Нестабильные и осложнённые повреждения позвоночного столба у детей

Андрей Реутов:

Очередная наша передача будет вновь посвящена актуальной теме – детскому травматизму. Всё чаще на дорогах Москвы, России мы встречаем рекламные щиты с социальной рекламой, посвященной детскому травматизму: «Выбирай, куда посадить своего ребенка», где изображено кресло для инвалида и кресло для транспортировки ребенка в транспорте. С одной стороны, радует, что общественность начала понимать, насколько актуальна и важна данная проблема. Мы видим, что, в принципе, это начинает действовать, потому что по статистике количество детей, пострадавших в ДТП, немного, но уменьшилось. Тем не менее, мы должны понимать, что это не единственная причина травматизма, в том числе спинального травматизма. Есть очень много других факторов, таких как кататравмы, то есть падение с высоты, травмы в результате экстремальных видов спорта, которые сейчас очень популярны – паркур, руферы, те же самые спортивные велосипеды, скейт и несоблюдение определенных мер безопасности. У врачей возникает необходимость донести по максимуму информацию для родителей, для пациентов, чем чреваты эти травмы, к чему они могут привести. Поэтому мы решили сегодняшний эфир посвятить спинальной травме. Для того, чтобы получить максимально развернутую информацию, я пригласил своего коллегу из отделения, которое непосредственно занимается данной патологией, отделения, куда стекается наибольшее количество пациентов, которые ежедневно получают такие травмы и в условиях мегаполиса, и в условиях России – мой коллега, кандидат медицинских наук доктор Мещеряков.

Давайте, начнем с классического вопроса, который я задаю каждому гостю в нашей студии: насколько актуальна данная проблема? По моим данным, ежегодно в мире получают травмы порядка полумиллиона человек, по сути, население небольшого города. То есть мы можем сказать, что, в той или иной степени, на Земле ежегодно прибавляется небольшой городок пациентов со спинальной травмой, которые зачастую обречены на жизнь в инвалидном кресле. Так ли это на самом деле? По Вашему опыту, насколько актуальна данная проблема в условиях Российской Федерации?

Семён Мещеряков:

Надо сказать, что в целом, наверное, частота 1-2 человека на 10-20 тысяч населения, примерно. Если брать по травматизму вообще, то спинальная травма занимает от 1 до 6 % в структуре всей травмы, а если брать травму скелета, то может составлять от 6 до 20 %. Грубо говоря, если рассматривать скелетную травму, то потенциально каждый 5–6 пациент имеет такие повреждения. Плюс, здесь нужно исходить из того, что медицина не стоит на месте, и с развитием и внедрением таких методов диагностики как КТ мы стали находить повреждения, которые раньше пропускались, не замечались. Сейчас, наверное, все знают, что в Москве в любом стационаре пациент со среднетяжелой или с тяжелой механической травмой проходит через томограф, практически, от головы до пяток, поэтому выявляются различные повреждения.

Андрей Реутов:

Вы сказали примерно в процентах. Но, чтобы люди осознали актуальность проблемы, поделитесь про свое дежурство в вашем отделении, как Вы мне рассказали: «Поступил пациент с травмой, поступил пациент с травмой…»

Семён Мещеряков:

Тихая эпидемия, хоть так и не говорят про травму. По статистике приемного отделения в обычный будничный день в наш институт приезжает порядка 100-110 скорых машин в сутки, плюс, примерно столько же обращений. Из них, представьте, каждый 5-ый пациент обращается с жалобами на то, что упал, боль в спине. Конечно, в большинстве, процентов 70, это травма, которая не требует серьезного подхода, она легко диагностируется, не требует хирургического лечения, не влечет за собой последствий и неприятностей для ребенка. Но, если из всей массы брать, то у нас около 100 детей в год поступают с настоящими, сложными, тяжелыми повреждениями, с нарушениями функции спинного мозга, нестабильными повреждениями позвоночного столба.

