Детская нейроонкология. Мифы и реальность

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья! Мы снова в эфире, продолжаем цикл передач, посвященных детской нейрохирургии. Если вы помните, один из наших прошлых эфиров был посвящен детской нейроонкологии, причем именно хирургическому аспекту, когда доктор Кадыров рассказывал о возможностях хирургии. И во время всего этого эфира и в завершении эфира мы несколько раз обращали внимание, что лечение пациентов с опухолями головного мозга – это командная работа. И далеко не всегда лечение заканчивается только после хирургического вмешательства. В дальнейшем лечением наших пациентов занимаются детские онкологи, радиологи, химиотерапевты. В этой связи сегодня в эту студию я пригласил, на мой взгляд, одного из лучших специалистов в этой области, уважаемого мной профессора Ольгу Желудкову, человека, без которого мы просто не представляем себе лечение наших пациентов с нейроонкологией.

Зная безумную загруженность Ольги Григорьевны, будем ценить каждую минуту сегодняшнего нашего эфира. Спасибо Вам огромное, что нашли время в своем безумном графике, чтобы пообщаться с нами. Давайте, наверное, все-таки начнем с азов. Что такое нейроонкология, все ли опухоли головного мозга относятся именно к онкологическим заболеваниям? Ольга Григорьевна, расскажите нашим зрителям, пожалуйста. 

Ольга Желудкова:

Нейроонкология – это область диагностики, лечения и представления об опухолях центральной нервной системы. Что такое центральная нервная система? Это структура, которая объединяет опухоли головного и спинного мозга. Это только эта область. Мы пользуемся термином «опухоли головного мозга» чаще всего только потому, что они встречаются чаще, чем опухоли спинного мозга. Если взять общую структуру опухолей центральной нервной системы, то они на 95 % представлены опухолями головного мозга и всего лишь 5 % – это опухоли спинного мозга.

Нейроонкология – это область, которая объединяет опухоли и злокачественные, и доброкачественные. Разделять доброкачественные и злокачественные в нейроонкологии, наверное, неверно, потому что располагаясь в сложных, труднодоступных для хирургического удаления, опухоль даже низкой степени злокачественности наносит вред, и медленно растущая опухоль может приводить к инвалидизации. 

Андрей Реутов:

Диффузная глиома ствола. 

Ольга Желудкова:

Совершенно верно. Что касается этой области, то она, наверное, получила свое развитие за последние 20-25 лет. До недавнего времени все онкологи опасались или остерегались этой области, так как это были тяжелые, сложные больные, это были непонятные тактика и программа лечения этих пациентов. И для всех пациенты с данными заболеваниями представляли большую трудность. Прогресс в нейрохирургии, прогресс в нейроонкологии, прогресс в радиологии привел к тому, что мы сейчас все лучше и лучше стали понимать эти опухоли, и, соответственно, результаты лечения этих опухолей стали значительно лучше. Если 25 лет назад все опухоли центральной нервной системы, независимо от гистологического варианта, лечились абсолютно одинаково, их оперировали насколько это возможно. Естественно, сложности, возникающие в последующем, не разделялись. Эти пациенты получали лучевую терапию, химиотерапию, независимо от гистологического варианта. 

Андрей Реутов:

То есть стандарт в таком понимании этого слова. 

Ольга Желудкова:

Многие потеряли интерес к лечению этих пациентов, имея неблагоприятный прогноз и массу всяких серьезных осложнений, которые явились причиной отказа от лечения этих пациентов после операции, тяжелые неврологические дефициты. Нейроонкология сложна была для этих пациентов. Сейчас, когда наука достигла значительного прогресса в изучении этой опухоли, мы не только гистологический, мы молекулярный диагноз на сегодняшний день устанавливаем для того, чтобы определить лечение. Более того, все опухоли лечатся абсолютно по-разному. Различие в лечении определяется гистологическим вариантом, возрастом пациента, наличием метастазов, объемом оперативного вмешательства. Более того, еще и ответом на лечение, ответом на лучевую или химиотерапию мы в последующем определяем следующую тактику лечения. Увеличилось количество методов, которые применяются в лечении этой опухоли.

Мы на сегодняшний день теснейшим образом работаем с нейрохирургами, и пациенты эти могут оперироваться несколько раз. При этом неврологические дефициты не нарастают, современная хирургия, нейрохирургия стала настолько совершенной, что, оперируя больных в рецидиве, нейрохирурги не нарушают состояния пациента, и статус больного позволяет проводить все варианты лечения. И поэтому в настоящее время могу сказать, что мы живем так, что даже рецидив, ранее считавшийся прогностически неблагоприятным и для больного инкурабельным, на сегодняшний день является неинкурабельным. В рецидиве пациент может быть соперирован повторно, и опухоль может быть удалена. Если ему могут быть применены методы лечения, у него есть шанс на выздоровление. 

