Острые и хронические синуситы

Гюнай Рамазанова:

Добрый вечер! Я Гюнай Рамазанова, доктор отоларинголог клиники «МедикСити». У нас передача «ЛОР заболевания с доктором Рамазановой». Мы будем говорить на очень интересную тему, это синуситы, гаймориты, так называемые. У нас в гостях главный отоларинголог клиники ОН КЛИНИК, профессор клиники отоларингологии РУДН Инна Михайловна Кириченко.

У меня первый вопрос. Скажите пожалуйста, какие причины развития гайморита? Вообще, гайморит или синусит? Какие причины развития синуситов? Я недавно пациента спрашиваю: у вас синуситы были? Он говорит: нет, у меня гаймориты были. Мне так интересно стало. Надо, чтобы люди знали раз и навсегда: гайморит или синусит?

Ирина Кириченко:

Терминология была запутанная с самого начала. Гайморит ― это название анатомической пазухи, гайморова пазуха, по имени автора, который её описал. Синусит ― это общее название всех воспалений пазух, независимо от того, где они находятся. Синусит может быть и фронтальный, может быть сфеноидальный синусит, может быть этмоидальный синусит. Гайморит, соответственно, это верхнечелюстной синусит. Причины, по которым возникает синусит, различные. Чаще всего это воспалительный генез. Фактически, все пациенты, болеющие ОРВИ, имеют отечные пазухи. В основном это верхнечелюстные пазухи. Поэтому, когда пациент заболевает вирусной инфекцией, инфекции приходят и на слизистую оболочку околоносовых пазух, в том числе верхнечелюстной пазухи. Она чаще всего включаются в процесс, потому что анатомически находится в области среднего носового хода, ее соустье открывается туда. Туда же попадает основной поток воздуха с болезнетворными микробами. Если воспаление начинается, закрывается соустье этой пазухи, которое анатомически находится вверху самой пазухи, и в результате накапливается отделяемое, возникает воспалительный процесс.

Гюнай Рамазанова:

Значит, основное, одна из причин воспаления ― отек, который закрывает естественный выход пазухи. Пазуха, я всегда пациентам объясняю, это со всех сторон закрытое место. Есть один отток, выход, естественное соустье, которое у нас где-то в середине носа.

Ирина Кириченко:

Да, совершенно верно. Пазухи нам нужны для того чтобы формировать лицевой скелет соответствующей формы, они выполняют резонаторную функцию, то есть тембр нашего голоса зависит от размеров пазухи. Они очищают и согревают воздух, это важно. Если пазухи не работают, выпадает защитная функция, то воспаление может приходить не только в области пазух, но может приходить и в область нижних дыхательных путей. Ещё такой момент: если пациент имеет затруднение носового дыхания до того, как у него развилось воспаление ― из-за искривления носовой перегородки, наличия анатомических особенностей, если у пациента когда-то была травма носа, или у пациента проблемы с зубами, одонтогенный процесс, ― это всё может способствовать, когда он заболеет вирусной инфекцией, развитию у него гайморита с той стороны, где превалирует затруднённое дыхание, где больше затруднено дыхание.

Гюнай Рамазанова:

То есть не вентилируется. Если перегородка искривлена одну сторону, пазуха не вентилируется, эта сторона, то получается застойный гайморит, застойный синусит.

Ирина Кириченко:

Самое главное, когда пациент заболевает вирусной инфекцией, нарушается транспорт в слизи носа. У нас очень умный нос, очень сложно созданный. Там есть реснички, реснитчатый эпителий, он мерцает в определенную сторону. Что бы мы ни делали, как бы мы не пересаживали, даже были опыты по пересадке лоскутов в обратную сторону, всё равно, что-то в нашем организме заставляет мерцать реснички именно сторону соустья, то есть из пазухи слизь поднимается к соустью, вверх в верхнечелюстной пазухе, вниз в лобных пазухах, потому что в лобной пазухе соустья находятся в нижних отделах. В зависимости от того, где соустье, туда реснички и мерцают. Как только этот механизм нарушается, сразу же начинается накопление отделяемого, которое потом может инфицироваться.

Гюнай Рамазанова:

Это мерцание может измениться в связи с сосудосуживающими каплями?

Ирина Кириченко:

Безусловно. Сначала возникает вазомоторный ринит, или аллергический, например, аллергическая проблема, пациент пытается улучшить свое дыхание каплями, постоянно их принимает, ― конечно, реснички фактически погибают. У такого пациента вероятность возникновения синусита намного больше, нежели у пациента, который не капает капли.

Гюнай Рамазанова:

Скажите пожалуйста, какие основные симптомы синусита? Случился синусит ― то ли из-за воспаления, то ли из-за долгих капель в нос, то ли из-за травмы носа, или полипы носа, аллергия, кстати, может вызвать эти явления. Появился синусит. Ещё раз повторяю: гайморит ― народное название, никто диагноз гайморит не ставит. Сейчас ставят диагноз острый верхнечелюстной синусит, это равно гайморит. Фронтальный синусит — это не гайморит, это фронтит. Мы поняли, что такое синусит. Теперь расскажите, пожалуйста, про симптомы, когда нужно уже бежать к врачу?

