Акушерские осложнения

Акушерство

Тэги: 

Тамара Барковская:

Доброе утро, уважаемые зрители и слушатели! В эфире Mediametrics, программа «Консилиум» и я, ее ведущая, Тамара Барковская. Сегодня мы говорим об акушерских осложнениях с ведущим акушером-гинекологом клиники «Рассвет» и сети клиник «Доктор Озон», доктором медицинских наук, доцентом кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им Пирогова Бондаренко Кариной Рустамовной. Здравствуйте, Карина!

Карина Бондаренко:

Доброе утро, Тамара! Доброе утро, слушатели, зрители! Мы готовы к очередной очень интересной, очень насыщенной беседе, которая, я надеюсь, будет чем-то полезна каждому отдельно взятому нашему слушателю.

Тамара Барковская:

Итак, начало беременности, и один из самых частых диагнозов, которые выставляются в этом периоде, – это угроза прерывания беременности. Расскажите, пожалуйста, о симптомах, о признаках, о причинах этого осложнения и как быть.

Карина Бондаренко:

Действительно, первый триместр и акушерские осложнения первого триместра в основном заключаются в этом диагнозе – это угроза раннего выкидыша, угроза прерывания беременности, угроза спонтанного выкидыша, то есть могут быть разнообразные формулировки, но суть в том, что этот диагноз устанавливается с учетом определенных строгих диагностических критериев.

Прежде чем начать наше обсуждение этой проблемы, давайте определимся с тем, что такое вообще «прерывание беременности в ранние сроки» и разделим два очень разных понятия – понятие «спонтанные выкидыши» и понятие «привычное невынашивание», поскольку привычное невынашивание – это более емкая и более серьезная проблема. По нашим рекомендациям привычным невынашиванием мы называем те ситуации, те клинические случаи, когда у женщины наблюдается два и более подряд прерывания беременности, следующие друг за другом, не между, не через роды, а именно вот в такой последовательности. А что касается спонтанных выкидышей, то под спонтанными выкидышами мы понимаем совершенно ни с чем не связанное на первый взгляд или с чем-то связанное прерывание беременности, которое было однократно. Это может быть первая беременность, это может быть вторая беременность, а также третья и т.д. То есть один эпизод в жизни. Может быть, это не один эпизод, но он будет разделен обязательно какими-то успешными исходами беременности.

Тамара Барковская:

То есть это не последовательная цепочка?

Карина Бондаренко:

Да, не последовательная. Это важно разделять, поскольку и отношение к этим проблемам, и терапевтическая стратегия и прогнозы будут совершенно отличаться. И все-таки начнем мы со спонтанных выкидышей – то, с чем мы сталкиваемся больше и чаще других проблем в акушерстве, и то, что является особой областью для различных провокационных действий и ненужных действий. Моя миссия в нашей беседе будет заключаться в том, чтобы отделить зерна от плевел, чтобы объяснить, что действительно приводит к сохранению беременности, есть ли какие-то реальные инструменты для этого, или некоторые виды нашей активной деятельности – на самом деле это имитация бурной деятельности. То есть это очень важно пациентке, поскольку это неоправданные надежды, будет очень тяжело переживаться, иногда, наверное, горькая правда будет лучше, чем сладкая ложь, когда мы не будем жить с этими неоправданными надеждами. Прежде чем приступить непосредственно к описанию, что это такое, давайте обратимся к цифрам.

Тамара Барковская:

В какой частоте встречаются?

Карина Бондаренко:

Почти 20% диагностированных беременностей заканчиваются спонтанными выкидышами. Это в общей женской популяции.

Тамара Барковская:

Высокий процент.

Карина Бондаренко:

То есть каждая пятая женщина, к сожалению, столкнется с тем, что беременность у нее вообще прервется. А если мы говорим о первом триместре, то именно в этот период мы чаще всего сталкиваемся с потерями беременности. 80% всех потерь беременностей приходится на первый триместр, то есть до 14 недели беременности. И, опять же, здесь нужно обсудить, какие факторы риска, какие реальные причины могут способствовать такому исходу беременности.

