская диссертация была посвящена гемобластозам. С 2013 года я стал заниматься опухолями центральной нервной системы. У нас в центре стали развиваться, совершенствоваться программы терапии, появились новые возможности в изучении опухолей ЦНС. В гемобластозах многое понятно, на сегодняшний день они чаще всего встречаются, они лучше всего изучены у нас в центре, в других центрах и в мире. Опухоли центральной нервной системы – это такой «камень», который нужно изучать, разбирать, этим нужно заниматься. В гематологии видишь ответ, видишь результат всего лечения, приятно посмотреть, но с этим могут справляться многие. Нейроонкология – это совсем другое, совсем по-другому воспринимается, и больных детей нужно вытаскивать из очень тяжелого состояния. Сложность программного лечения, в гематологии тоже и высокодозная химиотерапия, но здесь очень тяжелая сопроводительная терапия. В профессиональном плане очень интересно заниматься как детскому онкологу, но и видишь все недочеты, которые нужно исправлять. Если есть желание исправлять - этим надо заниматься.

Плюс ко всему, открываются современные возможности диагностики, современные возможности лечения. Очень важен процесс реабилитации этих пациентов, особенно, ранняя реабилитация, потому что большинство центров настроены на то, чтобы провести основные этапы лечения, а что будет с ребенком дальше, многие забывают. Провели лечение, отпустили, а какие осложнения в дальнейшем развиваются – об этом не везде думают. Осложнения на самом деле очень тяжелые, ими надо заниматься. Чем раньше мы начинаем реабилитацию этих пациентов, тем лучше у них прогноз по качеству жизни. Большой процент пациентов выздоравливает даже с опухолями ЦНС, они достигают полного ответа, и в течение 5-10 лет и далее они живы. Но, они живут с тяжелыми осложнениями после основного программного лечения, после лучевой терапии, после высокодозной химиотерапии: тяжелые гормональные нарушения, задержка роста, когнитивные нарушения. Все это сказывается на качестве жизни в дальнейшем.

Игорь Долгополов:

Исследования проводятся, прежде всего, молекулярно-генетические, мы постоянно слышим. В нашей стране в силу определенных причин делается не много значимых открытий, которые гремят на весь мир в этой области. Что касается ЦНС, Вы делаете, мы делаем много молекулярно-генетических исследований. Они у нас налажены в стране, поддерживаются государственной системой здравоохранения, или мы вынуждены делать их в других местах, за рубежом? Еще несколько лет назад мы делали за рубежом, я знаю. Сейчас наладилась ли у нас в стране эта ситуация, или планируется, может быть, в ближайшее время, или не планируется, и тогда почему не планируется?

Андрей Левашов:

Что касается молекулярно-генетических исследований. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование делаются бесплатно, то есть, оформляются специальные юридические формы за подписью с места жительства, если вдруг пациент из региона приезжает. Специальная форма № 057у, специальное направление. Гистологию на гистохимию делают бесплатно. Более трудоемкие и дорогостоящие методы диагностики – это FISH-исследование, определение различных мутаций, например, чтобы слушателям было понятно. Это очень дорогостоящие исследования, в этом нам, конечно, помогают благотворительные фонды –фонд Константина Хабенского и фонд «Подари жизнь». Они помогают федеральным центрам, а в регионах как сделать? Поэтому, на сегодняшний день, анализируя весь международный опыт, мы выделили определенную панель маркеров, которая необходима большинству пациентов с опухолью центральной нервной системы. Эта панель включает около 20 ключевых маркеров, которые нужно посмотреть на сегодняшний день. Понятное дело, что если это окажется глиома, то перечень маркеров будет существенно меньше. Если это медуллобластома, то это другой перечень маркеров. Если посмотреть суммарно, то для каждой нозологии нужно посмотреть 5 или 6 ключевых маркеров, не более.

Игорь Долгополов:

Где мы их смотрим?

Андрей Левашов:

Это делается в разных федеральных центрах. В принципе, там, где есть крупный взрослый онкологический диспансер, спокойно можно поставить и FISH-исследование, и посмотреть ключевые мутации, самые необходимые. Не надо все подряд смотреть, делать дорогостоящее полное геномное секвенирование. Может быть, и нужно, чтобы определить, например, какую-то мишень, четкую поломку в опухоли и воздействовать на нее таргетным препаратом, но не все препараты у нас доступны, не все отработаны для детей; не все дозы препаратов просчитаны, которые можно было бы применять именно у пациентов детской популяции.

Игорь Долгополов:

В принципе, какой протокол мы бы не применяли, – американской направленности, европейской, – результаты лечения близки. Насколько наши результаты отличаются по сравнению с миром, если взять 3-5-летние результаты? Сильно отличаются, или мы идем в том же направлении, что и весь мир?

Андрей Левашов:

Мы используем те же самые программы, поэтому наши результаты, практически, не отличаются.

Игорь Долгополов:

Почему тогда люди едут за рубеж или стремятся уехать, и какой контингент больных стремится уехать?

