Амбулаторно-поликлинический приём врача уролога

Урология

Тэги: 

Денис Мазуренко:

Сегодня очередной выпуск передачи, посвященной урологии. В гостях мой друг, однокашник, Игорь Ли - врач-уролог, кандидат медицинских наук. Игорь – выпускник Дальневосточного Университета-Академии из города Благовещенска, закончил там институт и приехал в ординатуру. Мы с Игорем, как армейские друзья, прошли ординатуру вместе за 2 года, затем Игорь уехал на Сахалин, поработал там, но тяга к знаниям, развитию, к науке заставила вернуться, и под руководством Велиева Евгения Ибадовича защитил диссертацию. Чему была посвящена диссертация?

Игорь Ли:

Топографическое обоснование промежностного доступа, посвящена раку простаты.

Денис Мазуренко:

Очень интересная диссертация была. О чем сегодня пойдет речь? Мы в кулуарах обсудили и полностью согласны, что ситуация, которая сложилась в узких специальностях в России несколько неправильно разделена: есть отдельно целый блок амбулаторных урологов, которые ничего не умеют делать руками, я утрирую конечно, и блок стационарный, который не очень хорошо понимает в широкой диагностике различных болезней. Как это всё решить, как это происходит в Москве – сегодня стоило бы обсудить.

Игорь, расскажи, пожалуйста, где ты работаешь и как все сейчас происходит в Москве?

Игорь Ли:

Денис, хотел сказать большое спасибо за приглашение. Я хотел сказать, что амбулаторная урология не такая уж и скучная тема с учетом изменений, которые происходят в медицине, в частности – в амбулаторно-поликлиническом звене, а они происходят и довольно значительные. Я работаю врачом-урологом в консультативно-диагностической поликлинике № 121, она расположена в Южном и Северном Бутово. Это самое большое медицинское амбулаторно -поликлиническое объединение в Москве. Населения там прикреплено на конец 2018 года, если мне память не изменяет, 251 045 человек.

Денис Мазуренко:

Фактически, хаб, где выполняется не только диагностика, но и небольшие операции. Как функционируют сейчас современные поликлиники, как осуществляется маршрутизация, с как со стационарами дело обстоит? Важна преемственность, которой раньше не было вообще, сейчас тоже она хромает.

Игорь Ли:

Чтобы вы понимали, насколько большое это объединение: оно состоит из головного учреждения и 8 поликлиник, то есть 8 филиалов, полноценные поликлиники, объединенные в одно. В период модернизации, укрупнения объединение получило возможность выполнять как компьютерную томографию, так и магниторезонансную терапию, все с контрастированием. Все исследования можно выполнить у нас в объединении. Конечно, делается не так, как в скоропомощных больницах, а делается в плановом порядке, согласно очередности, но всё реально сделать.

Есть понятие амбулаторно-поликлинической уролог; я пришел из стационара работать в поликлинику и для меня он оказался непонятным термином, который я не мог объяснить. Что такое амбулаторно-поликлинический уролог? Некий такой казус. Уролог не может быть амбулаторно-поликлиническим, он один должен уметь выполнять как оперативное пособие, так и обладать методами диагностики.

Денис Мазуренко:

Можно я прокомментирую? На Западе я обратил внимание, например, в Австрии, у них есть университетская клиника AKH – крупнейшая, кстати, в Северном полушарии клиника, 4000 коек. У них урология имеет отдельный как бы зал ожидания. Тогда еще не было электронных очередей, у них были карточки, специальная картотека: приходили люди, записывались по номерам ожидания. Все врачи отделения – они же и преподаватели университета, они же хирурги, они же лечащие врачи и они же по времени ведут приём. Я сидел на приеме два раза неделю с одним доктором, мы с ним и делали цистоскопию, и катетеры ставили, и удаляли стенты, и УЗИ необходимые, биопсию делали, то есть огромное количество амбулаторных процедур, и все на амбулаторном приёме. Если пациенту нужно на операцию ― онкология, камни, допустим, ― вот направление: такого-то числа, вот список анализов. После операции врачи – чаще всего те, которые оперируют – наблюдают этих людей. Похожая ситуация существует в Америке. В Америке несколько бо́льшая роль врачей общей практики, что у нас страдает. Когда пришёл в частную медицину, то у нас в частной медицине нет разделения, то есть я на амбулаторном приеме, пациенту необходимо оперироваться – я кладу его, оперирую, и потом его дальше наблюдаю. Это, наверное, правильно?