Андрей Реутов:

Чтобы сейчас людей не смущать нашими сложными терминами, давайте, начнем с причин. Я упомянул, на мой взгляд, наиболее распространенные травмы, которые у всех на слуху: это травма, полученная в результате дорожно-транспортного происшествия ― либо в качестве пассажира, либо в качестве пешехода; это может быть травма в результате падения с высоты, как мы обсуждали в предыдущих эфирах, когда детки выпадают при незафиксированной москитной сетке и получают спинальную травму; те же экстремальные виды спорта, когда детки не носят шлемы, не соблюдают меры предосторожности. Но, есть еще очень много других факторов, которые актуальны и становятся все более актуальными в наше время – те же селфи, сделанные на высоте. Расскажите нам про это, какие еще механизмы?

Семён Мещеряков:

Механизм травмы в большинстве случаев зависит именно от возраста. Маленькие дети находятся больше в домашних условиях с родителями и, соответственно, травмы они получают либо в быту, либо в дорожно-транспортном происшествии. Также бывает падение с высоты, когда дети имеют доступ к окнам, к балконам; пиковые сезоны – это переход на осень и переход на весну. Если брать дорожно-транспортные происшествия, то в последнее время мы стали видеть такие повреждения, которые раньше встречались гораздо реже. Конечно, очень хорошо, что идет популяризация использования детских кресел, бустеров. Это правильно. Использование ремня безопасности тоже правильно. Но для каждого возраста имеется свой вид кресла. Что мы видим на деле? Мы видим, что родители в целях экономии либо покупают кресло ненадлежащего качества, либо используют одно кресло для детей разного возраста. Маленьких детей пристегивают ремнем безопасности взрослого, вследствие чего в момент аварии поясной ремень становится точкой фиксации. Далее, так как позвоночник ребенка растяжим, из-за неправильного ремня происходят переломы, вывихи, повреждения от ремня безопасности. Конечно, при пятиточечных ремнях подобных вещей не бывает, а при обычном ремне мы их видим. Помимо этого, так как фактически ремень давит ребенку на животик, то может быть травматизация кишечника, желудка, и дополнительно к травме позвоночника мы получаем травму органов брюшной полости, которая также протекает в сложно, с осложнениями и с неприятностями.

Автокресло для ребёнка должно быть подобрано по росту, весу и иметь 5 точек фиксации.

Андрей Реутов:

Дополнительно ко всему. Если резюмировать, то недостаточно просто купить кресло (для сотрудников ДПС, чтоб не оштрафовали), а подобрать с учетом роста, веса ребенка. Почему? Потому что неправильная фиксация ребенка во время нахождения в транспортном средстве может привести к еще более печальным последствиям, чем отсутствие такового.

Скажите, пожалуйста, насколько актуальна для деток травма ныряльщика? У взрослых она довольно частая во время плавательных сезонов. А у деток?

Семён Мещеряков:

Наш опыт: самый маленький ребенок, поступивший с настоящей травмой ныряльщика – 8 лет. Средний пик – 13-15 лет. Это очень обидная травма, потому что страдают молодые юноши, в рассвете сил, вчера еще были детьми, а сегодня они уже выросли. Мы понимаем, что ныряют они не из-за того, чтобы нырнуть, а ради того, чтобы показать друзьям, девушкам, что я такой атлетичный, способный, я могу прыгнуть с моста, могу вот здесь прыгнуть в воду. Как правило, травма случается на мелководье. Печальные события, потому что очень тяжелые повреждения, восстанавливаются они в низком проценте, процент полной реабилитации невысокий.

Андрей Реутов:

Мне кажется, Вы подчеркнули очень важный момент, аспект. Понятно, что есть детки, которые получили травму в результате и по вине родителей, по недосмотру, но есть еще огромное количество пациентов молодого возраста, в основном, подростки, которые за счет желания демонстрации перед своими друзьями, сверстниками, на фоне определенных гормональных изменений, при том, что у них еще не сформированы защитные рефлексы, которые помогли бы человеку вовремя осознать и понять всю опасность того, что они делают, пытаются выполнять поступки, которые могут привести к таким последствиям. Зацеперы, которых мы видим, цепляются за электрички; руферы, которые лазают по крышам. Опять-таки, наш бич – попытка сделать селфи на высоте. Вы рассказывали, что в Вашей практике и такие случаи бывали.

