Эндоскопия слуховой трубы

Екатерина Осипенко:

Добрый день, уважаемые слушатели и зрители радио Mediametrics. В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко». Сегодня мы поговорим о слуховой трубе, о диагностике ее патологий. И в гостях у меня сегодня профессор, оториноларинголог, главный внештатный оториноларинголог Минздрава Красноярского края, заведующий кафедрой ЛОР-болезней Красноярского государственного медицинского университета имени Войно-Ясенецкого и директор клиники новых технологий, профессор Сергей Геннадьевич Вахрушев. Сергей Геннадьевич, как Вы меня слышите? Сергей Геннадьевич сегодня будет со мной не в студии, а непосредственно разговаривать с нами из своего кабинета. Сергей Геннадьевич, хорошо ли Вы слышите нас? 

Сергей Вахрушев:

Да, слышно очень хорошо. 

Екатерина Осипенко:

Сергей Геннадьевич, Вы очень активно занимаетесь слуховой трубой, разработкой новых диагностических методик для исследования слуховой трубы. И, в частности, это касается использования новых ультратонких эндоскопов для исследования слуховой трубы. Это так?

Сергей Вахрушев:

Да, это так. Эту идею вынашивали очень долго, использование такой оптики, которая пройдет через слуховую трубу. Там есть образование, которое называется перешеек слуховой трубы, оно очень тонкое, диаметр 0,8 мм, это минимальный диаметр, бывает лучше, до 1,5 мм, но минимальный – это, 0,8 мм. И вот это та точка, тот угол, через который очень трудно пройти. Кроме того, слуховая труба изогнута, и оптика можно себе представить, какой она должна быть величины, какого диаметра. Вот есть оптики, которые нам удалось применить, 0,7 мм, то есть меньше миллиметра. Через эту оптику достаточно хорошо видна слизистая оболочка. Можно сказать, что так внятно нам удалось увидеть слуховую трубу среди немногих. 

Екатерина Осипенко:

Скажите, пожалуйста, для чего так важно увидеть слуховую трубу? 

Сергей Вахрушев:

Слуховая труба – это тот связывающей орган, можно так сказать, который связывает среднее ухо и воздушную среду. То есть если бы слуховой трубы не было, перепонка не могла бы колебаться, двигаться в сторону, потому что давление бы не выравнивалось. И когда садишься в самолет, у нас возникает ощущение заложенности уха. И нам приходится делать глотательные движения, пить водичку или что-то жевать, просто иногда нагнетать воздух в полость носа с целью, чтобы отложило уши. Вот именно в этот момент через слуховую трубу входит воздух и выравнивает давление в салоне самолета и в барабанной полости. Уходит вот это ощущение заложенности уха. 

Екатерина Осипенко:

И это у нормального, здорового человека. 

Сергей Вахрушев:

У нормального, здорового человека, совершенно верно. Бывает, возникает воспаление, образование какое-то в носоглотке, какая-то деформация в области слуховой трубы или даже в барабанной полости и закрывает просвет, выход из слуховой трубы. Тогда возникает стойкое снижение слуха, оно может приводить к воспалительным процессам, ведь через паховую трубу из носоглотки, из полости носа может проникать инфицирование слизистой барабанной полости. Это самый частый и, пожалуй, один из единственных механизмов воспаления слизистой среднего уха. Это одно из грозных осложнений, которое возникает из-за проблем в области слуховой трубы. Мы знаем, вплоть до воспалительных заболеваний мозга, которые обуславливают вот такое течение, менингиты, которые достаточно широкому кругу слушателей известны, как гнойное воспаление. Говорят, носи шапку, а то заболеешь менингитом, один из вариантов. 

Екатерина Осипенко:

Шапку надо носить все-таки или нет?

Сергей Вахрушев:

Конечно, надо. Но не для того, чтобы только воспаление слуховой трубы не возникло, но и масса других проблем, в том числе ЛОР-органов. 

Екатерина Осипенко:

Это так, потому что, наверное, в Красноярске уже настоящая зима?

Сергей Вахрушев:

Да, совершенно верно, у нас вчера было -26 °. 

Екатерина Осипенко:

И снег все-таки. 

Сергей Вахрушев:

Да. Настоящая зима. 

Екатерина Осипенко:

При такой температуре стопроцентно приходится носить шапку. И то, о чем Вы сейчас рассказали, диагностика слуховой трубы, она необходима ведь в любом возрасте, не только для взрослых, для выявления каких-то, в том числе, новообразований, но также и в детском. 