Во-первых, это возраст. Как бы мы не убеждали себя и яичники, всех остальных участников процесса беременности, зачатия и вынашивания, что до 40 лет все примерно одинаково, но, тем не менее, есть определенные закономерности в отношении частоты прерывания беременности, которые мы прослеживаем по мере взросления женщин. Естественно, реже всего со спонтанными выкидышами мы сталкиваемся тогда, когда женщина находится в возрастном диапазоне от 20 до 30 лет, то есть где-то 9, не более 20%. 35 лет – это чуть больше частота, это около 25-30%. Если мы говорим о 40 годах, то частота спонтанных выкидышей уже достигает порядка 40%. 45 лет – это выше 50%, некоторые данные говорят – до 80%. И все это, в принципе, связано с тем, что основной причиной ранних спонтанных выкидышей являются какие-то генетические поломки, либо наследуемые, либо спонтанно возникшие во время процесса слияния хромосомного генетического материала.

С возрастом, естественно, у нас качество женского репродуктивного материала не улучшается. Мы с чем родились, с тем и доживаем свою счастливую жизнь, не приобретая новых генераций, оогоний (зачатков яйцеклеток). И, конечно, с возрастом все, чем мы дышим, все, что мы принимаем внутрь (лекарства, воздух, питание, образ жизни, стрессы), все это неизбежно сказывается на качестве нашего генетического материала. С возрастом накопление этих поломок больше, и вот этим всем объясняются эти хромосомные перестройки.

Тамара Барковская:

Эту причину можно отнести к одной из основных?

Карина Бондаренко:

Это основная причина, то есть это генетика. И если, опять же, разложить, от 0 до 6 недель беременности свыше 80% – это генетика. Хотя мало кто может сказать наверняка, поскольку в 100% случаях генетическое исследование материала никто не проводит. Это по данным каких-то отдельных клинических исследований. Как правило, в развитых странах, там, где эти исследования инициируются и проводятся масштабные с тем самым нашим доказательным дизайном, они практически не занимаются ранними сроками (до 6 недели беременности), поскольку все-таки это считается естественный отбор. И драма тут заключается в том, что это совершенно неуправляемая причина, на которую повлиять невозможно.

А дальше частота вот этих хромосомных поломок даже в динамике первого триместра как причина этого невынашивания немножко снижается. Если мы берем сроки от 8 до 14 недели, то такая причина, как генетика будет являться где-то около 40-50%. И до 20 недели беременности – 10-20% всех спонтанных, поздних уже выкидышей, причиной будут являться хромосомные аномалии, какие-то генетические поломки. Причиной спонтанных выкидышей может быть курение.

Тамара Барковская:

Это уже пошло то, на что мы можем влиять?

Карина Бондаренко:

Да, это управляемая причина. Свыше десяти и более сигарет в день. Совсем недавно у меня был случай, когда мы на приеме с пациенткой обсуждали вред какого-то медицинского вмешательства: стоит или не стоит, если я не ошибаюсь, делать эпидуральную анестезию. Она очень долго говорила о том, что это, возможно, вредно, что какой-то негативный опыт был у приятельницы, у подруг, коллег и т.д.

Тамара Барковская:

И вдруг выясняется.

Карина Бондаренко:

Нет, я это знала. Не бывает несерьезного курения – ты или куришь или не куришь. Для беременности дозозависимых эффектов вряд ли можно ожидать, любое поступление будет триггером чего-то нехорошего.

То есть с первого дня, когда я собираю анамнез, я помню, что пациентка курит. И очень мягко, иногда не мягко, провожу беседы. Это решение должно исходить от женщины, то есть так же, как и вне беременности, бросить курить. И давить на то, что у ребенка может быть целый воз проблем – как-то не впечатляет. Вот сейчас мы подходим уже к финишу, и сейчас у нас наблюдаются определенные проблемы. И когда мы обсуждали о варианте родоразрешения, она говорит: «Да Вы что, это же вредно!» Я говорю: «Скажите, пожалуйста, как Вы считаете, что вреднее: курить пачку сигарет в день или какое-то вмешательство?» Казалось бы, мы говорим о каких-то мифических женщинах. Нет. Часть беременных курят. И об этом нужно говорить, неоднократно подчеркивать.