Нейрохирургия стала настолько совершенной, что, оперируя больных в рецидиве, нейрохирурги не нарушают состояния пациента, и статус больного позволяет проводить все варианты лечения.

Андрей Реутов:

Вы сейчас сказали очень приятные для нас слова, для нейрохирургов, потому что буквально на сегодняшней неделе к нам в отделение ложится на очередную операцию молодой человек, к сожалению, со злокачественной опухолью, с глиобластомой, которого Вы наблюдаете с 2005 года. Рецидив у него уже неоднократный, но при этом, как Вы правильно сказали, нам удается удалить опухоль, удалить рецидив, не усугубив неврологическую симптоматику, и потом вернуть его к Вам на лечение. То есть та самая пресловутая глиобластома, которая по статистике убивает очень быстро. 

Ольга Желудкова:

И короткая продолжительность жизни. 

Андрей Реутов:

Короткая продолжительность, с 2005 года. Давайте вернемся к деткам. Если мы берем общую детскую группу, все-таки в каком возрасте наиболее часто встречаются опухоли головного мозга? Есть ли какая-то предрасположенность, до 10 лет или старше?

Ольга Желудкова:

Пик заболеваемости установлен в возрасте до 10 лет, наиболее часто встречаются в этом возрасте опухоли центральной нервной системы. После 15 лет частота опухолей ЦНС снижается. И второй самый больший пик – это уже в пожилом возрасте. 

Андрей Реутов:

60-70. 

Ольга Желудкова:

Да, поэтому мы говорим о том, что детский возраст является самым частым в возрасте до 10 лет для развития опухоли центральной нервной системы. Диагностика должна быть, конечно, мы должны обращать на это внимание. 

Андрей Реутов:

Ольга Григорьевна, согласно статистике, в том числе и Вашей статистики, в России фиксируется порядка 1000 новых случаев детской нейроонкологии в год. То есть количество, на самом деле, очень и очень впечатляющее. Вероятно, это обусловлено не только ростом самой нейроонкологии, но и качеством диагностики, своевременной диагностики, выявляемости этих образований, я правильно понимаю?

Ольга Желудкова:

Абсолютно верно. Статистика представлена таким образом: 1000-1200 больных в год регистрируется с опухолью центральной нервной системы. При этом мы не забываем, что у нас есть пациенты, которые продолжают лечение, они продолжают динамическое наблюдение. Поэтому если Вы у меня спросите, какое количество наблюдается в моей группе, могу сказать, что это очень много.

Андрей Реутов:

Я представляю, что количество огромное, я просто пытаюсь представить, потому что по моей информации Вы в день консультируете порядка 20 пациентов, то есть 20 консультаций в день. Я пытался посчитать это количество, на мой взгляд, оно просто колоссальное. 

Ольга Желудкова:

Да, это большое количество пациентов, на самом деле, мой интерес к этой проблеме связан как раз с тем, что в настоящее время мы большинство больных можем вылечить. Увеличение количества больных, излеченных от этой опухоли, увеличивает количество пациентов, которое нами наблюдается. 

Андрей Реутов:

Естественно, а что делать. 

Ольга Желудкова:

Поэтому 1000-1200 новых случаев в год регистрируется. В нашем центре проходят лечение около 400 больных в год с первично диагностированной опухолью. Мы лечим пациентов с рецидивами, облучаем повторно пациентов с такой тяжелой локализацией, как диффузные опухоли ствола мозга, и первично, и повторно. Мы сейчас планируем исследование, которое, возможно, поможет нам в диагностике этой опухоли, в дифференциальной диагностике низкой и высокой степени злокачественности, с определением дозы лучевой терапии в зависимости от варианта опухоли. Ведь если раньше диагноз медуллобластома, например, для всех был понятен, то в настоящее время это 12 молекулярных вариантов, это 5 разных гистологических вариантов. То есть это гетерогенная группа новообразования, и, соответственно, лечатся они по-разному, прогноз у них разный.

Андрей Реутов:

Я помню прекрасно, когда мы все это начинали, я еще работал в институте нейрохирургии в 2005-2006 гг. Мы начинали набирать пациентов и всех детишек с медуллобластомами направляли к Вам, потому что именно Вы занимались разработкой стандартов и рекомендаций. 