Сергей Вахрушев:

Бесспорно. В детском возрасте в том числе. Есть очень частая патология, которая развивается у детей, это гипертрофия глоточной миндалины или всем известные аденоиды. Гипертрофия глоточной миндалины может быть патологической, в таких случаях функция слуховой трубы закрывается увеличенными аденоидами. Перекрывается просвет, и ребенок постепенно хуже слышит. Патология развивается из-за того, что острого воспаления может и не быть, и снижение слуха происходит постепенно, медленно. Этот отит мы называем экссудативный или по-другому немой отит.

Почему он немой? Потому что маленький ребенок 3-5 лет постепенно теряет слух, у него возникает заложенность слуха. Он не жалуется, потому что болей нет как таковых, а вот функция слуха заметно страдает. И родители зачастую просто списывают эти изменения на невнимательность ребенка, на нежелание его услышать. Тем не менее, ребенок действительно плохо слышит, у него может возникнуть экссудативный отит. В таких случаях особенно важно вовремя диагностировать патологии слуховой трубы.

Екатерина Осипенко:

То есть, фактически, круг тех заболеваний, при которых показано это исследование, очень широк, как во взрослом контингенте пациентов, так и среди детей. 

Сергей Вахрушев:

Совершенно верно. Бывает, просто в качестве примера приведу, не настолько часто встречается, но все-таки бывает аномальное развитие уха. Здесь отоларинголог, как правило, для того чтобы увидеть ту либо иную патологию, проводит отоскопию, потому что через просвет слухового прохода на барабанную перепонку мы можем очень много что увидеть. Тот же самый экссудативный отит. Но представьте себе, если вдруг у человека, у ребенка вдруг развивается такая патология, как атрезия слухового прохода. Не видно, слуховой проход мы не можем посмотреть и не может правильно оценить. Да, совершенно верно, у нас такие методы, как компьютерная томография, МРТ, но эти исследования, как выяснилось, тоже не дают полной информации. И для того, чтобы осмотреть среднее ухо, есть такой метод, как ультратонкая отоэндоскопия, потому что даже МРТ с хорошим разрешением не совсем верно, мы все-таки опосредовано можем оценить состояние слизистой оболочки барабанной полости. А визуальная оценка – это совсем другое. 

Екатерина Осипенко:

Исследование слуховой трубы с помощью ультратонкого эндоскопа проводится под анестезией? Это болезненная процедура?

Сергей Вахрушев:

Бесспорно, да. Попытки в мире проводить ультратонкую эндоскопию проводятся уже более 12 лет. 15 лет назад история начиналась, такие исследования прошли, но не получили широкого распространения, потому что оптоволокна, которые применялись для того, чтобы осмотреть слуховую трубу, были достаточно толстые. И изображение получилось нечеткое, некачественное. Из-за этого от этой технологии отказались на длительное время. Но потом, буквально два года назад, появились очень тонкие волокна, и на такой диаметр 0,7 мм удается затиснуть пучок волокон, количество, которое больше 25.000. Вот здесь уже изображение совсем другое. Этого хватает для того, чтобы подсветить это изображение, хватает протиснуть волокна, через которые можно видеть изображение. Вот здесь уже достаточно четкая картинка, и я об этом начал рассказывать, потому что 5 лет назад вышла работа японских ученых, которые показали и предложили технологию исследования слуховой трубы без анестезии совсем. Но есть сомнения в такой технологии, потому что глотание не исключить никак, то есть при исследовании все равно человек будет… 

Екатерина Осипенко:

Рефлекторно, наверное, глотать. 

Сергей Вахрушев:

Да, рефлекторно осуществлять глотательные движения, и на слизистой и носоглотке тут же будут вот эти глотательные движения. И при этом часть слуховой трубы, подвижная часть изменяет свою конфигурацию. Конечно, оптоволокно не успеет за этим движением, возникнут болевые ощущения, достаточно неприятные спазмы. И все-таки без анестезии проводить эту процедуру мы не рекомендуем, анестезия нужна. 

Екатерина Осипенко:

Но речь идет, по всей вероятности, об аппликационной анестезии, о местной анестезии. 

Сергей Вахрушев:

Да, аппликационная анестезия, и в ряде случаев, когда у нас маленькие дети, когда необходимо провести диагностику буквально до барабанной полости, тогда общая анестезия применяется. Но это бывает необходимо. Опять же, даже атрезия, аномалии развития сонной артерии, это тоже возможно, потому что есть участок, на котором сонная артерия соприкасается со стенкой слуховой трубы. При необходимости в этой зоне такой оценки, при рубцовых каких-то изменениях в области подвижной части, когда необходимо будет сделать все вместе, потому что произошли локальные изменения, такое, к сожалению, возникает. Но это при не совсем деликатно выполненной аденэктомии, что может приводить к рубцовым изменениям в области самой слуховой трубы. Посттравматические какие-то, когда нам надо обследовать области рубцевания стенок слуховой трубы для того, чтобы принять решение о хирургии, может быть хирургическое вмешательство.