Игорь Ли:

Очень правильно. Ты балансируешь на границе государственной и частной, но в государственном амбулаторно-поликлиническом звене, в государственных поликлиниках, происходит происходят изменения, они касаются того, что сейчас очень много появляется врачей общей практики – так же, как и на Западе. Считаю, что появление врачей общей практики является своеобразной угрозой для узких специалистов, в том числе для амбулаторной урологии в том виде, в которым она существует сейчас.

Денис Мазуренко:

Амбулаторный уролог, в принципе, не нужен. Уролог, который не делает сложные манипуляции эндоскопические, полухирургические, в принципе, не нужен. Сейчас по всем специальностям есть рекомендации, в том числе наша группа «камнеборцев» обсуждала рекомендации Минздрава по мочекаменной болезни. Это федеральные рекомендации, которые будут иметь юридический характер по всем направлениям. Вообще, это позитивный момент в нашей стране. Президент подписал в прошлом году указ по поводу национальных рекомендаций и в какой-то степени даже будет проще. Врачу общей практики не надо будет все в голове держать, у него лежат рекомендации по всем пациентам. Условно: с аденомой простаты нужно сдать анализ ПСА, сделать УЗИ простаты, сделать ректальное исследование. Всё, выявил проблему и, если есть показания – направил в стационар на хирургию, либо на консультацию на отбор. Не нужно держать большое количество узких специалистов, кому они нужны?

Игорь Ли:

На текущий момент апофеозом хирургической активности в амбулаторной урологии является замена цистостом, которую, по большому счету, может делать хорошо обученный фельдшер.

Денис Мазуренко:

На Западе есть томотерапевты, это обученный цитофельдшер который умеет менять стомы, менять и снимать катетеры, обрабатывать колостомы, уростомы различные и делать это лучше, чем многие урологи.

Игорь Ли:

С чем приходят в поликлинику? Циститы, простатиты и аденомы, мочекаменная болезнь. Из-за того, что институт врачей общей практики плохо развит, а врач общей практики – это всеобъемлющей доктор, который должен снимать швы, делать ЭКГ, измерять глазное давление, выписать очки и так далее.

Денис Мазуренко:

В некоторых местах врач общей практики даже выполняет биопсию. Я имею ввиду не простаты, но поверхностных образований он берёт.

Игорь Ли:

На текущий момент направление врачей общей практики плохо развивается, существуют амбулаторные и узкие специалисты. По мере того, как будет всё действительно развиваться, а все идет к этому, надобность в узких специалистах, не 100 %, но сама по себе отпадет. На самом деле, это своеобразная угроза амбулаторной урологии, рудименту советской медицины. Это сейчас все видно.

Денис Мазуренко:

В первую очередь Печатников запустил развитие семейной медицины, так как специалист, действительно врач очень высокого уровня, врач общей практики семейный, врач. Он пытался, но до конца не сумели еще пока довести эту реформу, но к ней всё идёт и, конечно, за этим будущее.

Игорь Ли:

Я хотел сказать, что Дмитрий Юрьевич, наоборот, выступает в роли защиты. Как человек очень дальновидный, он это предвидел. В прошлом году у нас было собрание, на котором собирались как урологи стационаров, так и амбулаторного звена, где он задал определенный параметр, что должны выполнять урологи, то, что ни один врач общей практики сделать не сможет. Они включают стентирование, выполнение биопсии, выполнение малых амбулаторных операций, цистостомия, троакары, бужирование. То есть в этом плане Дмитрий Юрьевич задал стимул для развития амбулаторной урологии. В частности, в этом году нам пришли уретроцистоскопы, причем, гибкие уретроцистоскопы.