Семён Мещеряков:

Да, подростки в силу физиологических изменений иногда теряют грань осторожности. Скорее всего, виновато окружение, родители, общественность, что мы не доносим до них, насколько это серьезно, сложно. Все мы помним во времена нашей бытности уроки ОБЖ, где всё объясняли, рассказывали. Сейчас, наверное, выражение, «будущее за профилактической медициной» именно про эту ситуацию. Дети, конечно, теряют самоконтроль, падают с большой высоты во время выполнения селфи. Нередки эпизоды демонстрации своего поведения, когда они это делают намеренно. Не из побуждения свести счеты, но просто показать, что я могу, что, если я сказал, то я сделаю, не думая о последствиях, к сожалению.

Андрей Реутов:

Давайте, вернемся к нашей теме – спинальная травма. Спинальная травма может быть абсолютно разная. Я понимаю, что классификаций очень много, много вариаций, но основные положения, градация – от чего она зависит? От уровня поражения? Так, чтобы наши зрители поняли, что такое спинальная травма?

Семён Мещеряков:

Традиционно повреждения позвоночного столба можно разделить на повреждения шейного отдела, грудного отдела позвоночника, поясничного отдела позвоночника. В зависимости от возраста, здесь может быть совершенно разный процент. Дети младшего возраста склонны к повреждениям шейного отдела, до 70 % может достигать. Дети взрослого возраста – это грудопоясничный переход, примерно, как у взрослых получается. Также все повреждения можно разделить на 2 группы – стабильные и нестабильные. Родителям необходимо знать, что значит стабильные.

Андрей Реутов:

Это очень важный момент! Давайте, остановимся подробно: стабильные/нестабильные. В чем принципиальное отличие стабильной травмы от нестабильной?

Семён Мещеряков:

Чтобы не углубляться в дискуссию, понять на бытовом уровне, стабильный – это значит, что при том повреждении, которое случилось, позвоночный столб может выполнять свои функции, защитную и опорную. Если есть переломы, если есть повреждения, но при этом позвоночный столб свои функции выполняет, то можно сказать, что это стабильное повреждение, бояться его не стоит. Лечится оно консервативно, фактически всегда успешно и ничего не требует, кроме некоторых ограничений в режиме. Нестабильные повреждения подразумевают, что позвоночный столб не несет свои защитные и опорные функции, и даже в редких случаях может вступить в отсроченный неврологический дефицит, если есть опасность, что костные фрагменты могут сместиться, повредить спинной мозг и привести к неврологической симптоматике. Мы всегда объясняем родителям, что такие случаи надо предотвращать, нежели потом бороться с их результатом, потому что иногда такие ситуации обратного действия не имеют.

Также, в зависимости от того, было ли изначально повреждение невральных структур, можно выделить осложненные повреждения, и, если не было никаких неврологических выпадений после травмы, то неосложненные повреждения.

Андрей Реутов:

Давайте, простым языком. Получается, вроде как сломаны структуры позвоночника, но при этом ребеночек абсолютно нормально двигает ручками, ножками, и нет неврологического дефицита. Мы называем это неосложненной травмой. А если повреждены структуры и при этом есть неврологическая симптоматика, то данная травма уже относится к осложненной спинномозговой травме.

Я задумался о том, что, наверное, вследствие незрелости нервной системы, но при этом эластичные связки, молодой организм, ― у деток должны быть определенные особенности течения травмы. Зачастую, ребенок не может пожаловаться, сформулировать свои мысли, что у него появилось онемение в ножках. Зачастую он не может описать жалобы, которые у него есть. Мне кажется, что у деток должны быть отличия? Так ли это на самом деле, или все стандартно, как у взрослых?

Семён Мещеряков:

Конечно. Наверное, лет до 6-и очень сложно выделить чувствительные нарушения. Мы знаем, что есть тактильная чувствительность, болевая, пространственная чувствительность. Дети не дифференцируют эти виды, они очень часто агравируют. Мы даже прибегаем к таким приемам, когда просим родителям закрыть глаза ребенку, щупаем разные пальцы, и дети наугад называют, они любят угадывать. Но, лет с 12-ти они очень хотят, чтобы была положительная динамика, которой, к сожалению, нет. Дети начинают использовать всякие уловки: отражение в стекле, они говорят ― палец, но не тот палец. В конечном счете, они же очень наблюдательные, они видят, что все мы подходим и сначала трогаем большой палец, потом мизинец. С движениями попроще, движения можно оценить. У взрослого человека можно оценить силу, а у малыша, в основном, есть движение или нет, и поднимает ли он ногу против силы тяжести, например. Это видно. С тазовыми функциями еще сложнее. Если взрослых можно опросить, то с маленьким ребенком надо спросить родителей: какой питьевой режим, как часто вы меняете памперс? Тогда примерно можно иметь представление, как часто мочится ребенок.