Ирина Кириченко:

Если человек просто заболел насморком, у него затруднено дыхание, выделения из носа, общее недомогание, повышение температуры ― это еще не синусит. Когда происходит замыкание полости, есть блок соустья пазухи, отек, у нас прежде всего возникают боли. Боль в области щеки в соответствующей стороне ― это верхнечелюстной синусит. Если боли в области лба, в области переносицы ― это может быть как фронтит, так и этмоидит. Но, нужно сказать, что отдельный этмоидит бывает только у детей в связи с особенностями анатомического развития пазух, у взрослых чаще всего это гаймороэтмоидит. Если возникает боль в затылке, это может быть симптом воспаления основной пазухи, очень серьёзная проблема. Возникновение локальной боли в затылке бывает намного реже, чем верхнечелюстные синуситы и фронититы, но тоже возможно. Особенно, когда пациент наклоняется вниз, например, чувствует тяжесть, приливы боли могут усилиться, из носа могут появиться гнойные выделения. Потом, например, пациент уже выздоравливает, практически, и вдруг у него на фоне улучшения носового дыхания свечкой температура, появляются боли, температура повышается до 38°, вторая волна. Это говорит о том, что возникает поствирусный бактериальный синусит, то есть присоединилась вторичная инфекция и возник синусит. Эти симптомы обязательно. Естественно, если возникла температура ― будет интоксикация, будет головная боль, гнойные выделения. Но это уже синуситы, это не ОРВИ.

Гюнай Рамазанова:

Пациент теряет обоняние.

Ирина Кириченко:

Если процесс распространяется в области лобной пазухи решёток, конечно же, обоняние будет снижаться. Это один из симптомов.

Гюнай Рамазанова:

Сколько у нас пазух и приблизительно где они расположены? Тоже расскажите.

Ирина Кириченко:

У нас парные пазухи. Самые постоянные ― это верхнечелюстные, они есть всегда, решетчатый лабиринт и основная пазуха. Хотя она и разделена на половинки, но считается, что это одна пазуха, разделенная на правую и левую часть. Лобные пазухи тоже парные, но они самые вариабельные. Бывает одна пазуха, другая не развита, бывает, нет пазух совсем. Но это не патология, это особенность развития пациента; значит он не будет страдать фронтитом, ему так повезло, можно сказать.

Гюнай Рамазанова:

Ещё я слышала, что пазухи облегчают череп.

Ирина Кириченко:

Безусловно, это одна из особенностей развития человека. Так как он находится в состоянии прямохождения, большую часть времени мы находимся в вертикальном состоянии, естественно, пазухи развивались, чтобы объем лицевого скелета оставался прежним. В связи с тем, что мы всеядны, в том числе и плотоядны, нам нужны определенные усилия, чтобы развивалась челюсть, чтобы жевать разного вида пищу. Соответственно, в процессе эволюции череп стал более легким за счёт того, что возникли пазухи. У человека их воздухоносность достаточно большая.

Гюнай Рамазанова:

Скажите пожалуйста, всегда ли нужны антибиотики, в каких случаях можно начать назначать антибиотики? Вообще, как лечим синусит?

Ирина Кириченко:

Очень хороший вопрос. Есть определённые алгоритмы лечения, которые утверждены во всём мире и у нас в клинических рекомендациях. Если кто-то из моих коллег обратится к сайту главного специалиста кафедры оториноларингологии, то там вывешены клинические рекомендации, в том числе по лечению острых и хронических синуситов. Основа лечения заключается в том, чтобы мы прежде всего обеспечили отток из пазух, то есть дренировали пазухи, увеличив возможность оттекания отделяемого, уменьшив обсемененность, уменьшив симптомы, боли, тогда воспаление будет уменьшаться. Мы должны промыть нос. Обычно для промывания используются различные растворы, в том числе раствор морской соли. Используются деконгестанты, сосудосуживающие капли, чтобы сузить слизистую, уменьшить её в объеме, за счёт этого открыть естественное соустье, улучшить отток отделяемого из пазух.

По поводу антибиотиков. Если мы имеем синусит легкой степени, то есть у нас нет выраженной интоксикации, температуры, выраженных сильных болей, лицевых болей и головных болей, нет угрозы развития внутричерепных осложнений, ― конечно же, антибиотики можно назначать местно. Существует ряд антибиотиков, которые продаются в спреях, их можно использовать. Комплексные препараты содержат антибиотики и сосудосуживающие компоненты, обычно дексаметазон как противоотёчный, противовоспалительный компонент. Капли, которые содержат фенилэфрин, могут быть использованы до 10 дней. Капли, которые содержат оксиметазолин и ксилометазолин, к которым привыкание возникает быстрее, можно использовать от 5 до 7 дней, не более того. Пациентам при легкой степени синусита можно обойтись и местной антибиотикотерапией. Как только пойдет отток, как только местно поступит антибиотик, есть вероятность, что иммунная система пациента справится. Если у нас возникает ОРВИ и вирусный синусит, нужно назначать противовирусные препараты; ни в коем случае при вирусной инфекции не надо назначать антибиотики, потому что они призваны бороться с бактериями.

Гюнай Рамазанова:

Как пациенту понять, у него вирусная инфекция?