Денис Мазуренко:

К нам по программе в 151 больницу пришёл такой цистоскоп с мобильным аппаратом, его можно переносить, например, пойти в реанимацию или в отделение. Могу сказать, что в поликлинике цистоскопы в первую очередь нужны для двух манипуляций: это диагностика и удаление стентов. Третье – практически всегда любая цистоскопия в поликлинике происходит без наркоза, поэтому он максимально тонкий, гибкий, чтобы не вызывать каких-то изменений. Хочу сказать, что, действительно, такие цистоскопы — это не ригидная цистоскопия. Когда я делаю в больнице, медсестры иногда приходят посмотреть, как я делаю; я показываю, что мало просто осматривать, я еще делаю заворот цистоскопом полностью на 180°, осматриваю шейку, место, где выходит цистоскоп. Это очень важно, потому что, например, на двенадцати часах над уретрой очень часто запускаются опухоли, и такой осмотр этой зоны позволяет. Современная техника приходит не просто так, она нужна, чтобы использовать её.

Игорь Ли:

В том-то и дело, что такие цистоскопы не доверишь врачам общей практики. Это как своеобразная страховка для амбулаторной урологии. Другой вопрос: хотят ли наши поликлинические доктора развиваться в этом направлении? В России сложилась практика, что урологи работают и в стационаре, и амбулаторно.

Денис Мазуренко:

Так сложилось, потому что огромное количество людей. У нас в ординатуре было 30 ординаторов. Как всегда, было примерно 10, как мы говорили, «умненьких», которые ходили, знали, отвечали; хочется верить, что мы с тобой были в той группе. Правда, иногда Игорь получал по мозгам от профессора Степанова. Однажды он утащил почку с опухолью, вскрыл «профессорскую» почку, чтобы посмотреть, какая там опухоль. Ещё из 30-ти – 10 было «средненьких», таких, кто «ничего» в целом, подтянут, если их потянуть, и 10 – непонятные люди, почему-то попавшие в медицину. С одной стороны, удивляло, как их умственные знания позволили закончить институт, и второе – их запихнули, видимо, в урологию, в институте научили или родители, сказали, что в урологии много денег. Это же кошмар! Куда они дальше идут?

Игорь Ли:

Это больная тема всей медицины – слабо развитая селекция.

Денис Мазуренко:

А в нашей стране, если ты не хочешь учиться – да ради бога, имеешь конституционное право не учиться.

Игорь Ли:

Иди в поликлинику, работай.

Денис Мазуренко:

Есть люди, которые два года ординатуры ничего не делают. Только если просишь, говоришь, ходишь – тогда человек начинает учить.

Игорь Ли:

Понятно, что раньше в урологии было амбулаторное лечение простатитов, это был, в кавычках, «хлеб» для амбулаторных урологов. Сейчас уже абсолютно сошло на нет, по крайней мере, в нашем учреждении такого нет. Чего греха таить, простатит лечили за определенную сумму.

Денис Мазуренко:

Также вынуждены были подрабатывать, массаж простаты, прогревание приборами. Промышляли многие.

Игорь Ли:

Может быть, сейчас в мелких частных амбулаториях сохранилось, но в нашем учреждении нет.

Денис Мазуренко:

Как сейчас осуществляется амбулаторная помощь на уровне вашего центра? Человек, житель Бутово, прикрепленный к вашей поликлинике, почувствовал, что у него болит в боку и ему кажется, что у него болит почка. Попадёт ли он сразу к урологу, сможет записаться?

Игорь Ли:

Попадет сразу. Как правило, такие пациенты с почечными коликами...

Денис Мазуренко:

Не колика, у него болит бок, ему кажется, что почка.

Игорь Ли:

Он попадает либо по записи, если действительно острая боль – вызывает скорую, либо он попадает к дежурному терапевту.

Денис Мазуренко:

Не острая боль. Он хочет попасть к урологу, попадет сразу к урологу?

Игорь Ли:

Да он попадет, у нас в поликлиниках можно сделать все.

Денис Мазуренко:

Может, сначала все-таки к терапевту?

Игорь Ли:

Может, и правильно, но на текущий момент маршрутизация построена таким образом, что к урологу не нужно направление от кого-либо, к урологу есть прямая возможность записаться через терминал или онлайн.