Что касается наркотиков. Ты принимаешь наркотики – организм борется с тобой, как с будущей матерью, и риск спонтанных выкидышей тоже достаточно высокий. И огромный контингент женщин – это женщины с серьезными экстрагенитальными заболеваниями, то есть заболеваниями, не касающимися репродуктивной системы, а другой локализации. Это декомпенсированный сахарный диабет, это антифосфолипидный синдром, это серьезные заболевания даже щитовидной железы, это ожирение, это прием каких-то медикаментов. То есть, по сути, часть из этих проблем напрямую или косвенно влияет на тот самый основной фактор – на генетику.

Особенности метаболизма в ранние сроки таковы в организме, что повышается риск развития пороков плода, таких как синдром каудальной регрессии, когда очень недоразвиты нижние конечности у малыша. Это немножко сложные механизмы, но все в итоге сводится к порокам и к отторжению этого материала как неперспективного. И прием медикаментов. Бывает, что какие-то серьезные медикаменты из групп цитостатиков, глюкокортикоидов также способны привести к прерыванию.

Связывают спонтанное прерывание, кстати говоря, с партнером, с мужчиной, потому что половину генетического материала мы получаем от папы. То есть если у него есть какие-то наследуемые заболевания, или он злоупотребляет какими-то факторами, практики есть в жизни, которые приводят к нарушению его генетики, к поломке его генетического материала, наверное, его можно рассматривать как причину. То есть здоровый образ жизни, профилактика вот этих управляемых факторов за три месяца до зачатия – это нормальная доказательная рекомендация. Кстати, про инфекции.

Тамара Барковская:

Наши любимые.

Карина Бондаренко:

Инфекции также могут вызвать спонтанные выкидыши, не так часто, как это видится зачастую женщинам и некоторым специалистам, поскольку после такой неудачи у нас первое, что начинается, – усиленное обследование пациенток на инфекционный профиль. Мы ищем микробы, ответственные за такой исход. Но это тупиковое направление. Мы прекрасно знаем, что беременеют женщины и вынашивают – конечно, чуть выше риск невынашивания – и с ВИЧ-инфекцией, хламидиозом, сифилисом. То есть сказать, что это основная причина, мы не можем. И тот же бактериальный вагиноз, у которого, казалось бы, есть все для того, чтобы нарушить течение первого триместра, но не всегда это приводит к невынашиванию.

Тамара Барковская:

На эту причину в клиническом поиске мы основной акцент не делаем, то есть при необходимости?

Карина Бондаренко:

В завершение этой темы скажем, вообще стоит ли этим заниматься с учетом того, что это произошло однократно и на что лучше стоит потратить свои силы, средства, нервы и т.д. Может быть, и не стоит углубляться в какие-то исследования. Потом мы на этой теме тоже остановимся, как логическое завершение этого фрагмента нашей беседы.

Так вот, какие симптомы и как мы должны действовать, с чем мы можем столкнуться, что не нарушит течение гестационного процесса, может привести к такому относительно печальному исходу. Я всегда призывают всех все-таки не печалиться, а адекватно воспринимать такой исход. Каждая пятая пациентка, повторяю, имеет в анамнезе такие не совсем радостные события.

Как мы устанавливаем диагноз «угроза прерывания беременности в первом триместре», которая, соответственно, может привести к раннему спонтанному выкидышу? Ориентироваться на ощущения, жалобы пациентов мы тоже можем. Это может служить основанием для чуть более углубленного инструментального, клинического обследования. Во-первых, как диагностируется беременность? Это всем известно. Первое, что мы делаем, это сдаем тест на хронический гонадотропин. Это может быть моча. Не столь чувствительна как кровь, но, тем не менее, самый-самый первый шаг –это может быть хороший тест с высокой диагностической чувствительностью. Желательно даже электронный, чтобы была меньше вероятность ошибки.