Андрей Левашов:

Стремятся более обеспеченные люди. Сохраняется тенденция недоверия к отечественному здравоохранению, к системе здравоохранения. На самом деле, методики лечения, базовые программы терапии, лучевой терапии, химиотерапии, объемы оперативного вмешательства на сегодняшний день у нас в стране аналогичны тем, что используются за рубежом. Да, у них там, может быть, в плане молекулярной диагностики все получше, пошире, но, тем не менее, общаясь с зарубежными коллегами, мы понимаем, что они эти исследования делают, но не рутинно. Это не сказывается на выздоровлении и не влияет на программы терапии. То есть программы терапии идут, но в них используются самые ключевые молекулярно-биологические особенности. Все остальное – геномное секвенирование, метилирование – это наука.

Проводятся огромные исследования межцентровые, международные, собирают огромное количество опухолевого материала, он анализируется, смотрится. Программы терапии все разные. Допустим, собрали 700 образцов, а сколько было разных программ терапии? Разные возрастные группы, далеко не у всех подсчитаны результаты, не у всех есть какие-то клинические данные. Эти исследования, с одной стороны, вроде бы настолько масштабны, а с другой стороны – смотришь и видишь, что для конкретных параметров все настолько сужается, что ставится под сомнение достоверность собранных данных. Вкладываются огромные средства, а практического выхода мы получаем очень немного.

Игорь Долгополов:

По поводу реабилитации: для меня больная тема, я тоже ее всегда поднимаю на заседании фонда Константина Хабенского. У меня вопрос по поводу реабилитации. У нас в стране, по-моему, она существует в зачаточном состоянии, что касается реабилитации как физических возможностей после операции, химиотерапии, лучевой терапии, так и когнитивной познавательной функции. Насколько за последние 2 года что-то продвинулось в этом направлении, или по-прежнему реабилитация у нас в стране остается «золушкой» среди нейроонкологии?

Андрей Левашов:

Правильно сказано, что она остается «золушкой» среди нейроонкологии. Реабилитационных центров не так много, процесс реабилитации осуществляется преимущественно за счет благотворительных фондов. Есть несколько центров, в которых развиваются реабилитационные программы, но таких центров мало, и со всех регионов, даже со всех федеральных центров они не могут взять на себя всех пациентов. Поэтому для нас очень важно развивать реабилитационное направление. Именно ранняя реабилитация: как только пациент закончил лечение, и сразу начинать. Ряд моментов нужно учитывать и во время лечения; чем раньше мы начнем, тем лучше, даже используя перерывы в лечении. Понятное дело, что на высокодозной химиотерапии очень сложно что-либо сделать, потому что там свои особенности, свои условия пребывания пациентов. Скажем, если идет не очень интенсивная терапия, или на этапе лучевой терапии, или в промежутке между лучевой терапией и химиотерапией, когда есть небольшой перерыв в лечении, предусмотренный программой, тогда уже нужно подключать специалистов разного профиля для восстановления. Дефектологи, психоневрологи, которые должны работать с этими пациентами, и врачи ЛФК, что немаловажно, потому что чем больше объем движений, тем лучше социальная адаптация, и в целом пациенту будет намного легче переносить дальнейшие этапы лечения.

Игорь Долгополов:

В конце программы хотелось бы спросить: от каких ошибок Вы хотели бы предостеречь как семьи, в которых ребенок болеет опухолью ЦНС, так и коллег, которые занимаются этим лечением? По Вашему большому опыту, Вы за последние годы стали одним из ведущих специалистов в нашей стране, это правда. Ваш взгляд на эту проблему, коротко, четко, для того чтобы люди понимали свои ошибки, может быть.

Андрей Левашов:

Самое главное это преемственность. Если выявляется опухоль по данным КТ, или подозрение на опухоль в плане диагностики, обязательно должно быть сделано МРТ головного, спинного мозга обязательно с контрастированием. Преемственность передачи пациента из нейрохирургического отделения или нейрохирургического федерального центра к детскому онкологу, чем раньше – тем лучше, как можно быстрее это сделать. Провести консультацию в одном их федеральных центров, чтобы получить рекомендации по программному лечению. Если регион в состоянии обеспечить данного пациента необходимым объемом медицинской помощи, то это лечение проводится по месту жительства, если не в состоянии, то ребенок должен быть направлен в один из федеральных центров. Это все должно быть сделано, как только поставлен гистологический диагноз.

Игорь Долгополов:

Это что касается коллег, а что касается родителей? Перерывы в лечении, появляется желание прервать лечение, ребенок после операции чувствует себя хорошо. Его рвало, он лежал без сознания и вдруг он опять ожил, а тут надо опять лечить. Какие типичные ошибки родителей, которые не надо делать?

Андрей Левашов:

Родителям нужно обязательно после проведенного оперативного вмешательства встать на учет к детскому онкологу. Чем быстрее они это сделают, тем лучше будет прогноз у ребенка, потому что не всегда гистологические заключения, которые мы получаем в регионах, соответствуют тем, которые получаем при пересмотре в федеральном центре в силу того, что в регионах не так часто сталкиваются морфологи с данными опухолями.

Игорь Долгополов:

Спасибо Вам, Андрей Сергеевич, что уделили нам время! Было интересно услышать Ваше мнение. Всего доброго!

Андрей Левашов:

Всего доброго!