Ольга Желудкова:

Сейчас мы боремся за каждого больного. Если раньше мы вели протокол, в рамках которого 70 % больных имели длительную выживаемость, это более 5 и 10 лет выживаемость составляла. В настоящее время мы эту цифру увеличиваем до 80 %, и мы боремся за каждого пациента с медуллобластомой. У нас есть только одна маленькая группа, 5 % больных, у которых самый неблагоприятный прогностический фактор, это наличие МИК амплификации молекулярно маркера, определяющего неблагоприятный прогноз. Вот для этой группы опухоли сложны прогнозы. Все остальные пациенты с медуллобластомой – это абсолютно курабельные и даже в рецидиве. 

Андрей Реутов:

Отрадно слышать. Скажите, пожалуйста, если мы все-таки берем все опухоли центральной нервной системы, преобладают злокачественные? По моей информации порядка 2/3 относятся, к сожалению, к злокачественным образованиям, это так?

Ольга Желудкова:

Да, совершенно верно. В детской популяции преобладают опухоли высокой степени злокачественности, которые требуют применения всех методов лечения: и хирургии, и лучевой терапии, и химиотерапии. Среди них чаще всего встречаются астроцитарные, но я даже не могу сказать, что чаще всего астроцитарные опухоли. Я могу сказать, что, наверное, эмбриональные опухоли чаще всего, потому что в группе астроцитарных опухолей самая чистая опухоль – пилоидная астроцитома, этого порядка 40 %, это астроцитарная опухоль низкой степени злокачественности, которая требует только хирургического лечения. И локализация только в хиазмально-селлярной области, она требует применения химиотерапии. У этих пациентов применяется химиотерапия до определенного возраста или лучевая терапия при отсутствии нейрофиброматоза.

В детской популяции преобладают опухоли высокой степени злокачественности, которые требуют применения всех методов лечения: и хирургии, и лучевой терапии, и химиотерапии.

Но я хочу сказать, что если все другие локализации для пилоидной астроцитомы абсолютно курабельны и резектабельны, то хиазмально-селлярная область – это группа опухолей, которыми занимаются онкологи. Астроцитарные опухоли – очень дифференцированная группа, различная по степени злокачественности, и здесь могу сказать, что, наверное, сейчас тоже достигнут прогресс. Диффузная глиома ствола мозга, мы стали ее понимать. Мы раньше ее не понимали, нам было сложно определить, что это за опухоль. Теперь, когда нам молекулярную диагностику расширили и выявили маркер, который определяет прогноз для этого варианта, мы теперь с большим пониманием относимся к этой опухоли. Мы все-таки в ряде случаев говорим о том, что биопсия показана. 

Андрей Реутов:

Вот я хотел этот момент уточнить. Насколько необходима биопсия в случаях...

Ольга Желудкова:

Недавно столкнулись с ситуацией у больной с опухолью в области ствола мозга. Она, правда, необычная была, несколько отличалась от диффузной, но полностью локализовалась в области ствола мозга. При гистологической верификации оказалось, что это не диффузная астроцитома, а эмбриональная опухоль из разряда совершенно новых, она требует другого лечения. Если мы при диффузной астроцитарной опухоли применяем лучевую терапию, то при эмбриональный опухоли мы начинаем с химиотерапии, а только потом применяем лучевую. То есть это является доказательством того, что все-таки с нейрохирургом нужно обсуждать тактику. Если есть какой-то вариант, возможность проведения гистологической верификации, это нужно делать. 

Андрей Реутов:

Ольга Григорьевна, мы с Вами заговорили о локализации. Для пациента взрослого возраста более характерна локализация образований супратенториальная. Что касается деток?

Ольга Желудкова:

70 % – это инфратенториальная локализация, мозжечок и частые достаточно опухоли ствола мозга, их частота составляет 15 %, медуллобластомы этой области самые, наверное, частые по локализации. И, конечно, инфратенториальные преобладают. Здесь же пилоидные астроцитомы часто встречаются. Могу Вам сказать, что локализация важна для нейрохирурга. Для меня, как для онколога, важен гистологический вариант. Если мы говорим об инфратенториальной, то я, как специалист, могу сказать: эти опухоли требуют точной гистологической верификации. Потому что здесь, в этой области может быть и глиобластома, и анапластическая, и пилоидная астроцитома, и диффузная астроцитома, и медуллобластома, и эмбриональная опухоль.

А мы тут недавно столкнулись – у нас тератома незрелая. Она из пинеальной области спустилась в заднюю черепную яму, в четвертый желудочек. Мы-то думали, что эта опухоль какая-то эмбриональная, из этого разряда, а оказалось, незрелая тератома. То есть эта локализация требует очень точной гистологической структуры, оценки структуры опухоли. Ведь прогноз, тактика лечения зависят от гистологии. 