Андрей Реутов:

Скажите, пожалуйста, вот такой момент. У детей за счет измененной анатомии чаще могут встречаться повреждения спинного мозга без нарушения, скажем так, строения самого позвоночника? В моей практике был случай, когда с товарищем занимались спортом, он получил спортивную травму, удар по спине. После этого у него отказали ноги с нарушением функции тазовых органов, при этом ни на КТ, ни на МРТ патологии выявлено не было, и диагноз был трактован как сотрясение спинного мозга (я не встречал такого у взрослых), и вся симптоматика регрессировала на протяжении двух или трех дней. На самом ли деле, что у деток за счет анатомии и способности к компенсации такие возможности присутствуют?

Семён Мещеряков:

Да, совершенно верно. Уникальность их строения, анатомии, что костные структуры небольшие, связки эластичные, что те же суставы между позвонками немножко по-другому расположены ― все это располагает к тому, что дети гибкие, растяжимые. У маленького ребенка, фактически, грудопоясничный сегмент можно растянуть на 6 сантиметров, но при этом спинной мозг, не способен к такой тракции. Конечно, в результате таких дислокаций возникают грубые неврологические нарушения. В вашей ситуации это везение, потому что чаще обратного регресса не бывает. В нашей практике не так часто мы подобное видели, от силы раз-два в год, где-то так и есть. Бывает и шейный отдел, бывает и поясничный отдел. Чаще всего страдает, так называемая, зона пограничного кровоснабжения и там, где поясничное утолщение спинного мозга, шейное, где как раз клеточки моторные, которые потом бегут у нас на движение рук и ног. Спортсмены страдают, дети выполняют гимнастику, кувырки. Тут есть еще особенность, нюанс, что проявление часто бывает не сразу, то есть, был эпизод травматизации, ребенок встал, ходит. В литературе даже описывает до трех дней, то есть три дня ничего не происходит.

Андрей Реутов:

С чем это связано?

Семён Мещеряков:

Связано, опять же, с нарушением кровообращения. Есть еще варианты, описывают наши зарубежные коллеги, что отцы приезжают домой, от счастья встречи подбрасывают детей и ловят, и возникает тракция. Вечером приехал, не видел сына, подбросил, поймал, а с утра ребёнок просыпается – ножки не двигаются. Такое тоже бывает. Самое печальное, что начинают искать самые различные заболевания. Порой, диагностический поиск затягивается, и к истине мы приходим совсем не скоро.

У маленького ребенка грудопоясничный сегмент можно растянуть на 6 см, но при этом спинной мозг, не способен к такой тракции.

Андрей Реутов:

Зачастую на форумах в Интернете, Фейсбуке мы видим у пациента, у ребеночка травму спины. Начинается: невролог, нейрохирург, травматолог ― начинаются советы. В итоге, каков алгоритм в случае получения травмы? Как происходят варианты диагностики? К кому бежать, к травматологу? Кто этим занимается: нейрохирург, невролог? Какие методы исследования мы должны применять, для того чтобы подтвердить или исключить диагноз?

Семён Мещеряков:

Нужно исходить из посыла, что, конечно, с любой травмой родители скорее обратятся в травмпункт, где их посмотрит травматолог. У нас специализация травматология-ортопедия, все травматологи ориентированы в такой патологии. Конечно же, ничто не заменяет обычного физикального осмотра. Доктор посмотрит на ребенка. За маленьким ребенком даже гораздо правильнее просто понаблюдать со стороны: как он ходит, как встает, делает ли он наклоны вперед, щадит ли он себя? Тогда примерно понятно: если ребенок активен, играет, то, скорее всего, никаких проблем у него не будет.