Ирина Кириченко:

При ОРВИ мы имеем выраженные симптомы, 5 дней болеем. В этот период времени, если нет выраженных симптомов интоксикации, пульсирующих болей, гнойных выделений из носа, смысла в рентгене нет никакого. Мало того, по европейским клиническим рекомендациям у нас есть определенный набор симптомов, которые я уже перечислила. Острый синусит протекает менее 12 недель; если есть затруднения дыхания, если есть боли, выделения ― это считается синусит. Не обязательно делать рентген, больше используют компьютерную томографию. Если синусит тяжёлой степени или средней степени тяжести, с повышенной температурой и выраженными явлениями интоксикации, то требуется стационарное лечение. Там проводят компьютерную томографию. Если не поможет антибактериальная терапия, могут назначить общую антибактериальную терапию внутримышечно или внутривенно. Если и она не помогает, то пациента оперируют. Такой алгоритм действий. Но сразу назначать антибиотики при легкой степени не стоит, потому что это может приводить к антибиотикорезистентности. Есть антибиотик, который можно ингалировать, он содержит тиамфеникол и флуимуцил. Его можно ингалировать и местно использовать как у детей, так и у взрослых, чтобы предотвратить общую антибиотикотерапию. Это первый этап.

Гюнай Рамазанова:

Значит, 5 дней человек болеет, без лекарств, только капает капли и промывает нос. Обычное состояние. Кстати, нельзя греть, об этом тоже надо сказать, а то любят всякие картошки.

Ирина Кириченко:

Греть ни в коем случае нельзя, потому что если мы нагреем гной в замкнутом пространстве, то получим осложнение, однозначно.

Гюнай Рамазанова:

Значит, 5 дней болеют: температура, ОРВИ, обычное состояние ― отёк носа, выделения из носа даже могут быть цветные: зеленые, желтые. Даже до 12 дней, вы сказали, можно болеть без врача? Или 5 дней болеем без врача?

Ирина Кириченко:

5 дней болеем без врача. Потом, если происходит ухудшение состояния или на фоне улучшения вдруг появляется вторая волна ― безусловно, идём к отоларингологу.

Гюнай Рамазанова:

Отоларинголог сразу не назначает снимок, я поняла. Отоларинголог сначала должен пальпировать, посмотреть боли, выделения из носа и что ещё?

Ирина Кириченко:

Если отоларинголог заподозрил синусит, возможно, что не одна пазуха, а несколько пазух задействованы, особенно лобные. Это гемисинуситы ― с одной стороны, полисинусит ― если несколько пазух с двух сторон. Конечно, в этом случае необходимо сделать рентген, чтобы диагностировать: если в лобной пазухе есть жидкость, есть выраженные болезненные симптомы, то пациент подлежит более пристальному вниманию, назначению общей антибиотикотерапии и, возможно, муколитической терапии внутрь. Тогда даже возможна госпитализация. Наши отоларингологи очень трепетно относятся к фронтиту и обычно такого пациента боятся оставлять без присмотра. Я тоже обычно таких пациентов отслеживаю.

У меня был клинический пример, когда даже после хирургического лечения мы делали трепанопункцию пациенту, дренировали пазуху, но у него после этого на 5 день антибиотикотерапии, фактически, улучшение состояния было, и вдруг возникли судороги. Мы срочно сделали КТ, у него оказался формирующийся абсцесс лобной доли. Достаточно молодой, юный человек, 18 лет. Мы его спасли, безусловно, его оперировали нейрохирурги. Но, вроде бы положительная динамика, отток из пазухи есть и нет дефекта задней стенки лобной пазухи, но гематогенным путём туда попала инфекция. Это серьёзный фронтит.

Гюнай Рамазанова:

Итак, фронтит — это воспаление лобной пазухи, пазухи на лбу, за ней сразу же мозг, поэтому его так боимся. Ещё фронтит лечится пункциями сверху, это называется трепанопункция.

Ирина Кириченко:

Я могу сказать, что это в основном распространено у нас. Западные коллеги предпочитают эндоскопическое дренирование пазухи. Я тоже к этому склоняюсь, потому что, когда мы делаем дырочку в лобной пазухе, мы фактически идём «по приборам», как говорится, то есть прямой видимости нет. Мы используем рентгенографию в нескольких проекциях, рассчитываем возможность прохождения канюли непосредственно в пазуху, но рядом глаз, рядом мозг и возможно осложнение при выполнении пункции. Самое неприятное, что в месте формирования соустья мелкие фрагменты кости могут попадать внутрь пазухи, и сами фрагменты могут поддерживать хроническое воспаление. Поэтому здесь нужно прежде всего подумать. Если есть возможность раздренировать пазуху эндоскопически, лучше это сделать малоинвазивным инновационным методом.

Гюнай Рамазанова:

Это уже самая настоящая хирургическая операция, через нос, эндоскопически. Сверху никаких шрамов, всё делается внутри носа, открывается соустье, если не получается лечить человека антибиотиками. Из-за того, что содержимое лобной пазухи может нагноиться, может возникнуть осложнение в виде внутричерепных воспалений, менингита, абсцесса и так далее.