Денис Мазуренко:

Почему я вам говорю, потому что очень часто, даже на уровне моего частного кабинета мой ассистент по возможности опрашивает пациентов, какие проблемы. Огромное количество людей, одни жалуются, что у них какие-то вроде инфекции или высыпания на половом члене, таким вообще я рекомендую обратиться к врачу-дерматологу, кожвенерологу. Действительно, зачем я буду этим заниматься, лечить у него какие-то проблемы кожного специалиста. Второй момент частой ошибки больных, принимают топические решения: раз проблемы в мошонке, половом члене – значит, надо идти к урологу, если инфекция в уретре или после полового акта – тоже к урологу. Третий момент: если что-то с почками, болит, начинается гломерулонефрит и белок большой, что-то еще – мы хотим к урологу. Опять-таки, этими проблемами уролог не занимается, этим занимаются нефрологи. Действительно, это сложная терапевтическая проблема, работа узкого специалиста терапевтического профиля. Таких больных не по профилю, которые сами записывается, получается процентов 30.

Игорь Ли:

Даже может быть и больше с учетом того, что это государственная амбулаторная поликлиника.

Денис Мазуренко:

Тем не менее, симптомов не так много, если отсеять тех, кто аггравирует, симулирует, невротиков и с психическими расстройствами, а все остальные пациенты чувствуют какие-то проблемы, но их симптомы могут оказаться как урологическими, так и нет. Не так давно ко мне обратился отец моего друга, он долгое время обследовался где-то по своим страховкам ДМС. Его очень круто обследовали два уролога, даже взяли современный, модный, наверное, нужный анализ PHI – индекс здоровья простаты, ПСА был чуть то ли повышен или не повышен, обследовали, пальцами его щупали, ТРУЗИ делали, сказали в итоге, что надо делать биопсию. Он обратился ко мне: можешь сделать биопсию? Но основное, с чем он обратился ― боль над лоном. Мы понимаем, что боль над лоном при урологии достаточно редко бывает, особенно у мужчин. Это другие проблемы, чаще с кишечником. Я говорю к тому, что у нас сформировались поликлинические урологи, которые еще больше сужаются, то есть у них нет широты понимания. Путём небольшой пальпации над лоном я обнаружил болезненность, которая у него отдает в область эпигастрия, подвздошную область. Его боли меня напрягли, я узнал, что у него бывают запоры, и я его направил к колопроктологу. Они провели МРТ и колоноскопию и обнаружили рак, причем, уже метастатический, с метастазами в брюшину. Провели очень сложную лапароскопическую операцию, удаление опухоли, удаление брюшины с метастазами, сейчас проводится химия. Человек уже 1,5 года живет, хотя, в общем-то, по тем данным оставалось не так долго жить. А урологи его обследовали с этими болями больше полугода ― вот она, зауженность специализации! Нет онконастороженности. Достаточно было всего лишь пропальпировать. А пришел бы к врачу общей практики, он бы не был заточен на простату, он бы обследовал по максимуму боль в боку. Для него боль в боку не значит колика.

Игорь Ли:

Очень много обращаются с болями в спине, и процентов 80–85 до 90 % – это клиника остеохондроза и люмбалгия. Начинаешь пациента обследовать, проблем по урологии нет, как правило, в большинстве случаев. Пациент, который испытал почечную колику, ни с чем её не спутает.

Денис Мазуренко:

Расскажи, пожалуйста, о конкретных примерах взаимодействия со стационаром вашей клиники. С кем вы осуществляете направление на хирургическое вмешательство? Как потом наблюдаете, как воспринимаете рекомендации, которые даются в стационаре при выписке, и вообще, как всё происходит?