Андрей Реутов:

Когда пациенты взрослого возраста обращаются ко мне, спрашивают – а не метастазирует ли эта опухоль? У взрослых пациентов первичная опухоль крайне редко дает какие-либо отдаленные метастазы. А у деток? По моей информации, картина немножко другая, то есть все-таки больше метастазов по центральной нервной системе. Это так?

Ольга Желудкова:

Да, опухоли ЦНС, детские опухоли достаточно часто имеют метастазирование. Еще могу сказать, что как злокачественные, так и опухоли низкой степени злокачественности, пилоидные астроцитомы, локализующиеся в хиазмально-селлярной области, в 30 % инициальное уже имеет метастазирование в пределах центральной нервной системы. 

Андрей Реутов:

Но все это в пределах центральной нервной системы. 

Ольга Желудкова:

Редко, но опухоли могут метастазирвать и за пределами центральной нервной системы. Мы по данным литературы имели представление о том, что медуллобластома и эмбриональные опухоли могут крайне редко метастазировать за пределы ЦНС. Но на сегодняшний день мы имеем редкие случаи, когда и анапластическая эпендимома тоже может метастазировать за пределы центральной нервной системы.

У нас был пациент с анапластической астроцитомой, у которого тоже опухоль распространялась за пределы центральной нервной системы. Я могу сказать, что это не гистологическая ошибка, это на самом деле. Наверное, все опухоли ЦНС имеют вероятность метастазировать, и раньше у нас были представления о том, что это было редко, потому что они не доживали до того времени. Увеличивая продолжительность жизни этих пациентов, мы столкнулись с ситуацией, что и глиобластома, и анапластическая астроцитома, и эпендимарные опухоли, и пилоидные астроцитомы – все метастазируют в пределах ЦНС, герминативно-клеточные.

Все опухоли ЦНС имеют вероятность метастазировать. Раньше мы считали, что это случается редко, потому что они не доживали до того времени.

Андрей Реутов:

В принципе, это допустимо. 

Ольга Желудкова:

И опухоли сосудистого сплетения, все могут метастазировать в пределах центральной нервной системы. Наверное, 50 % больных на момент первичной диагностики имеют метастазирование в пределах ЦНС. Крайне редко они метастазируют за пределами центральной нервной системы, первично. Как правило, в рецидиве мы можем столкнуться с ситуацией, когда опухоль распространяется за пределы центральной нервной системы. 

Андрей Реутов:

Куда, например? Кости? 

Ольга Желудкова:

Чаще это кости, это может быть костный мозг. Мы имели пациента, у которого метастазы были в лимфатические узлы. Мы имели пациента, у которого метастазы были в печени, имели больного, у которого метастазы были в легкие. Костный мозг и кости – это, наверное, чаще всего локализация, куда может метастазировать. Несколько случаев были пациенты с медуллобластомой, когда они попадали в отделение гематологии с диагнозом «острый лейкоз», потому что была манифестация заболевания с поражением костного мозга. 

Андрей Реутов:

Ольга Григорьевна, я неспроста спросил про локализацию, наиболее характерную для деток, потому что во многом клинические проявления опухолей центральной нервной системы зависят от локализации образования. У деток маленького возраста за счет особенностей строения черепа симптомы могут быть довольно нетипичные или смазанные. Что бы Вы порекомендовали, на что обращать внимание: тошнота, упорная рвота, приносящая облегчение, есть ли какие-то симптомы, которые должны насторожить родителей, чтобы помочь диагностам выявить опухоль как можно раньше? Я знаю, что в Вашей практике были случаи, когда выявлялись опухоли ствола размером буквально в сантиметр за счет того, что мама была внимательна, обратила внимание на то, что у ребеночка периодически двоение предметов перед глазами. Расскажите, пожалуйста, чтобы мы сориентировались. 

Ольга Желудкова:

Диагностика, на самом деле, сложна. Опухоли ЦНС могут протекать под маской самых разнообразных заболеваний, и часто очень гастроэнтерологи лечат этих пациентов или инфекционисты. Они попадают с клиникой рвоты, которая повторяется в течение достаточно длительного времени, в стационары к гастроэнтерологу, который начинает их лечить от разнообразных диагнозов. Это частая проблема, с которой мы сталкиваемся у детей старшего возраста. Головная боль и рвота – это является основанием для того, чтобы отправить больного к инфекционисту или гастроэнтерологу.

Что касается маленьких детей, здесь, на самом деле, очень необычная картина в диагностике этих пациентов. Очень сложно поставить диагноз, потому что симптомы отсутствуют, можно так сказать. Классическая симптоматика опухолей ЦНС отсутствует. Увеличение размеров головы – это, наверное, самый первый симптом, на который должны обращать внимание все. 