Ирина Кириченко:

То же самое и основная пазуха. Рядом с основной пазухой находится гипофиз.

Гюнай Рамазанова:

Основная пазуха у нас за носом.

Ирина Кириченко:

Она находится в задних отделах, прилежит к средней и задней черепной ямке. Там рядом находятся зрительные нервы, проходит хиазма, рядом проходит кавернозный синус, ведёт отток, гипофиз, сосуды. Поэтому, если там формируется воспалительный процесс, это тоже грозное осложнение. Если оно в течение короткого периода времени, до пяти дней, проводится антибиотикотерапия, но пациент не излечивается, то хирургическое лечение не откладывают, потому что это опасно, может вызвать слепоту.

Гюнай Рамазанова:

Мы поговорили о лобной пазухе. Теперь мой любимый вопрос: так называемый прокол, как любят говорить пациенты, пункция верхнечелюстных пазух, не лобных, а именно верхнечелюстных пазух. Расскажите, пожалуйста, ваше мнение по этому поводу? В каких случаях делать пункцию? Делают ли это на Западе? Что это такое, что за зверь, что за прокол? Я назначаю «прокол» в очень редких случаях, когда одонтогенный синусит, или беременным. Но все, как один, как будто передают друг другу информацию, и бабушки, и 18-летние, люди все говорят, как один: если сейчас делаем прокол, нам придётся всю жизнь повторять проколы. Это миф. Я очень хочу, чтобы вы его развенчали, рассказали о том, что мы не делаем здоровым людям прокол. Если у вас был прокол, значит, у вас уже идёт хронический процесс, поэтому врач хочет вам помочь каким-то образом. Почему такой миф родился и передается по наследству? Что такое «прокол», расскажите пожалуйста.

Ирина Кириченко:

«Прокол» ― это пункция. Она была изобретена до эры антибиотиков и достаточно эффективно использовалась, так как другого варианта лечения синуситов в то время было. Выполняется через нижний носовой ход в определённой анатомической точке, которую должен знать каждый отоларинголог, через нос специальной иглой после аппликационной анестезии. Можно достаточно хорошо заморозить, пациент, бывает, даже не чувствует свои зубы, нужно знать, как это сделать. В самом тонком месте нижнего носового хода специальной иглой, которая по автору называется игла Куликовского, производится ввинчивающее движение и прокалывается стенка пазухи. Шприцем из пазухи аспирируется отделяемое, туда вводится лекарство, пазуха промывается. Отоларинголог таким образом хочет дренировать соустье, так как оно закрыто. Бывает так, что пункция не помогает. Не везде есть возможность сделать эндоскопическую операцию на пазухе, может, где-то малооснащённые клиники. Пункция помогает, с одной стороны, избежать внутричерепных осложнений и обеспечить отток из пазухи. Беременных мы не можем лечить антибиотиками, или бывает аллергия, бывает полиаллергия, бывает токсическое воздействие антибиотиков на плод, бывает много моментов, когда пункция помогает в этом случае, но она должна быть только избирательной. Если мы не можем сразу дренировать по-другому пазуху, значит, можем помочь пациенту пункцией. Это наша ментальность.

На Западе пункцию не делают, вернее, делают только в случае, если хотят взять гной непосредственно из очага. Они считают, что если они назначили один курс антибиотиков и он не помог, назначили второй курс антибиотиков ― не помогает, то этому пациенту показано проведение хирургии. Опять же, эндоскопическая ревизия пазухи, дренирование соустья. Мы должны помнить, что даже если мы сделаем пункцию через нижний носовой ход, мерцательный эпителий всё равно будет работать сторону естественного соустья. Кроме того, некоторых случаях, когда пункцию делают, но она не идёт из-за блока соустья. Если блок ― лучше оперировать. А у нас некоторые отоларингологи хотят обязательно соустье открыть. Это страшно больно, потому что на ветке тройничного нерва создается давление жидкостью, которая находится в пазухах, в замкнутом пространстве. Естественно, возникают боли. Рядом же глаз, носослезный канал — это тоже нужно учитывать при проведении пункции. Есть, так называемая, задняя фонтанелла, анатомическое образование, часть мембранозной, она закрыта. В этом случае под давлением мы что делаем? Мы прорываем. Не естественное соустье, которое открываются, а часть. Получается, что мы делаем не одно соустье в пазухе, а два, и способствуем возникновению очень интересного симптома, который называется симптом рециркуляции слизи. То есть из естественного одного соустья слизь не выходит, возникает попадание повторно в пазуху через второе соустье, которые находятся ниже, и у пациента процесс хронизируется. Вроде как был острый синусит, доктор пытался его вылечить, а в результате получили два соустья и хронизировали процесс. То есть пункция всегда должна делаться по показанию.

Гюнай Рамазанова:

Пациент может своими силами получить разрыв фонтанеллы, или можно только с пункцией?

Ирина Кириченко:

Если он будет очень сильно сморкаться. Во-первых, надо отсмаркивать каждую половину носа отдельно. Если сильно сморкаться, то может быть не только разрыв задней фонтанеллы, но и может быть и тубатит, потому что под давлением открывается слуховая труба, туда попадает отделяемое гнойное из носа и начинается воспалительный процесс уже в ухе.