Игорь Ли:

Большинство больниц в Москве скоропомощные. Основной поток урологических пациентов – это узкий контингент, в основном, мочекаменная болезнь, почечные колики, обструктивные пиелонефриты, острые задержки мочеиспускания и гематурия. Спектр довольно узкий, для больниц, для плановой хирургической урологии они не совсем подходят, потому что, как правило, при острой задержке первым этапом делают дренирование, ставят торакарно цистостомию, вторым этапом пациенты приходят – либо там почечные колики, ставят стент и накладывают нефростому при обструктивных пиелонефритах. Успешность урологического стационара во многом зависит от, первое: хорошо квалифицированная команда, хорошее оснащение и качественный, хороший поток пациентов с той или иной нозологией. Естественно, пациенты поступают из поликлиник. В этом плане хороший, квалифицированный доктор-уролог на амбулаторно-поликлиническом этапе является золотой жилой для урологических стационаров. С правильным направлением, с правильной диагностикой, когда пациент уже обследован на амбулаторном этапе и поступает в урологический стационар.

Денис Мазуренко:

В прямом смысле за каждым пациентом сейчас идут деньги ОМС, по многим направлениям – ОМС ВМП, высокие технологии, за это платят неплохие деньги. Я хочу сказать, что практически во всех больницах урология является донором других отделений, обычно они бывают достаточно убыточны. Особенно, плановое направление урологических пациентов. Все-таки, плановый стационар есть плановой стационар, ты более-менее можешь планировать даты операции, выписку.

Игорь Ли:

Однозначно. В этом плане именно качественный поток обследованных больных на операцию ― большой плюс.

Денис Мазуренко:

К кому вы прикреплены, к какой горбольнице?

Игорь Ли:

У нас нет как такового прикрепления, маршрутизации тоже, по большому счету, нет, потому что тут все зависит от пациента.

Денис Мазуренко:

Пациент может запросить куда угодно. Если пациент не просит, куда вы должны направлять? Знаю, что вы хорошо, плотно дружите с Первой Градской больницей.

Игорь Ли:

В том числе и с Первой Градской. Хороший пример в том плане, как работает Первая Градская больница, старейшая больница, как и Боткинская больница. Она, казалось бы, не нуждается в рекламе. В этом плане главный врач Первой Градской больницы ― очень хороший пример. Он привел к нам в объединение вместе с нашим главным врачом практически всю хирургическую команду Первой Градской. Он пришел сам. Как правило, пишут ознакомительное письмо, либо приглашают к себе, а он сам пришел с командой к нам в объединение, при то, что он довольно занятой человек. Они проинформировали, какие у них возможности, предоставили нам хорошо оформленную презентацию. При всей своей занятости люди пришли к нам объединение, ясно и доступно рассказали о всех преимуществах, которые получает наша поликлиника от взаимодействия с ними. Естественно, бо́льшая часть урологических пациентов направляется в Первую Градскую больницу. Причем, он привел всю команду – и хирурги, и урологи, достаточно большая группа. Можно сказать, пример взаимодействия. Положительный пример, в хорошем плане.

Денис Мазуренко:

Человек достаточно приветливый, скромный, не согласуется с нашим прежним представлением, что главные врачи как небожители. С ним в Фейсбуке можно смело пообщаться, написать, он всегда ответит. Очень живо реагирует на любые жалобы и проблемы в Сети, все, связанные с пациентами, он выясняет, проводит. Очень здорово, в этом плане пример обратной связи с врачом без всяких проблем. Наверное, времена меняются и тенденция правильная.

Игорь Ли:

Однозначно, времена меняются. Реалии нашего времени ― человек должен быть в хорошем смысле технократом, он должен владеть всем и использовать для развития своей больницы все доступные способы. Естественно, если у нас довольно большое поликлиническое объединение, около 250 тысяч населения, то любой главный врач заинтересован в хорошем направлении в стационар своих пациентов, хорошо обследованных. Это селекция пациентов на тех, кто нуждается в оперативной помощи, и тех, в которых нуждается сама больница.

Денис Мазуренко:

От того, кто куда направится и какую помощь получит, от того зависит том числе и процент осложнений, смертность в этом районе, заболеваемость, инвалидность. Чем лучше лечат, тем показатели должны быть лучше. Я к тому, что есть определенная, в хорошем смысле, корысть начальников, и чиновников, и руководителей таких объединений в направлении в такие места, где их пациенты, подопечные получат наилучшую помощь.