Когда начали исследования проводить, выяснили, что есть еще огромный пласт тех случаев диагностики, когда ультратонкая эндоскопия будет полезна. Оказывается, есть такая патология холестеатома, которая развивается в области среднего уха, это, как правило, хронический отит, это очень серьезное, грозное воспаление хронического отита, при котором происходит разложение кости. Так вот, участки холестеатомы иногда могут локализоваться в области нижнего отдела барабанной полости, которая близко подходит к слуховой трубе. Иногда холестеатома может прорастать даже в просвет слуховой трубы. И для того, чтобы даже с диагностической целью, потому что не всегда с микроскопом операционным можно увидеть изменения, это совершенно другой угол, находится буквально за углом. И для точной диагностики, для точного удаления холестеатомных масс и, самое главное, капсулы холестеатомы, исчерпывающего удаления, применима тоже ультратонкая эндоскопия, потому что мы с обратной стороны. 

Екатерина Осипенко:

Вы в этой ситуации как раз уже вводите в полость среднего уха эндоскоп. 

Сергей Вахрушев:

Совершенно верно. С обратной стороны. То есть если классический хирург подходит с использованием операционного инструмента к этой области со стороны барабанной перепонки, то технология уже тонкой эндоскопии производится с обратной стороны, то есть со стороны носоглотки проводится ультратонкий эндоскоп и доходит до полости среднего уха. Позволяет визуализировать достаточно интересные изменения по ходу слуховой трубы и в барабанной полости, которые не визуализируются при использовании даже операционного микроскопа. Специальная помощь тонкой эндоскопии при отохирургических вмешательствах. Необходимо уложить операционный лоскут и посмотреть ультратонким эндоскопом изнутри на состояние этого лоскута, на состояния протеза при выполнении слухоулучшающей операции.

Екатерина Осипенко:

Но здесь уже через слуховую трубу. 

Сергей Вахрушев:

Да, через слуховую трубу. И эта технология может быть очень интересна для динамического наблюдения состояния протеза после тимпанопластики, после операции на среднем ухе. И Вы знаете, что хирургам иногда приходится делать диагностическую тимпанотомию, открывать обратно перепонку, лоскуты, смотреть, не сместился ли протез, правильно ли он локализован, не проросли ли рубцы в область протеза, что произошло, в конце концов, можно ли улучшить слух еще больному. Ультратонкая эндоскопия позволяет неинвазивно совершенно, через естественные пути подобраться к барабанной полости на эту зону. 

Екатерина Осипенко:

Это очень интересно, фактически, Вы сейчас говорите о новом шаге в отохирургии. 

Сергей Вахрушев:

Да. 

Екатерина Осипенко:

Или в хирургии носоглотки, в том числе. Скажите, а как пациенты могут понять, что у них есть неблагополучие со слуховой трубой? Люди знают о том, что у них есть нос и есть ухо, есть горло, слуховая труба, которая связывает... 

Сергей Вахрушев:

Да, самый главный признак, понятно, Екатерина Владимировна. Первый и самый главный признак, который четко говорит о том, что со слуховой трубой все-таки не все в порядке, может быть не все в порядке, подчеркиваю, причин много, по какому-то конкретному признаку трудно что-то выявить, но заподозрить можно в случае, если развивается заложенность уха. Признак заметный. Если человек идет и говоря слышит звук и отдает, как в бочке, ощущение, будто попала вода в ухо. Все принимали водные процедуры, купались в бассейне или в море, проходили это ощущение, попала вода в ухо. Вот это признаки первые еще до воспаления, когда ограничена только может быть экскурсия в барабанной перепонке.

Может быть совершенно простая ситуация, может быть серная пробка у человека в наружном слуховом проходе, которая поменяла локализацию и полностью перекрыла наружный слуховой проход. Но мы же не можем заглянуть сами себе в ухо, и здесь все-таки лучше обратиться к отоларингологу для того, чтобы провести отоскопию и посмотреть. Есть масса способов исследования, которые нам могут сказать, что же произошло, в том числе со слуховой трубой.