Гюнай Рамазанова:

Да, нельзя сильно сморкаться. Вы, как обычно, делаете выдох. Сильное сморкание может давать осложнения.

Ирина Кириченко:

И кровотечение может возникнуть, лопнуть сосуд, потому что воспаление способствует улучшению кровотока, притоку крови. Может возникнуть носовое кровотечение на фоне синусита и сильного сморкания.

Гюнай Рамазанова:

Когда мы делаем «прокол», пункцию, мы мало того, что промываем; мы снизу вводим жидкость и сверху, из естественного соустья, жидкость выводится. Мы ещё туда вводим препараты, которые лечат внутри пазухи. В принципе, я считаю, пункцию можно делать один или два раза за 10 дней, максимум, и вылечить. Если второй раз человека не можешь вылечить, то иди на операцию. Мне кажется, что так. Не всех пунктируем; обязательно пунктируем в одонтогенных случаях и при хронических.

В стандартах лечения хронического синусита есть пункция, обязательно входит в стандарт. Я этого не поняла.

Ирина Кириченко:

Она входит, но есть кратность выполнения, не 1, не всем нужно выполнять. Одонтогенный процесс ― это вообще отдельная тема, одонтогенный синусит, когда больной зуб. Сейчас очень увеличилось количество синуситов из-за того, что ставят много имплантов. В некоторых случаях синус-лифтинг бывает неудачным и костные фрагменты попадают в пазуху, и даже бывает, что сами импланты выходят в пазуху. Однозначно могу сказать, что если металлический имплант торчит внутри пазухи, то в пазухе будет постоянно присутствовать гнойно-воспалительный процесс из-за того, что, хоть он и титановый, это всё равно инородное тело. Я понимаю, затрачены средства и время, но, пока вы его не удалите и не зашьете свищ, который образуется в результате, потому что образуется костный туннель, безусловно, имплантация будет неудачной. Постоянно гнойно-воспалительный процесс пазухи ничего, кроме проблем, этим пациентам не даст.

Гюнай Рамазанова:

Да, много таких пациентов. Я хочу сейчас объяснить пациентам, что такое одонтогенный синусит. У нас верхние зубы своими корнями выходят в верхнюю челюсть, то есть здесь граница с верхнечелюстной пазухой. На компьютерной томограмме мы видим корни, не у всех они выходят пазуху. У некоторых пациентов после неудачной пломбировки зуба из корня выходит пломбировочный материал, осколок, или даже во время имплантации выходит осколок кости в пазуху и является инородным телом. Он дает начало хроническому синуситу, может быть, даже острому синуситу. Когда пациент после лечения зуба через неделю, через дней 10 приходит к ЛОРу с жалобой «У меня лицо болит», я всегда спрашиваю про зуб, особенно, когда верхнечелюстная боль. Если одностороннее поражение, всегда спрашиваю: вы лечили зуб в течение последней недели-двух? Я считаю, это недосмотр стоматологов, будем говорить. Кто-то должен этих людей направлять к ЛОРу, потому что они самостоятельно очень долго ходят и думают, что у них такая проблема из-за лечения зуба. Когда делаем пункцию, под напором идёт гной с неприятным запахом.

Ирина Кириченко:

Безусловно, нужно понимать: если там есть инородное тело, возникает, как называют на Западе, fungal ball, грибковое тело. Оно является псевдоопухолью.

Гюнай Рамазанова:

Скажите пожалуйста, какие могут быть осложнения после пункции?

Ирина Кириченко:

Во-первых, возвращаясь к вопросу, что если один раз сделаешь пункцию, то будешь всегда делать. Это неправильное мнение. Если острый синусит требует пункции и он правильно вылечен, пациент всё сделал, чтобы наладить свою носовое дыхание, ― не факт, что после этого пациенту потребуются повторные пункции. Если же процесс хронизировался, к сожалению, лечение повторными пункциями бывает не потому, что ему раньше делали пункцию, а потому что хронический воспалительный процесс насколько развился, что не даёт возможности оттоку из пазухи.

Что касается осложнений при пункции. Во-первых, буккальная пункция, когда попадают сквозь стенку противоположной пазухи и выходят в щеку. Почему так бывает? Если доктор собирается сделать пункцию, он обязан сделать рентген. Не надо делать компьютерную томографию, чтобы сделать пункцию. Но, если рентгена нет, вы не знаете, какова пазуха по своим размерам. Лучше делать рентген в двух проекциях, чтобы смотреть в глубину пазухи. Может при пункции попасть в носослезный канал, тогда жидкость появится из глаза. Это тоже осложнение. Самая неприятное из всех осложнений это попадание в глаз, то есть глазничная пункция. Есть большая вероятность повреждения глаза и, фактически, такая манипуляция может оставить человека слепым. Это тоже проблема.

Гюнай Рамазанова:

Пациенты думают, что это наша прихоть, когда мы назначаем пункцию. Посмотрите, насколько нам, врачам, сложно вас пунктировать, сколько осложнений! Можем попасть в глаз, можно попасть в слезный канал, на лицо, можно какой-то нерв задеть, фонтанеллу можно разорвать, сосуды. Мы, зная все осложнения, зная, что будем заниматься вашим гноем, всё равно мы должны это делать, чтобы облегчить вам ситуацию. Я всегда пациентам говорю: мы 100 раз думаем перед тем, как делать пункцию. Единственный минус, есть такая практика: почему-то в наших больницах любят в течение 10 дней лечения пациента делать ему 10 проколов подряд. Это неправильно.