Игорь Ли:

Выиграют как пациенты, так и больницы, выигрывают все.

Денис Мазуренко:

Мы с Сергеем Котовым разговаривали, он просил направлять к ним пациентов на литотрепсию, пока у нас не было в 51-ой больнице. Причём, сказал так: если кто-то из пациентов получает на входе любые варианты – не получают помощь, хамство, попытки вымогания взяток или денег, обо всём тут же сообщать ему. Тоже обратная связь.

Я знаю, что ты еще работаешь в скоропомощной больнице, дежуришь.

Игорь Ли:

Откровенно говоря, так как я пришел из стационара в амбулаторную, естественно, я делаю амбулаторные операции: делаю циркумцизии, водянки делаю. У нас есть операционная, все выполнять реально; владеешь методикой по Вишневскому, анестезией и никаких проблем. По сути, амбулаторное лечение ― как стационар одного дня. У нас нет, как таковых, СКП, но, в целом, администрация идет нам навстречу и мы выполняем операции, осложнений не было. Все больные довольны, некоторые просто не хотят идти в стационар, потому что Бутово находится относительно далеко. Мы выполняем эти операции. В частности, в плане оснащения ― когда я пришел, то задумался: почему мы не делаем биопсию в нашем объединении? Мы сейчас делаем биопсию, но, правда, не так много.

Денис Мазуренко:

Сейчас скрининг не идет, или почему?

Игорь Ли:

Нет, все идет, мы делаем. Когда я стал попробовал решить проблему, оказалось, что у нас даже есть Logiq P6 и к нему оказался датчик, причем, датчик биплановый. Не вагинальный, а биплановый датчик, который стоит дороже, чем сам аппарат. Биплановый датчик с возможностью делать биопсию, стрелять по зонам. Мы делаем биопсию, у нас получился своеобразный региональный биопсийный центр, в который мы делаем биопсию, диагностируем опухоли. Мы отправляем наши гистологические материалы в 64 больницу, гистологи смотрят, смотрят по Глисону, приходит заключение.

Денис Мазуренко:

Где сейчас происходят твои дежурства в стационаре?

Игорь Ли:

Я пытался оптимизировать свою деятельность, и помимо своей основной работы я делаю УЗИ. Получается, работаю с 8 часов утра до 8 вечера. Урологические УЗИ делаю нашим пациентам. Это большой плюс, потому что ты понимаешь вопрос, насколько человек должен владеть. Уролог без УЗИ сейчас невозможен. Вообще считаю, то что хирург должен владеть и абдоминальным, сосудистый хирург не может не владеть сосудистой, как и кардиолог. Кардиохирург точно должен делать ЭХО, кардио, допплерографию. Человек не должен сужаться в своей деятельности, он должен развиваться и использовать все методики, которые ему позволяют работать.

Денис Мазуренко:

Это во-первых, а во-вторых – несомненно, прошло время слепых пункций, как раньше накладывали, вслепую прокалывали живот с задержкой мочи в силу отсутствия ультразвука во многих местах, доступа к ультразвуку круглосуточно. Я очень много езжу по России, оперирую, сталкиваюсь с большими, очень серьезными проблемами. Нельзя сказать, что где-то что-то не хотят; где-то есть люди, которые идут, прошибают головой двери главного врача и так далее. В большинстве мест люди, конечно, побаиваются администрацию, они приходят аккуратненько: «Вот, у нас УЗИ нет». Нет – и ушёл.

Игорь Ли:

Очень много зависит от администрации, насколько она идет навстречу.

Денис Мазуренко:

Многие не понимают, они считают, что есть отделение УЗИ – направляйте туда. Согласись, нам не нужны экспертные аппараты, отделение УЗИ необходимо для экспертных выполнений УЗИ. Сейчас широта применения УЗИ сужается при наличии компьютерной томографии. Мы даже по мочекаменной болезни на основе всемирных рекомендаций вводим новые данные. Кстати, скоро, в 2019 году выйдут национальные рекомендации по мочекаменной болезни, где будет написано, что первая линия обследования пациента с мочекаменной болезнью это компьютерная томография. Причём, выполнение изначально нативное, бесконтрастное. С учетом того, что КТ сейчас много, исследование длится всего несколько минут, очень быстро, и результат мы получаем намного больше, чем делая с контрастом, с внутривенным введением, несколько снимков урографии. Внутривенная урография и рентгеновские обследования людей с камнями, плюс УЗИ, будут показаны только в случае невозможности делать КТ.