Андрей Реутов:

Очень важно измерять окружность головы. 

Ольга Желудкова:

К сожалению, окружность головы не измеряют у этих пациентов. Снижение двигательной активности, нарастающая потеря массы тела, кахексия, это те симптомы, которые нетипичны. И педиатры начинают заниматься питанием ребенка, мотивируя, что гипотрофия связана с любыми другими заболеваниями. И они не обращают внимания на то, что все-таки увеличение окружности головы, глазодвигательные нарушения, которые появляются у этих детей, снижение массы тела с развитием кахектичной ситуации. Это длительное время лечится педиатрами.

Маленькие дети – очень сложная проблема для диагностики. Мы имеем несколько пациентов, у которых в возрасте 11 дней сделано первое ультразвуковое исследование головного мозга, и диагноз опухоли мозга уже установлен. Выявлены кистозные изменения в структурах головного мозга, и тут же это явилось основанием для того, чтобы провести специальные методы диагностики, поставить диагноз. 

Андрей Реутов:

Мы остановились на возможностях диагностики. У взрослых это в основном КТ, МРТ. Есть ли какие-то особенности у деток? Мы обсудили, что это УЗИ, которое позволяет на самых ранних сроках заподозрить. Есть ли какие-то еще дополнительные методы исследования, которые Вы в обязательном порядке требуете предоставить во время, допустим, первичной консультации?

Ольга Желудкова:

Идеальным, конечно, является МРТ. Это связано с локализацией опухоли. Инфратенториальная локализация идеальна для того, чтобы с помощью магнитно-резонансной томографии поставить диагноз. Обязательным условием является контрастирование. Много сейчас центров, это позволяет без проблем провести это исследование. Единственное, наверное, такой момент, который вызывает некоторые сложности, это проведение МРТ под наркозом. Поскольку длительное исследование, требует поднаркозной седации, часто не все центры владеют такой возможностью, проводить под наркозом 5-6-8 месячному и даже годовалому ребенку. То есть до 3 лет – это сложности. Но, тем не менее, это сейчас свободно, никаких нет проблем, все родители информированы.

Могу сказать, что родители грамотные, они читают литературу, интернет, знакомы с этой позицией. Они часто сами идут и делают больному МРТ. Неврологи лечат от всяких дистоний, гастроэнтерологи от желудочно-кишечных проблем, родители идут в центры, доступные на сегодняшний день для всех, и проводят диагностику, которая позволяет поставить диагноз.

Опухоли центральной нервной системы у детей верифицируются и диагностируются с помощью МРТ. Это касается и опухолей головного, и опухолей спинного мозга. Мы очень широко используем исследование с контрастированием, и практически 95 % диагнозов устанавливается с помощью магнитной-резонансной томографии.

Опухоли центральной нервной системы у детей верифицируются и диагностируются с помощью МРТ.

Есть еще один метод, который мы широко используем, это позитронно-эмиссионная томография, которая позволяет нам провести дифференциальный диагноз в некоторых сложных случаях между опухолью и не опухолевым процессом. Более того, опухоли ствола, которые не оперируются, мы их тоже диагностируем, чтобы не ошибиться в диагностике опухолевого и не опухолевого процесса. Эти все методы доступны, они совершенно могут использоваться. Это, конечно, на коммерческой основе, есть благотворительные фонды, которые помогают, оплачивают, финансируют эти исследования. Поэтому родители не должны бояться. Даже если вдруг какое-то препятствие, они должны это делать.

Кто может направить на исследования? Любой врач: и педиатр, и окулист. Мы столкнулись с ситуацией, когда достаточно часто окулист может поставить диагноз и сказать, что вам необходимо сделать магнитно-резонансную томографию, выявив изменения на глазном дне. Или даже не невролог, а педиатр родителям говорит настороженно о том, что вот эта клиника не совсем типична для обычной ситуации и нужно сделать магнитно-резонансную томографию. 

Андрей Реутов:

Эндокринолог. 

Ольга Желудкова:

Эндокринолог, абсолютно верно. Эндокринологи достаточно часто направляют на магнитно-резонансную томографию на исследование. Мы с помощью этих методов можем абсолютно точно поставить диагноз. Установленный диагноз требует следующего понимания, как быть в этом случае. Данная ситуация, если мы поставили впервые диагноз, обязательно должна корректироваться или консультироваться нейрохирургом. Он дает свое заключение по поводу операбельности, он решает вопрос об экстренности, если есть окклюзионная гидроцефалия, требующая экстренного хирургического вмешательства. Поэтому все выявленные опухоли головного или спинного мозга должны обязательно консультироваться нейрохирургом.