Ирина Кириченко:

Я с вами соглашусь, это абсолютно неправильно. Если нет дренажа в течение первых двух пункций, смысла пунктировать ещё раз нет. То есть соустье не работает, и скорее всего, оно уже и не заработает.

Гюнай Рамазанова:

Это важно. Бедные пациенты! Представьте на себе 10 пункций, это ужас! Это мини-операция. Мы вдвоём здесь считаем: это неправильно, многократная пункция ни к чему. Если врач один-два раза сделал пункцию, понял, что не может вымывать оттуда гной, оттуда ничего не выходит, там всё заблокировано и так далее, пациент болеет дальше ― готовь пациента на операцию. Это XXI век, по-другому лечить нельзя.

Теперь вопрос: что будет, если неправильно лечить синусит, не до конца лечить? Очень много пациентов переносят синусит на ногах. Через полгода приходит, мы видим, что процесс уже застарелый, пациент принимает обезболивающие таблетки и так далее. Расскажите пожалуйста, что может быть?

Ирина Кириченко:

В моей практике, к сожалению, такие пациенты встречаются часто. Они сами лечатся всеми антибиотиками, которые лечат синусит, потому что грамположительная, кокковая флора. Там пневмококк, стрептококк, стафилококк, может быть синегнойная палочка, особенно, при одонтогенных синуситах. Естественно, пациенты неправильно лечатся. Если пациент не долечился, остался осумкованный гной и, если процесс переходит в хронический, слизистые начинают утолщаться. 12 недель будет хронический процесс, слизистая будет утолщаться, возникают кисты, возникает полипозно изменённая слизистая оболочка, возможно даже развитие остеита, то есть воспаления кости, изменяется уже анатомия пазухи. Изменённая анатомия может привести к тому, что процесс хронизируется и приведет к возникновению, возможно, и грибкового тела в пазухе, и полипозных изменений, и даже внутричерепных осложнений.

Гюнай Рамазанова:

Мы перешли на хронический синусит ― диагноз, который мы ставим пациентам и они удивляются: у меня не было гайморита, почему вы мне ставите хронический синусит? Теперь мы расскажем, что такое хронический синусит, что мы видим на компьютерной томограмме, что способствует этому? Вы уже говорили про грибковое тело. Ещё раз повторим, что причины разные, у одного человека может быть хронический синусит, у другого нет.

Самый хороший вопрос, и меня тоже интересует, хочу от вас услышать ― кисты пазух. Есть молчащие кисты; делаем снимок, например, человека, он готовится на имплантацию, а у него кисты пазух. Что делать в случае, когда нет синусита, никаких явлений, просто кисты ― большие, маленькие, 1 см, 0,5 см, стоят в альвеолярной в зоне, где будет имплантация. Стоматологи просят от нас помощи, чтобы мы вылечили пазуху, после того они могут начать имплантацию. Этот вопрос очень интересует: грибковое тело и кисты, и полипы, утолщение слизистой и компьютерная томограмма, и так далее, ― причины хронического синусита?

Ирина Кириченко:

Если человек страдает хроническим синуситом, обычно сначала верхнечелюстной синусит, потом процесс может переходить и на решётчатые клетки, и на лобные, возникает полисинусит, или пансинусит. Чаще всего это верхнечелюстной синусит. Конечно, мы видим на компьютерной томографии утолщение слизистой оболочки, возможно, мы видим блок соустья, возможно, дополнительное соустье тоже видим. Полипозно изменённая неровная слизистая оболочка. К сожалению, в некоторых случаях хронический синусит может привести к аллергизации теми же самыми возбудителями, тем же самым золотистым стафилококком. Одна из теорий возникновения полипоза ― антигены золотистого стафилококка аллергизируют организм. Он живёт в пазухах и аллергизирует организм, соответственно, может быть рост полипов, гиперплазия слизистой (увеличение). Полипы ухудшают состояние пазух, потому что они блокируют пазухи, возникает снижение обоняния и возникает полипозный риносинусит. Но это отдельная тема, это тяжелое заболевание, которое плохо лечится, в том числе и хирургически. Хирургическое лечение в данном случае не панацея. Сейчас склонны к лечению этого заболевания консервативно, а если ничего не помогает, то хирургически. Там и длительная антибиотикотерапия, и гормонотерапия, и иммунотерапия. Сейчас есть новые методы лечения, используются блокаторы рецепторов лейкотриенов, очень много различных комплексов.

Гюнай Рамазанова:

Полипы лечить нелегко. Не только операцией помогают, но и после операции они снова растут. Поэтому надо искать причину. Это отдельная тема.