Игорь Ли:

Нативное КТ без контраста ― это же золотой стандарт.

Денис Мазуренко:

Мы получаем лучше результат, быстро, дёшево. Наконец-то у нас будет прописано. Я к чему веду? В настоящее время первичное УЗИ помогает обнаружить камень или подозрение на опухоль, дальше пациент идет на компьютерную томографию. Для чего нужны УЗИ? Действительно, УЗИ нужны.

Игорь Ли:

Нарушение уродинамики в целом, как контроль, скрининг.

Денис Мазуренко:

Либо, в каких-то ситуациях требуется углубленный, например, у беременных пациентов, им нельзя сделать рентгеновские снимки, им показаны УЗИ-методы. Подчас, диагностировать камень мочеточнике где-нибудь на фоне плода очень трудно, и здесь нужны специалисты достаточно высокого уровня УЗИ. Большинство урологов не настолько хорошо подкованы в УЗИ, как специалисты, которые обучались и всю жизнь на этом сидят. Конечно, здесь нужны аппараты большого разрешения, машина, которая иногда стоит дороже, чем компьютерный томограф, очень дорогущая машина. Да, действительно бывают направления для УЗИ. Сейчас мы очень широко используем МРТ, что-то не понятно с простатой – на МРТ, что-то непонятно с почкой – на КТ.

Игорь Ли:

В поликлинике не супер развито, но, в целом…

Денис Мазуренко:

Сейчас выйдут рекомендации, ты не сможешь отказать. Ты смело направил, и на любой вопрос можешь ответить: я соблюдаю национальные рекомендации Минздрава; если ты их не выполнишь, то, получается, ты нарушаешь. Я к тому, что мы стараемся облегчать для коллег. Шутки шутками, но мы часто сталкиваемся со специалистами компьютерной томографии. Конечно же, есть великолепные специалисты, к которым вы и направите легко, и позвонить можно, и спросить, и пересмотрит. Ты же помнишь ситуацию компьютерной томографии, как было раньше в Боткинской больнице. Там на порог не пускали, хамили, выгоняли. При этом люди за деньги шли свободно, а у человека кровотечение, ты еще и умоляешь, заведующий звонит туда, умоляет, чтобы доктор КТ его взял. Ситуации бывают разными.

Игорь Ли:

Однозначно, что в медицине, именно в здравоохранении Москвы я вижу реальные положительные изменения во многих ситуациях. Есть, конечно, шероховатости.

Денис Мазуренко:

Не хватает образования, обучения, очень плохое последипломное образование.

Игорь Ли:

Я с тобой согласен, Денис. Но, понимаешь, это даже не система в чем-то дает сбой, имеет недостатки, а человек должен сам стремится, человек, который хочет чего-то достичь, развивается. Как Игорь Вячеславович говорил: кто хочет – тот ищет возможность, кто не хочет – ищет оправдания. Это было, есть и всегда будет.

Денис Мазуренко:

Это самая большая проблема. Ты, я, вышеупомянутый Игорь, Котов Сергей и другие наши упомянутые коллеги, наши друзья, мы хотели, искали возможность, нас иногда отпихивали или пинали. Два раза попинают, третий раз – ладно, иди, бери. Спросишь: а можно я, а можно, пойду? Мы спорили, в очередь становились, кто будет ассистировать, чтобы дали возможность. Я могу сказать, что это не совсем правильно.

Игорь Ли:

Неправильно, конечно. По большому счету, система должна обязывать человека делать.

Денис Мазуренко:

Если ты поступил и получил диплом, ты обязан получить определённые качества.

Игорь Ли:

Диплом ― как знак качества. Должен выходить с определёнными параметрами.

Денис Мазуренко:

В институте получает человек диплом, хочешь не хочешь. Мы понимаем, что медицинский институт совсем дурак не закончит. Невозможно. Но ординатура показала, что совсем дураку можно закончить.