Андрей Реутов:

В таком случае нужно что-то дополнительно делать? То есть, родители настаивают, что была сильная травма, а доктор говорит: «Я не вижу никакого повода для выполнения МРТ-исследования», к примеру. Тем более, Вы сами сейчас напугали, что в течение трех дней еще что-то может появиться.

Семён Мещеряков:

В травмпункте, скорее всего, родителям выполнят рентгенограммы. Причем, на наш взгляд, не всегда они надлежащего качества, зачастую их делают лежа. Конечно, если есть грубое изменение, то оно будет видно на рентгенограмме, если у ребенка есть серьезная проблема, то, скорее всего, будет и клиника. Далее дети попадают в стационар, где немножко другие условия. Здесь мы всегда пытаемся объяснить родителям, что есть методы, которые несут за собой лучевую нагрузку; есть методы, такие как МРТ, которые не всегда можно сделать маленьким детям, потому что они двигаются, нужна седация, наркоз – это тоже риски и это опасно.

Андрей Реутов:

Да, мы это обсуждали на предыдущих эфирах. Но, все-таки, каков Ваш диагностический алгоритм? К Вам пришел пациент с МРТ, Вы ему говорите, что этого достаточно, или Вы говорите, что ему нужно сделать еще КТ, чтобы оценить состояние невральных структур? Или, наоборот, пациент пришел с компьютерной томограммой, Вы увидели у него перелом остистого отростка и говорите, что нужно сделать МРТ? В детской практике каков порядок?

Семён Мещеряков:

В детской практике, как правило, если пациент приходит уже с КТ, и у него есть, допустим, неврологические выпадения ― не полное нарушение функций, но какие-то минимальные: либо корешковый симптом, либо еще что-то, ― если по КТ мы видим, что превалирует повреждение заднего комплекса позвоночника, то, конечно, такому пациенту мы всегда сделаем МРТ для того, чтобы оценить, есть ли повреждение связочных структур. Именно так мы определим, стабильное повреждение или нестабильное. Если пациент к нам пришел только с МРТ, у него нет КТ, то, опять же, мы смотрим МРТ. Если мы видим, что, возможно, у этого пациента более серьезные костные повреждения, то мы всегда сделаем ему КТ. Если этот пациент потенциально хирургический, то КТ показана в любом случае, потому что все расчеты металлоконструкций строятся именно на размерах компьютерной томографии. Классический рентген тоже необходим, мы делаем контроль, функциональные снимки. В принципе, рентген – это единственный метод, который можно выполнить стоя, то есть посмотреть, в каком состоянии позвоночник под нагрузкой. Поэтому все методы важны, но КТ и МРТ – передовые из них. Я думаю, что медицина пойдет по пути, что при спинальной травме и то, и другое будет выполняться.

Андрей Реутов:

Скажите, пожалуйста, такой каверзный вопрос. Мы знаем, что в зарубежной литературе, я думаю, что и в Вашей практике бывали такие случаи, когда, казалось бы, мы выполнили пациенту и КТ, и МРТ, и не видим никаких изменений по результатам методов нейровизуализации, но при этом у пациента есть неврологическая симптоматика. По некоторым критериям может чуть не до 70 % доходить (могу, конечно, ошибаться). Как быть в таком случае? Использовать дополнительные методы ― миографию, например, другие методы исследования, которые позволяют нам уточнить степень повреждения спинного мозга?

Семён Мещеряков:

Здесь также будет зависеть от того, в какие сроки выполнялась МРТ, какие были режимы, было ли оно с контрастированием. Допустим, при нарушении кровообращения в пограничных зонах на какой-то срок обязательно появятся очаги ишемии, то есть, возможно, придется повторить исследование, возможно, придется провести такие функциональные исследования, как соматосенсорные вызванные потенциалы (назовем это электродиагностикой). Безусловно, все это помогает и все это необходимо.

Андрей Реутов:

Хорошо, мы обследовали ребенка. В каких случаях необходимо оперативное вмешательство? Сразу второй вопрос: от чего зависит успех? Понятно, что в первую очередь от рук хирурга, от оснащения, еще чего-то. Но я уверен, что есть еще и фактор времени. Начнем с того, когда мы идем на хирургическое вмешательство? Бывают случаи, что у ребенка ручки-ножки шевелятся, но Вы выходите к родителям и говорите: «Вашего ребенка нужно оперировать, несмотря на то, что симптоматики нет». Казалось бы, неосложненная травма, но нестабильная.