И следующим этапом в случае задержки у женщины с регулярным циклом идет необходимость сдать кровь на β-ХГЧ, хорионический гонадотропин. Но очень важно, когда мы получаем этот результат на β-ХГЧ, не пытаться определить срок с помощью β-ХГЧ. То есть ни одна международная рекомендация не говорит о том, что по β-ХГЧ мы можем определить срок. β-ХГЧ – это тест, который необходим только для установления факта беременности.

Тамара Барковская:

Для подтверждения.

Карина Бондаренко:

И в дальнейшем уже, приходя к врачу с этим результатом, мы можем определиться с дальнейшей тактикой. Что это будет? Останавливаемся мы на этом, либо мы вынуждены будем сдать повторно этот тест, для того чтобы определить динамику. В общем, когда мы прибегаем к повторной сдаче теста? Это те ситуации, когда женщина предъявляет жалобы на боли внизу живота, жалобы на кровянистые выделения из половых путей. Все это, естественно, происходит на фоне задержки менструации. То есть мы, столкнувшись с такой ситуацией, действительно вынуждены ХГЧ смотреть в динамике.

Для чего это нужно? Во-первых, для того чтобы оценить перспективы этой беременности и определиться с лечебной тактикой. Тест на ХГЧ подразумевает следующие этапы. Ультразвуковое сканирование трансвагинальным датчиком – это золотой стандарт для диагностики: определения сердцебиения плода, определения определенных структур плода, ультразвуковое определение длины и окружности размеров плодного яйца, копчико-теменного размера и наличия и отсутствия желточного мешка. Есть определенные ультразвуковые маркеры, которые позволяют нам уже определить – беременность маточная или внематочная, плод развивается или не развивается.

Очень спорный момент, который касается ретрохориальных гематом. Мои попытки как-то эту тему систематизировать лично в моей клинической практике – пока я еще, так скажем, в каком-то нахожусь поиске. Может быть, мне кто-то поможет. Я не могу найти убедительного для себя решения, ответа на вопрос: как мне действовать в случае, если ультразвуковист выдает протокол с тем, что мы видим ретрохориальные гематомы. Как мне к ним относиться и что мне говорить пациентам? Огромное количество исследований на эту тему проведено, которые не ангажированы фармкомпаниями, где нет конфликта интересов. Это можно уже определить по дизайну, в приличных журналах всегда пишут был ли спонсор у данной публикации.

Тамара Барковская:

Это такие очевидные вещи.

Карина Бондаренко:

И если мы говорим о таких реальных исследованиях, цель которых – как интерпретировать обнаружение ретрохориальных гематом? То есть что это такое? Это некое кровоизлияние, изменение, которое определяется по ультразвуку, которое подразумевает отслойку хориона, то есть будущей плаценты, на ранних сроках. И, допустим, ситуация с бессимптомными женщинами тревожнее, то есть женщину ничего не беспокоило, она спонтанно прошла ультразвуковое исследование, пытаясь выяснить причину, например, своей задержки. Такое тоже часто бывает. К сожалению, у нас не все наши шаги делаются по рекомендации врача, то есть очень многие вещи женщины делают самостоятельно, не обращаясь за рекомендациями. Они идут на УЗИ, сдают какие-то гормоны, ХГЧ, сдают прогестерон.

Тамара Барковская:

Собственную гиперактивность проявляют, не совсем обоснованную.