Любой возраст детей требует обязательного применения хирургического лечения, если выявляется опухоль. Я помню, девушка ко мне пришла на консультацию, ей было 22 года. С возраста 2 лет она страдала эпилептическими припадками. Ей лечили невропатологи эти приступы, добивались какого-то эффекта на какой-то короткий промежуток времени, и так она дошла до 22 лет. Когда мы ей сказали, что девушка, Вам нужно сделать МРТ, так как это такой симптом, который требует обязательного обследования. У нее было выявлено небольших размеров объемное образование в полушарной супратенториальной области, теменно-височная, кажется, это область. 

Андрей Реутов:

В любом случае, эпилептогенная зона. 

Ольга Желудкова:

Да. Она была небольших размеров, и она, конечно, являлась причиной развития эпиприступов. Больные, которые оперированы нейрохирургом, у них установлен гистологический диагноз, они требуют дальнейшего консультативного решения вопроса о лечении онкологом, не радиолог. Я могу сказать, что раньше я сталкивалась с такой ситуацией, когда нейрохирург прооперировал, в выписке написал «лучевая терапия», не консультация. Больной с этой рекомендацией приезжает в свой регион, в региональную клинику, у него рекомендация лучевой терапии из центральной клиники. И больному с пилоидной астроцитомой, тотально удаленной, облучают всю голову. А радиологу когда задаешь вопрос: «А как Вы решаете, как определяете, какой объем лучевой терапии должен быть?» Наверное, все-таки онколог должен определять, а радиологи всегда раньше отвечали: «Да мы все понимаем, опухоли все метастазируют, поэтому нужно облучить всю голову». Вот с такой проблемой мы сталкивались. Поэтому я считаю, что после хирургического лечения пациент должен консультироваться онкологом, и дальше должна определяться тактика. 

Андрей Реутов:

Для определения дальнейшей тактики лечения. 

Ольга Желудкова:

Да. 

Андрей Реутов:

Ольга Григорьевна, подтвержден диагноз злокачественного образования, пациент проконсультирован онкологом, рекомендована, к примеру, лучевая терапия. В течение какого времени обычно Вы рекомендуете приступать к лечению, от чего зависят сроки проведения лучевой терапии? 

Ольга Желудкова:

Вы абсолютно правильно задали вопрос. В зависимости от гистологического диагноза. Мы имеем определенные варианты, когда мы можем до 6 недель облучать после операции, то есть дать возможность восстановиться после хирургической манипуляции.

Андрей Реутов:

Что немаловажно. 

Ольга Желудкова:

Есть пациенты, у которых мы должны начать лучевую терапию спустя 2-3 недели. Так, например, при эпендимарной опухоли мы можем говорить, что лучевая терапия должна начаться в сроки от 4 до 6 недель. Если мы говорим о медуллопластоме, то лучевая терапия должна начинаться в сроки 2-3 недели, максимальный срок 4 недели после операции. 

Андрей Реутов:

То есть индивидуальный подход к каждому пациенту, в зависимости от гистологической принадлежности. Ольга Григорьевна, с какого возраста можно деток отправлять на лучевую терапию? Понятно, что это неинвазивное вмешательство, тем не менее, я уверен, что есть определенные побочные эффекты. Все-таки с какого возраста мы можем вообще прибегать к этому виду лечения?

Ольга Желудкова:

У нас сейчас в отделении облучается ребенок 9 месяцев. У нас облучается ребенок год и два месяца, у нас облучается ребенок полтора года. Это пациенты со злокачественной опухолью, атипичной тератоидно-рабдоидной опухолью. Это пациенты с анапластической эпендимомой, у которых актуальнейшим образом является лучевая терапия. Поэтому в рамках протокола предусмотрено при определенных гистологических вариантах обучение независимо от возраста.

Мы недавно встречались с радиологом из Пенсильвании, и я спросила у него: «С какого возраста, как Вы считаете, мы можем облучать?» Потому что мы имеем иногда, на самом деле, атипичную тератоидно-рабдоидную опухоль в маленьком возрасте. Он сказал: «Нет предела». Я говорю: «И два месяца?» «Да, и два».

Андрей Реутов:

Чудеса. Но все-таки побочные явления есть. Какие?

Ольга Желудкова:

Вы знаете, здесь мы должны разделить позицию. Если мы говорим о краниоспинальном облучении, то это после трех лет. Если мы говорим о локальном облучении, то здесь минимальные побочные эффекты, и здесь облучение может быть начато в самые ранние сроки. Пациент с атипичной тератоидно-рабдоидной опухолью, получив шестинедельную химиотерапию, дальше должен перейти на этап лучевой терапии. Чем раньше у него будет проведена локальная лучевая терапия на зону опухоли, тем у него будет лучше позиция, лучше результат. Поэтому локальное облучение не настолько токсично для маленьких пациентов.