Игорь Ли:

За границей, проходя резидентуру, ты на выходе уже имеешь определенный багаж операций.

Денис Мазуренко:

Пока ты не сдашь теоретический экзамен ― ты не получишь возможность делать операции, если ты не сделаешь операции ― ты не получишь диплом об окончании. Но есть обратная ситуация: если тебе не дают оперировать, то приходит и жалуется в университеты, говорит: извините, у меня такие-то врачи. В той же Америке бывают ситуации, когда профессору клиника говорит: «Извините, вам, наверное, не стоит работать». Причём, когда так говорят, решение уже принято. «Вам не стоит работать в университетской клинике. Идите, пожалуйста, в частную медицину, в кабинет и так далее», и человек уходит.

Игорь Ли:

Алексей Живов эту тему поднимал в Фейсбуке, я полностью с ним согласен: что выпускающийся человек должен быть как знак качества, пройдя в наших условиях ординатуру или за границей. Он должен иметь определенный багаж, должен быть квалифицированным специалистом, который может всё делать.

Денис Мазуренко:

Очень важно работать с литературой. Мы создали группу молодых урологов в WhatsApp, в том числе клиническая группа, и иногда начинается умозрительные заключения: а я всю жизнь делаю так и нормально, ещё мои учителя так делали, а почему вот так?

Игорь Ли:

Потому что так научили.

Денис Мазуренко:

Научили, но, заметь, мы меняем понемногу старое мышление, кидаем туда метаанализы, обзоры, статьи, различные ссылки, в том числе на гайдлайны, где всё написано, достаточно четко разложено или не разложено. Уровни доказательности, современная доказательная медицина строится на исследованиях. Мнение эксперта, даже не Васи Пупкина, который пишет: «А я считаю, так надо делать», а эксперта на уровне Дмитрия Юрьевича Пушкаря или Олега Борисовича Лорана являются самым низким уровнем доказательств, четвёртым. Выше их мнения стоят нерандомизированные исследования – третий уровень, рандомизированные – второй, контролируемые рандомизированные на первом месте – большие, действительно большая выборка.

Скажи, пожалуйста, в завершение нашей передачи: какие перспективы есть у нас в урологии?

Игорь Ли:

Думаю, что перспективы есть, однозначно, и Дмитрий Юрьевич их видит. В принципе, вариантов в амбулаторной урологии нет. Либо она начинает развиваться, либо врачей общей практики просто-напросто сделают, амбулаторно-поликлинический приём сделают таким, что всё сойдет на нет. По сути, назначить антибактериальные препараты, назначить альфа-блокаторы…

Денис Мазуренко:

Ну и прекрасно, пусть они делают огромное количество работы!

Игорь Ли:

Если в текущих условиях, изменяющихся условиях врачи-урологи не повысят свой качественный квалификационный уровень, они будут заменены врачами общей практики, вот и все.

Денис Мазуренко:

Развитие урологии невозможно без развития смежных специальностей: врачей общей практики, микологов, хирургов, то есть диагностического звена.

Игорь Ли:

Абсолютно согласен. Не должен быть амбулаторный уролог, такого понятия вообще нет. Должны быть урологи, именно поэтому мне приходится брать дежурства. Я дежурил в 31 больнице, чтобы не потерять квалификацию, на самом деле. Был случай в прошлом году, на праздники поступил пациент с ожирением, с индексом массы тела под 40, с единственной почкой, с подагрой. У него была анурия. Я в ночи, в 2–3 часа ночи мне пришлось ему делать пункцию. Хорошо вроде все совершилось, анурия была.

Денис Мазуренко:

Сейчас с пациентом всё хорошо?

Игорь Ли:

Да, с пациентом все хорошо. Но, к чему я хотел сказать, Денис Александрович: нет понятия амбулаторный уролог. Уролог может принимать на приеме, но потом встать и пойти работать в стационаре, делать операции.

Денис Мазуренко:

Спасибо большое за передачу! Мы ещё увидимся.

Игорь Ли:

Спасибо.