Карина Бондаренко:

Да. И потом ты получаешь вот эту папку анализов, и ты должен как-то на все это отреагировать. То есть не сделай она это УЗИ, например, мы бы и не знали, что у нее ретрохориальная гематома у совершенно бессимптомной беременности, с хорошим ХГЧ. Но вот пришла пациентка с ретрохориальной гематомой. Что делать мне? Мне делать нечего, на самом деле, то есть все те исследования, на которых я остановила свой взгляд, никем не ангажированы. Они говорят о том, что наличие ретрохориальной гематомы в одних ситуациях – это прогностический признак спонтанного выкидыша или даже преждевременных родов, другие исследования говорят, что эти гематомы никак не рассматриваются и никак не коррелируют с неблагоприятным исходом беременности. Остальные исследования, которые на эту тему проведены, говорят о том, что надо смотреть, сочетается ли гематома, например, с кровотечением.

И, по сути, гематома является своеобразной находкой, по которой мы можем в какой-то степени ориентироваться, но не стоит уходить в эту гематому, не стоит оценивать динамику ее развития, то есть увеличивается она или уменьшается, поскольку каких-то управляемых инструментов, для того чтобы приклеить эту беременность и убрать эту гематому, не навредив беременности, у нас нет.

Тамара Барковская:

Итак, мы продолжаем говорить об акушерских осложнениях с Кариной Рустамовной Бондаренко.

Карина Бондаренко:

Поскольку мы с Вами договорились, что на этом этапе ретрохориальной гематомы мы пока не вправе рассматривать как какой-то неблагоприятный прогностический признак или как некий симптом, ультразвуковой маркер того, что нам надо подключать лечебные методы или изменять образ жизни пациентов, то есть это не должно восприниматься так.

Тамара Барковская:

Как тогда действовать врачу? Какова врачебная тактика?

Карина Бондаренко:

Мы перейдем сейчас к кровотечениям. Поскольку если гематома и кровотечение, то у нас на первый план выход этот симптом.

Тамара Барковская:

Есть четная симптоматика?

Карина Бондаренко:

Да. Кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки при беременности. Допустим, мы сделали ультразвуковое исследование, мы исключили внематочную беременность. Беременность внутри матки, есть сердцебиение, мы видим гематому, и у женщины кровянистые выделения. Как на это реагировать? На это реагировать следующим образом. Во-первых, нужно успокоиться, поскольку это первый триместр и воздействовать нам практически не на что. 25% женщин во время первого триместра, то есть каждая четвертая пациентка, отмечает у себя этот симптом в разных вариантах, в разном объеме, в разные сроки.

Тамара Барковская:

Но это именно тот симптом, который больше всех и пугает наших пациентов.

Карина Бондаренко:

Действительно, в большей части ситуаций этот симптом будет свидетельствовать о том, что беременность может прерваться, то есть там по статистике где-то 50/50, а в половине случаев это просто симптом того, что отторгся. Что такое кровь? Это отторжение части эндометрия. По каким причинам – никто наверняка не знает и не объясняет, почему во время беременности происходят эти кровянистые выделения. Кто-то предполагает, что есть взаимосвязь с биоритмами, сложившимися в силу менструальных кровотечений. И вроде как в эти периоды организм привык, и он так реагирует. Но это такой симптом, который, в общем-то, мы просто наблюдаем. Мы смотрим, как дальше будет развиваться ситуация.

Если кровотечение приобретает более объемный характер, и это кровотечение, а не кровомазание, здесь мы можем подключить различную гемостатическую терапию, транексамовую кислоту в различных дозировках. Это все решает, конечно же, врач.

Какие заблуждения в отношении того, как сохранить или не сохранить беременность в первом триместре? Допустим, у женщины тянущие боли, ретрохориальная гематома. Она тут же получает целый объем серьезных рекомендаций, которые глобально меняют ее жизнь. Во-первых, вопрос о стационарном лечении. Если раньше, в советские времена, это действительно было с мигалками «03» и госпитализацией, сейчас с учетом тех данных, которые имеются, нет необходимости в круглосуточном наблюдении в условиях стационара пациентки с ретрохориальной гематомой или даже с небольшими кровянистыми выделениями в случае маточной беременности. Даже если есть подозрение на внематочную беременность, если еще не визуализируется плодное яйцо по УЗИ и ХГЧ в небольших концентрациях (до 100), есть возможность без риска для жизни динамически понаблюдать и вне стационара.