Несомненно, тут требуется седация, тут требуется облучение под наркозом для того, чтобы избежать шевеления ребенка, изменения программы лучевой терапии. Но облучение локальное имеет минимальную токсичность. Вот краниоспинальное облучение – да, это токсично. Поэтому облучение всех отделов ЦНС мы можем проводить с трехлетнего возраста. И даже трехлетние пациенты – это, на самом деле, те пациенты, у которых лучевая терапия при краниоспинальном облучении наносит очень серьезные побочные эффекты. Эндокринные нарушения страдают, когнитивные нарушения страдают, задержка роста происходит. Понимаете, это проблемы, с которыми мы, конечно, на сегодняшний день уже боремся, с нами совместно эндокринологи разрабатывают программы. 

Андрей Реутов:

Некая сопроводительная терапия. 

Ольга Желудкова:

Да, разрабатывают программы для того, чтобы минимизировать эти побочные эффекты. Но, тем не менее, лучевая терапия – это тот метод, который должен применяться строго по показаниям. 

Андрей Реутов:

Ольга Григорьевна, если говорить о каких-то новых методиках лучевой терапии, что это – радиохирургия, интраоперационное облучение, эскалация до 90 грей?

Ольга Желудкова:

Здесь нужно понимать, что касается конформной лучевой терапии, она как раз направлена на облучение ложа опухоли, она обязательно стандартна при облучении всех пациентов со злокачественными опухолями. Радиохирургия, гамма-нож, кибернож применяются только на остаточную опухоль. Если после конформной лучевой терапии вы имеете остаточную опухоль, в этом случае вы можете обсуждать лечение с применением стереотоксической радиохирургии. Размеры учитываются, в рецидиве мы пациентов можем облучать стереотоксически с помощью радиохирургии, если это неоперабельная ситуация. Но даже в рецидиве, я считаю, что если это операбельная ситуация, предпочтение я отдаю хирургии. 

Андрей Реутов:

Прямой хирургии. 

Ольга Желудкова:

Да. 

Андрей Реутов:

Протоны. 

Ольга Желудкова:

Да, на сегодняшний день мы имеем возможность применения протонной лучевой терапии. Это метод лечения, который очень актуален для детей. Первое – мы можем применять высокие дозы облучения. При хордоме ската, например, с локализацией в области ската мы можем применять дозы до 80 грей локальной лучевой терапии, при этом прилежащие пищевод, органы дыхания могут пострадать. Но при протонном облучении мы минимально наносим вред этому пациенту. Поэтому протонная лучевая терапия – это тоже актуальный метод лучевой терапии, это тоже лучевая терапия.

Актуально особенно для тех локализаций, которые, на самом деле, могут в последующем иметь побочные эффекты. Например, эндокринные органы, зрительные, это предпочтение, конечно, для протонного облучения. Это маленький возраст, когда мы хотим максимально щадить центральную нервную систему, но при этом нам нужно применить стандартные дозы. В этом случае мы говорим о том, что актуально протонное облучение.

Мы имеем возможность сейчас применять в нашей стране. Если еще год назад мы отправляли таких пациентов на облучение за рубеж, на сегодняшний день мы в Санкт-Петербурге имеем протонный центр, и возможности очень широки на сегодняшний день. Исследования по применению протонной лучевой терапии продолжаются. Мы хотим сейчас определить показания к протонному облучению, чтобы те пациенты, у которых стопроцентные показания для протонного облучения, были кандидатами для этого облучения. 

Андрей Реутов:

Ольга Григорьевна, роль химиотерапии, если можно. Я почему спрашиваю, потому что уверен, что есть определенные особенности в лечении нейроонкологических пациентов за счет наличия пресловутого гематоэнцефалического барьера. То есть, к сожалению, не все препараты проникают через этот гематоэнцефалический барьер, который ограничивает наш головной мозг. Расскажите нам, пожалуйста, о возможности химиотерапии у деток. 

Ольга Желудкова:

Химиотерапия, конечно, новый метод, недавно применяющийся. Химиотерапия применяется с 90-х годов в лечении опухолей центральной нервной системы, но она имеет огромное значение. Так, в лечении медуллобластомы применение химиотерапии позволило с 60 до 80 % увеличить количество больных с диагнозом выздоровления.