Семён Мещеряков:

Здесь я, наверное, сейчас расскажу ровно так, как я беседую с родителями. Я всегда интересуюсь, чем родители живут, и пытаюсь на максимально приближенном бытовом языке объяснить им суть проблемы. Жаль, сейчас нет макета позвоночника, на нем очень удобно показывать. Сейчас я постараюсь понятно рассказать для родителей. Позвоночный столб следует рассматривать как опорную структуру, состоящую из трех опорных линий. Я всегда говорю, что тело позвонка – это то, что занимает больше массы, первая опорная линия; задние структуры тела, связка сзади – это вторая линия; те суставчики, что мы можем у ребеночка прощупать со спины, отростки – это третья опорная линия.

Я говорю родителям, что надо подходить к этому проще. Если повреждены 2 опорные линии и больше, то это повреждение нестабильное, его следует зафиксировать. Конечно, есть пограничные ситуации, когда, казалось бы, можно и консервативно полечить, можно и оперативно. Опять же, здесь зависит от того, есть ли потенциальная угроза смещения фрагмента и появления неврологического дефицита. Если она есть, за последние годы я не помню ситуации, чтобы родители отказались от хирургического лечения. В таких ситуациях они понимают, им всё можно показать, а сейчас любой доктор может в компьютере выгрузить, увеличить снимки КТ, МРТ, показать родителям все нюансы. Если произошла чисто компрессия костных структур, то я всегда говорю родителям, что есть 2 ситуации. Первая ситуация – когда имеется сдавление спинного мозга отломками; здесь, конечно абсолютное показание к операции. Есть любая другая ситуация, когда хирург считает, что после операции станет лучше. Он на основании своего опыта может сказать: «Да, в этой ситуации хирургическое лечение поможет».

У родителей к оперативному лечению есть определенные страхи, потому что они боятся, они не понимают. Мы объясняем, что, на самом деле, пациент на хирургии максимально защищен, что доктор не просто что-то делает вслепую, что есть возможность контроля на каждом этапе, что это высокотехнологичная хирургия. В настоящее время в Москве она очень доступна практически каждому ребенку-москвичу. Мы всегда показываем наши результаты, что дети после операции ходят, ведут активный образ жизни, посещают бассейн.

Андрей Реутов:

На что направлено хирургическое вмешательство и от чего зависит? Первый момент – это устранить сдавление спинного мозга, правильно? Еще есть стабилизирующие моменты, то есть именно ортопедический этап данного вмешательства (на примере взрослых пациентов)? Скажите, как это происходит?

Семён Мещеряков:

После того, как мы выполнили декомпрессию, мы уже заранее, до операции, примерно прикинули, на какие неповрежденные позвонки мы будем опираться нашими металлоконструкциями.

Андрей Реутов:

То есть, выполняется одномоментное вмешательство? Вы не разносите его на 2 этапа?

Семён Мещеряков:

Безусловно. Сегодня любая хирургия должна быть направлена на то, чтобы устранить компрессию, восстановить ось, по возможности вправить/репонировать вывихи, переломы, если они есть, и зафиксировать стабильно поврежденные сегменты. В таком объеме операция гарантирует, что ребенок после операции будет нагружать позвоночник, что он будет вполне приближен к тому образу жизни, который был у него до травмы. Есть ситуации, когда недостаточно хирургии только из одного доступа. Тогда обсуждается, что, если тело позвонка значимо разрушено, очень травматично выполнить операцию из доступа сзади, то есть мы должны очень многое оттеснить, очень многое пройти и, самое главное, многим рисковать. Поэтому в таких ситуациях иногда возникает необходимость реконструктивной хирургии, когда мы реконструктируем опорную функцию дополнительно к металлоконструкции, удаляем тело поврежденного позвонка. Но это всегда можно отсрочить, всегда можно выполнить, спустя некоторое время, это больше плановая операция.