Наши клинические отечественные протоколы меня просто очень приятно удивили, что у нас такие замечательные протоколы есть, и это правда, что они абсолютно соответствуют международным подходам к этой проблеме. Я, честно говоря, хотя была на презентации этого протокола, по-моему, в 2014 году, на нашем основном конгрессе, но увидела его, подробно ознакомилась совсем недавно, и поскольку все-таки больше ориентировалась всегда на просто данные доказательной медицины, без протоколов, на какие-то разумные вещи, на наш основной приказ, приятно была удивлена, что все идет абсолютно нога в ногу с тем, что во всем мире происходит.

Тамара Барковская:

Это важно, потому что очень высокорисковое состояние в плане угрозы.

Карина Бондаренко:

Этот протокол есть в свободном доступе. Он называется, если я не ошибаюсь, «Ранние потери беременности», первый триместр распечатать, подчеркнуть и обсудить со своим врачом.

Насчет того, что может предотвратить или не допустить выкидыш. Спорт – нет. Если ты, конечно, не начинаешь заниматься со сверхнагрузками при твоем совершенно другом режиме до беременности, наверно, это может, тяжелые физические нагрузки. А если йога, плавание, бассейн, и у Вас ретрохориальная гематома без кровотечения – да занимайтесь спокойно тем, чем занимались. Сексуальные отношения. Мне всегда задают вопрос: «А можно мне?..» Некоторые первый триместр сознательно выключают, причем ориентируясь исключительно на страхи, а не на свои желания. Это неправильно, я вот такой прием для себя выработала: «Скажите, пожалуйста, существовали бы медицинские аборты, если бы просто половой акт приводил к выкидышу? Чем бы зарабатывали гинекологи в советское время, когда можно было просто, например, куда-то полететь – прервалась беременность, или мужа, партнера привлечь для этого процесса, поднять диван или шкаф подвинуть, что вот это все произошло». То есть это нереально, и спортом позаниматься или чуть больше походить, понервничать. Это все домыслы и реальных оснований для поиска этих причинно-следственных связей между перечисленными факторами и таким исходом нет. Поэтому рекомендации только в случае, если у женщины действительно диагностируется угроза раннего спонтанного выкидыша, которая основывается на кровянистых выделениях из половых путей. Это единственный симптом, который мы ставим во главе диагностического поиска, подтверждая беременность ультразвуком.

Тамара Барковская:

УЗИ?

Карина Бондаренко:

Да, и подтверждая беременность с ХГЧ. Что касается ХГЧ или его динамики, очень часто пациентки, особенно с развитым левым полушарием, это бухгалтера, айтишники...

Тамара Барковская:

С математическим складом ума.

Карина Бондаренко:

С математическим складом ума начинают оцифровывать свой организм, требуя от него строгого нарастания ХГЧ, как это прописано где-то. Есть определенные закономерности этого нарастания. И, кстати, о ХГЧ. Вторая цель определения хорионического гонадотропина – это определение его динамики для определения прогноза этой беременности и для дифференциальной диагностики с внематочной беременностью, когда плодное яйцо еще не визуализируется.

Тамара Барковская:

С каким интервалом это делается?

Карина Бондаренко:

Не меньше, чем 48 часов, то есть двое суток с первой и второй. И нарастание, по разным данным, должно быть, вот когда мы можем быть более-менее спокойны и исключить с большей долей вероятности. Неразвивающаяся беременность – это более 63%. Это, например, британский протокол. В нашем – в два раза, но это не менее, чем 63%. Первая порция и вторая порция отличаются. Если идет динамика менее 63% или убывание ХГЧ, тогда перспектива этой беременности достаточно плачевная, то есть мы можем здесь убедиться в том, что впоследствии эта беременность обречена на неудачу. И здесь подключаются те самые провокационные лечебные стратегии.