На самом деле, химиотерапия должна проникать через гематоэнцефалический барьер. Не все химиопрепараты эффективны в лечении опухолей центральной нервной системы. Они очень ограничены.Около 20 на сегодняшний день цитостатиков применяются в лечении опухолей ЦНС. Мы сейчас все шире и шире используем таргетную терапию, моноклональные антитела, ингибиторы тирозинкиназы для лечения опухолей ЦНС. Мы сейчас участвуем в международном исследовании по применению двух таргетных препаратов моноклональных антител у больных с различными опухолями центральной нервной системы. Это, на самом деле, очень перспективно, но пока это в рамках исследования. Пока нет доказательств широкого применения многих препаратов, в том числе таргетных препаратов в лечении опухолей ЦНС.

На сегодняшний день мы отдаем предпочтение Бевацизумабу, препарату, который занял свои позиции, вот уже 10 лет он применяется в лечении опухолей центральной нервной системы и у детей, и у взрослых. Мы у детей тоже его применяем. 

Андрей Реутов:

Ольга Григорьевна, скажите, пожалуйста, мы используем и химиотерапию, и лучевую терапию, зачастую их комбинацию. Когда детский онколог считает, что лечение можно прекратить? Скажем так, критерии выздоровления, просто Вы сейчас сказали вот эту фразу, это какие-то стандарты, 5-6 курсов, или мы ориентируемся на результаты МРТ-исследования?

Ольга Желудкова:

Все опухоли лечатся по-разному, продолжительность лечения их абсолютно разная. Так, например, глиобластому мы лечим чуть больше года, медуллобластомы мы лечим тоже чуть больше года, порядка 15 месяцев лечится медуллобластома. Если взять от момента постановки диагноза или операции до завершения лечения, глиобластома тоже проходит этап 14 месяцев лечения.

Критерием достижения непосредственного полного эффекта является диагностика магнитно-резонансной томографии, по данным которой мы не определяем остаточную опухоль. Это является основанием для того, чтобы констатировать полный эффект и далее проводить динамическое наблюдение. Но когда можно сказать о выздоровлении – наверное, для опухолей ЦНС это сложный вопрос. Хотя мы всегда говорим 5 лет – это уже срок, когда вероятность риска рецидива значительно снижается и практически сводится до минимума. Но, тем не менее, в ряде случаев мы сталкиваемся с ситуацией, когда спустя и 7, и 8 лет мы имеем рецидив заболевания, которое, казалось бы, так долго было в ремиссии.

Почему это происходит, одна клетка была в организме, которая под действием химио- и лучевой терапии не исчезла, и спустя 7-8 лет мы имеем рецидив у больного с медуллобластомой. Мы столкнулись сейчас с такой ситуацией, когда спустя 7 лет у ребенка с медуллобластомой диагностирован экстракраниальный рецидив, экстраневральный рецидив или краниальный. Это метастазы в кости и костный мозг. Могу сказать, что на сегодняшний день я абсолютно убеждена, что химиотерапия в лечении медуллобластом имеет огромное значение. В группе больных, которые получали химиотерапию и лучевую терапию, мы не столкнулись ни в одном случае с экстраневральными метастазами. А пациенты, у которых была только лучевая терапия, это локальный метод лечения, мы столкнулись с экстраневральными метастазами. Поэтому я убеждена, что химиотерапия – важный метод. В лечении определенных опухолей она, несомненно, улучшает прогноз и шансы на выздоровление, снижает риск рецидива опухоли.

Существуют разные варианты химиотерапии, разные схемы. Мы очень широко, онкологи, привязаны к протоколам лечения. Что такое протоколы? Это комбинация химиопрепаратов, доказавшая эффективность в лечении этой опухоли. Так, в лечении герминативно-клеточной опухоли уже с 1996-го года применяется свой стандарт лечения с включением препаратов платины. В лечении медуллобластомы тоже свой стандарт, еще в 1998-м году предложенная схема химиотерапии до сегодняшнего дня актуальна. Схема с цисплатином актуальна, потому что пока еще ни одна другая схема не показала лучшего результата. 87 % выживаемость при медуллобластоме. 

Андрей Реутов:

Ольга Григорьевна, у нас остается буквально 10-15 секунд до окончания нашего эфира. Как я и боялся, время пролетело очень и очень быстро. Мы рассчитываем и надеемся на новые прорывы, на новые удачные стандарты, рекомендации в лечении наших пациентов. Спасибо Вам громадное за то, что были сегодня с нами, за то, что нашли время в своем напряженнейшем графике. Будем рады новым встречам, уверен, что мы еще не раз встретимся и обсудим интересные, насущные темы нейроонкологии. 

Ольга Желудкова:

Спасибо Вам. 

Андрей Реутов:

Вам спасибо большое. Дорогие друзья, всего вам доброго, до новых встреч. До свидания.