Ирина Кириченко:

Это большая отдельная тема ― хронический полипозный риносинусит. Почему «рино», потому что полипы в полость носа тоже выходят. Что касается гнойного синусита, то он может приводить к возникновению хронического воспаления, гиперплазии слизистой и возникновению грибкового тела. Грибковое тело может возникнуть при одонтогенном процессе, когда есть инородное тело, вокруг которого собираются грибки. Почему, потому что очень часто назначают антибиотики. А так как при одонтогенном синусите есть инородное тело, воспалительный процесс не может просто так вылечиться одними антибиотиками. Антибиотики угнетают бактерии и даются рост грибам. Чаще всего это candida, также могут быть аспергиллы, достаточно тяжелый аспергиллёз. Есть инвазивные микозы, которые проникают внутрь слизистой оболочки, а есть микозы поверхностные. Но это может сказать только гистолог, когда сделает исследование слизистой оболочки.

Гюнай Рамазанова:

Ещё раз повторяю, чтобы все поняли. Одонтогенный синусит — это осколок кости, или пломбировочный материал когда-то попал в пазуху, вокруг собираются грибы и получается как опухоль. Как будто большое инородное тело. Это постоянный очаг воспаления. Его не промоешь, не уберёшь проколом, его только оперативно удалять.

Ирина Кириченко:

Да, потому что это плотные массы, они не отмоются никакими ферментами, ничем, поэтому хирургическое лечение, безусловно. Это что касается одонтогенного процесса.

Что мы говорим про кисты? Кисты ― это отдельная тема, достаточно вариабельная. Если есть кисты, и в одной области удалить кисту, пациент думает, что она больше никогда не вырастет. Это неправильное мнение. Кисты — это проблемы с железами, увеличивается закупорка желёз. Она закупоривается воспалительным процессом, отделяемое скапливается, потому что есть синтез слизи, и растягивается, как мячик. Получается киста. Кисты могут быть в нижних отделах и верхних отделах, бывает поликистоз. Буквально вчера оперировала пациента, у него по 3 кисты в каждой пазухе. Мы через естественное соустье проходили, удаляли. Они у него на фоне хронического воспалительного процесса, то есть и полипозно изменённая слизистая была в пазухе, и киста. Такое тоже возможно.

Опять же, проблема имплантации и кист. Это большая проблема. У нас есть два лагеря как среди отоларингологов, так и среди стоматологов и челюстно-лицевых хирургов. Одни считают, что с кистами можно сделать имплантацию, с другой стороны считают однозначно: даже если есть самая маленькая кисточка, её надо обязательно убрать. Здесь, я считаю, нужно исходить из того, каков размер кисты и где она располагается. Допустим, планируется синус-лифтинг, то есть планируется поднять слизистую в области дна пазухи и посадить туда кость, чтобы было куда вкручивать импланты. Если киста находится именно в этой зоне, и она очень маленькая, небольшая, то её не обязательно удалять.

Гюнай Рамазанова:

Она во время операции лопнет?

Ирина Кириченко:

Она может лопнуть, может и не лопнуть, здесь 50/50. Если мы её удалим, то надо будет ждать 3 месяца, пока слизистая не зарастет на этом месте. Если мы удалим, будет дефект на этом месте, не факт, что возникнет рубец. Но, если киста большая, что будет делать синус-лифтинг? Он её поднимет, и тогда она блокирует соустье, потому что она будет выше. В таком случае кисты нужно будет удалять. Если киста находится на верхней стенке пазухи, в глубине на задней стенке пазухи, то маленькая киста, находящаяся далеко от области предполагаемого синус-лифтинга, не даст выраженных изменений. Думаю, что можно оставить в покое и трогать.

Гюнай Рамазанова:

Если пациент не планирует имплантацию, но у него есть молчащие кисты, что ему делать?

Ирина Кириченко:

Ему нужно наблюдение. Раз в год он должен сделать компьютерную томографию. Выявили у него кисту, год прошёл ― нет никаких клинических симптомов и синуситов. Может быть синусит латентно протекающий, про который вы говорили, что перенес синусит на ногах. Он у него дренировался, но хроническое воспаление в пазухе всё равно осталось, сформировалась киста. Это продукт хронического воспаления. Если она молчащая и небольшая, трогать её не стоит. Бывает, приходят пациенты и начинают жаловаться на боли, на проблемы, онемение лица. Мы смотрим ― там уже не киста, там уже мукоцеле. Потому что, когда большая киста, особенно с плотной стенкой, постоянно воспаляется, её слизистая уплотняется. Бывают нагноившиеся кисты, то есть бывает, оперируем, удаляем кисту и оттуда выделился гной. Большая киста начинает давить на стенки пазух и нарушает питание стенок. За счёт этого стенка пазухи даже может разрушиться.