С тактикой мы вроде определились. Диагностика – это ультразвук, ХГЧ. Определение прогестерона, допустим, у женщины, совершенно не предъявляющей жалобы ни на что, с нормальной внутриматочной беременностью, с высокими показателями ХГЧ нецелесообразно. Хотя в наших рекомендациях написано, что оно может быть полезно для определения прогнозов, приводятся определенные цифровые градации, но это все настолько индивидуально, то есть это какие-то срединные цифры, которые не учитывают. Может быть, у этой женщины столько рецепторов прогестерона, что она на этом прогестероне будет прекрасно вынашивать беременность. То есть эти цифры не могут являться строгим прогностическим критерием успешности данной беременности.

Прогестерон – любимый препарат вообще всея Руси и нашего постсоветского пространства. Если слушать производителей прогестерона, то его нужно принимать с момента, как ты родился, и последнюю таблетку принимать за день до смерти, то есть у него с каждым днем открываются какие-то совершенно новые удивительные свойства. Действительно, прогестерон – хороший гормон, то есть он нужен для беременности, никто не спорит. Но по доказательной медицине прогестерон ни в коей мере не способствует вынашиванию беременности. Если у Вас угроза, кровотечение, и это первая беременность, прогестерон тут не при чем. И даже наоборот, избыток прогестерона нарушает децидуализацию эндометрия, то есть перестройку слизистой оболочки матки, и способен привести к спонтанным выкидышам.

Очень часто в попытке сохранить беременность и врачи, и пациенты находятся в каком-то ажиотаже и начинают действовать из принципа больше – значит лучше. Ничего подобного в отношении прогестерона. Во-первых, он вообще бесполезен, это доказано всеми-всеми. И даже в нашем гайдлайне это написано, в нашем клиническом протоколе по ранним потерям беременности. Препараты прогестерона – Дюфастон, Утрожестан, неважно какие – не работают в случае, если угроза прерывания первой беременности.

Тамара Барковская:

В случае с привычным невынашиванием?

Карина Бондаренко:

В случае с привычным невынашиванием. Смотрите, здесь немножко сложнее. Мы можем сказать, когда он помогает. Прогестерон помогает тогда, когда речь идет об истмико-цервикальной недостаточности. Это вторая половина беременности, начиная после первого триместра, когда мы вводим его интравагинально с целью поддержания оптимальной длины, состоятельности шейки матки, если у женщины в предыдущей беременности были неблагоприятные исходы (преждевременные роды или поздние выкидыши). Прогестерон помогает тогда, когда беременность произошла в рамках вспомогательных репродуктивных технологий, с использованием ЭКО. И прогестерон помогает, по кокрейновским данным, в случае привычного невынашивания.

Сейчас я рецензирую одну интересную книгу одного очень известного блогера акушерства и гинекологии. Блогер из Украины, очень интересная книга, скоро выйдет для пациентов, большое количество материала там. И как раз эту информацию, если честно, я получила из этой книги, о том, что последние рекомендации ESHRE (это Европейское общество по репродуктивной медицине) не рассматривают прогестерон даже при привычном невынашивании. Но пока эти данные не легли в основу наших рекомендаций, но ESHRE уже написало, что не стоит. То есть здесь вопрос пока, скорее всего, будет решаться индивидуально и, наверное, в сторону все-таки использования прогестерона, поскольку пока это не оформилось в нашу родную рекомендацию.

«Много – значит хорошо» – для прогестерона это правило не работает, я подчеркиваю. Продолжают идти ну прямо толпами пациенты. Прогестерон туда, Утрожестан туда, это сюда, то есть сверхдозы. Препараты с одинаковыми фармакологическими эффектами, которые, в принципе, и приводят в итоге к спонтанным выкидышам. Это доказано.

Тамара Барковская:

Замкнутый круг.