Андрей Реутов:

Можно технический вопрос? Вы сделали ламинэктомию, убрали причину сдавливания, которая оказывала механическое воздействие на спинной мозг, и зафиксировали. Я правильно понимаю, что это некая жесткая фиксация, как мы говорим, ригидная фиксация? У нас ребеночек же растет. У взрослого процесс остеогенеза уже завершен. А как происходит у деток? Вы потом меняете или снимаете? Наверное, Вам родители задают такой вопрос?

Семён Мещеряков:

Это, наверное, один из самых частых вопросов. Здесь я всегда родителям говорю: не думайте, что если мы всё сделали хорошо, что стоят металлоконструкции и на этом все проблемы закончились. Самое основное, что металлоконструкцией мы сделали неподвижным позвоночный столб, должно произойти костное сращение между неповрежденными позвонками. После того, как наступит спондилодез, то металлоконструкция, по сути, уже не нужна. Она стоит от года до двух, у детей за этот период бурного скачка роста не будет и металлоконструкция росту не помешает. Ее можно будет удалить, что мы в последнее время делаем фактически в каждом случае.

Андрей Реутов:

Это очень важный момент! Хорошо, что я спросил, уточнил и для себя, и для зрителей, которые нас слушают.

Мы с Вами начали с вариантов лечения, хочу акцентировать внимание на сроках оказания медицинской помощи с момента получения травмы. Мы все прекрасно знаем, что спинной мозг – очень нежная и тонкая структура, нам нужно минимизировать сроки с момента получения травмы до выполнения хирургического вмешательства. Какое есть, скажем так, «золотое окно», или стандарт, когда у ребенка сохраняются шансы на восстановление? Понятно, что стандартов нет, но когда Вы предпочитаете или рекомендуете оперативное вмешательство?

Семён Мещеряков:

И наш опыт показывает, и общие рекомендации, что если есть сдавление, если есть неврологическая симптоматика, безусловно, декомпрессия должна быть выполнена в максимально ранние сроки ― 6-8 часов после травмы. Это время, когда можно ожидать максимального восстановления. Это не значит, что если всем сделать декомпрессию в первые 6-8 часов, то у всех всё установится, но шансы максимальны именно в этот период.

Андрей Реутов:

Я спросил, потому что, к сожалению, наверное, и в Вашей практике, и в моей бывают случаи, что пациенты, получившие травму где-то на периферии, либо хирурги по каким-то причинам (либо боятся, либо еще что) говорят: «Вам нужно ехать в центральную клинику, вам помогут там». Когда пациент поступает к нам, зачастую бывает поздно, и шансы на успех либо существенно снижаются, либо отсутствуют вообще. В идеале, нужно, как минимум, первый этап хирургического вмешательства ― высвобождение спинного мозга ― по возможности выполнить, где бы это ни случилось (если врач владеет этой методикой), и только потом думать о втором этапе, переходить к стабилизации и установке стабилизирующей системы. Или я ошибаюсь? Как Вы считаете?

Семён Мещеряков:

К сожалению, вопрос очень дискутабельный. Почему? Потому что здесь, помимо медицинских, вмешивается очень много социальных и финансовых факторов. Безусловно, что в идеале нужно делать хирургическое лечение в полном объеме – и декомпрессию, и стабилизацию. Потому что, выполнив декомпрессию, с одной стороны, мы освобождаем спиной мозг, с другой стороны, мы увеличиваем нестабильность, то есть в любом случае пациент не выздоровеет после такой операции. Поэтому, в идеале – выполнить. В то же время, есть ситуации, когда вовремя выполненная декомпрессия не приведет к значимой нестабильности и существенно может улучшить состояние больного. Здесь, наверное, нужен более индивидуальный подход, в зависимости от того, какие есть повреждения. Но страна у нас большая, конечно, доступ специалистов к пациенту, доступ пациентов к специалисту усложнен именно временными факторами.

Важно минимизировать сроки с момента получения травмы до выполнения хирургического вмешательства. Декомпрессия должна быть выполнена в течение 6-8 часов после травмы.