Сейчас хочу рассказать очень интересный клинический случай, который был у меня совсем недавно. Пришла пациентка на консультацию от офтальмологов. Она уже пожилая, обратилась с тем, что у неё с одной стороны стало расправляться веко. У неё был отёк верхнего века, но вдруг оно стало у неё расправляться по какой-то причине. Она очень этим озаботилась, потому что у неё получилось разное строение глаз: одной стороны веко есть, с другой стороны оно немножко запало внутрь. Её посмотрели офтальмологи, посмотрели неврологи, сделали МРТ, ничего не нашли и прислали ко мне. Я посмотрела полость носа, мне она не понравилась, потому что там был отёк, было небольшое отделяемое. Так как при пальпации была болезненность в области пазухи, мы сделали компьютерную томографию. Что же оказалось? Оказалось, что дно орбиты опустилось в область верхнечелюстной пазухи. Нижняя стенка глазницы опустилась в область пазух. Это называется синдром молчащего синуса, когда происходит блок соустья пазухи. Дырочка закрывается, и синусит протекает латентно, особенно, у пожилых пациентов, или если есть вторичный иммунодефицит у пациентов. Воздух из пазухи начинает рассасываться, соустье не работает, получается вакуум, и стенки орбиты начали потихонечку опускаться вниз. Глаз стал опускаться, соответственно, веко начало расправляться, так как стало больше места в верхних отделах орбиты. Такой интересный симптом, который фактически даже косметический дефект, возникший у пациентки. Оказалось, что это синдром молчащего синуса. Сейчас она готовится к хирургическому лечению.

Гюнай Рамазанова:

Когда кисты в пазухах, даже молчащие кисты, когда ничего не мешает, пациент постоянно ощущает стекание по задней стенке. Как будто ткань всегда вырабатывает лишнюю слизь.

Ирина Кириченко:

Может происходить раздражение. Так как кисты могут быть и подвижными, они не всегда фиксированные. Бывает достаточно тонкое основание кисты, пациент может повернуться, киста будет скакать по пазухе вверх-вниз в зависимости от положения, и может раздражать слизистую. Может вырабатываться слизь.

Гюнай Рамазанова:

Часто они плохо дышат. Смотришь нос ― отёка нет, как будто всё нормально. Делаешь снимок КТ, например, ― там киста. Поэтому человек плохо дышит.

Последний вопрос такой: у детей тоже бывают синуситы. Скажите пожалуйста, как можно нам понять у ребёнка, синусит это, или гнойный аденоидит, и так далее? Как у детей протекают синуситы?

Ирина Кириченко:

Мы знаем, что когда маленький ребёнок рождается, у него есть решётчатый лабиринт и основная пазуха, они достаточно маленькие. Основные пазухи развиваются потом. У ребенка до 5 лет синусит как таковой, кроме аденоидита, вряд ли может развиться. Скорее всего, если у ребёнка есть гнойные выделения из носа, нет болей в проекции корня носа, в области глаз, и затекает отделяемое по задней стенке глотки, скорее всего, это аденоиды. Естественно, эндоскопический осмотр таких пациентов решит вопрос, мы увидим аденоидную ткань. Если пациент уже старше, уже начинают развиваться пазухи, они как щели, в этом случае нужно дифференцировать. Бывает, при осмотре мы видим стекание отделяемого из средне-носового входа, болезненность при пальпации. В таких случаях у пациента действительно может быть и синусит, и аденоидит, потому что воспаление может возникать в пазухах, а потом отделяемое может затекать в носоглотку, раздражать аденоиды. Либо наоборот, пациент с аденоидитом, с выраженными аденоидами, при их воспалении полностью блокирована полость носа, хоаны закрыты, оттока нет. Это может привести к синуситу, то есть ретроградная, обратная связь.

Гюнай Рамазанова:

То есть у ребенка гнойный процесс в аденоидах может давать синусит. Ещё запомните пациенты, что у детей сразу может появиться отёк век. С отёком век, конечно, родители сразу ведут детей к офтальмологу, от них часто к нам поступают дети с этмоидитами. Этмоидит ― это воспаление этмоидальных пазух, они у нас в переносице. У детей часто бывает отек глаза, даже веко закрывается. Это очень грозно, очень опасно, потому что у них всё рядом и кости могут сразу же разрушаться. Надо сразу оперировать, лечить детей.

Ирина Кириченко:

В некоторых случаях есть ещё не до конца заращение костных стенок. Недоразвитие определённых анатомических зон может привести к абсцессу и менингиту, к неприятным осложнениям.

Гюнай Рамазанова:

Спасибо вам большое! Я думаю, сегодня была очень интересная передача для наших пациентов. Много что мы услышали, не знаю, насколько поняли, но мы старались говорить минимально на медицинском языке. Но я понимаю, что такую лекцию можно услышать только на ЛОР-конференции. Услышьте наши сегодняшние призывы, в каких случаях надо идти к врачу. Вы уже больше врачей знаете, что у вас может быть после сегодняшней встречи. Просто так, на ногах синусит, пожалуйста, не переносите.

Ирина Кириченко:

Я тоже призываю всех пациентов не заниматься самолечением. Не поленитесь прийти к доктору и получить квалифицированную помощь. Сегодня было мне интересно, ехала утром метро, там раздавали газеты. Я смотрю: «Лечение синусита при помощи горчицы», то есть промывание носа горчицей. Когда я краем глаза увидела это всё, меня потряс небольшой шок. А все вокруг с интересом читают газету! Будьте бдительны, не засовывайте в нос инородное тело ― чеснок, алоэ, горчицу и так далее! Придите к доктору. Народные средства всегда под руками. Если вам что-то не понравится из назначения доктора, вы всегда можете засунуть в нос чеснок, а потом к этому же доктору вернуться, чтобы его вытащить.

Гюнай Рамазанова:

Спасибо большое! До свидания!