Карина Бондаренко:

Да, это замкнутый круг. Нельзя выходить в офф-лейбл в отношении прогестерона, даже в тех ситуациях, когда он полезен. Если у тебя успешно закрепилась беременность, и все получилось при ЭКО, это не значит, что если ты съешь тонну прогестерона, то у тебя больше будет вероятность того, что ты родишь здорового ребенка. Естественно, никто не знает об отдаленных последствиях этого прогестерона, никто не оценивает, потому что нигде в мире не применяется прогестерон в таких дозах и с такой частотой, по таким показаниям, как в нашей стране. Поскольку это все прописано в наших отечественных клинических протоколах, если Вам назначают прогестерон, даже если Вы хотите полечиться и что-то сделать – это не выход. Это нужно понять и принять, потому что это самое сложное.

Кстати, тоже очень приятная для меня была новость, что психологическому восстановлению пациенток со спонтанными выкидышами отведен определенный целый раздел. И мы говорили, что очень-очень-очень сильно иногда выбивает психологически из колеи девушек, которые потеряли вот эту первую беременность.

Каким образом завершается этот процесс? В случае, если мы констатируем спонтанный выкидыш, и мы не регистрируем сердцебиение, могут быть две различные тактики. Выжидательная тактика – это первая линия. То есть это не так, как раньше, когда мы видим угрозу прерывания, сразу же отправляли на выскабливание или вакуум-аспирацию. Нет. Сейчас первой линией идет выжидательная тактика. Надежда на то, что организм сам завершит этот процесс, который он же и инициировал.

Здесь должны быть тоже установлены грани. Кому выжидательная тактика не показана? Это те пациентки, у которых срок беременности все-таки подходит ближе к 12 неделям, высок риск кровотечения. Это те пациентки, у которых есть признаки инфицирования плодного яйца и вообще инфекционного процесса: лихорадка, нехорошие патологические выделения из половых путей. Это те пациентки, у которых есть риск кровотечения в силу нарушения системы гемостаза (свертывающей системы). Этот контингент женщин, которым желательно хирургически или в условиях стационара эту беременность завершить. Остальная и подавляющая масса пациенток со спонтанным выкидышем может завершить этот процесс по своему желанию без медицинского вмешательства, но под наблюдением врачей обязательно. В этих ситуациях мы должны дать все пути развития событий, все варианты, то есть дать телефон скорой помощи, еще раз обсудить, какие симптомы будут тревожные, в случае развития какого-то очень обильного кровотечения, дать свой телефон, это тоже крайне желательно, чтобы человек чувствовал себя защищенным.

Тамара Барковская:

Надежно, в безопасности.

Карина Бондаренко:

Да. Если, например, пациентка не готова терпеть вот эти неудобства, до 14 дней это может продолжаться, то ей можно предложить хирургическое или медикаментозное завершение беременности.

Тамара Барковская:

Карина, у нас три минуты осталось до завершения эфира. Мы с Вами планировали объять очень много вопросов по акушерским осложнениям, но сейчас, я так понимаю, уже эфир подходит к заключению, поэтому по той теме, которую мы успели осветить, по угрозе прерывания, Ваши рекомендации для наших пациентов.

Карина Бондаренко:

Я, наверное, не буду ничего обобщать. Я скажу очень важные вещи буквально тезисно, которые мы не успели озвучить, чтобы тема была завершена.

Тамара Барковская:

И анонсируем заодно наш следующий эфир.

Карина Бондаренко:

Если у Вас резус-отрицательная кровь, любое спонтанное прерывание беременности – озаботиться введением антирезусного иммуноглобулина. После одного спонтанного выкидыша не нужно ударяться в обследования, определять иммунологические факторы невынашивания, какие-то генетические факторы невынашивания. Эту ситуацию нужно отпустить. И через два-три месяца после полного восстановления психоэмоционального, физического приступить к новым попыткам. Так что не отчаивайтесь, то, что нас не убивает, делает нас всегда сильнее. И руководствуйтесь, опять же, принципами доказательной медицины.

Тамара Барковская:

Благодарю Вас, Карина Рустамовна, за интересный эфир, он полезен и важен. А мы поговорим об остальных акушерских осложнениях обязательно в последующих эфирах. Спасибо вам за внимание. И удачных предстоящих выходных! Всего доброго! До встречи!