Андрей Реутов:

После операции пациентам, а в особенности – детям, нужна реабилитация. Должна быть физическая реабилитация, направленная на улучшение двигательных функций, но, мне кажется, еще и психологические аспекты. Скажите, на примере вашего всемирно известного центра, вашего отделения, как происходит реабилитация? Вы ждете чего-то, либо начинаете активную реабилитацию в максимально ранние сроки? Подключаете ли психологов, в конце концов? Психологический аспект возвращения пациента тоже важен, тем более у детей.

Семён Мещеряков:

В настоящее время, фактически, реабилитация начинается уже в реанимации, после того, как с пациентом возможен хоть какой-то минимальный контакт. Безусловно, для него это поддержка. Наши психологи составляют индивидуальный портрет ребенка. Они понимают, когда можно ребенку сказать, что мы ожидаем от его восстановления, к чему мы должны стремиться; важно, когда родители понимают, ставят достижимую цель.

Андрей Реутов:

Когда вы начинаете говорить с пациентом, с родственниками пациентов о возможных перспективах?

Семён Мещеряков:

Максимально быстро. Конечно, у нас тоже бывали ситуации, когда мы затягивали. На наш взгляд, это неоправданно. Рано или поздно всё равно родители понимают, что, скорее всего, восстановления не будет, либо будет неполное. Но их желание вернуть все обратно, как было, только приводит к тому, что время упускается. За этот период мы могли бы уже приспособить и приблизить ребенка максимально к обществу, а он, по сути, остаётся прикован к кровати, и мы ждем, чего-то ждем...

Андрей Реутов:

Вы говорили, что выступали на конференции, где обсуждали пример Соединенных Штатов Америки, насколько значима там эта социальная проблема и насколько там всё активно развивается. В России есть перспектива по социальной адаптации? Мы с Вами говорили, что, практически, 250 тысяч – это маленький городок детей в инвалидном кресле. Занимаются этим в России?

Семён Мещеряков:

К сожалению, стоит сказать, что, наверное, лишь в крупных городах ― Санкт-Петербург, Москва, крупные региональные центры. Скорее всего, говоря про более отдаленные уголки нашей страны, мы не можем оптимистично об этом рассуждать. Конечно, они тоже должны жить, они тоже люди, они тоже должны ездить в кино, участвовать в соревнованиях. Самое главное, что при приложении определенных усилий большинство из них возвращается в определённый круг; они не ходят, но они в том социуме, в котором они привыкли быть. У нас есть уникальные случаи, когда ребята с высокой шейной травмой, которые понимают, что ходить они, скорее всего, уже не будут, но они возвращаются в общество, становятся бодибилдерами, борются на руках. Такие примеры у нас есть, и мы всегда их стараемся приглашать нам в клинику, чтобы они приезжали и общались. Вообще, я думаю, что существует дефицит той площадки, где они мы могли бы между собой общаться, потому что общение бесценно, когда люди, которые прошли через трудности, делятся своим опытом с теми, кто только-только на этом пути.

Андрей Реутов:

Я уверен, что это очень и очень важно, к этому нужно стремиться. Еще раз хочется сказать, что к счастью, далеко не все детки, получившие позвоночно-спинальную травму, становятся прикованными к креслу, и при своевременно оказанной помощи у них есть все шансы вернуться к нормальной активной жизни. Стоит подчеркнуть, что по статистике, по той информации, которой я располагаю, всего лишь 12 или чуть больше процентов случаев детишек, которые получили травмы, связанные непосредственно с родительским недосмотром, поэтому перекладывать всю вину на родителей с точки зрения недосмотра было бы неправильно. Мне кажется, стоит уделять значительно больше внимания воспитанию ребенка, дать ему положительные эмоции для того, чтобы к тому времени, когда он достигнет своего гормонального изменения (статуса), когда он начнет демонстрировать все то, что мы сегодня с Вами обсуждали, ― попытку выделиться, попытку доказать кому-то что-то, ― чтобы он это делал правильно, а не назло кому-то, понимая возможность трагических последствий.

К сожалению, наш эфир закончился. Спасибо Вам огромное за сегодняшние знания! Я уверен, что они нам пригодятся, что люди будут внимательней, осторожней. Кто предупрежден – тот вооружен. Спасибо большое за эфир!

Семён Мещеряков:

Спасибо вам! Берегите себя!