Есть очень ценные диагностические способы, такие как импедансометрия. Этот способ функциональный, позволяет нам с достаточной четкостью сказать о патологии слуховой трубы и даже понять, где локализация того или иного патологического процесса, не обязательно воспалительного. Отоскопия, которая у нас в руках, можем заглянуть и увидеть перепонку, собрать анамнез, выяснить, что у пациента происходит. В ряде случаев, я думаю, диагностическая ультратонкая эндоскопия может быть эффективна и полезна именно в таких сложных диагностических случаях. Когда необходимо определить четкий, точечный аспект либо изменения в виде рубцов, такой новый метод прогрессивный, как баллонная тубопластика. Мы, кстати, при баллонной тубопластике проводили ультратонкую эндоскопию и смогли визуализировать, как баллон все-таки работает. Потому что через просвет баллона можно спокойно подать ультратонкий эндоскоп и визуализировать состояние, посмотреть, что происходит. 

Екатерина Осипенко:

Очень интересно. 

Сергей Вахрушев:

Такой диагностический способ. 

Екатерина Осипенко:

Сергей Геннадьевич, это как раз научно-исследовательская работа, которая проводится на кафедре ЛОР-болезней Красноярского государственного медуниверситета, я правильно понимаю? Вы еще занимаетесь последипломным образованием, и у Вас проходят квалификационные циклы отоларингологов, уже имеющих свои сертификаты для подтверждения этих сертификатов?

Сергей Вахрушев:

Да, совершенно верно. 

Екатерина Осипенко:

Красноярский край большой, несмотря на то, что оториноларингологов по всей стране, даже в Москве, не хватает. И я думаю, что в Красноярском крае тоже. Но Красноярский край, тем не менее, большой, и население значительное, и Красноярск очень большой город сам по себе. Не просто так Ваш университет носит имя прославленного врача Войно-Ясенецкого, памятник которому стоит также в Красноярске, который много сделал для отечественной медицины и для медицины Красноярского края. Сейчас Ваша кафедра занимает достаточно серьезные позиции в отечественной отоларингологии, в области различных исследований, в том числе того исследования, о котором мы сейчас говорим, об ультратонкой эндоскопии. Также Вы занимаетесь еще обонянием, я правильно понимаю? 

Сергей Вахрушев:

Да. Екатерина Владимировна, не только исследования, но и лечение обонятельных расстройств. Диагностика – это очень мало, диагностика нам помогает локализовать снижение обоняния. Но и терапия – очень интересное направление. Затронули эту тему, чуть-чуть я могу сказать, достаточно сигнальные аспекты. Болезнь Альцгеймера можно диагностировать по нарушению обоняния за 20 лет до ее проявления. 

Екатерина Осипенко:

Да Вы что! 

Сергей Вахрушев:

Да, за 20 лет до проявления болезни Альцгеймера, это нарушения, которые могут прогностически указать, что такое расстройство может возникнуть у человека. 

Екатерина Осипенко:

Вы сейчас не говорите даже, почему, потому что, во-первых, я поняла, что для того, чтобы обсуждать это, потребуется обсуждать вопросы нарушения обоняния и снижения, извращенное обоняние и вообще, потерю чувствительности к восприятию запахов. Надо просто выделить время для отдельной передачи, я думаю, что мы с Вами это сделаем. Но это очень важный момент, неоднозначный маркер, касающийся болезни Альцгеймера. 

Сергей Вахрушев:

Да, это один из ярких моментов. 

Екатерина Осипенко:

Это можно взять как практикующим отоларингологам на заметку, так и терапевтам и невропатологам. 

Сергей Вахрушев:

Конечно. 

Екатерина Осипенко:

Которые, не сомневаюсь, нас тоже слушают. Ну, и самим пациентам, родственникам пациентов. Если Вы замечаете за собой или знаете, что кто-то из Ваших родственников запахи воспринимает как-то не так, это, во-первых, действительно серьезный вопрос, которому надо бежать, а не ожидать чего бы то ни было. И даже если оториноларингологической никакой патологии не будет выявлено, то это может быть связано с достаточно грозным, серьезным заболеванием в будущем.

Спасибо Вам огромное, Сергей Геннадьевич, за то, что Вы сегодня оторвались от своего насыщенного дня и поделились с нами своими новыми знаниями, умениями в области эндоскопии слуховой трубы. Еще раз скажу нашим слушателям и зрителям, что сегодня в эфире «Оториноларингологии с доктором Осипенко» был профессор, доктор медицинских наук, оториноларинголог Сергей Геннадьевич Вахрушев, который является не только главным отоларингологом Министерства здравоохранения Красноярского края, но также возглавляет кафедру ЛОР-болезней Красноярского медицинского университета. Сергей Геннадьевич, огромное Вам спасибо за то, что нашли время встретиться с нами. Ну, и, конечно, как всегда, в конце каждого эфира я желаю всем доброго здоровья. Оставайтесь здоровыми, с хорошими здоровыми слуховыми трубами. Всего вам доброго, до свидания, до новой встречи через неделю.